TEMA-18-Enfermedades-metabolicas-oseas.pdf

March 16, 2018 | Author: Anonymous | Category: Documents
Share Embed


Short Description

REUMATOLOGÍA. TEMA 18. ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS 1. INTRODUCCIÓN El hueso tiene dos funciones fundamentales: La...

Description

REUMATOLOGÍA

TEMA 18 ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS 1. INTRODUCCIÓN El hueso tiene dos funciones fundamentales: La primera es constituir una estructura de sostén para el organismo y de protección de los órganos vitales. La segunda es hacer de reservorio metabólico para el calcio y fósforo del organismo, aportando estos iones en las situaciones de carencia. En condiciones normales ambas funciones se realizan simultáneamente sin interferencias. Pero en determinadas condiciones y en especial en las últimas fases de la vida del individuo, prevalece su papel homeostático sobre su función de soporte.

2. TIPOS DE HUESO Existen dos tipos de hueso:

HUESO CORTICAL O COMPACTO (80% del total del esqueleto). Es el hueso que se encuentra en las capas medias y externas de los huesos largos y en la superficial de los huesos planos. Su pérdida comienza a partir de los 40 años, especialmente durante la posmenopausia. Su déficit predispone a las fracturas de cadera y antebrazo distal.

HUESO TRABECULAR O ESPONJOSO (20% restante). Se encuentra en la capa interna de las metáfisis de los huesos y formando el retículo interno de los huesos planos, costillas, vértebras y pelvis. Es metabólicamente más activo que el hueso cortical y responde con mayor rapidez a los estímulos hormonales. La pérdida de hueso esponjoso es anterior a la del cortical, aunque la velocidad de pérdida durante la posmenopausia no es tan acelerada. Su déficit predispone a las fracturas vertebrales.

3. FISIOPATOLOGIA ÓSEA El hueso es una estructura dinámica con una gran capacidad de remodelación. La formación y la resorción del hueso se producen de forma ininterrumpida ininterrumpida durante toda la vida, con lo que puede reparar cualquier cualquier daño microscópico que ocurra y ajustar su fuerza de acuerdo con las tensiones mecánicas a las que está sujeto, a este proceso se le denomina remodelado óseo. Las unidades de remodelación ósea (URO) están dispersas por todo el esqueleto. El volumen de hueso preexistente que es sustituido por otro nuevo por unidad de tiempo se denomina recambio o turnover óseo. En cada URO, los osteoblastos sintetizan una cantidad de hueso semejante a la previamente destruida por los osteoclastos, fenómeno que se denomina ACOPLAMIENTO. Cada ciclo de remodelado óseo consta de tres fases:

CURSO 2011/2012

TEMA18

1

REUMATOLOGÍA

RESORCION (duración 1-3 semanas): El ciclo de remodelado se inicia con la aparición de osteoclastos sobre la superficie ósea que va a ser remodelada. Una vez en contacto con el hueso, los osteoclastos comienzan a erosionar una cavidad de forma y dimensiones características.

REPOSO O INVERSIÓN (duración de unas 2 semanas). Período de inactividad aparente. FORMACIÓN (alrededor de 3 meses). Se inicia una vez que los precursores osteoblásticos llegan a la zona y rellenan de material osteoide, la cavidad labrada por los osteoclastos. Posteriormente se produce la mineralización del tejido osteoide.

Figura 1: Proceso de turnover de las unidades de remodelación ósea (URO).

La masa ósea se modifica con la edad. El hueso crece durante las primeras dos décadas de la vida con un aumento brusco durante la adolescencia, alcanza un valor máximo entre los 20-30 años, y posteriormente comienza a descender. En la mujer la masa ósea máxima alcanzada es menor que en el hombre y además la pérdida de masa ósea se acelera durante los 15 años siguientes a la menopausia.

Figura 2: Grafica de densidad mineral ósea en función de la edad.

CURSO 2011/2012

TEMA18

2

REUMATOLOGÍA

4. OSTEOPOROSIS La osteoporosis se define como una enfermedad sistémica del esqueleto caract rizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarqu itectura del tejido óseo con el consecuent aumento de la fragilidad ósea y la susceptibilidad para las frac turas.

Figura 3: Ejemplos de cómo en la osteoporosis no solo se afecta la cortical sino también el hueso esponjoso y su disposición o arquitectura lo cual lo hace menos resistente.

CLASIFICACIÓN DE LA OSTEOP ROSIS Osteoporosis primaria o idiopá tica Osteoporosis involutiva Es la causa más frecuente de osteo orosis (95% del total). Es más frecuente en mujeres blancas mayores de 60 años. Se distinguen dos subgru pos: La tipo I debido a insuficiencia ovári a y que origina preferentemente fracturas ertebrales entre los 50-60 años. La tipo II debido a la insuficiencia renal endocrina y al hiperparatiroidismo s ecundario que da lugar a fracturas vertebrales y del cuello del fémur en la 70 década de la vida.

Figura 4: Tabla de comparación en re la osteoporosis involutiva tipo 1 y la tipo .

Osteoporosis idiopática juvenil. Es uy infrecuente y agresiva. Afecta por igual a niños y adolescentes de ambos sexos. Tiende a ser autolimit da con resolución espontanea en meses o ños. Existe un recambio o turnover óseo acelerado: hipercalciu ria y osteoclastosis.

CURSO 2011/2012

TEMA18

3

REUMATOLOGÍA Osteoporosis idiopática del adulto joven. Es infrecuente afecta principalmente a varones de edad media, suele ser transitoria y evoluciona espontáneamente a la curación en pocos años. Cursa con turnover óseo acelerado.

Osteoporosis secundaria a otras enfermedades •

• • • • • • • •

Alteraciones endocrinas: a) Exceso de glucocorticoides. b) Déficit estrogénico. c) Hipertiroidismo d) Déficit de testosterona e) Diabetes mellitus (insulin dependiente). Inmovilización prolongada y condiciones de microgravedad. Alimentarias: ingesta baja de calcio. Dieta rica en proteínas. Déficit de vitamina D. Alcoholismo. Digestivas (hepatopatías crónicas, gastrectomías, sdr. de malabsorción). Farmacológicas (heparina, metotrexato, corticoides, fósforo, hidantoinas, barbitúricos). Tumorales (Mieloma, leucosis, macroglobulinemia, tumores primarios o metastásicos). Genéticas (Turner, Klinelfelter, Marfan, osteogénesis imperfecta, homocistinuria, hipofosfatasia). Nefropatías. Otras (Artritis reumatoide, colagenosis, mastocitosis sistémica).

5. MANIFESTACIONES CLINICAS La osteoporosis es una enfermedad frecuente que afecta con mayor frecuencia a mujeres postmenopaúasicas (5 veces más que a los hombres). El paciente típico con osteoporosis es una mujer entre 50-70 años de edad, pequeña y delgada y con antecedentes familiares de clínica parecida. Las tres manifestaciones características de la osteoporosis son:

Dolor. Constituye el síntoma principal, suele localizarse en la región dorsolumbar y es debido a fracturas o microfracturas vertebrales tras un traumatismo o un esfuerzo mínimo. El dolor puede ser fijo o tener una irradiación metamérica y exacerbarse con las maniobras de carga, taloneo y de valsalva. Puede durar meses o semanas y ceder en parte con el reposo, persistiendo posteriormente un malestar crónico en la zona lesionada.

Disminución de la talla. Motivada por la pérdida de altura de los cuerpos vertebrales dorsales y lumbares que ocasiona una cifosis, junto con rectificación de la lordosis lumbar.

Fracturas óseas. A veces la primera manifestación es la fractura de un hueso largo. Estas se localizan fundamentalmente en el antebrazo (fractura de Colles), fémur (cuello y región trocantérea) y cuello del húmero.

6. LABORATORIO No existen alteraciones del laboratorio específicas de osteoporosis. A todos los pacientes se les debe realizar unos análisis básicos (hemograma con VSG, bioquímica con calcio, fósforo y fosfatasa alcalina y calciuria de 24 horas) para descartar causas de osteoporosis secundaria. El metabolismo fosfocálcico es normal en la osteoporosis primaria. La Fosfatasa Alcalina se puede elevar de forma transitoria tras una fractura. En los pacientes con turnover aumentado puede existir un aumento de la calciuria y de la hidroxiprolina que reflejan un aumento de la resorción ósea. En la tabla siguiente, se presentan los principales marcadores bioquímicos de remodelado óseo, actualmente disponibles. Aunque en la actualidad no son útiles para el diagnóstico, sin embargo algunos de estos son útiles para identificar individuos con pérdida acelerada de masa ósea, que son los que presentan un mayor riesgo de fractura. CURSO 2011/2012

TEMA18

4

REUMATOLOGÍA

Formación

Resorción

Suero

Suero

Fosfatasa alcalina ósea

Fosfatasa ácida tartrato-resistente

Osteocalcina Orina Hidroxiprolina Piridolina y Desoxipiridolina Figura 5: Resumen de los datos de laboratorio para ver si existe remodelado óseo acelerado.

Telopéptidos del colágeno tipo I: Amino-terminal (NTX) Carboxilo-terminal (CTX)

7. MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA MASA OSEA El diagnóstico debe realizarse lo más precoz posible, en un estadio subclínico, a fin de instaurar un tratamiento oportuno que evite la pérdida de masa ósea y el subsecuente riesgo de fracturas. Se han desarrollado una serie de técnicas para medir la masa ósea y diagnosticar la osteoporosis:

Radiología convencional. Es una técnica poco sensible, ya que requiere una pérdida del 30% de la masa ósea para que puedan detectarse alteraciones radiológicas. Los signos radiológicos de osteoporosis en las vértebras son: mayor trasparencia de los cuerpos vertebrales, desaparición de la trabeculación horizontal y resalte de los platillos vertebrales. Si la pérdida ósea continua los cuerpos vertebrales se aplastan. En la diáfisis de los huesos largos se produce una resorción endóstica visible por un adelgazamiento de la cortical del hueso.

Figura 6: Fracturas de cuerpo vertebral y de cadera.

CURSO 2011/2012

TEMA18

5

REUMATOLOGÍA

Histomorfometria ósea. Es la técnica que mejor informa de la dinámica del recambio óseo en un momento determinado. Sin embargo para la cuantificación de pérdida de masa ósea en el tiempo es una técnica menos sensible y reproducible que las técnicas densitométricas. Para los estudios de de despistaje tiene el inconveniente de que es una prueba cruenta, que causa molestias al enfermo y que precisa de patólogos especializados. En la actualidad se reserva para diagnosticar con seguridad la existencia de osteomalacia u osteitis fibrosa.

Densitometría. Son las técnicas más utilizadas en la actualidad para el diagnóstico de osteoporosis. Estas técnicas determinan la densidad de masa ósea (DMO) que guarda una fuerte correlación con el riesgo de fracturas osteoporóticas. Están basadas en la emisión de una fuente de energía a través de una porción de hueso seleccionada, mediante un escáner se detecta el grado de interferencia producido por los minerales contenidos en el hueso. Esta interferencia se correlaciona directamente con la densidad ósea y mediante un ordenador se puede transformar en un valor numérico que representa los gramos de mineral por cm2 de hueso explorado o DMO. Existen diferentes técnicas: a) Densitometria de absorción fotónica simple (solo es útil para la valoración del hueso cortical). b) Absorciometría de doble energía (con fotones o por rayos X denominada DXA). La DXA es en la actualidad la técnica más utilizada, por su menor dosis de radiación, además de su menor error de precisión y permitir mediciones en cualquier región del esqueleto (tanto de hueso trabecular como cortical). c) Tomografía computarizada cuantitativa, bien de energía simple o doble, que aunque tiene una sensibilidad similar a las anteriores, es más cara y somete a los pacientes a una mayor dosis de radiación. d) Otras técnicas de uso limitado o en experimentación son la activación neutrónica cálcica y la de ultrasonidos. La DMO de un sujeto obtenida por densitometría se expresa en relación con: a) Respecto al valor medio de la población sana de la misma edad y sexo que el sujeto (puntuación Z-score) b) En relación al pico de masa alcanzado por la población adulta (30 años) de su mismo sexo, (puntuación T-score), expresando la diferencia en forma de desviación estándar (DE). Con esta última referencia un grupo de expertos de la OMS ha clasificado a la población en cuatro grupos: Normal: Valor de T superior a -1 DE. Osteopenia: Valor de T entre -1 y -2,5 DE. Osteoporosis: Valor de T inferior a - 2,5 DE. Osteoporosis establecida o severa: Valor de T inferior a -2,5 DE y la presencia de una o más fracturas por fragilidad. Estos criterios aun no están consensuados en los varones. INDICACIONES DE LA DENSITOMETRÍA: En la actualidad no existe criterios de coste/efectividad que apoyen la realización de densitometría para todas las mujeres perimenopáusicas . La densitometría ósea está indicada siempre que la toma de sus resultados pueda influir en la toma de una decisión clínica, entre ellas: 1)- Mujeres con déficit estrogénico (menopausia precoz, anorexia nerviosa, amenorrea prolongada...) CURSO 2011/2012

TEMA18

6

REUMATOLOGÍA 2)- Confirmación diagnóstica ante alteraciones radiológicas sugestivas pero no diagnosticas de osteoporosis 3)- Pacientes con más de una fractura ante traumatismos de baja intensidad 4)- Hiperparatiroidismo primario asintomático 5)- Pacientes que van a iniciar o están recibiendo corticoides en tratamiento prolongado 6)- Valoración de la eficacia de los tratamientos contra la osteoporosis

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Además de la osteoporosis existen diferentes enfermedades que causas OSTEOPENIA radiológica:

Osteomalacia. Se caracteriza por una deficiente mineralización del hueso con un exceso de matriz osteoide. La causa es un déficit de vitamina D o de fósforo. Las concentraciones de calcio y fósforo suelen estar disminuidas y la fosfatasa alcalina elevada. El único método diagnostico definitivo es la biopsia ósea.

Hiperparatiroidismo primario. Produce una enfermedad ósea conocida como osteitis fibrosa (fracturas,quistes óseos y reabsorción subperióstica de las falanges distales). Suelen ser mujeres >60 años. El diagnóstico se establece por el aumento del calcio, fósforo y PTH en sangre.

Osteopenia asociada a mieloma y otras neoplasias.

9. TRATAMIENTO No existe un tratamiento satisfactorio, debido a que los pacientes ancianos osteoporóticos presentan un recambio óseo disminuido y en el que todas las manipulaciones dirigidas a reducir la resorción ósea o aumentar la formación del hueso requieren mucho tiempo antes de que la mejoría pueda manifestarse clínicamente. Cuando la osteoporosis se hace sintomática es indicativo de que la pérdida de masa ósea es ya muy importante y va a ser muy difícil poderla restaurar. De ahí que sea más importante establecer programas preventivos para identificar a los individuos con mayor riesgo de desarrollar osteoporosis. 1.-Evitar hábitos nocivos (tabaco, alcohol). 2.-Ejercicio físico. (Caminar 30-60 minutos/ día o 3 horas/semana de ejercicio). 3.-Ingesta de calcio. El aporte diario recomendado es de 800 mg día, incrementando entre 1200-1500 mg/día en mujeres postmenopáusicas (un vaso de leche contiene aproximadamente 300 mg de calcio). En los pacientes con problemas de absorción intestinal o intolerancia a la lactosa, debe aportarse en forma de preparados farmacológicos. 4.- Evitar en la población anciana caídas y traumatismos (valorar el uso de bastones, dispositivos ortopédicos y precaución con sedantes y psicótropos). 5.- Tratamiento farmacológico.

TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA (THS) CON ESTROGENOS. Actúan suprimiendo la resorción ósea. Es el único tratamiento profiláctico de eficacia probada y disminuye la pérdida de hueso cortical que ocurre tras la menopausia. Su uso en la postmenopausia se recomienda en los siguientes casos: - DMO inferior a una desviación estándar respecto al patrón de población normal ajustado a edad o sexo o existencia de 4 o más factores de riesgo para la osteoporosis. CURSO 2011/2012

TEMA18

7

REUMATOLOGÍA - No existir contraindicaciones para el uso de estrógenos y estar en los 5 primeros años de la menopausia. Se aconseja no mantener la THS más de 5 años ya que a partir de este tiempo comienza a existir un aumento significativo del riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y eventos trombóticos. Tampoco existen datos convincentes de que sean útiles en individuos de más de 60 años con osteoporosis establecida. Los efectos adversos y las contraindicaciones limitan su uso (nauseas y vómitos, riesgo de cáncer endometrial, HTA, tromboembolismo, hipertrigliceridemia) y obligan a una vigilancia y control ginecológico periódico. Se recomienda un tratamiento sustitutivo con estrógenos asociado a gestágenos para disminuir el estímulo endometrial y anular el riesgo de cáncer endometrial. La asociación con gestágenos no es necesaria en mujeres histerectomizadas.

RALOXIFENO (SERMs) El raloxifeno pertenece al grupo de fármacos denominados moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM), actuando como agonista de los receptores estrogénicos en el esqueleto y como antagonista en la mama y en el útero. Una de las mayores ventajas del raloxifeno frente al THS es su efecto antagonista en los tejidos de la mama y del útero, no precisando controles ginecológicos. Aumenta la DMO de columna y de cuello femoral, aunque en los estudios no se ha evidenciado una reducción significativa de las fracturas no vertebrales. Los efectos adversos más frecuentes son: sofocos, calambres, edemas e incremento del riesgo de trombosis venosa profunda (0.7% en las mujeres tratadas durante 3 años). El riesgo de trombosis es similar a las mujeres tratadas con TSH y tamoxifeno. Se debe suspender en situaciones de encamamiento prolongado. Otros SERM que se han comercializado recientemente o están a punto de hacerlo son Bazedoxifeno y Lasofoxifeno.

CALCITONINA La calcitonina (CCT) es un fármaco inhibidor de la resorción ósea, utilizado de forma amplia para el tratamiento de la OP posmenopáusica desde hace más de 15 años. La aparición de los bifosfonatos para el tratamiento de esta entidad y la escasez de estudios demostrativos de la eficacia antifractura relegaron el uso de este fármaco a un segundo plano. Ha demostrado una reducción en el riesgo de fracturas vertebrales pero no en el de fracturas no vertebrales. La CCT tiene efecto analgésico, aliviando el dolor óseo asociado a estados de excesiva resorción ósea, como la osteoporosis. El mecanismo del alivio del dolor es desconocido, pero podría deberse a un efecto central. La dosis recomendadas son 200 U al día por vía nasal (equivalente a 50 UI de calcitonina inyectable). Los pacientes pueden desarrollar anticuerpos frente a calcitonina sin que esto conlleve una pérdida de eficacia.

BIFOSFONATOS Los bifosfonatos son inhibidores potentes de la resorción ósea. Existen varios fármacos de la misma familia según el momento de aparición y eficacia: etidronato (1ª generación), pamidronato sería representantes de una 2ª generación, de la 3ª son Alendronato, Risedronato y ácido Zoledrónico. Los más utilizados en osteoporosis (OP) son: alendronato, risedronato, ibandronato y zoledronato. Las variaciones en la estructura química afecta a su actividad farmacológica así, los más potentes son los bifosfonatos de tercera generación: especialmente zoledronato. CURSO 2011/2012

TEMA18

8

REUMATOLOGÍA Su mecanismo de acción no es del todo conocido pero se sabe que reducen la actividad osteoclástica al disminuir la formación y el reclutamiento de nuevos osteoclastos, favorecer su apoptosis y modificar la estructura y funcionamiento en los osteoclastos activos. Estos fármacos se caracterizan por su escasa absorción intestinal (menos del 5% de la dosis administrada) y una biodisponibilidad menor al 1%, de forma que la mayoría de ellos han de ingerirse con el estómago vacío para maximizar su absorción. Siempre han de tomarse con agua, ya que otras bebidas (café, zumo) pueden interferir con la absorción. Los bifosfonatos son aclarados rápidamente por el riñón, y sólo un 2060% del fármaco permanece en el hueso. Una vez en el hueso se unen a los cristales de hidroxiapatita en las lagunas de resorción, reteniéndose en el esqueleto por largos periodos de tiempo (hasta 10 años para alendronato). No se recomienda el uso de bifosfonatos en caso de insuficiencia renal grave (aclaramientos de creatinina
View more...

Comments

Copyright © 2017 ZILADOC Inc.