Semio no coma xerox - Acadêmicos de Medicina 8° Período

January 18, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
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O EXAME NO COMA

ALEXANDRE DA ROCHA SERRA

SABE-SE QUE O COMPORTAMENTO CONSCIENTE NORMAL DEPENDE DA FUNÇÃO DO ENCÉFALO INTACTO E DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA SÃO SINAIS DE INSUFICIÊNCIA ENCEFÁLICA

DEFINIÇÕES

CONSCIÊNCIA ESTADO CONSCIO DE SI MESMO E DO AMBIENTE

CONSCIÊNCIA CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA

CAPACIDADE DE DESPERTAR

HEMISFÉRIOS CEREBRAIS

TRONCO ENCEFÁLICO E DIENCÉFALO

ESTADOS DEPRESSIVOS – PARALISIA MOTORA QUE BLOQUEIA OS MOVIMENTOS VOLUNTÁRIOS

DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA AFASIA A AMNÉSIA NÃO SÃO CONSIDERADOS DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA LESÃO AGUDA DO CÉREBRO PROVOCA PERDA DA FUNÇÃO ENCEFÁLICA É PROPORCIONALMENTE MAIOR EM RELAÇÃO AO TAMANHO DA LESÃO OBNUBILAÇÃO DA CONSCIÊNCIA CONDIÇÃO EM QUE O INDIVÍDUO ESTÁ ACORDADO SUPERFICIALMENTE, E EM QUE EXISTE, EM SUA FORMA MÍNIMA, REVEZAMENTO DE ESCITABILIDADE E IRRITABILIDADE ALTERNANDO-SE COM SONOLÊNCIA NÃO TEM CAPACIDADE DE INTERPRETAR ESTÍMULOS

SONOLÊNCIA DIURNA ALTERNA-SE COM AGITAÇÃO NOTURNA

DELÍRIO DESORIENTAÇÃO, MEDO, IRRITABILIDADE, DISESTESIAS E ALUCINAÇÕES VISUAIS

VERBORREICOS, OFENDEM COM PALAVRAS, DESCONFIADOS, AGITADOS

DESORDENS METABÓLICAS, ALTERAÇÕES POR TOXINAS, UREMIA, INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA, ENCEFALITE

ESTUPOR PACIENTE SÓ PODE SER DESPERTADO POR ESTIMULOS VIGOROSOS E REPETIDOS

COMA ESTADOS SEMELHANTES AO SONO, NOS QUAIS OS OLHOS PRMANECEM FECHADOS AUSÊNCIA DE QUALQUER REAÇÃO PSICOLOGICAMENTE COMPREENSÍVEL A ESTÍMULO EXTEROCEPTIVO OU NECESSIDADE INTERNA

NÍVEIS DO COMA

COMA GRAU I OU PRÉ-COMA

LETARGIA

COMA GRAU II OU PRÉ COMA TORPOR COMA GRAU III

COMA SUPERFICIAL

COMA GRAU IV

COMA MÉDIO

COMA GRAU V

COMA PROFUNDO

MUTISMO ACINÉTICO IMOBILIDADE SILENCIOSA DE UM INDIVÍDUO COM OLHAR VIVO

CICLO DORMIR-ACORDAR ESTÁ PRESENTE “COMA VIGILE”

ESTADO “APÁLICO” DEGENERAÇÃO CORTICAL CEREBRAL DIFUSA BILATERAL

PÓS ANOXIA, ENCEFALITE, TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

ESTADO VEGETATIVO CRÔNICO OU PERSISTENTE PACIENTES QUE SOBREVIVEM POR PERÍODOS PROLONGADOS APÓS TEREM SOFRIDO TCE GRAVE SEM RECUPERAREM QUALQUER MANIFESTAÇÃO DE ATIVIDADE MENTAL SUPERIOR LESÃO CORTICAL DIFUSA, POUPANDO O TRONCO

SÍNDROME DO CATIVEIRO (SÍNDROME DO ENCARCERAMENTO)

TETRAPLEGIA E PARALISIA DOS NERVOS CRANIANOS INFERIORES ASSOCIADO OU NÃO COM DISTÚRBIOS DA CONSCIÊNCIA

POUPA A S.R.A.A. __

___

._.

...

.

COMA HISTÉRICO (AUSÊNCIA DE RESPOSTA PSICOGÊNICA)

REFLEXOS NORMAIS GERALMENTE RESPONDE A ESTIMULOS DOLOROSOS

FLUTTER DE PALPEBRAS RESISTÊNCIA PARA TER SUAS PÁLPEBRAS ABEERTAS PÁLPEBRAS FECHAM ABRUPTAMENTE QUANDO LIBERADAS MÃO CAI SOBRE A FACE REFLEXO VESTIBULO OCULAR OCORRE COM PLATÉIA OPISTÓTONO ARC DE CERCLE

NISTAGMO

TRATAMENTO INICIAL DO COMA CAUSA EVIDENTE? OXIGENAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL AMOSTRA DE SANGUE EMERGENCIAL 50ML DE GLICOSE 50% 100MG DE TIAMINA EV CASO SEJA ALCOOLATRA AIR WAY BRETHING

CIRCULATION ACESSO INTRAVENOSO

ADEQUADO

IMOBILIZAÇÃO CERVICAL

TRATAMENTO INICIAL DO COMA HISTÓRIA ACOMPANHANTE PESSOAL DO TRANSPORTE TELEFONEMA PARA VIZINHOS E OUTROS

VERIFICAR CARTEIRA E BOLSA (RECEITA, NOME DE MÉDICO)

TRATAMENTO INICIAL DO COMA EXAME FÍSICO GERAL SINAIS DE TRAUMA TEMPERATURA PRESSÃO ARTERIAL RITMO CARDÍACO (HIPERTENSÃO ARTERIAL E BRADICARDIA) PADRÃO RESPIRATÓRIO ASPECTO/CUIDADO PESSOAL HIDRATAÇÃO REAÇÃO A ESTIMULO DOLOROSO E TATIL POSTURA SINAIS DE CONVULSÃO MOVIMENTA-SE QUANDO NÃO OBSERVADO?

EBP

VOCE ESTÁ PASSANDO VISITA EM UMA UTI, JUNTO COM COLEGAS E UM PROFESSOR. O PROFESSOR PEDE QUE DOIS ALUNOS FALEM DE SEIS PADRÕES RESPIRATÓRIOS QUE PODEM SER OBSERVADOS EM PACIENTES QUE ESTAJAM EM COMA, MAS QUE NÃO ESTEJAM COM RESPIRAÇÃO CONTROLADA OU ASSISTIDA (CONETADOS A RESPIRADOR). A) ALUNO 1 B) ALUNO 2

TRATAMENTO INICIAL DO COMA RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES

HIPERPNEIA CRESCENTE SEGUIDO DE DECRESCIMO ATÉ APNEIA. HIC, LESÃO HEMISFÉRICA BILATERAL

HIPERVENTILAÇÃ O NEUROGÊNICA CENTRAL

HIPERPNEIA PROLONGADA, REGULAR. LESÃO PONTO MESENCEFÁLICA

REPIRAÇÃO APNEUSTICA OU APNEUSES

INSPIRAÇÃO PROLONGADA, APNEIA, ESPIRAÇÃO, APNEIA. LESÃO CERVICOBULBAR, PONTE ACIMA DO NÚCLEO MOTOR DO TRIGÊMEO.

ATÁXICA

PADRÃO RESPIRATÓRIO IRREGULAR. DISFUNÇÃO DOS CENTROS RESPIRATÓRIOS, RESPIRAÇÃO AGÔNICA IMINENTE.

EM SALVAS

PAUSAS IRREGULARES. LESÃO BULBO PONTINA, HIC.

CHEYNE-STOKES HIPERVENTILAÇÃO NEUROGÊNICA CENTRAL APNEUSTICA EM SALVAS ATÁXICA

EXAME NEUROLÓGICO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA PUPILAS MOVIMENTOS OCULARES (INCLUINDO MOVIMENTOS REFLEXOS) FUNDOSCOPIA ESTADO MOTOR REFLEXOS E SINAIS MENÍNGEOS O COMA MAIS COMUMENTE OCORRE POR DISTÚRBIO METABÓLICO

SE HOUVER ASSIMETRIA NAS RESPOSTAS DEVE SER PESQUISADO LESÃO ESTRUTURAL

EBP

PACIENTE CHEGA AO PRONTO SOCORRO VÍTIMA DE ACIDENTE. O PACIENTE ESTÁ COM OS OLHOS FECHADOS E APARENTEMENTE CALMO (OU EM COMA). QUANDO VOCE O EXAMINA NOTA QUE O PACIENTE NÃO RESPONDE QUANDO VOCE PEDES QUE ELE ABRA OS OLHOS, MAS ABRE OS OLHOS QUANDO VOCE PESSIONA A REGIÃO RETRO MANDIBULAR. AO ESTAR COM OLHOS ABERTOS VOCE PEDE QUE ELE FALE O PRÓPRIO NOME E O PACIENTE FALA “NÃO ENCHE O SACO”. VOCE PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO MAS ELE VOLTA A FECHAR OS OLHOS. VOCE ENTÃO O ESTIMULA DOLOROSAMENTE NOVAMENTE E PEDE QUE ELE ELEVE O BRAÇO. ELE NADA FAZ. VOCE FAZ UM ESTIMULO DOLOROSO SOBRE O ESTERNO DO PACIENTE E ELE COM AS DUAS MÃOS AGARRA A SUA MÃO, E REFERE-SE A SUA PROGENITORA.

A) QUAL A PONTUAÇÃO DO GLASGOW DESTE PACIENTE? INFORME A PONTUAÇÃO DAS TRES PARTES (ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA) B) DESCREVA COMO É A ESCALA DE COMA DE GLASGOW, INFORMANDO COMO SÃO DADOS OS PONTOS NESTA ESCALA (PARA ABERTURA DOS OLHOS, MELHOR RESPOSTA VERBAL, MELHOR RESPOSTA MOTORA)

NÍVEL DE RESPOSTA ABERTURA OCULAR

ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECG)

ESPONTÂNEA

4

ESTIMULO VERBAL

3

ESTIMULO DOLOROSO

2

SEM RESPOSTA

1

MELHOR RESPOSTA MOTORA OBEDECE COMANDOS

6

LOCALIZA DOR

5

FLEXÃO NORMAL

4

FLEXÃO ANORMAL

3

EXTENSÃO

2

SEM RESPOSTA

1

RESPOSTA VERBAL

MÍNIMO = 3 MÁXIMO = 15

ORIENTADO

5

CONFUSO

4

PALAVRAS INAPROPRIADAS

3

SONS INCOMPREENSÍVEIS

2

SEM RESPOSTA

1

GLASGOW-LIEGE

INNSBRUCK COMA SCALE, ACDU, AVPU

NERVOS CRANIANOS II – III – IV – V – VI - VII

PUPILAS TAMANHO – FORMA – POSIÇÃO – SIMETRIA - FOTORREATIVIDADE

PUPILAS PUNTIFORMES BILATERAIS TOXICIDADE DOS OPIÁCEOS LESÃO DA PONTE (VIAS SIMPÁTICAS) HIPOTERMIA

PUPILAS MIDRIÁTICAS BILATERAIS

FASE TERMINAL BOTULISMO INTOXICAÇÃO ANTICOLINÉRGICA PUPILAS MÉDIO FIXAS LESÃO SIMPÁTICA E PARASSIMPÁTICA

HERNIAÇÃO TRANSTENTORIAL CENTRAL

ASSIMETRIA PUPILAR MIDRIASE UNILATERAL COMPRESSÃO DO TERCEIRO PAR PELO UNCO ANEURISMA DA ARTÉRIA COMUNICANTE POSTERIOR

MIOSE UNILATERAL SÍNDROME DE HORNER LESÃO HIPOTALÂMICA LESÃO TALÂMICA LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO LESÃO MEDULAR LATERAL LESÃO DA ARTÉRIA CARÓTIDA

REATIVIDADE PUPILAR

REATIVIDADE PRESENTE ENCEFALOPATIA METABOLICA (DISTÚRBIO METABÓLICO AFETA MAIS A CONSCIÊNCIA E RESPIRAÇÃO QUE A REATIVIDADE PUPILAR

PERDA DA REATIVIDADE LESÃO ESTRUTURAL ANOXIA

REFLEXO CILIOESPINHAL

MOVIMENTOS DOS OLHOS NISTAGMO REFLEXO DOS OLHOS DE BONECA (PRECEDIDO DE RX DA COLUNA CERVICAL SE HOUVER SUSPEITA DE TRAUMA

NORMAL

VI BILATERAL

ESTIMULO VESTIBULO OCULAR

III DIREITO

ARREFLEXIA

MOVIMENTOS DOS OLHOS DESVIO OCULAR CONJUGADO EM DIREÇÃO OPOSTA AS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO LOBO FRONTAL (CENTRO OCULÓGIRO FRONTAL)

DESVIO OCULAR CONJUGADO NA DIREÇÃO DAS EXTREMIDADES PARALISADAS INDICAM LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO

MOVIMENTOS DOS OLHOS OLHAR PARA BAIXO PROLONGADO LESÃO DO MESENCÉFALO SUPERIOR DO TÁLAMO CAUDAL ENCEFALOPATIA HEPÁTICA

MOVIMENTOS DAS PALPEBRAS ASSIMETRIA DA ABERTURA/FORÇA FRAQUEZA FACIAL SUPERIOR NO LADO MAIS ABERTO PTOSE NO LADO MAIS FECHADO

PACIENTE EM COMA PSICOGÊNICO TENDE A FAZER FORÇA PARA FECHAR AS PÁLPEBRAS QUANDO O EXAMINADOR TENTA ABRIR AS PÁPEBRAS DO PACIENTE

EXAME DO FUNDO DE OLHO

PAPILEDEM POR HIC HEMORRAGIA SUB-HIALÓIDE POR HSA PULSO VENOSO

EXAME DO ESTADO MOTOR HEMIPLEGIA ASSIMETRIA FACIAL

BRAÇO CAI MAIS RAPIDAMENTE PERNA CAI MAIS RAPIDAMENTE COXAS FLEXIONADAS, JOELHOS FLEXIONADOS, CALCANHARES SOBRE O LEITO. AO SEREM LIBERADOS MEMBRO PARÉTICO/PARALÍTICO CAI PARA O LADO MAIS RAPIDAMENTE

ESTIMULOS DOLOROSOS (INCISURA SUPRA ORBITAL, APERTAR MASSAS MUSCULARES, RECESSO INFRA AURICULAR, MAMILO, ENTRE OS PODODACTILOS).

POSTURAS ANORMAIS RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO

FLEXÃO ANORMAL X FLEXÃO NORMAL ESTIMULO NA PARTE INTERNA DO BRAÇO ADUZ O BRAÇO

ABDUZ O BRAÇO

REFLEXOS BICIPTAL TRICIPTAL PATELAR

AQUILEU RESPOSTAS PLANTARES KERNIG

SINAIS MENINGEOS

BRUDZINSKI

RIGIDEZ DE NUCA +/4

DUVIDOSA

++/4

LEVE

+++/4

EVIDENTE

++++/4

OPISTÓTONO

MENINGITE HSA

HERNIAÇÃO DE TONSILAS OSTEOARTROSE ESPASMO MUSCULAR

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE CAUSAS DO COMA LESÃO ESTRUTURAL LESÃO HEMISFÉRICA

LESÃO DO TRONCO ENCEFÁLICO

LESÃO DE AMBOS HEMISFÉRIOS / SRAA

HÉRNIAS ENCEFÁLICAS

5

5. CENTRAL

HÉRNIA DE UNCO

HEMORRAGIA DE DURET

HÉRNIA DE AMIGDALA

DETERIORAÇÃO ROSTRO CAUDAL DIENCÉFLALO > MESENCÉFALO > PONTE > BULBO

RESPIRAÇÃO CHEYNE-STOKES > ATÁXICA > APNEIA

ANISOCORIA > MIDRÍASE FIXA RESPOSTA MOTORA LOCALIZANTE – NÃO LOCALIZANTE – DECORTICADA – DESCEREBRADA - FLÁCIDA

DISFUNÇÃO HEMISFÉRICA BILATERAL

HEMATOMAS SUBDURAIS BILATERAIS INFARTOS CEREBRAIS BILATERAIS POR EMBOLIA HIPÓXIA/ANÓXIA

MENINGITE ENCEFALITE HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE

ENCEFALOPATIA METABÓLICA

ENCEFALOPATIA METABÓLICA NÃO PRODUZEM SINAIS FOCAIS REATIVIDADE PUPILAR PRESERVADA NÃO AFETAM O MOVIMENTO OCULAR CONFUSÃO MENTAL > DELIRIO > TORPOR > COMA

INTOXICAÇÃO DISTÚRBIO METABÓLICO SISTÊMICO INFECÇÃO SISTÊMICA

PARTICULARIDADES HIPOGLICEMIA DEFICITS LATERALIZADOS, POSTURA EXTENSORA, HIPOTERMIA E CONVULSÕES HEPÁTICA ASCITE, ICTERICIA, ERITEMA PALMAR, ANGIOMA EM TEIA DE ARANHA, DESVIO DO OLHAR UREMIA TREMOR, MIOCLONIA, CONVULSÃO, DÉFICIT FOCAL LEVE HIPERCARBIA

PAPILEDEMA, TREMOR, MIOCLONIAS

TRANSTORNOS CONVULSIVOS EPISÓDIO TRANSITÓRIO DE ATIVIDADE MOTORA INCONTROLÁVEL, FOCAL OU GENERALIZADA, COMUMENTE ACOMPANHADA DE ALTERAÇÃO DA CONSCIÊNCIA

ESTADO DE MAL EPILÉPTICO

MORTE CEREBRAL

REFLEXO DE LÁZARO

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