ARTYKUŁ POGLĄDOWY
Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej waskulopatii Magdalena Olszanecka‑Glinianowicz1, Antoni Hrycek2 1 Katedra Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice 2 Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Autoimmunologicznych i Metabolicznych, Śląski Uniwersytet Medyczny, Katowice
Słowa kluczowe
Streszczenie
encefalopatia, waskulopatia, zespół Susaca
Zespół Susaca to rzadko występująca waskulopatia obejmująca małe naczynia mózgu, siatkówki i ślimaka. Patogeneza tego zespołu nie jest znana. Klinicznie charakteryzuje go triada objawów: encefalopatia, zaburzenia widzenia i zaburzenia słuchu. Celem pracy był przegląd piśmiennictwa dotyczącego przebiegu, diagnostyki i leczenia zespołu Susaca.
Adres do korespondencji: dr med. Magdalena Olszanecka‑Glinianowicz, Katedra Patofizjologii, Śląski Uniwersytet Medyczny, ul. Medyków 18, 40-752 Katowice, tel./fax: 032‑20‑88-504, e‑mail:
[email protected] Praca wpłynęła: 01.04.2008. Przyjęta do druku: 14.05.2008. Nie zgłoszono sprzeczności interesów. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (1‑2): 80-83 Copyright by Medycyna Praktyczna, Kraków 2009
Wprowadzenie U podstaw chorób układowych tkanki łącznej, nazywanych dawniej kolageno zami, leży zaburzenie funkcji układu immuno logicznego prowadzące do ciągłej produkcji pato gennych przeciwciał oraz powstawania komplek sów immunologicznych. W rozwoju tych chorób swój udział mają między innymi czynniki gene tyczne, środowiskowe, infekcyjne i endokryno logiczne oraz proces starzenia się.1 Częstość występowania chorób układowych tkanki łącznej jest różna. W praktyce klinicznej najczęściej spotyka się chorych na reumatoidal ne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty ukła dowy (systemic lupus erythematosus – SLE). Na leży przy tym zauważyć, że najwięcej trudności diagnostycznych sprawiają stosunkowo rzadko występujące choroby z tej grupy. Jedną z rzad ko spotykanych waskulopatii jest zespół Susaca, charakteryzujący się triadą objawów: encefalo patią, zamknięciem odgałęzień tętnicy siatków ki i utratą słuchu. Dotychczas opisano około 100 przypadków, wydaje się jednak, że w rzeczywi stości częstość występowania zespołu Susaca jest większa, ponieważ może on być błędnie kwalifi kowany, np. jako stwardnienie rozsiane, migrena, SLE, zapalenie mózgu, choroba Ménière’a, udar niedokrwienny w wyniku zatoru, aseptyczne za palenie opon mózgowo‑rdzeniowych, choroba z Lyme, choroba Creutzfelda i Jakoba lub schizo frenia.2‑4 Poza tym diagnostyka różnicowa zespo łu Susaca powinna objąć zapalenie naczyń w prze biegu zespołu antyfosfolipidowego, a także ziar niniakowatość Wegenera – utrata słuchu w nie których przypadkach może być pierwszym obja wem tej choroby.5,6
Celem pracy było dokonanie przeglądu pi śmiennictwa i przybliżenie problemów związa nych z przebiegiem, diagnostyką i leczeniem ze społu Susaca. Historia zespołu Susaca Zespół ten został po raz pierwszy opisany w 1974 roku.2,7 Profesor Susac, który konsultował pacjentów z wyżej wymienio nymi objawami, uważał początkowo, że wystę pujące u nich zmiany są postacią granulocytowe go zapalenia naczyń, w przebiegu tej choroby nie obserwuje się jednak zaburzeń widzenia i utraty słuchu. Ponieważ zaburzenia dotyczyły tylko ma łych tętniczek prekapilarnych, nazwał je mikro angiopatią, prawdopodobnie o podłożu immuno logicznym. Z następnymi przypadkami tego ze społu Susac zetknął się w 1986 roku i jeden z nich omówił na sympozjum neurookulistycznym, pod czas którego doktor William F. Hoyt po raz pierw szy użył określenia „zespół Susaca”.3 Mass i wsp.8 zaproponowali inną nazwę – RED‑M (retinopathy, encephalopathy, deafness associated microangiopathy – retinopatia, encefalopatia i głuchota związa ne z mikroangiopatią). Schwitter i wsp.9 na okre ślenie tych zaburzeń użyli nazwy SICRET (small infarcts of cochlea, retinal, and encephalic tissues – małe zawały ślimaka, siatkówki i tkanki mózgo wej). Natomiast Petty i wsp.10 określili je jako wa skulopatię siatkówkowo‑ślimakowo‑mózgową. Do 1994 roku zespół Susaca opisano u 20 mło dych kobiet w wieku 21–41 lat, dlatego wyda wało się, że występuje on wyłącznie u przed stawicielek tej płci. Później opisano go jednak również u mężczyzn. Większość przypadków dotyczy kobiet – stosunek zachorowań u kobiet
ARTYKUŁ POGLĄDOWY Zespół Susaca – przykład rzadko spotykanej waskulopatii
1
i mężczyzn wynosi 3:1. Nie stwierdzono związku między występowaniem zespołu Susaca a wiekiem chorych – opisano go zarówno u dzieci (ostatnio u 9‑letniej dziewczynki) jak i u osób starszych >70 roku życia.11‑13 Etiologia i patogeneza Czynniki wpływające na rozwój tego zespołu nie są znane. Nieznana jest również jego patogeneza. Jedna z hipotez za kłada, że zakażenie wirusowe (nieznanym pato genem) może być przyczyną reakcji autoimmuno logicznej prowadzącej do uszkodzenia małych naczyń. W niektórych przypadkach stwierdzano przeciwciała antyfosfolipidowe, mutację czynni ka V Leiden i niedobór białka S.10,14‑16 Niewyjaśnione jest także występujące u więk szości chorych ograniczenie procesu chorobo wego do naczyń mózgu, narządu wzroku i słu chu. U niektórych chorych pojawiają się jednak objawy ogólne, a w bioptatach tkanki mięśnio wej stwierdza się zmiany w małych naczyniach, co wskazuje na układowy charakter choroby z pre dyspozycją do triady charakterystycznej dla tego zespołu.12 Niektórzy autorzy przyjmują, że zespół Susa ca jest konsekwencją zespołu naczynioskurczowe go, hipoteza ta wydaje się jednak mało prawdo podobna. Obserwowano także związek między wystąpieniem objawów a ciążą i terapią hormonal ną, co wskazuje na możliwość udziału hormonów płciowych w patogenezie tego zespołu.14‑16 Objawy i przebieg kliniczny Jak już wspomniano, zespół Susaca charakteryzuje się triadą objawów. Na początku choroby u zdecydowanej większo ści chorych nie stwierdza się pełnej triady; do jej ujawnienia może dojść później, np. po kilku ty godniach, a nawet latach, co w okresie począt kowym znacznie utrudnia ustalenie ostateczne go rozpoznania. Zaburzenia neuropsychiatrycz ne w początkowym okresie choroby obserwu je się w 75% przypadków. W tym czasie tylko u 10% chorych stwierdza się zaburzenia słuchu i widzenia.14,16 Encefalopatia w zespole Susaca może mieć róż ny charakter i manifestować się ciężkimi bólami głowy, czasem o charakterze migrenowym. Może także objawiać się zmianami osobowości, spląta niem, upośledzeniem pamięci oraz zaburzenia mi psychicznymi. Z powodu poważnych zabu rzeń psychicznych, często z objawami wytwór czymi, niektórzy chorzy z zespołem Susaca mogą trafić na oddziały psychiatryczne. Towarzyszące im wieloogniskowe objawy neurologiczne zwy kle pozwalają odróżnić ten zespół od rzeczywi stych chorób psychicznych. W niektórych przy padkach jedyną możliwością ustalenia prawidło wego rozpoznania jest przeprowadzenie diagno styki obrazowej ośrodkowego układu nerwowe go metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance – MR), która pozwala na uwidocznie nie zmian niedokrwiennych w spoidle wielkim mózgu, ciele migdałowatym, zwojach podstawy, wzgórzu i oponach mózgowych.7,15,17,18 2
Nerwy czaszkowe w zespole Susaca nie ulega ją uszkodzeniu, a głuchota jest wynikiem uszko dzenia ślimaka. Natomiast zawroty głowy są spo wodowane uszkodzeniem kanałów półkolistych. W badaniach obrazowych nie udało się dotychczas wykazać istnienia mikrozawałów w tych struk turach i dlatego przyczyna ich uszkodzenia po zostaje niejasna.19 Najtrudniej rozpoznać okluzję odgałęzień tętni cy siatkówki, ponieważ zaburzenia wzroku w po staci zmniejszenia ostrości widzenia i ogranicze nia pola widzenia mogą mieć niewielkie nasile nie, pacjent zwraca więc na nie mniejszą uwagę niż na inne objawy. Poza tym zaburzenia te rzad ko występują w okresie początkowym, a rozwija ją się dopiero w trakcie choroby.17,20 Przebieg zespołu Susaca może być aktywny, zmienny i samoograniczający się. Aktywna po stać choroby trwa różnie, choć najczęściej do kilku miesięcy, i pozostawia defekty poznawcze i funk cjonalne. Niektórzy pacjenci zdrowieją z utrzy mującymi się łagodnymi objawami, u innych wy stępują głębokie deficyty poznawcze, zaburzenia chodu i głuchota. W większości przypadków jed nak nie obserwuje się poważnego uszkodzenia wzroku. Czas trwania remisji bywa różny i za myka się w przedziale od kilku miesięcy do kil kunastu lat.16 Badania dodatkowe Szczegółowe badania labora toryjne nie wykazują typowych odchyleń od normy charakterystycznych dla chorób tkanki łącznej, za burzeń krzepnięcia ani chorób infekcyjnych. W płynie mózgowo‑rdzeniowym stwierdza się duże stężenie białka, czasami umiarkowaną pleocy tozę, zwykle z towarzyszącą limfocytozą. Czasami obserwuje się także zwiększone miano immunoglo bulin G i ich zwiększoną syntezę z pasmami oligo klonalnymi, co może prowadzić do błędnego roz poznania stwardnienia rozsianego.10 Także zmia ny w zapisie elektroencefalogramu są niecharakte rystyczne.4 Wyniki arteriografii tętnic mózgowych niemal zawsze są prawidłowe, ponieważ badanie to nie ujawnia zajęcia tętniczek prekapilarnych (
