מור אובר.pdf

‫מור‪2013 -‬‬

‫גניקולוגיה‪ -‬כולל‪:‬‬ ‫‪:27.10.2013‬‬ ‫ד"ר שווקי‪.‬‬ ‫‪:Anatomy of the female reproductive system‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬בת ‪ 22‬שעומדת לפנינו בתור לבנק ופתאום מטמוטטת )ולא בגלל המינוס(‪ ,‬האבחנה‪ruptured -‬‬ ‫‪ .ectopic pregnancy‬היריון אקטופי נמצא ב‪ 97% -‬מהמקרים בחצוצרה‪ ,‬בדרך כלל באמפולה שלה‪ -‬חלקה היותר‬ ‫מורחב שבו מתרחשת ההפרייה‪.‬‬ ‫בהיריון חוץ רחמי הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי‪ ,‬באישה סימפטומטית יש לבצע ניתוח כאשר הגישה‬ ‫המועדפת היא לפרוסקופיה‪.‬‬ ‫כלי דם עיקריים בדופן הבטן‪ -‬לא נרצה לעבור דרכם בעת הכניסה אליה‪ ,‬העורק שהוא "אימת"‬ ‫הגסטרוסקופיסטים‪ ,inferior (deep) epigastric artery -‬הוא יוצא מה‪ external iliac -‬שיוצא לרגל דרך ה‪-‬‬ ‫‪ ,femoral canal‬ניתן לראות כי באיזור האגן הוא נמצא לטראלית לרקטוס אך בחלק העליון הוא מדיאלי אליו‪ .‬ניתן‬ ‫לזהות אותו על ידי טרנס‪ -‬אילומינציה‪ -Circumflex iliac artery .‬יוצא אף הוא מה‪ ,external iliac -‬הוא יושב קרוב‬ ‫ל‪ iliac crest -‬ול‪.iliac spine -‬‬

‫דרך מה עוברים? בעת פתיחת הבטן אנו עוברים דרך השרירים ‪external & internal oblique, transversus‬‬ ‫‪ ,abdominis‬הפאציה של הרקטוס מורכבת מעל ה‪ arcuate line -‬בחלקה השטחי מעלה של ה‪external & -‬‬ ‫‪ internal oblique‬ובחלקה העמוק מהפאציה של ה‪) internal oblique -‬היא מתפצלת לשניים( ומה‪facia -‬‬ ‫‪ transversalis‬שממוזגת כמעט כולה עם הפריטונאום‪ .‬בבטן התחתונה‪ ,‬מתחת ל‪ ,arcuate line -‬שני האוביליקים‬ ‫נותנים את החלק השטחי של הפאציה‪ ,‬ה‪ transversus -‬נותן עלה נוסף המתמזג עם הפאציה של הפריטונאום‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫חלל האגן‪ -‬החצוצרה‪ -‬החלק הקרוב לרחם נקרא ‪ ,isthmus‬החלק המעובה נקרא ‪ ampulla‬וקרוב לשחלה ה‪-‬‬ ‫‪ ,fimbria‬הליגמנט המחבר את הרחם לשחלה נקרא )‪ utero- ovarian ligament (proper‬בתוכו עוברים כלי דם‬ ‫שהם סעיף של ה‪ ,uterine artery -‬הליגמנט התומך המחבר בין ה‪ pelvis -‬לקצה השחלה שנקרא ‪-infundibulum‬‬ ‫‪ ,suspensory ligament\ IP (= infundibulopelvic) ligament‬בתוכו עוברים כלי הדם השחלתיים‪.‬‬ ‫השחלה מקבלת שני שליש מאספקת הדם מה‪ ovarian vessels -‬וכשליש מה‪ -uterine vessels -‬ישנם‬ ‫קולטראליים‪ ,‬זה חשוב כיוון שאם משהו נחסם יש ‪ back- up‬וגם לצורך השתלטות על אספקת הדם אם רוצים‬ ‫להוציא את השחלה‪.‬‬ ‫האיברים הם מאד סמוכים לאיברי מערכות השתן והעיכול‪ .‬זה כה חשוב כיוון שמרגישים את זה כל הזמן‪ -‬נשים‬ ‫הרות רצות כל הזמן לשירותים‪ ,‬כאשר יש נוזל באגן עקב מצבים גניקולוגיים לעיתים חשים טנזמוס‪ ,‬זה גם חשוב‬ ‫לניתוחים‪.‬‬

‫נראה זאת במציאות‪ -‬השחלות נראות ‪ .porcelain- like‬הרחם‪ -‬חלקו העליון נקרא ‪ ,fundus‬יש לו ‪isthmus ,body‬‬ ‫שקרוב לצוואר והצוואר עצמו‪.‬‬ ‫מקדימה‪ -‬ה‪ ,symphysis pubis -‬שלפוחית השתן‪ ,‬החלל שלפניה נקרא על שם ‪ retzius‬והוא בעל חשיבות בחלק‬ ‫מהפרוצדורות הנעשות על מערכת השתן‪ ,‬חלקה התחתון האחורי של השלפוחית צמוד לרחם ובו נמצא ה‪-‬‬ ‫‪ trigone‬שממנו יוצאים היורטרים‪ -‬זה בעייתי בניתוחים קיסריים וצריך להיזהר מאיזור זה‪ .‬הפריטונאום של‬ ‫השלפוחית‪ -‬הפליקה‪ -‬מתחבר לסרוזה של הרחם‪ ,‬מורידים אותו בניתוח קיסרי כדי לעשות חתך בסגמנט התחתון‬ ‫של הרחם מבלי לפגוע בשלפוחית‪ .‬החלל בין השלפוחית לרחם‪,vesico- uterine pouch\ anterior cul de sac -‬‬ ‫שק נוסף‪ -‬ה‪.recto- uterine pouch -douglas -‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫במבט מהצד‪ -‬ה‪ -broad ligament -‬מכסה את הרחם‪ ,‬אם נפתח אותה נראה את החצוצרה‪ ,‬את כלי הדם ב‪-‬‬ ‫‪ utero- ovarian ligament‬ואת ה‪ ,uterine vessels -‬מתחתם עובר היורטר )המים שמתחת לגשר(‪ ,‬הוא עלול‬ ‫להיחסם בניתוחים גניקולוגיים‪ .‬בקיר הקדמי של הנרתיק עוברות שלפוחית השתן והשופכה‪.‬‬ ‫ה‪ -round ligament -‬מחבר את הרחם לתעלה האינגואינלית‪ ,‬הוא מקביל ל‪ vas deferens -‬בגברים‪ ,‬כלי דם‬ ‫שעובר שם‪ -‬ה‪.genitofemoral artery -‬‬ ‫ה‪ -broad ligament -‬יש לה עלה קדמי המחובר לשלפוחית ועלה אחורי שהוא חלק מהפריטונאום‪ ,‬אם נפתח‬ ‫אותה נגלה "נפלאות" בפנים‪ ,‬היא מתחילה מהחצוצרה וממלאת את כל צידי הרחם‪.‬‬

‫ליגמנטים חשובים ביותר לקיבוע הרחם והנרתיק למקום‪ -‬אם הם לא יהיו מקובעים הם יצנחו‪ .‬הליגמנט המשמעותי‬ ‫ביותר בקיבוע איברים אלה הוא זה שמחבר את הרחם לסקרום‪ ,uterosacral ligament -‬מדוע הוא כה חשוב?‬ ‫בגלל המיקום‪ -‬הוא מהווה נקודת כניסה לדוגלס ומאפשר לנו לזהות אותו‪ ,‬ניתן להשתמש בו לקיבוע כיפת הנרתיק‬ ‫והרחם אצל אישה הסובלת מצניחת רחם בגישה בטנית או ואגינאלית‪ .level 1 support -‬כמו כן‪ ,‬בדיוק מתחתיו‬ ‫עובר היורטר ועלינו להיזהר‪ ,‬הרבה פעמים יש עליו נגעים של אנדומטריוזיס )שיכולים לגרום לכאבים בקיום יחסים‬ ‫ולאי פוריות עקב הידבקויות או ירידה באיכות הביציות(‪ ,‬ישנו ממצא אופייני בבדיקה שבו ניתן לחוש את הנגעים על‬ ‫הליגמנט‪ ,‬הוא נמתח בעת קיום יחסים ולכן מופיעים כאבים‪.‬‬ ‫אספקת הדם לרחם‪ -‬ה‪ uterine artery -‬הוא האחראי לכך‪ ,‬זהו סעיף של הענף הקדמי של ה‪internal iliac -‬‬ ‫‪ ,artery‬כלי הדם מגיעים לרחם והולכים לאורכו‪ ,‬עולים למעלה ועושים אנסטמוזה עם ה‪) ovarian aa. -‬על כן‬ ‫אספקת הדם לרחם היא כפולה(‪ ,‬יש לו גם ‪ cervical branch‬ועל כן אם כורתים חלק מהרחם יש לוודא כי הוא‬ ‫חסום‪ .‬הרחם מקבל המוני קולטראלים גם מה‪ vaginal aa. -‬והוא מלא כלי דם‪ .‬מדוע זה חשוב? נניח שאישה‬ ‫מדממת מאד אחרי לידה ואנו לא רוצים להוציא לה את הרחם‪ ,‬לוקחים אותה לאנגיו‪ ,‬מנסים להגיע ל‪uterine -‬‬ ‫‪ vessels‬ולחסום אותם‪ ,‬אם זה לא הולך הולכים ל‪ -internal iliac -‬כזכור ישנם קולטראליים מהשחלה‪ .‬אספקת‬ ‫הדם לרחם היא אדירה‪ -‬הרי בהיריון הוא האיבר הגדול ביותר בגוף‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫אם כן‪ ,‬כלי הדם רצים לאורך הרחם משני צידיו‪ ,‬סעיפיהם נכנסים בצורה אנכית )ה‪ (radial aa. -‬לתוך הדופן‬ ‫ועוברים בתוך השריר עצמו‪ ,‬כדי לעצור דימום הרחם מתכווץ‪ .‬ואכן הסיבה השכיחה ביותר לדימום אחרי לידה היא‬ ‫אטוניה‪ -‬הרחם לא מתכווץ מספיק‪ ,‬כאבי מחזור מופיעים כי הרחם מתכווץ בנסיון לעצור את הדימום‪.‬‬ ‫ניקוז מהשחלות‪ -‬לעיתים קיים הבדל בין ימין לשמאל‪ -‬מצד ימין ה‪ ovarian vein -‬מתנקז ישירות ל‪ ,IVC -‬משמאל‬ ‫הניוז נעשה ל‪ .left renal v. -‬מדוע זה חשוב? לוריאנט זה יש שכיחות גבוהה בבחינות‪ .‬לידע כללי‪-Varicocele -‬‬ ‫הרחבה של ורידים באשך שנוטה להיות יותר בשמאלי כי הניקוז משם פחות טוב‪ -‬התיאוריה היא שהסיבה לכך זה‬ ‫שמקורו של הוריד המנקז מה‪ renal -‬ולא מה‪.IVC -‬‬

‫ה‪ -ureter -‬כאב הראש העיקרי של הגניקולוגיים‪ ,‬לכן בסופו של ניתוח גניקולוגי נותנים לאישה חומר כחול לוריד‬ ‫ורואים שהוא מגיע לשלפוחית דרך אורטרים פתוחים‪.‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬נקראנו להערכת יולדת )ההיא מהבנק( עקב חוסר התקדמות‪ ,‬היא בפתיחה מלאה‪ ,‬הראש לא ירד‬ ‫מספיק )‪ (1 + SP‬ללא התקדמות מזה ‪ 3‬שעות‪ ,‬התינוק נמצא גבוה מידי לואקום‪ .‬חייבים ניתוח קיסרי‪.‬‬ ‫בעבר היו בוחנים את יכולת האישה ללדת\ לעבור ניתוח לפי מדדים שנקראים קוניוגטות‪ -‬מודדים את המרחק‬ ‫מהסימפיזיס פוביס עד הסאקרום\ קוקסיקס על מנת להבין האם התינוק יכול לעבור שם‪ .‬היום יודעים שהמדידות‬ ‫הללו לא מדוייקות‪ -‬הראש של העובר נדחק דרך האגן שמתפשט ומתרחב ולכן היכולת שלו לצאת אינה תואמת‬ ‫את מה שהיה נדמה לנו מלכתחילה‪.‬‬ ‫ישנם הבדלים בין צורות האגן בין גזעים שונים ובין נשים שונות‪ ,‬האגן הגינקואידי הוא סה"כ עגול עם נטייה קלה‬ ‫לאליפסה ורטיקאלית‪ ,‬אגן אנדרואידי‪ -‬של זכר‪ ,‬יותר בצורת לב )כי שם נמצא הלב אצל גברים(‪ ,‬בגניקולוגיה‬ ‫כשאומרים "אגן אנדרואידי" המשמעות היא שהוא צר‪ ,‬אגן אנטרופואידי‪ -‬אליפסה מוגזמת‪ ,‬אגן פלטיפלואידי‪-‬‬ ‫אליפסה רוחבית‪ ,‬האגן הטוב ביותר ללידה הוא הגניקואידי‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫אז יילדנו את האישה בקיסרי‪ ,‬כעבור ‪ 24‬שעות קוראים לנו לבדוק אותה עקב הסתמנות של כאבים במותן ימין ‪ transverse diameter ,‬ס"מ‪interspinous ,‬‬ ‫‪) diameter‬הקוטר הכי קטן באגן( > ‪ 8‬ס"מ‪) intertuberous diameter ,‬הולך עם המרחק‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫בין הספינות( > ‪ 8‬ס"מ‪ .‬אפשר לבדוק את אלה בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬את ה‪ outlet -‬ולראות האם ה‪ pubic arch -‬חד‬ ‫או לא‪ ,‬את ה‪) diagonal conjugate -‬כמעט לא נעשה היום(‪ -‬זה נקרא ‪ .clinical pelvimetry‬היום עושים זאת‬ ‫בלידות עכוז באמצעות ‪.X- ray‬‬ ‫חשוב לזכור כי באגן יש עוד דברים למעט עצמות‪ -‬כאמור ייתכנו גידולים ברקמות רכות למשל‪.‬‬ ‫אם הלידה תהיה ממושכת ולא תתקדם לאורך זמן מגיעים למה שנקרא ‪ obstracted labor‬שמובילה לתחלואה‬ ‫קשה לאם עד כדי קרע של הרחם‪ ,‬לחץ על חלקו האחורי והקדמי של האגן ופיסטולות לשלפוחית השתן ולרקטום‪,‬‬ ‫זה מלווה כמובן בתחלואה עוברית‪.‬‬ ‫הכוחות‪ -‬דיסטוציה של כוחות הינה השכיחה ביותר ומתוכה ‪ .hypotonic uterine contractions‬הצירים המתחילים‬ ‫את הלידה נוצרים על ידי קוצב שאנו טרם מכירים‪ ,‬הדומיננטיות היא בפונדוס ושם נמצאים רוב סיבי השריר‪ ,‬ככל‬ ‫שיורדים לצוואר יש יותר סיבים אלסטיים‪ ,‬ההתכווצות יורדת למטה בצורה סינכרונית‪ .‬הצירים הספוראדיים אינם‬ ‫צירים ולא יובילו ללידה‪ .‬העוצמה היא גדולה יותר‪ 80 -‬מ"מ כספית‪ ,‬יש צורך ב‪ 5 -3 -‬צירים ב‪ 10 -‬דקות וכל ציר‬ ‫נמשך ‪ 1.5 -1‬דקות‪ .‬כל מה שמתחת לכך נחשב היפוטוני‪.‬‬ ‫צירים היפרטוניים‪ -‬למשל בהיפרדות שלייה המגרה את שריר הרחם‪ ,‬תוצאה של אוקסיטוצין שאנו נותנים‪ ,‬לפני‬ ‫קרע של הרחם במצב של ‪ ,CPD‬התייבשות‪ ,‬סטרס‪.‬‬ ‫כדי לדעת מה עוצמת הצירים ותדירותם עושים ניטור שלהם‪ ,CTG -‬זה נעשה בצורה חיצונית או פנימית כאשר‬ ‫המוניטור הפנימי מאפשר לנו ממש לבדוק את הלחץ האמיתי‪ .‬יחידות ‪ -Montevideo‬הסומציה של כמות הצירים‬ ‫ב‪ 10 -‬דקות‪ ,‬נצפה שבלידה רגילה יהיו לפחות ‪ 200‬יחידות מונטה‪ -‬וידאו‪ ,‬רוב הלידות יהיו בסביבות ‪280 -240‬‬ ‫‪ -Montevideo‬כל ציר ‪ 60‬מ"מ כספית ‪ 4 X‬צירים ב‪ 10 -‬דקות‪ ,‬בוולדניות מספיקים שני צירים של ‪ 100‬מ"מ‬ ‫כספית‪.‬‬ ‫תיקון מצבים של ‪ -hypotonic uterine contractions‬אפשר לפקוע את מי השפיר )אמיניוטוניה(‪ -‬הראש ירד למטה‬ ‫וילחץ יותר על הצוואר‪ ,‬יחול שחרור של פרוסטגלנדינים שגם כן עוזרים‪ ,‬אפשר גם לתת פיטוצין‪ .‬צירים‬ ‫היפרטוניים‪ -‬מפסיקים את הפיטוצין‪.‬‬ ‫מה שאסור לנו לעשות זה לתת לאישה פיטוצין או לגרום לה בכוח ללדת אם אבחנו אצלה ‪ .CPD‬אפשר לנסות לתת‬ ‫פיטוצין במצב של מלפרזנטציה על מנת לגרום לצירים לדחוף את העובר למקום הנכון‪ -‬במקרה כזה האגן הוא‬ ‫תקין והוא יעביר את התינוק‪.‬‬ ‫אם יש ‪ CPD‬מיילדים ב‪ .CS -‬אם אנו בשלב השני ויש ‪ protracted\ arrest of descent‬והראש מספיק נמוך באגן‬ ‫ניתן ללכת ללידה מכשירנית‪ -‬בארץ ב‪ 99% -‬מהמקרים עושים ואקום אבל יש שמשתמשים במלקחיים‪.‬‬ ‫‪ -Percipitate labor‬לידה חטופה‪ ,‬לרוב מגלים זאת בדיעבד ואין זמן להתערב‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר ויסבוך‪.‬‬ ‫ניטור עוברי‪:‬‬ ‫מה אנו מנסים למנוע באמצעות המוניטור? ‪ Long term outcomes‬כמו ‪ CP‬ותמותה‪ ,‬מנסים לזהות נזק לרקמות‬ ‫תוך כדי הלידה והיפוקסיה עוברית )יש לציין כי רק ‪ 25% -20%‬מהמקרים של ‪ CP‬קשורים ללידה עצמה(‪ .‬מה‬ ‫שולט על דופק העובר? המוח שלו‪ -‬שמקבל אינפורמציה מרצפטורים שונים‪ ,‬הוא עושה זאת דרך מערכת העצבים‬ ‫האוטונומית‪.‬‬ ‫המערכת הפארא‪ -‬סימפטטית‪ -‬מורידה את הדופק‪ ,‬כל שהעובר יותר בשל הטונוס הואוגאלי שלו בשל יותר אף‬ ‫הוא והדופק יורד‪ ,‬סטימולציה של הואגוס גורמת לירידה בדופק‪ .‬כאשר חוסמים את הואגוס קצב העובר עולה ב‪-‬‬ ‫‪ 20‬פעימות לדקה )יש לו טונוס קבוע כלשהו(‪ .‬המערכת הסימפטטית‪ -‬מעצבבת את שריר הלב‪ ,‬מהווה מנגנון‬ ‫הגנה לעובר המאפשר את העלאת קצב הלב מתי שיש לו צורך בזרימת דם רבה יותר‪ ,‬זה נעשה על ידי הפרשה‬ ‫של נוראפינפרין‪ ,‬אם חוסמים את המערכת קצב הלב יורד ב‪ 10 -‬פעימות בממוצע‪ .‬המשחק בין שתי המערכות הוא‬ ‫ששומר אצל העובר את הדופק התקין‪.‬‬ ‫הכימורצפטורים‪ -‬יושבים ב‪ ,carotid body -‬מגיבים להיפוקסיה‪ ,‬הבארורצפטורים הם ‪ ,stretch receptors‬הם‬ ‫חשים עלייה בלחץ הדם ומנסים להורידו באמצעות הפעלה של הואגוס וברדיקרדיה‪.‬‬ ‫חילוף הגזים‪ -‬נעשה דרך השלייה‪ ,‬אליה מחובר חבל הטבור שיש לו שני עורקים ווריד‪ ,‬הוריד מספק דם לעובר‪,‬‬ ‫העורקים מפנים ממנו פסולת‪ .‬כאשר אין לו אספקת חמצן וגלוקוז מהשלייה‪ ,‬הוא עדיין צריך אנרגיה ועל כן הוא‬ ‫מפרק את מאגרי הגליקוגן שלו‪ ,‬נוצרת חומצה לקטית המתפרקת ללקטאט וליוני מימן וישנה חמצת מטבולית‪ .‬כל‬ ‫השינויים הללו באים לידי ביטוי בצורת הדופק של העובר‪ ,‬יש ‪ patterns‬שונים המנבאים שהוא סובל מחמצת‬ ‫מטבולית‪ ,‬ניתן לזהות זאת באמצעות המוניטור‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬השלייה היא הריאות והכליות של העובר‪ ,‬אספקת חמצן סבירה תלויה בחמצון טוב של האישה‪ ,‬זרימת‬ ‫הדם לשלייה‪ ,‬מעבר על פני השלייה‪ ,‬אוקסיגנציה של העובר‪ ,‬מעבר החמצן בתוך רקמות העובר‪ .‬פינוי ה‪-CO2 -‬‬ ‫תלוי במעבר הדם לשלייה ובמעבר התוצרים בתוך השלייה לאם‪ .‬חסימה בכל אחד משלבים אלה תוביל ל‪-‬‬ ‫‪.metabolic acidosis‬‬ ‫דרכים להערכת מצבו של העובר‪ -‬ניטור של קצב לב העובר )‪ -NST‬ללא סטרס‪ -OCT ,‬הכנסת העובר לסטרס‬ ‫באמצעות גרימת צירים(‪ ,‬תנועות העובר‪ ,‬פרופיל ביופיזיקאלי )‪ ,(BPP‬דופלר וזרימות דם בכלי דם של העובר‪,‬‬ ‫סטימולציה לעובר אם נדמה לנו שהוא לא זז מספיק‪ -scalp pH ,‬נטילת ‪ pH‬מראש העובר תוך כדי לידה‪ .‬אנו נעסוק‬ ‫במוניטור‪.‬‬ ‫קיימים הרבה סוגים של מכשירים‪ -‬הם נותנים לנו את דופק העובר )‪ 2X‬למקרה של תאומים(‪ ,‬הצירים‪ ,‬ישנם שני‬ ‫טרנסדיוסרים האחד מודד את הדופק והשני את הצירים‪ .‬מתקבל הפלט‪.‬‬ ‫רישום הדופק‪ -‬יכול להיעשות בצורה חיצונית )מתמר על הרחם( או פנימית‪ -‬למשל באישה שמנה או כאשר יש שני‬ ‫עוברים שלא מקבלים אות מאחד מהם‪ ,‬מכניסים אלקטרודה דרך הנרתיק לקרקפת של העובר‪ .‬המגבלה‪ -‬צריך‬ ‫שתהיה פתיחה ושהמים יפקעו‪ .‬לכן זה מתבצע רק בזמן לידה פעילה‪ ,‬המוניטור החיצוני נעשה גם כשאישה אינה‬ ‫בלידה‪ .‬הניטור החיצוני עובד על העיקרון של דופלר ואילו הפנימי יותר דומה לעיקרון של א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,.‬הדופק שנמדד בו‬ ‫הוא יותר אמיתי‪.‬‬ ‫המוניטור הוא בדיקה מאד לא ספציפית‪ -‬זה שהוא לא תקין לא אומר שהעובר לא בסדר‪ ,‬יש לו הרבה ‪ FP‬ולא ניתן‬ ‫לומר שמוניטור לא תקין = חמצון לקוי של העובר‪ ,‬קיימים הרבה גורמים שיכולים להשפיע על דופק העובר כמו‬ ‫תרופות מטשטשות שמגיעות אליו‪ ,‬מחזור עירנות ושינה‪ ,‬ניתן לומר שאם המוניטור הוא תקין מבחינת הפענוח‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫העובר בסדר‪ .‬היום כשהולכים ל‪ CS -‬על בסיס הפלט של המוניטור האינדיקציה כבר אינה ‪ fetal distress‬על פי‬ ‫המוניטור‪ ,‬אלא ‪) non- reassuring fetal status‬היא שונתה במטרה להימנע מתביעות(‪.‬‬ ‫במוניטור נסתכל על הצירים‪ ,‬הדופק הבסיסי של העובר‪ ,‬הוריאביליות‪ ,‬ההאצות וההאטות‪ .‬על ידי פענוח המדדים‬ ‫הללו מנסים לסווג את המוניטור לאחת מ‪ 3 -‬קטגוריות‪ .reassuring, non- reassuring, ominous -‬זה נשמע מאד‬ ‫פשוט וקל אבל זה ממש לא ככה‪.‬‬ ‫נראה מחקר שבו נתנו ‪ 50‬מוניטורים ל‪ 4 -‬מיילדים מומחים לפענוח בהפרש של חודשיים‪ ,‬הם פענחו את‬ ‫המוניטורים אותו הדבר ב‪ 22% -‬מהמקרים בלבד‪ .‬במחקר אחר נתנו ‪ 150‬מוניטורים ל‪ 5 -‬מיילדים‪ ,‬הייתה ביניהם‬ ‫הסכמה רק ב‪ 29% -‬מהמקרים‪ .‬עבודה שלישית הלכה לבדוק היכן הטעויות העיקריות‪ -‬ההסכמה היא לא רעה‬ ‫כשהמוניטור תקין אבל כשהוא לא תקין שיעור ההסכמה יורד ל‪.25% -‬‬ ‫עבודה נוספת לקחה ‪ 36‬מיילדים ו‪ 10 -‬מקרים עם החלטה משמעותית במהלך הלידה‪ ,‬יצרו ‪ sham case‬שבו‬ ‫התוצאה של העובר הייתה הפוכה לזו המקורית‪ .‬גילו כי הפענוח של המיילדים היה מוטה בהתאם לתוצאה‪ -‬קיים‬ ‫‪ bias‬משמעותי‪.‬‬ ‫המשמעות‪ -‬אין שחור ולבן במוניטור! זה כלי לא טוב אבל זה הכי טוב שיש לנו‪.‬‬ ‫נראה דוגמא למוניטור‪ -‬יש שנתות כל ‪ 10‬דקות‪ ,‬כל משבצת גדולה היא דקה וכל משבצת קטנה היא חצי דקה‪,‬‬ ‫מסתכלים על הדופק הבסיסי של העובר ועל שינויים פריודיים‪ -‬התלויים בצירים של האישה וכן על שינויים‬ ‫אפיזודיים‪ -‬ללא קשר לצירים‪ .‬הצירים‪ -‬מכמתים אותם לפי המספר הממוצע ב‪ 10 -‬דקות על פני חצי השעה‬ ‫האחרונה‪ ,‬חשוב לנו גם משך הצירים‪ ,‬העוצמה שלהם וכמה זמן של רלקסציה יש ביניהם‪ .‬יחידות ‪-Montevideo‬‬ ‫ניתן לקבוע אותן רק כאשר רושמים את לחץ הציר ברישום פנימי כיוון שאז יש החסרה של הטונוס הבסיסי של‬ ‫הרחם מהטונוס בזמן התכווצות‪ ,‬לצורך לידה אפקטיבית יש צורך במעל ‪ 200‬יחידות‪ .‬בניטור חיצוני לא ניתן לומר‬ ‫דבר על עוצמת הצירים‪.‬‬

‫התכווצויות נורמאליות‪ -‬פחות מ‪ 5 -‬צירים ב‪ 10 -‬דקות )יש צורך לפחות ב‪ 3 -‬צירים(‪ ,‬טכיסיסטולה‪ -‬מעל ‪5‬‬ ‫התכווצויות ב‪ 10 -‬דקות בטווח של ‪ 30‬דקות‪ ,‬יש לדווח האם ישנם שינויים בקצב לב העובר בזמן זה‪.‬‬ ‫הקצב הבסיסי של לב העובר‪ -‬קובעים אותו ביחידות של ‪ ,5‬לוקחים את הממוצע בסגמנט של ‪ 10‬דקות‪ ,‬למשל‬ ‫במוניטור שבתמונה הוא נע סביב ‪ ,140‬הנורמה‪ ,160 -110 -‬זה צריך להימשך לפחות ‪ 2‬דקות בסגמנט של ‪10‬‬ ‫דקות )כלומר‪ ,‬שלא תהיינה האצות בתוך הסגמנט(‪ .‬ככל שישנה מטורציה של הטונוס הואגאלי ככה הקצב הבסיסי‬ ‫יורד‪ ,‬סביב שבוע ‪ 20‬הקצב הממוצע הוא ‪ ,155‬בשבוע ‪ 30‬הוא סביב ‪ 145‬ובשבוע ‪ 40‬הוא סביב ‪.140‬‬ ‫טכיקרדיה עוברית‪ -‬מעל ‪ ,160‬ברדיקרדיה‪ -‬מתחת ל‪ ,110 -‬יש המון סיבות‪ .‬טכיקרדיה‪ -‬חום אצל האם )וגם אצל‬ ‫העובר(‪ -‬מעלה דופק‪ ,‬לא אומר דבר‪ ,‬אבל אם יש כוריואמניוניטיס והעובר מזוהם הוא יעלה חום‪ ,‬תרופות‬ ‫ואגוליטיות‪ ,‬היפרתירואידיזם עוברי‪ ,‬אנמיה עוברית‪ ,‬אי ספיקת לב של העובר‪ ,‬טכיארריתמיות‪ ,‬היפוקסיה‪.‬‬ ‫ברדיקרדיה‪ -‬רע מאד‪ ,‬אם יש ירידה חדה בדופק לאחר מוניטור תקין מחפשים באגרסיביות את הסיבה )העובר‬ ‫סובל ברדיקרדיה של עד ‪ 10‬דקות ללא נזק מוחי( ואם לא מצאנו אותה רצים לניתוח\ ללידה מכשירנית‪ ,‬בלוק אצל‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫העובר‪ -‬עקב מעבר של נוגדני ‪ anti- Ro & anti- La‬אליו‪ ,‬לחץ על הראש שגורם לגירוי ואגאלי‪ ,‬היפותרמיה אימהית‪,‬‬ ‫תרופות‪.‬‬ ‫‪ -Variability‬תנודתיות מסביב ל‪ baseline -‬המעידה על משחק בין שני חלקי המערכת האוטונומית‪ ,‬משמעותה‬ ‫מערכת עצבית בריאה אצל העובר‪ ,‬רוצים לראות אותה‪ -‬אם הדופק הבסיסי הוא קו ישר העובר לא בסדר‪ .‬בודקים‬ ‫כמה פעימות יש מעל\ מתחת לדופק הבסיסי הממוצע‪ -Absent variability .‬אין וריאביליות כלל‪-minimal ,‬‬ ‫משחקים של ‪ 5‬מתחת ומעל ל‪ 25 -moderate ,baseline -‬פעימות‪ -marked ,‬קפיצות של מעל ‪ 25‬פעימות מעל‬ ‫ומתחת‪.‬‬ ‫המשמעות‪ -‬כאשר הוריאביליות נורמאלית העובר תקין‪ ,‬כשאין וריאביליות לא אומרים שיש לעובר חמצת מטבולית‪,‬‬ ‫אלא שיש חשד לכך‪ ,‬פטידין‪ -‬מוביל אף הוא לחוסר וריאביליות‪ ,‬מגנזיום סולפאט )ניתן לטיפול בפרה‪ -‬אקלמפסיה(‪-‬‬ ‫מוריד וריאביליות‪ ,‬אם זה לא ממשיך לאחר שהפסקנו את התרופה והעובר מתעורר לאחר גירוי הכל בסדר‪ ,‬אם‬ ‫הוא לא מתעורר וה‪ pattern -‬של הדופק נותר כמות שהוא זהו מדד משמעותי מאד המעיד על כך שהעובר‬ ‫בחמצת‪.‬‬ ‫‪ ,salutatory pattern -Marked variability‬המשמעות אינה ברורה‪ .‬בעבר חשבו שאולי מדובר בסימן לכך שהעובר‬ ‫לא תקין‪ ,‬עבודות שונות הראו כי זה לא מוביל לבעיה אצל העובר‪ ,‬אין שום דבר שעלינו לעשות בתגובה לכך‪.‬‬ ‫‪ -Decreased variability‬הסיבה השכיחה ביותר היא מחזורי שינה‪ -‬עירנות של העובר‪ ,‬מותר לעובר לישון ‪40 -20‬‬ ‫דקות‪ ,‬פטידין‪ -‬גורם לירידה בוריאביליות ועלול לעשות ‪ masking‬לזה שהעובר לא מרגיש טוב‪ -‬יש לנסות להעיר‬ ‫אותו ואם זה לא קורה זה כבר לא קשור לתרופה‪ ,‬מומים ב‪ ,CNS -‬גידולים‪ ,‬מומים מולדיים וכו'‪ -‬נדיר‪ ,‬ספסיס‬ ‫עוברי‪ ,‬פגות‪.‬‬ ‫‪ -Accelerations‬מדד לתנועת העובר‪ ,‬כאשר הוא זז ישנה האצה בדופק‪ ,‬רואים עלייה חדה בדופק לב העובר מעל‬ ‫הרמה הבסיסית‪ ,‬נרצה ‪ 15‬פעימות ומעלה מעל ה‪ baseline -‬ליותר מ‪ 15 -‬שניות‪ ,‬נותנים 'הנחה' מתחת לשבוע‬ ‫‪ -32‬מעל ‪ 10‬פעימות לדקה בפחות מ‪ 2 -‬שניות‪ .‬זה נמשך פחות מ‪ 2 -‬דקות ומעיד על כך שהעובר מרגיש מצויין‪.‬‬ ‫האצה של מעל ‪ 2‬דקות ופחות מ‪ 10 -‬דקות‪ -prolonged -‬זה לא רע ואין לזה כל משמעות‪ ,‬אך מקשה עלינו להגיד‬ ‫משהו על הדופק ב‪ baseline -‬של העובר‪ ,‬האצה מעל ‪ 10‬דקות‪ -‬שינוי של ה‪.baseline -‬‬ ‫המשמעות‪ -‬העובר מרגיש טוב כאשר יש האצות‪ ,‬כשאין לא ניתן לומר הרבה‪ -‬במהלך הלידה העובר תחת סטרס‬ ‫ואינו חייב לנוע‪ ,‬כל עוד הוריאביליות שלו טובה‪.‬‬ ‫‪ -Reactivity‬עד כמה העובר זז בפרק זמן‪ ,‬למשל אם יש לו מעל ‪ 2‬האצות ב‪ 10 -‬דקות‪ .‬עוברים בשבועות מוקדמים‬ ‫הם פחות ריאקטיביים ולקראת המועד כמעט כולם צריכים להיות ריאקטיביים‪ .‬אם הם לא ריאקטיביים במוניטור‬ ‫שגרתי יש לבדוק מדוע‪.‬‬ ‫‪ -Decelerations‬יש להחליט איך הן מבחינת התזמון ביחס לציר‪ ,‬כמה האטות יש‪ ,‬עד איזה עומק הן מגיעות ולסווג‬ ‫אותן ל‪ -Early .early, late, variable -‬סוג ‪ ,1‬תמונת ראי של ציר‪ ,‬השיא הוא מול שיא הציר ויש התאוששות‬ ‫כשהציר חולף‪ ,‬זה לא מדאיג אותנו‪ ,‬לרוב מופיע במהלך לידה פעילה כאשר הראש נלחץ על הצוואר וחל גירוי‬ ‫ואגאלי‪ ,‬העובר בסדר ולא צריך לעשות דבר‪ -Late .‬סוג ‪ ,3‬מתחילות לאחר שיא הציר‪ ,‬די דומות למוקדמות‬ ‫וההגדרות הן זהות‪ ,‬ההבדל היחיד הוא שיש ‪ delay‬בזמן‪ ,‬המשמעות היא אי ספיקה שלייתית‪ -‬הן הכי מטרידות‬ ‫מבחינתנו‪ ,‬חייבים לעשות משהו בהקדם כמו ליילד את העובר או להעלות את ל"ד של האישה‪.‬‬ ‫‪ -Variable‬סוג ‪ ,2‬ההאטות היותר קשות לפענוח‪ ,‬יורדות מהר ומתאוששות מהר‪ ,‬יכולות להיות קשורות או לא‬ ‫קשורות לציר‪ ,‬המנגנון הוא קרוב לוודאי לחץ כלשהו על חבל הטבור המשתנה בהתאם לעוצמת הצירים‪ ,‬תנוחת‬ ‫העובר ותנוחת האם‪ ,‬זה מוגדר כירידה של ‪ 15‬פעימות לדקה מתחת ל‪ baseline -‬למעל ‪ 15‬שניות‪ .‬המנגנון‪ -‬כשיש‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ציר ולחץ על חבל הטבור הוריד נסגר‪ ,‬יש ירידה באספקת הדם לעובר‪ ,‬ירידה ב‪ preload -‬של הלב שלו‪ ,‬הוא חש‬ ‫היפוולמיה‪ ,‬יש אקטיבציה של הבארורצפטורים‪ ,‬ירידה בטונוס הואגאלי‪ .‬בנוסף יש קומפרסיה של העורקים‪,‬‬ ‫השלייה נסגרת‪ ,‬ישנה עלייה בלחץ הדם של העובר ובתנגודת של כלי הדם שלו‪ ,‬הבארורצפטורים מופעלים‪ ,‬יש‬ ‫סטימולציה ואגאלית וירידה בקצב הלב‪.‬‬ ‫מחלקים את ההאטות הוריאביליות ל‪ -mild -‬פחות מ‪ 30 -‬שניות ולא פחות מ‪ 80 -‬פעימות לדקה‪-moderate ,‬‬ ‫מתחת ל‪ -severe ,80 -‬מתחת ל‪ .70 -‬המשמעות‪ -‬תלוי בכמות ההאטות‪ ,‬אם הן ממושכות מידי המשמעות היא‬ ‫שהעובר לא מצליח להיפטר מחומרי הפסולת‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬תלוי בסוג ההאטות‪ ,‬בסיבה‪ ,‬אם לא הצלחנו לאושש את העובר מיילדים‪.‬‬ ‫כאשר העובר ללא דופק יש רישום של דופק האם ואם היא טכיקרדית חושבים שיש לעובר דופק וזה מצער‪ .‬אסור‬ ‫לפספס את זה‪ -‬אם מזהים דופק אימהי סביב ‪ 130 -120‬חייבים לבצע ‪ US‬על מנת לדעת שהדופק שאנו רושמים‬ ‫הוא אכן של העובר‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫פרופ' עזרא‪.‬‬ ‫יתר לחץ דם בהיריון‪:‬‬ ‫יל"ד מופיע ב‪ 8% -5% -‬מכלל ההריונות‪ ,‬ישנן סיבות רבות ליל"ד בהיריון ורק ב‪ 50% -‬הסיבה הינה רעלת היריון‪.‬‬ ‫זוהי הסיבה השלישית לתמותה בהיריון‪ -‬לאחר תסחיפים ודימום‪ ,‬היא טומנת בחובה סיכון עתידי ליל"ד כרוני‪,‬‬ ‫מחלת לב איסכמית ואירוע מוחי וכן סיכוי למחלת כליות סופנית‪ .‬רעלת בהיריון הראשון מהווה גורם סיכון לרעלת‬ ‫בהיריונות נוספים‪.‬‬ ‫סוגי יל"ד בהיריון‪ -‬יש נשים המגיעות להיריון עם יל"ד כרוני שיכול להיות ראשוני או משני‪ ,‬יל"ד הקשור להיריון‬ ‫)‪ -(gestational HT‬בתוך המכלול הזה רואים את רעלת היריון כ‪ entity -‬מיוחד‪-transient HTN of pregnancy ,‬‬ ‫חסר משמעות קלינית ומאובחן בדיעבד‪.‬‬ ‫מונ חים‪ -‬יל"ד בהיריון מוגדר כל"ד מעל ‪ 140 \90‬בשתי מדידות בהפרש של ‪ 6‬שעות‪ ,‬ל"ד כרוני‪ -‬כל יל"ד המתגלה‬ ‫לפני שבוע ‪ 20‬או לפני ההיריון‪ ,‬לעיתים לאישה יש יל"ד כרוני אך מגלים זאת רק לאחר שבוע ‪ 20‬ואז חושבים שיש‬ ‫קשר להיריון‪ ,‬רעלת היריון )‪ -(preeclamptic toxemia‬יל"ד ‪ +‬פרוטאינוריה לאחר שבוע ‪ -eclampsia ,20‬רעלת ‪+‬‬ ‫פרכוסים כלליים מסוג ‪ ,grand mal‬יל"ד הריוני חולף‪ -‬מתחיל סביב הלידה וחולף תוך ‪ 12‬שבועות לאחריה‪,‬‬ ‫האבחנה היא בדיעבד‪.‬‬ ‫בצקת‪ -‬בעבר נחשבה כאחד הקריטריונים להגדרה של רעלת יחד עם פרוטאינוריה‪ ,‬הורידו אותה כיוון שהרבה‬ ‫נשים מסתמנות בהיריון עם בצקת וקשה להבדיל‪ ,‬פרוטאינוריה‪ -‬הפרשת חלבון של ‪ 300‬מ"ג ביממה ומעלה כאשר‬ ‫באדם רגיל זה עד ‪ 150‬כיוון שהסף הכלייתי בהיריון יורד וההפרשה הפיזיולוגית עולה‪ ,‬זה מתאים לסטיק ‪,+1‬‬ ‫‪ -HELLP syndrome‬המוליזה ‪ +‬עלייה באנזימי כבד ‪ +‬טרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫רעלת היריון‪ -‬המחלה המפחידה אותנו ביותר‪ ,‬זוהי מחלת היריון בלבד ולא ניתן לחקות אותה בחיות מעבדה‪ ,‬לכן‬ ‫קשה לחקור אותה‪ ,‬גם כאשר מנסים זאת על חיות מעבדה בהיריון ניתן לייצר חלק מהתסמונת בלבד‪.‬‬ ‫שכיחות וגורמי סיכון לרעלת היריון‪ -‬יש הרבה מאד‪ ,‬השכיחות בנשים בלידה ראשונה היא הגבוהה ביותר‪ ,‬פחות‬ ‫בוולדניות )‪ 20% -14%‬במבכירות מול ‪ 7% -6%‬בוולדניות( וישנם מצבים מסויימים המעלים שכיחות כמו היריון‬ ‫תאומים‪ ,‬נשים עם רעלת לשעבר‪ ,‬היריון מולארי‪ ,‬עובר עם טריזומיה ‪ ,13‬מחלות כליה‪ ,‬יל"ד כרוני‪ ,‬מחלות קולגן‪,‬‬ ‫‪ .APLA‬ישנה נטייה משפחתית מורכבת ותוארו אף מצבים של נטיית יתר באנשים עם סוגי דם או תרומבופיליות‬ ‫מסויימות‪.‬‬ ‫האתיולוגיה‪ -‬לא ברורה‪ ,‬ישנה רשימה ארוכה של תיאוריות שלכל אחת מהן יש בסיס מדעי\ מחקרי\ קליני אבל‬ ‫ממש לא יודעים מהי הנכונה‪.‬‬ ‫שתי תיאוריות "על קצה המזלג"‪ -‬נזק לאנדותל כלי הדם האימהיים‪ -‬ישנם מקרים בהם ניתן למצוא נזק לאנדותל‬ ‫כלי הדם האימהיים‪ ,‬לפחות בחיות מעבדה או בביופסיות שלייה לאחר לידה בנשים עם רעלת‪ ,‬זה גורם לקרישיות‬ ‫יתר‪ ,‬התכווצות כלי דם‪ ,‬הפרעה בהמוסטאזיס‪ ,‬מנגנון המחובר לכך מדבר על המאזן בין פרוסטציקלין )ה"טוב"‪-‬‬ ‫עושה ואזודילטציה‪ ,‬מעלה זרימת דם שלייתית‪ ,‬מונע אגרגצית טסיות( וטרומבוקסן )ה"רע"(‪.‬‬ ‫תיאוריה נוספת היא חדירה לא תקינה של הטרופובלסט‪ ,‬ניתן לראות זאת למשל במצבים בהם יש יצירה חסרה\‬ ‫חלשה של נוגדנים אימהיים נגד האנטיגנים האבהיים שעל פני הטרופובלסט החודר‪ ,‬זה מופיע אצל נשים‬ ‫מבכירות‪ ,‬המשתמשות באמצעי מניעה חוצצים או בהיריון ראשון מוקדם לאחר הנישואים‪ .‬אולי האנטיגנים‬ ‫האבהיים הינם בעלי אנטיגניות חלשה ואינם מגרים יצירת נוגדנים מתאימה‪ ,‬חלה יצירה שונה של ‪ ,IGF- 2‬הפרעה‬ ‫ביצירת כלי הדם בשלייה )אנגיוגנזיס(‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫האם ניתן לנבא רעלת היריון? לא‪ ,‬פורסמו מחקרים על מעל ‪ 100‬מבחנים שונים‪ .‬כל כמה זמן יוצאים כל מיני‬ ‫"כוכבים" חדשים שחושבים שניתן יהיה להיעזר בהם בעתיד‪.‬‬ ‫מניעה‪ -‬ניסו כל מיני שיטות‪ ,‬מאוחר יותר הוכיחו שדבר לא עוזר‪ .‬בקצוות‪ -‬טיפול באספירין במינון נמוך‪ -‬טוענים כי‬ ‫הוא מפחית את הסיכון לרעלת ב‪ ,10% -‬מדובר רק על הקבוצה של נשים עם רעלת חמורה שמתוכן רק ‪10%‬‬ ‫ירוויחו‪ -‬לא משמעותי‪ .‬הפארין‪ -‬נושא שמתעורר לתחייה‪ ,‬עדיין לא ברור‪.‬‬ ‫רעלת‪ -‬מוגדרת כקלה או חמורה‪ ,‬מספיק קריטריון מבין הבאים אחד על מנת להגדיר אותה כחמורה‪ -‬ל"ד סיסטולי‬ ‫מעל ‪ 160‬ממ"כ או דיאסטולי מעל ‪ 110‬ממ"כ שנמדד בהפרש של ‪ 6‬שעות לפחות כאשר האישה במנוחה במיטה‪,‬‬ ‫פרוטאינוריה מעל ‪ 5‬מ"ג ליממה )‪ +4 \+3‬בסטיק(‪ ,‬אוליגואנוריה )פחות מ‪ 400 -‬מ"ל ביממה(‪ ,‬הפרעות צרבלאריות‬ ‫או של הראייה‪ ,‬כאב אפיגסטרי‪ ,‬בצקת ריאות או כיחלון‪ ,‬הפרעה בתפקודי כבד מסיבה לא ברורה‪,‬‬ ‫טרומבוציטופניה‪.‬‬ ‫מיון ופרוגנוזה‪ -‬כל יל"ד מחולק לקל\ חמור‪ ,‬ההבדל הוא ברמה שלו‪ -‬עד ‪ 160 \110‬זה נחשב קל ומערך זה ומעלה‬ ‫זה נחשב חמור‪ ,‬זה מתחלק ליל"ד כרוני לעומת יל"ד הריוני‪ .‬ביל"ד הריוני אם מוסיפים פרוטאינוריה הרי שיש לנו‬ ‫אבחנה של רעלת היריון שמתחלקת לקל\ חמור על פי קיומם של הקריטריונים שלעיל‪.‬‬ ‫הפרוגנוזה‪ -‬יותר משמעותית‪ ,‬כל מה שמנוקד הוא סיכון קטן וכל מה שלא מנוקד קשור לסיכון יותר משמעותי‪,‬‬ ‫כאשר היל"ד הכרוני הוא קל יש סיכון נמוך לרעלת היריון אך אם הוא חמור הסיכון הוא גבוה‪ ,‬יל"ד הריוני‪-15% -‬‬ ‫‪ 25%‬מהנשים עם יל"ד הריוני יהפכו להיות נשים עם רעלת )= תהיה להן פרוטאינוריה מתישהו(‪ ,‬מסתכלים עליהן‬ ‫כעל ‪ entity‬דומה‪.‬‬

‫מדובר במחלה של כל הגוף של היולדת ואין מערכת אחת שמהווה מקור‪ ,‬כולן מעורבות וככל הנראה שמדובר‬ ‫במחלה של כלי דם קטנים‪ .‬בכליות יש הפרשה מוגברת של חומצה אורית וה‪) GFR -‬שאמור לעלות בהיריון( יורד‪,‬‬ ‫הכבד‪ -‬לרוב אינו מעורב מבחינה מעבדתית אך מזהים משקעים היסטופתולוגיים של פיברינוגן בדפנות הסינוסים‪,‬‬ ‫יש אולי עלייה בטרנסאמינזות אבל לא בבילירובין )לעיתים מאד מאד נדירות יש קרע של הכבד שהוא‬ ‫קטסטרופאלי(‪ .‬זמן הטרומבין מוארך עקב דיספיברינוגנמיה ולא עקב ירידה ברמות הפיברינוגן‪ ,‬בדר"כ אין שינויים‬ ‫בתפקודי הקרישה‪ ,‬חלה טרומבוציטופניה עקב משקעים של טסיות באנדותל כלי הדם‪ DIC ,‬כאשר יש היפרדות‬ ‫שלייה‪.‬‬ ‫שינויים המודינאמיים‪ -‬נפח הדם מופחת ולכן ישנו סיכון מוגבר סביב הלידה עקב אובדן הדם‪ ,‬יש עלייה בתנגודת‬ ‫כלי הדם ההיקפיים ובעבודת החדר השמאלי‪ ,‬ה‪ CVP -‬אינו נותן אינדיקציה מספיק טובה ואפילו אם הוא נמוך לא‬ ‫ניתן לדעת האם אפשר לתת נוזלים‪ ,‬יהיה עלינו להכניס צנתר ולמדוד ‪ -wedge pressure‬נדיר שמגיעים לידי כך‬ ‫ובפועל הרעלת מטופלת די מהר‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫הטיפול הדפנטיבי הוא הוצאת השלייה‪ ,‬אבל אז צריך להוציא גם את התינוק‪ .‬כאשר היילוד לא בשל צריכים לנסות‬ ‫לדחות את הלידה‪ ,‬בודקים מהי חומרת הרעלת‪ ,‬גיל ההיריון‪ ,‬מצב היולדת‪ ,‬הרבה פעמים קשה למשוך את ההיריון‬ ‫גם אם היילוד אינו בשל‪ .‬מאשפזים את האישה‪ ,‬נותנים לה כלכלה רגילה )הגבלת מלח לא תעזור(‪ ,‬לא נותנים‬ ‫משתנים או תרופות המורידות ל"ד אלא אם יש סיכון של האם‪ ,‬מחפשים תסמונת ‪ ,HELLP‬מנטרים דחופות את‬ ‫דופק העובר )קיים סיכון מוגבר להיפרדות שלייה(‪ ,‬לפני שבוע ‪ 34‬נותנים סטרואידים להבשלת ריאות העובר‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי ברעלת קלה אינו יעיל‪ ,‬ברעלת קשה מטפלים על פי שבוע ההיריון‪ -‬עד שבוע ‪ 24‬לעובר אין סיכוי‬ ‫ומסיימים את ההיריון‪ ,‬בשבועות ‪ -28 -24‬במרכזים מסויימים גדולים מנסים למשוך אבל זה קשה‪ ,‬שבועות ‪-28‬‬ ‫‪ -32‬מנסים למשוך אבל קשה‪ ,‬לאחר שבוע ‪ -33‬מיילדים נשים עם רעלת קשה )ההמתנה אינה יעילה ואף‬ ‫מסוכנת(‪ ,‬נותנים מגנזיום סולפאט למניעת אקלמפסיה‪ ,‬להורדת ל"ד קיצוני אפשר לתת ‪ ,CCB‬לבטולול‪ ,‬הידרלזין‪,‬‬ ‫מתקנים היפוולמיה וטרומבוציטופניה‪ ,‬נותנים סטרואידים להבשלת ריאות העובר‪.‬‬ ‫תסמונת ‪ -HELLP‬הוגדרה כתסמונת נפרדת לאחר שראו שיש נשים עם רעלת חמורה מאד ששייכות לקבוצת‬ ‫אוכלוסייה אחרת ודורשות התנהלות אחרת ‪ +‬פרוגנוזה אחרת‪ .‬יש המוליזה‪ ,‬עלייה באנזימי כבד וספירת טסיות‬ ‫ירודה‪ ,‬היא יכולה להופיע גם באופן חלקי‪ .‬ההתייחסות היא כאל תסמונת מאד מאיימת‪ -‬התמותה הנאונטאלית היא‬ ‫גבוהה‪ ,‬יש הרבה לידות מת‪ ,‬תמותה סאב‪ -‬לידתית גבוהה‪ ,‬תמותה מוקדמת עד שבוע ‪ ,30‬יילוד קטן לגיל ההיריון‪.‬‬ ‫התסמונת מתנהגת שונה מרעלת קשה אחרת ושכיחה יותר בוולדניות לבנות לעומת היספאניות ואפרו‪-‬‬ ‫אמריקאיות‪ ,‬מאפיינים נוספים‪ -‬היא מופיעה רחוק יותר מתאריך הלידה המשוער או לאחר הלידה ולא תמיד מלווה‬ ‫ברעלת אופיינית‪.‬‬

‫‪.‬‬

‫הסימפטומים העיקריים‪ -‬כאב אפיגסטרי ב‪ ,90% -‬בחילה והקאה ב‪ ,50% -‬רגישות בבטן ימנית עליונה ב‪,80% -‬‬ ‫ללא יל"ד ב‪ 20% -‬מהמקרים )על כן יש צורך ברמת חשד גבוהה(‪ ,‬יל"ד קל ב‪ 30% -‬ויל"ד קשה ב‪ 50% -‬בלבד‪.‬‬ ‫לתסמונת יש אבחנה מבדלת ניכרת אבל אסור לפספס אותה‪ -‬טעות באבחנה היא קריטית מבחינת התוצאות‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬יילוד בדרך כלל‪ ,‬אין טיפול שמרני והוא לא יעזור‪ ,‬טיפול תומך‪ -‬הרחבת נפח פלסמה‪ ,‬מנוחה‪,‬‬ ‫קריסטלואידים‪ ,‬אלבומין‪ ,‬תכשירים אנטי‪ -‬טרומבוטיים וכו'‪.‬‬ ‫‪ -Eclampsia‬מנסים לא להגיע אליה‪ ,‬השכיחות היא אמנם נמוכה אך יכולה להגיע ל‪ 0.5% -0.2% -‬בעיקר לפני אך‬ ‫ייתכן גם אחרי הלידה )‪ 25%‬מהמקרים(‪ ,‬ישנה הפרעה רב‪ -‬מערכתית ולא תמיד קיים מתאם עם חומרת הרעלת‪.‬‬ ‫התמותה היא ‪ 0.5%‬והיא לא באה בחשבון כי מדובר באישה שהיא סה"כ בריאה‪ .‬כאשר יש מצב כזה מייצבים את‬ ‫היולדת טרם הלידה ורק אז מיילדים‪ .‬נותנים מגנזיום סולפאט ‪ IV‬בעדיפות על וליום או הידנטואין )הרפלקס שלנו(‪,‬‬ ‫מונעים פגיעה אימהית ואספירציה עקב הפרכוסים‪ ,‬נותנים חמצן ומתקנים אצידוסיס אימהית‪ .‬הסיכונים לעובר‪-‬‬ ‫היפרדות שלייה‪ ,‬סיבוכי פגות‪ ,‬היפוקסיה חולפת‪.‬‬ ‫ברוב המקרים מצליחים למנוע את האקלמפסיה אך לא תמיד זה עובד‪ -‬למשל כאשר היא מופיעה בצורה‬ ‫פתאומית‪ ,‬מאוחר מאד לאחר הלידה‪ ,‬תוך כדי טיפול במגנזיום‪ ,‬מוקדם מאד בהיריון‪ ,‬סמוך לשבוע ‪.20‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫פרופ' גריסרו‪ -‬גרנובסקי‪.‬‬ ‫היריון מרובה עוברים‪:‬‬ ‫אין ‪ proven guidlines‬באף מדינה בעולם לגבי הנוהג בנושא זה‪.‬‬ ‫ההריונות מסווגים למונוזיגוטיים ופוליזיגוטיים )שלכשעצמם יכולים להיות די\ טרי\ טטרזיגוטיים וכן הלאה(‪,‬‬ ‫התאומים המונוזיגוטיים נקראים ‪ -identical‬אך הם לא תמיד זהים לחלוטין‪ ,‬הפוליזיגוטיים נחשבים לא זהים‪-‬‬ ‫‪) fraternal‬עדיף להימנע מהקלסיפיקציה הזאת כי היא אינה מדוייקת ולא נמצאת בשימוש(‪.‬‬ ‫התאומים הפוליזיגוטים הם תוצאה של שתי ביציות שהופרו על ידי שני תאי זרע‪ ,‬שני העוברים הם שונים לחלוטין‪,‬‬ ‫יש להם אמיניון וכוריון נפרדים‪ ,‬שליות נפרדות ושק מי שפיר נפרד‪ .‬תאומים מונוזיגוטיים‪ -‬ישנן כמה אפשרויות‬ ‫כאשר ה‪ common pathway -‬הוא שמדובר בביצית אחת שמופרית על ידי זרע אחד‪ -‬הזיגוטה הייתה אמורה ליצור‬ ‫עובר אחד‪ ,‬זוהי לפחות התיאוריה הישנה‪.‬‬ ‫לפי זמן ה‪ splitting -‬של המטען הגנטי היחיד ניתן לקבל קרומים שונים ואושיות שונות‪ -‬ב‪ 3 -‬הימים הראשונים‬ ‫לאחר הפרטיליזציה מקבלים שתי שליות ושני שקי מי שפיר‪ ,‬מורפולוגית )= ב‪ (US -‬התאומים הם דיזיגוטיים אך‬ ‫מדובר למעשה בתאומים מונוזיגוטיים‪ ,‬ימים ‪ -9 -3‬מתקבלים שני עוברים עם שלייה אחת ושני שקי מי שפיר‪-‬‬ ‫‪ ,monochorionic diamnionic‬אם החלוקה היא מהיום ה‪ 9 -‬היא "הכי מסוכנת"‪ -‬העוברים לא מספיקים להתחלק‬ ‫טוב‪ ,‬בימים ‪ 11 -9‬נקבל שני עוברים בשק אחד ושלייה אחת‪ ,monoamnionic monochorionic -‬לאחר ‪ 11‬יום‬ ‫מופיע מה שנקרא ‪.conjoined twins‬‬

‫תאומים מונוזוגיטיים שהתחלקו מאד מוקדם נראים מאד דומים לדיזיגוטיים ועדיין יש להם את אותה גנטיקה‪ .‬כדי‬ ‫לסבך עוד יותר את התמונה‪ ,‬גם התאומים הזהים כנראה לא לחלוטין זהים מבחינה גנטית‪ ,‬ישנם שינויים של‬ ‫‪ microsatellite DNA‬שחלים בחלוקות מאוחרות ואותם אנו טרם יודעים לזהות‪.‬‬ ‫הנטייה ל‪ -twining -‬תלויה בגיל האם‪ -‬יותר בקצוות‪ ,‬תזונה‪ -parity ,‬ככל שהיא עולה יש יותר תאומים‪ .‬האבחון‬ ‫הוא באמצעות ‪ ,US‬קיימים קריטריונים לאבחנת תאומים מונו\ דיזיגוטיים‪ ,‬עלינו לדעת שה‪ chorionicity -‬נקבע‬ ‫בטרימסטר הראשון ולאחר מכן קשה מאד לקבוע אותו‪ .‬בקליניקה‪ -‬הזיהוי הוא באמצעות רחם שגדול לגיל ההיריון‪.‬‬ ‫השכיחות‪ -‬הולכת ועולה בעולם ובעיקר במדינות המתועשות עקב דחיית גיל האם ו הופעת מה שנקרא ‪assisted‬‬ ‫‪ ,reproductive techniques‬עד שליש )לפחות בארה"ב( מההריונות המרובי עוברים הם תוצאה של טיפולי פוריות‬ ‫למיניהם‪ .‬בארץ‪ -‬הממוצע של לידות תאומים הוא ‪ 2.3%‬מהלידות‪ ,‬השיעור לא השתנה יותר מידי בשנים‬ ‫האחרונות‪ -2006 ,‬שנה של פלטו לאחר השיא של ‪ ,2002 -2001‬אז החברה לפוריות הוציאה הנחיות למספר‬ ‫העוברים שניתן להחזיר לאחר טיפולי הפרייה חוץ גופית‪ ,‬מבחינת מתי ניתן להחזיר עוד עוברים‪ .‬בארץ עדיין אין‬ ‫חובת דיווח של טיפולי ‪ IVF‬למשרד הבריאות‪ ,‬הם מבוצעים במקומות פרטיים ולא תמיד תחת פיקוח של בתי חולים‬ ‫ולכן בעייתי לאכוף את הנחיות האגודה בחוק פלילי‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫שיעור התאומים המונוזיגוטיים הוא קבוע‪ 4 -‬ל‪ ,1000 -‬שיעור התאומים הדיזיגוטיים הוא תלוי מוצא‪ -‬הכי הרבה‬ ‫באפריקה ואין כמעט באסיה‪.‬‬ ‫מדובר בהיריון בסיכון מוגבר‪ -‬מחלקים את ההריונות בקבוצה זאת לכאלה שבהם ישנם סיכונים אימהיים וכאלה‬ ‫עם סיכונים עובריים‪ ,‬קיימים גם סיכונים הקשורים לשלייה שלא נדבר עליהם‪ .‬בנוסף‪ ,‬נשים הנושאות תאומים‬ ‫סובלות יותר מהקאות‪ ,hyperemesis gravidarum -‬מחלות יל"ד בהיריון‪ -‬תלויות בגודל השלייה‪ ,‬אנמיה מכל‬ ‫הסוגים‪ ,fatty liver of pregnancy ,‬הסיבוך השכיח ביותר שממנו אנו חוששים‪ -‬לידה מוקדמת )התינוקות נולדים‬ ‫פגים(‪ ,‬בעיות בהשרשה‪ ,placenta previa -‬ריבוי מים של אחד או שני התאומים עם מצגים לא תקינים במהלך‬ ‫הלידה‪ ,‬סיבוכים סביב הלידה עצמה‪ ,CS -‬היפרדות שלייה‪ ,‬לידות מכשירניות‪ ,malpresentation ,‬צניחת חבל‬ ‫טבור‪ ,‬רחם מורחב יתר על המידה עם סיכון ל‪ PPH -‬כי הוא אינו מתכווץ ) הוא מתוח מידי(‪.‬‬ ‫שכיחות הסיבוכים‪ ,50% (pre- term labor\ pre- mature rapture of membanes) -PTL\ PROM -‬הפרעות‬ ‫בגדילת עובר על רקע אי ספיקה שלייתית‪ ,25% -‬לפחות עובר אחד יהיה ‪ IUGR‬על כל הסיבוכים של מצב זה‪,‬‬ ‫‪ -PIH‬יל"ד הריוני‪ ,25% ,‬פי ‪ -3 -2‬באוכלוסייה הכללית שבה הסיכון עומד על ‪ .8% -6%‬הסיבוכים העובריים‪-‬‬ ‫מומים מולדים‪ ,‬כאשר גם במונוזיגוטים הם לא חייבים להופיע בשני התאומים‪ -‬יש ‪ concordance‬של ‪30% -20%‬‬ ‫בלבד‪ ,‬יותר הפלות‪ ,‬יותר לידות מוקדמות‪ ,‬משקל נמוך‪ ,‬סיבוכים הקשורים לתאומות כשלעצמה‪ sFGR ,TTTS -‬וכו'‪.‬‬ ‫‪ -Maternal adaptation‬בכל היריון יש עלייה בנפח הפלסמה וב‪ ,CO -‬בהיריון מרובה עוברים נפח הפלסמה עולה‬ ‫ב‪) 100% -50% -‬בהיריון רגיל הוא עולה רק ב‪ ,(25% -‬חלק ממנו יוצא ועושה בצקות‪ ,‬הנפח של הרחם בהיריון‬ ‫תאומים מגיע בשבוע ‪ (midtrimester) 25‬לגודל של הבטן בשבוע ‪ 40‬ב‪ ,singleton -‬ה‪ GFR -‬עולה‪ ,‬ה‪ TV -‬עולה‬ ‫אבל הסרעפת יותר לוחצת ותצרוכת החמצן עולה‪ .‬לכן אישה שסובלת מכל מחלה אחרת )מצב לא נדיר בקרב‬ ‫נשים מבוגרות שפונות לטיפולי פוריות( היא בסיכון יתר ולו רק מכיוון שהגוף מנסה להתאים את עצמו לסוג ההיריון‬ ‫הזה‪ .‬ישנה ירידה ניכרת בתנגודת הווסקולארית על מנת של"ד לא יעלה‪ -‬המשמעות היא עוד יותר בצקות‬ ‫פריפריות‪ .‬יש צורך ביותר ברזל‪ ,B12 ,‬חומצה פולית‪.‬‬ ‫הנשים הללו‪ ,‬אם לא מייעצים להן תזונתית‪ ,‬יכולות להפוך ל‪ undernourished -‬מה שמתנקם גם בעוברים ומעלה‬ ‫את הסיכון ללידה מוקדמת‪ .‬מבחינת תצרוכת האנרגיה‪ -‬בהיריון עם עובר יחיד יש צורך ב‪ 2400 -‬קק"ל ליום ואילו‬ ‫בתאומים צריך ‪ 2800‬קק"ל ליום‪ ,‬יש עלייה כמעט כפולה במשקל לעומת היריון רגיל‪.‬‬ ‫הסיבוכים‪ -‬נתמקד בלידה מוקדמת וביל"ד )כל מה שלמדו לגבי יל"ד והיריון יחיד אינו תקף לגבי היריון מרובה‬ ‫עוברים‪ ,‬היריונות כאלה הם לא שכיחים ולכן מוציאים אותם ממחקרים(‪.‬‬ ‫התערבויות למניעת לידה מוקדמת‪ -‬אין‪ ,‬תפירת צוואר‪ -‬הוכח בהיריון יחיד‪ ,‬בהיריון תאומים מעלה סיכון ללידה‬ ‫מוקדמת‪ -tocolysis ,‬תרופה מונעת צירים‪ ,‬לא רק שלא עוזרת אלא גם גורמת לבצקת ריאות בגלל העלייה בקצב‬ ‫הלב וצבירת הנוזלים‪ -bed rest ,‬גורם לפקקת ורידים וסטאזיס ולא הוכח למניעה של לידה מוקדמת‪ ,‬ניטור צירים‬ ‫בבית ושידור למרכז‪ -‬לא עוזר‪ ,‬פרוגסטרון‪ -‬תרופת הפלא למניעת לידה מוקדמת בהיריון של עובר יחיד‪ ,‬לא הוכחה‬ ‫בהיריון מרובה עוברים ובשלישיות הסיכון אף עלה במחקרים‪.‬‬ ‫אין לנו שום מושג איך מתחילה לידת תאומים‪ .‬ישנה תיאוריה מיושנת שנקראת תיאורית ה‪ -stretch -‬הרחם‬ ‫בשבוע ‪ 25‬הוא בגודל של רחם בשבוע ‪ ,40‬הוא מזהה זאת כ‪ term -‬ומתחיל להתכווץ‪ .‬היום מדברים על זה‬ ‫שהגוף מקבל לחצים שהם סופרא‪ -‬פיזיולוגיים מכל מיני כיוונים נוספים ולכן הוא מגיב מוקדם מידי‪ .‬יותר מ‪50% -‬‬ ‫מהנשים שנושאות תאומים יולדות מוקדם‪.‬‬ ‫הפחתת עוברים‪ -‬הדרך היחידה למנוע סיבוכים של היריון מרובה עוברים‪ ,‬מזריקים ‪ KCl‬לאחד מהם בטרימסטר‬ ‫הראשון‪ ,‬זה נעשה בשבוע ‪ 13‬לאחר תוצאות של סקר גנטי על מנת שלא נפחית את העובר ה"פחות טוב"‪ .‬קיים‬ ‫סיכון יתר להפלות לאחר ההפחתה‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫‪ -TTTS- twin to twin transfusion syndrome‬בתאומים שחולקים את אותה השלייה )= מונוכוריונים(‪ ,‬ישנן‬ ‫קומוניקציות בין כלי הדם של שני התאומים‪ ,‬הן יכולות להיות עורק‪ -‬עורק ועורק‪ -‬וריד‪ ,‬שני הסוגים מסוכנים‪ .‬תינוק‬ ‫אחד הופך פוליציטמי והיפר‪ -‬וולמי‪ -‬המקבל והאחר אנמי‪ -‬התורם‪ ,‬הם מפתחים ‪ -hydrops‬אחד מהם נכנס לאי‬ ‫ספיקת לב ונפטר‪ ,‬יש משלב של תופעה זו שנקרא ‪.quintero‬‬ ‫טיפול‪ -‬קיימות כל מיני אפשרויות‪ ,‬למשל צריבת הקומוניקציה הואסקולארית בין שני התאומים וניתוק מחזורי הדם‬ ‫ביניהם‪ .‬אפשר לנקז מי שפיר על מנת שיהיה פחות ריבוי מים ולחורר חור כדי שהלחצים יתאזנו והתסמונת‬ ‫תיפסק‪.‬‬ ‫‪ -Selective IUGR‬תסמונת המופיעה במונוכוריונים‪ ,‬תינוק אחד קטן והשני גדול‪ ,‬ההשערה היא שהשלייה של אחד‬ ‫מהם תופסת מקום לא טוב ברחם ופחות מספקת אותו‪.‬‬ ‫מוות של אחד התאומים‪ -‬אם הם דיאמניוטיים ודיכוריוניים זה לא משנה‪ ,‬כאשר הם חולקים את אותה השלייה‬ ‫עולה השאלה מה גרם למוות של התינוק )אולי השני גם טיפה ניזוק(‪ ,‬יש שכיחות גבוהה )‪ (50% -40%‬של פגיעה‬ ‫נוירולוגית קשה בעובר שנותר בחיים‪.‬‬ ‫צורת הלידה‪ -‬לתאומים יש ‪ perinatal mortality‬הרבה יותר גדולה‪ ,‬הם מתים בתוך הרחם וסביב הלידה ולא רק‬ ‫בגלל פגות אלא כתוצאה של כל מיני סיבוכים‪ .‬השאלה היא מתי צריך ליילד אותם‪ ,‬אין הסכמה‪ .‬ה‪ guidlines -‬של‬ ‫האמריקאים )אנחנו די העתקנו מהם(‪ -‬תאומים דיאמניוטיים דיכוריוניים לא אמורים להיות בסיכון וממתינים עד‬ ‫לשבועות ‪) 38 -37‬ויש אומרים שעד לשבוע ‪ ,(40‬תאומים מונוכוריוניים ) חולקים שלייה(‪ -‬מקובל לסיים את ההיריון‬ ‫בשבועות ‪.37 -34‬‬ ‫כיצד ליילד? ‪ CS‬נהדר‪ ,‬אבל זו לא התשובה הנכונה בבחינות‪ ,‬תלוי במצג העוברים בעת ההחלטה ללידה‪ .‬בעיקרון‪,‬‬ ‫חייבים ‪ set up‬של מיילד עם ניסיון בפרוצדורות תוך‪ -‬רחמיות‪ ,‬אספקת אנסטזיה )מרדים בהיכון(‪ ,‬חדר ניתוח‬ ‫בקרבת מקום ו‪ US -‬לוודא לאחר לידת העובר הראשון מה מצבו של העובר הבא אחריו‪ .‬בפועל מיילדים תאומים‪,‬‬ ‫במקרים של שלישיות ורביעיות )ומעלה( הולכים לניתוח‪.‬‬ ‫המצגים‪ -‬ראש‪ -‬ראש )‪ 50% -40%‬מהתאומים(‪ -‬הולכים ללידה ואגינאלית‪ ,‬ראש‪ -‬לא ראש )‪ -(40% -35%‬התאום‬ ‫הראשון במצג ראש‪ ,‬בתנאים מסויימים הם מועמדים ללידה רגילה אבל זו לא טעות להציע קיסרי‪ ,‬לא ראש‪ -‬ראש‪-‬‬ ‫התאום הראשון אינו במצג ראש‪ CS ,‬פר הגדרה‪ .‬בגרף ניתן לראות כי היום אנו מנתחים יותר תאומים במצג ראש‪-‬‬ ‫לא ראש‪ .‬תאומים מונואמניוטיים ומונוכוריוניים הולכים ל‪ CS -‬בין שבוע ‪ 32‬לשבוע ‪.34‬‬ ‫לידות שלישייה בארץ‪ -‬אנו יורדים במספר וזה מאד לטובה‪.‬‬ ‫התאומים תורמים לפחות ‪ 30%‬ללידות המוקדמות‪ ,‬לפגות ותרומה גדולה גם לשיעור ה‪.CP -‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר רייכמן‪.‬‬ ‫הפלות ודמם במחצית הראשונה של ההיריון‪:‬‬ ‫סיפור מקרה‪ -‬אישה בת ‪ 23‬בהריונה הראשון‪ ,‬הווסת האחרון היה לפני ‪ 5‬שבועות‪ ,‬היא בדקה היריון בבית ויודעת‬ ‫שהיא בהיריון‪ ,‬כעת יש לה דימום‪ .‬זה מאד שכיח‪ -‬ככל הנראה ‪ 1‬מתוך ‪ 4‬נשים תחווה דימום במהלך ההיריון‪ .‬לנו‬ ‫זה באנאלי אבל עבור האישה זה מפחיד‪.‬‬ ‫האבחנה המבדלת‪ -‬זה יכול להיות קשור או לא קשור להיריון‪ ,‬לביצית המופרית לוקח ‪ 5‬ימים להגיע לרחם והיא‬ ‫משתרשת בתוכה כעבור ‪ 21‬יום מהווסת האחרונה‪ ,‬בשלב זה תיתכן איזושהי הפרשה דמית‪ ,‬בנוסף‪ -‬יכול להיות‬ ‫שהאישה מדממת מטחורים‪ ,‬מפציעה בקיום יחסים‪.‬‬ ‫אבל‪ -‬ייתכנו גם הפלות והיריון חוץ‪ -‬רחמי‪ .‬הפלה‪ -‬סיום היריון מסיבה כלשהי של עובר מתחת לשבוע ‪ 20‬או מתחת‬ ‫ל‪ 500 -‬גר'‪ .‬למעשה‪ ,‬רוב ההריונות מסתיימים לא טוב‪ -‬מבין הנשים שיודעות שהן בהיריון רק באמצעות בדיקת‬ ‫‪ beta- HCG‬ועדיין לא רואים ממש עובר )= היריון כימי( ב‪ 50% -‬מהמקרים תהיה הפלה‪ ,‬כאשר כבר ראו עובר יש‬ ‫‪ 15%‬סיכוי להפלה‪ 80% .‬מההפלות הן בטרימסטר ראשון ו‪ 20% -‬בטרימסטר שני‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון להפלה‪ -‬גיל האישה )לאישה בת ‪ 40‬יש ‪ 50%‬סיכוי להחזיק הריון‪ ,‬מעל גיל ‪ 45‬זה כבר ‪ ,(7%‬הסיכוי‬ ‫להפלה ראשונה הוא כמובן תלוי גיל אבל בממוצע בין ‪ ,20% -15%‬כאשר לאישה כבר הייתה הפלה הסיכוי שלה‬ ‫עולה‪ ,25% -‬להפלה שלישית הסיכוי הוא כבר ‪ ,40%‬עם זאת‪ ,‬הסיכוי לראות בקליניקה אישה עם ‪ 2‬הפלות הוא‬ ‫‪ 2%‬ו‪ 3 -‬הפלות הוא נמוך‪ -‬סביב ה‪ .1% -‬גורמי סיכון נוספים הם הרגלים‪ -‬עישון‪ ,‬אלכוהול‪ ,‬סמים‪ .‬ישנם כל מיני‬ ‫גורמי סיכון אינדיבידואלים כמו תת‪ -‬משקל‪ ,‬מחלת חום‪ ,‬צליאק‪.‬‬ ‫האתיולוגיות להפלות חוזרות‪ -‬בעיה בעובר עצמו‪ -‬כרומוזומאלית‪ ,‬מעל ‪ 50%‬מההפלות בטרימסטר ראשון הן על‬ ‫רקע בעיה גנטית כאשר הטריזומיה של ‪ 16‬מהווה ‪ ,52%‬תסמונת טרנר מהווה ‪ ,19%‬פוליפלואידיות מהוות ‪,22%‬‬ ‫בהפלות מרובות זה פחות נפוץ ויותר בטרימסטר ראשון באירוע ראשון‪.‬‬ ‫מבחינת הגורמים התומכים בעובר‪ -‬סיבה אנטומית‪ -‬ייתכן מבנה לא תקין של הרחם כמו ‪ ,septated uterus‬פוליפ‪,‬‬ ‫הידבקויות ברירית‪ ,‬כל אלה גורמים לכך שהבלסטוציט לא מצליח להשתרש מבחינה טכנית‪ ,‬אי ספיקה של‬ ‫הצוואר‪ -‬העובר לא נשאר ברחם ונפלט החוצה‪ ,‬לעיתים אישה מגיעה למיון עם מעט הפרשה דמית‪ ,‬רטיבות‪,‬‬ ‫בבדיקה היא בפתיחה מלאה ותוך שעה היא תלד‪ ,‬זה יקרה לרוב בטרימסטר שני )שבועות ‪.(22 -18‬‬ ‫מבחינה אימונולוגית‪ -‬ישנם מצבים באחוזים קטנים שבהם האם דוחה את התינוק‪ ,‬תרומבופיליה‪ -‬בהפלות לא‬ ‫אמורים לשלוח פרופיל תרומבופיליה שלם‪ ,‬אלא רק ‪ ,APLA‬יש קרישי דם בשלייה‪ ,‬היא מושרשת ומתוספקת פחות‬ ‫טוב‪.‬‬ ‫סיבה אימהית‪ -‬האם האמא בריאה‪ ,‬בלוטת התריס‪ -‬תמיד באבחנה מבדלת‪ -luteal phase defect ,‬הפרוגסטרון‬ ‫הוא שמאפשר להיריון לשגשג בתחילת הדרך‪ ,‬בהמשך ‪ beta- HCG‬עושה זאת‪ ,‬אם יש אי ספיקה של הגופיף‬ ‫הצהוב ההיריון אינו מתקדם ונופל יחסית מוקדם‪ ,‬יש רופאים שנותנים מאד בקלות פרוגסטרון לנשים שהיו להן‬ ‫הריונות שנפלו בקלות‪ -PCOS .‬שחלות פוליציסטיות‪ ,‬פרולקטין גבוה‪ ,‬הרגלים‪ -‬השמנת יתר‪ ,‬תת משקל‪ ,‬טראומה‪-‬‬ ‫למשל עקב ‪) CVS‬סיסי שלייה(‪.‬‬ ‫בהפלה בטרימסטר ראשון בפעם הראשונה אין צורך בבירור‪ ,‬מסבירים לאישה שלרוב לא תהיה הישנות‪ ,‬הטיפול‬ ‫הוא בעיקר הרגעתה‪ .‬אם תתרחש עוד הפלה נתחיל את הליך הבירור‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫מתי יש צורך בבירור הפלות? הספרות חלוקה לגבי מספר ההפלות הנדרש לצורך כך‪ ,‬על פי הספר מבררים לאחר‬ ‫‪ 3‬הפלות‪ .‬ההגדרה של הפלות חוזרות הן ‪ 3‬או יותר הפלות רצופות שכולן לפני שבוע ‪ ,20‬בתוך הפלה לא נכנס‬ ‫היריון אקטופי‪ ,‬לא היריון מולארי ולא היריון כימי‪.‬‬ ‫הבירור‪ -‬אנטומי‪ -‬באמצעות צילום רחם‪ -‬מחדירים חומר לרחם ורואים שהוא יוצא מהחצוצרות‪,hysteroscopy ,‬‬ ‫בדיקות אנדוקרינולוגיות‪ ,‬קריוטיפ של האישה ושל בעלה‪ ,APLA ,‬אומרים לה להפסיק לעשן‪ 50% .‬ישארו לא‬ ‫מאובחנות‪ .‬הרבה נשים יקבלו קלקסן למרות שלא מצאנו כלום‪ ,‬אבל ב‪ 50% -‬מהמקרים מימלא יהיה היריון תקין‪.‬‬ ‫הפלות‪ -threatened abortion -‬האישה באה בגלל דימום‪ ,‬בספקולום יוצא דם מתוך הרחם‪ ,‬הצוואר סגור ויש עובר‬ ‫עם דופק מעל שבוע ‪ ,9‬יש סיכוי שההיריון יפול ויש סיכוי שהוא ימשיך‪ ,‬על פי הספרות במצב כזה יש ‪95%‬‬ ‫שההיריון יסתיים בצורה טובה )זה כמובן תלוי בכמות הדמם וכו'(‪ ,‬בשבוע ‪ 6‬יש ‪ 30%‬סיכוי להפלה‪ .‬הטיפול‪ -‬על פי‬ ‫‪ EBM‬ממליצים על ‪) bed rest‬שלא מוכח(‪ ,‬יחסי אישות‪ -‬ממליצים להימנע‪ ,‬פרוגסטרון‪ -‬לא חד משמעי‪ ,‬בפועל‬ ‫אומרים לאישה לא לעשות כל מה שהיא חושבת שמשפיע על ההיריון )בשביל התחושה שלה במידה והוא יפול‬ ‫בסוף(‪.‬‬ ‫‪ -Complete abortion‬היפטרות מכל תוצרי ההיריון‪ ,‬הרחם ריק‪ -incomplete abortion ,‬הרחם טרם הספיק‬ ‫להתרוקן‪ ,‬חלק מההיריון בחוץ וחלקו בפנים‪ -inevitable abortion ,‬כל הצוואר פתוח וטרם יצאו חלקי ההיריון‪,‬‬ ‫הסיכוי שזה לא יפול הוא קלוש‪ .‬מה שיוצא נראה כמו קריש ולא ניתן לדעת האם זה קריש דם או חלקי היריון‪ ,‬כדי‬ ‫להבדיל ניתן לשים זאת בקערה עם מים‪ ,‬אם זה קריש זה מתמוסס ואם זה חלקי היריון זה צף‪ .‬על מנת להגדיר‬ ‫‪ complete abortion‬חייבים לדעת שההיריון היה ברחם מלכתחילה ושהביטא נעלם‪.‬‬ ‫‪ -Missed abortion‬ברחם יש היריון לא תקין שלא נפלט‪ -Septic abortion .‬מצב מסכן חיים )המצב הקלאסי הוא‬ ‫בגלל איזושהי הפלה בלתי חוקית‪ ,‬אבל גם ירידת מים או פרוצדורה חודרנית כלשהי(‪ ,‬היריון לא ויאבילי וזיהום‬ ‫תוך‪ -‬רחמי‪ ,‬הרחם הוא כמו אבצס והוא יכול להתפרץ כמו אש בשדה קוצים‪ ,‬האישה יכולה להגיע תוך כמה שעות‬ ‫לקריסת מערכות‪ ,‬מייצבים אותה ונותנים אנטיביוטיקה מאד רחבה ורק לאחר מכן מרוקנים את הרחם כאשר רצוי‬ ‫עם ‪ .suction‬הסיבוך‪ -‬רחם מזוהם שעבר פרוצדורה כירורגית יכול להפוך להיות פיברוטי‪ -‬מגרדים את‬ ‫האנדומטריום ונותרים עם רירית מצולקת‪ ,Asherman syndrome -‬ישנם דיונים האם לתת אסטרוגן‪.‬‬ ‫‪ -Unembrionic pregnancy‬שק היריון ללא עובר‪ ,‬היריון מולארי‪ ,GTD -‬תאי הטרופובלסט הופכים להיות גם‬ ‫השלייה וגם קרומי העובר‪ ,‬נוצר הליך גידולי שאם יש לו פוטנציאל ממאיר זה נקרא ‪ ,GTN‬אם הוא לא ממאיר זה‬ ‫נקרא היריון מולארי )‪ 90%‬מהמקרים( והסיבה היא ביצית שעברה הפרייה לא תקינה )למשל על ידי שני תאי‬ ‫זרע(‪ ,‬חייבים לרוקן את הרחם בתהליך של גרידא‪.‬‬ ‫‪ -Beta- HCG‬מופרש מהטרופובלסט‪ ,‬דומה ל‪ FSH, TSH -‬מבחינת יחידת האלפא‪ ,‬בדיקת היריון בדם היא יותר‬ ‫רגישה לעומת בשתן וזה משתנה בין מעבדות לכן עוקבים אחר רמות ההורמון באותה מעבדה‪ .‬הוא מתחיל לעלות‬ ‫בימים ‪ ,12 -6‬העובר עצמו צעיר ב‪ 14 -‬יום מההיריון‪ ,‬ההורמון הולך ועולה ומגיע לשיא‪ ,‬אז הוא הולך ויורד‪Beta .‬‬ ‫‪ HCG‬מכפיל את עצמו בממוצע כל ‪ 72 -48‬שעות‪ ,‬במעקב ראו כי כאשר זה לא קרה ההיריון לא שרד‪ .‬ביום הראשון‬ ‫לאיחור ה‪ beta- HCG -‬הוא ברמה של ‪ ,100 -50‬תוך יומיים הוא צריך להיות ‪ ,200‬תוך ‪ 6‬ימים הוא מגיע ל‪,1000 -‬‬ ‫כך יש לנו חלון זמן שבו אנו יכולים להיעזר ב‪.beta- HCG -‬‬ ‫אם ה‪ beta- HCG -‬הוא בין ‪ 2000 -1500‬צריך לראות ממצא ברחם‪ ,‬אם לא רואים אותו זה מעלה חשד לכך‬ ‫שמשהו לא תקין בהיריון‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫‪ -Missed abortion‬אפשר לבצע טיפול כירורגי‪ -‬גרידא או לתת ‪ PGE1‬לצוואר\ לנרתיק\ מתחת ללשון וההפלה‬ ‫תתרחש‪ ,‬או לא לעשות דבר ולתת לטבע לעשות את שלו‪ .‬ב‪ RCT -‬כמות הזיהומים היא אותו הדבר‪ .‬תמיד יש‬ ‫לבדוק סוג דם ו‪ Rh -‬כדי לתת ‪ anti- D‬אם האישה היא ‪.Rh-‬‬ ‫האישה הולכת עם כדורים של ‪ PGE1‬בנרתיק‪ ,‬היא אמורה לדמם המון בבית ויש להכין אותה לכך‪ ,‬אם יש לה‬ ‫המוגלובין נמוך מידי כמובן שלא ניתן לה ללכת הביתה‪ ,‬אם מדובר במולה או בהיריון ספטי לא נציע זאת‪ .‬זה תלוי‬ ‫גם בגיל ההיריון כיוון ש‪ PGE1 -‬כבר לא עוזר משבוע מסויים‪.‬‬ ‫הסיבוכים‪ -‬פרפורציה‪ ,Asherman syndrome ,‬פגיעה בצוואר עקב הרחבתו וגרידא עד כדי אי ספיקה צווארית‪,‬‬ ‫זיהום‪ ,‬דימום‪.‬‬ ‫בשבועיים הראשונים יש להימנע מהחדרה של כל דבר לנרתיק‪ ,‬הימנעות מהיריון חודשיים‪ -‬שלושה במהלכם יש‬ ‫לוודא שה‪ beta- HCG -‬יורד ושספירת הדם תקינה‪.‬‬ ‫היריון אקטופי‪ -‬לרוב מתרחש בחצוצרה באיסתמוס\ אמפולה שלה‪ ,‬זהו מצב מסכן חיים‪ .‬החשד‪ -‬האישה בהיריון כי‬ ‫יש לה ‪ beta- HCG‬חיובי‪ ,‬הרחם ריק והביטא לא עולה כמו שצריך‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬דימומים בתחילת ההיריון הם מאד שכיחים ויש להרגיע את האישה‪ ,‬אם היא בשבוע מתקדם הפרוגנוזה‬ ‫היא טובה‪ .‬יחד עם זאת הפלה עשוייה להיות מצב מסכן חיים והיום יש לנו מנות דם‪ ,‬הרדמה‪ ,‬אנטיביוטיקה וכו'‬ ‫שמשפרים את הפרוגנוזה‪ .‬אסור לשכוח לקחת סוג דם ונוגדנים‪ .‬והכי חשוב‪ -‬אמפתיה וסימפטיה‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר גיאלצ'ינסקי‪.‬‬ ‫דמם במחצית השנייה של ההיריון‪:‬‬ ‫אישה שמגיעה עם דימום במחצית השנייה של ההיריון בדרך כלל תהיה מאד באי שקט‪ .‬ה‪ -DD -‬דברים שקשורים‬ ‫למיילדות‪ -bloody show -‬הכי שכיח‪ ,‬ריר צווארי שהוא בעל צבע ורוד ומופיע כאשר חלים שינויים בפתיחה‪,‬‬ ‫‪ -abruptio placenta‬היפרדות שלייה‪ -placenta previa ,‬שליית פתח‪ -vasa previa ,‬נדיר מאד‪ ,‬הימצאותו של כלי‬ ‫דם באיזור הפתח‪ -uterine rupture ,DIC ,‬נדיר‪ ,‬תוך כדי לידה‪ .‬דברים שלא קשורים למיילדות‪ -‬סרטן צוואר‬ ‫הרחם‪ ,‬דלקת‪ ,‬פוליפים‪ ,‬קרעים בצוואר‪ ,‬דלקת ודימום בנרתיק‪ .‬ייתכנו גם גורמים שאינם גניקולוגיים כמו טחורים‬ ‫ופיסורות‪.UTI ,‬‬ ‫ספקולום‪ -‬מאפשר לנו לראות את צוואר הרחם ולדעת האם מקור הדימום הוא מתוך הרחם או מהצוואר ומטה‪ .‬אם‬ ‫הדם מגיע מתוך תעלת הצוואר הרי שישנה בעיה מיילדותית‪.‬‬ ‫‪:Placental abruption‬‬ ‫יש דימום ממיטת השלייה ודם יוצא החוצה ומטפטף‪ ,‬אך ייתכן כי תהיה היפרדות שלייה ולא נראה דימום )צריך‬ ‫להיות ערים לכך(‪ .‬האבחנה של היפרדות שלייה היא פתולוגית‪ -‬רואים את השלייה כשיש עליה קרישי דם‪ ,‬באישה‬ ‫שמגיעה עם דימום מאבחנים זאת על דרך השלילה כי לא יהיה לנו משהו אחר ביד‪ .‬השכיחות היא ‪-1:200 -1:70‬‬ ‫לא נדיר בכלל‪ ,‬בספר רשום שההופעה היא משבוע ‪ 20‬להיריון אבל זה גם יכול להופיע מוקדם יותר‪ ,‬כאמור‬ ‫האבחנה היא רטרוספקטיבית‪.‬‬

‫מדוע זה קורה? זה יכול להיות אקוטי או כרוני בתלות במנגנון‪ ,‬הסיבה העיקרית היא אידיופטית‪ .‬כמובן שאם אישה‬ ‫עוברת טראומה ההדף עשוי לגרום לכך‪ -‬מחפשים סימנים להיפרדות שלייה לאחר תאונת דרכים או לאחר חבלה‪,‬‬ ‫מצב של ריקון מהיר של הרחם‪ -‬למשל ירידת מים שבה הרחם מתרוקן בבת אחת עשוי לגרום לכך‪ ,‬או בלידת‬ ‫תאומים לאחר שתאום אחד יצא‪ .‬גורמי סיכון‪ -‬יל"ד‪ ,‬עישון‪ ,‬גיל האם‪ ,parity ,‬תרומבופיליות מורשות‪-PPROM ,‬‬ ‫‪ ROM -preterm premature rapture of membranes‬היא פקיעת קרומים‪ PROM ,‬היא פקיעת קרומים לפני‬ ‫שמופיעים הצירים ולפני שבוע ‪ ,37‬שימוש בקוקאין‪ ,‬היריון קודם עם היפרדות שלייה‪.‬‬ ‫ישנם ‪ 3‬שלבים )שאף אחד לא משתמש בהם( תיאורטיים להגדרת היפרדות שלייה‪ -‬דרגה ‪ -1‬יש דימום ואגינאלי‬ ‫קל‪ ,‬פעילות רחמית אבנורמאלית‪ -‬השריר מגורה עקב ההיפרדות והפעילות שלו היא ערה‪ ,‬קצב הלב העוברי הוא‬ ‫תקין‪ ,‬האם הינה יציבה המודינאמית‪ ,‬המעבדה שלה תקינה )מבחינת ספירה וקרישה ‪ +‬פיברינוגן‪ -‬המדד אולי הכי‬ ‫חשוב במיילדות(‪ .‬כדי שעובר יראה קיפוח במוניטור יש צורך בהיפרדות של לפחות ‪ 30%‬מהשלייה‪ .‬דרגה ‪ -2‬יש‬ ‫דימום יותר חזק‪ ,‬פעילות לא תקינה של הרחם ‪ +‬התכווצויות כואבות‪ ,‬ירידה בוריאביליות בדופק העובר‪ ,‬האטות‬ ‫מאוחרות‪ ,‬האם מראה סימנים של דה‪ -‬קומפנסציה כמו אורטוסטטיזם‪ ,‬טכיקרדיה וירידה בפיברינוגן‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫דרגה ‪ -3‬דימום ניכר‪ ,‬הרחם כואב וטטני‪ ,‬העובר מת‪ -‬העניין החשוב ביותר בשלב זה‪ -‬יש תינוק מת ברחם‪ ,‬האם‬ ‫אינה יציבה המודינאמית‪ ,‬היא היפוולמית‪ ,‬טרומבוציטופנית‪ ,‬בדיקות הקרישה אינן תקינות והפיברינוגן > ‪ 150‬מ"ג\‬ ‫ד"ל‪ -‬רע מאד‪ .‬השלייה למעשה ניתקה לחלוטין‪.‬‬ ‫הקליניקה‪ -‬סימנים של מצוקה עוברית‪ -‬מוות עוברי‪ ,‬פעילות רחמית לא תקינה‪ ,‬דימום ואגינאלי רק ב‪80% -‬‬ ‫מהמקרים‪ -‬אז עלינו להסתמך על המוניטור ופעילות רחמית לא תקינה שמתיישבת עם היפרדות שלייה‪ .‬מעבדה‪-‬‬ ‫סוג דם ‪ ,CBC ,Rh +‬מבחני קרישה ‪ +‬פיברינוגן‪ Kleihauer- Batke test ,‬ל‪ -Rh- -‬תבחין המזהה כמה כדוריות עברו‬ ‫מהעובר לאם‪ ,‬היום עושים זאת ב‪ ,FACS -‬מאפשר לנו לדעת כמה ‪ anti- D‬לתת )בארץ לא משתמשים ונותנים‬ ‫פשוט אמפולה אחת(‪ .‬הדמייה‪ ,US -‬יש שני סוגים של היפרדות שלייה‪ ,‬באחד נראה דימום מתחת למיטת השלייה‬ ‫)‪ (retroplacental‬ובשני מתחת לכוריון )‪.(subchorionic‬‬ ‫מניעה‪ -‬אין אופציה‪ ,‬שליטה על גורמי הסיכון‪ -‬מה שאפשר‪ ,‬הורדת ל"ד‪ ,‬הפסקת עישון‪ ,‬שימוש בקוקאין‪ -‬מגביר‬ ‫מאד את הסיכוי להיפרדות שלייה‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬תלוי בשני דברים‪ -‬בשלב ובשבוע ההיריון‪ ,‬אם האם אינה יציבה המודינאמית הניהול הוא כמו מקרה‬ ‫טראומה‪ -‬מכניסים שני ‪ lines‬הכי גדולים שיש‪ ,‬נותנים נוזלים‪ ,‬דם לסוג והצלבה‪ ,‬מחברים למוניטור עוברי‪ ,‬נותנים‬ ‫‪ FFP‬אם הפיברינוגן נמוך והתינוק צריך לצאת כמה שיותר מהר‪ .‬בנשים יציבות המודינאמית‪ ,‬ניילד בשלב ‪ 1‬לאחר‬ ‫שבוע ‪ ,37‬אם אנו מתחת לשבוע ‪ 37‬זה תלוי במצב האם‪ ,‬אם אנו לפני שבוע ‪ 34‬חייבים לזכור לתת סטרואידים‬ ‫)מורידים שכיחות של ‪ NEC ,ARDS‬ו‪ -IVH -‬הכי חשוב(‪ .‬הפרוגנוזה תלויה בחומרה ובגיל העובר‪ ,‬ישנה עלייה בסיכון‬ ‫לפגות‪) IUGR ,‬כי השלייה פחות טובה(‪ ,CS ,‬מוות של העובר‪.‬‬ ‫‪:Placenta previa‬‬ ‫השלייה השתרשה על צוואר הרחם‪ ,‬זה לא טוב ועשוי לדמם בקלות‪ .‬בשבועות צעירים יש רחם קטן ושלייה גדולה‬ ‫ולכן הרבה מאד פעמים אפשר לראות את זה בתחילת ההיריון‪ ,‬מאוחר יותר היא נודדת ועולה מעלה‪ ,‬אם רואים‬ ‫זאת בשבוע ‪ 20‬זה כבר סיפור אחר‪ ,‬בשבוע ‪ 37‬זה מאד רע‪.‬‬ ‫השלייה יכולה להיות ‪ -complete‬מכסה את כל צוואר הרחם‪ -partial ,‬מכסה את צוואר הרחם באופן חלקי‪,‬‬ ‫‪ -marginal‬מגיעה לשוליים אך אינה מכסה את צוואר הרחם‪ -low lying ,‬שלייה נמוכה‪ ,‬מצב שאינו קשור לשליית‬ ‫פתח ולחלוטין חסר משמעות‪ .‬ה‪ marginal -‬מטריד כי יש דימום בעת הלידה או כשמכניסים אצבע‪ .‬במרחק של ‪2‬‬ ‫ס"מ ומעלה מהצוואר מדובר בשלייה שהיא ‪.low lying‬‬

‫ראוי לציין כי הדרך הנכונה להסתכל על צוואר הרחם היא ב‪ US -‬ואגינאלי‪ .‬רק כך אפשר לקבוע מהו מיקום‬ ‫השלייה‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫זהו הגורם המוביל לדימום בשליש השלישי‪ ,‬השכיחות היא ‪ ,1:250 -4:1000‬לא יודעים מדוע זה קורה‪ ,‬כל גירוי‬ ‫של הרחם יגרום לפתיחה של הצוואר ודימום‪ ,‬שיכול להיות די מאסיבי‪ .‬הדצידואה‪ -‬שכבה שדואגת לכך שהשלייה‬ ‫תיפרד מהרחם בבוא העת‪ ,‬היא לא קיימת בצוואר ולכן ישנה סכנה לכך שהשלייה תישאר נעוצה בצוואר הרחם‪.‬‬ ‫בנוסף יש יותר ‪ IUGR‬כי השלייה כנראה בעייתית מבחינת התפקוד‪ .‬כאמור השכיחות של מצב זה היא גבוהה יותר‬ ‫בתחילת ההיריון‪ ,‬גורמי סיכון‪ -‬ריבוי לידות‪ ,‬גיל האם‪ CS ,‬קודם‪ ,‬היריון מרובה עוברים‪ .‬יש סיכון יותר גדול‬ ‫למלפרסנטציה כי השלייה דוחקת את הראש מעלה‪ ,‬לירידת מים מוקדמת‪ ,‬ל‪ IUGR -‬ול‪ -placenta accreta -‬שלייה‬ ‫נעוצה‪.‬‬ ‫‪ 60‬שניות על שלייה נעוצה‪ -‬תפקיד הדצידואה הוא לאפשר הפרדה בין השלייה לבין דופן הרחם‪,‬‬ ‫ישנן אימהות שלא מתפתחת אצלן דצידואה ולכן השלייה נכנסת לדופן הרחם‪ ,‬זה נקרא שלייה‬ ‫נעוצה ויש לכך דרגות‪ -Placenta accreta .‬נצמדת לשריר‪ -placenta increta ,‬חודרת עמוק‬ ‫למיומטריום‪ -placenta percerta ,‬פורצת לאיברים סמוכים‪ ,‬נדיר‪ .‬הסיבה אינה ברורה‪ ,‬מה שמעלה‬ ‫סיכון הוא אם מסיבה כלשהי הרסנו לרחם את המיומטריום התקין כמו במצב לאחר ניתוח קיסרי‬ ‫)החלק של הצלקת אינו מפתח דצידואה(‪ -‬מחפשים זאת כי ההיערכות היא אחרת‪ ,‬ככל שיש יותר‬ ‫ניתוחים קיסריים הסיכון יותר גבוה‪ ,‬כאשר יש בנוסף גם שליית פתח הסיכון הוא עוד יותר גבוה‪.‬‬ ‫לפעמים במצב כזה הרחם יוצא עם השלייה‪.‬‬ ‫הסימן הקלאסי של שליית פתח הוא ‪ painless vaginal bleeding‬שנובע מפתיחה של הצוואר‪,‬‬ ‫בשום אופן לא בודקים פתיחה לאישה כזאת באמצעות אצבע כי זה יגמר רע‪ ,‬כן מכניסים ספקולום כי הוא לא נכנס‬ ‫לצוואר‪ .‬מעבדה‪ -‬לוקחים ספירת דם‪ ,‬תפקודי קרישה ‪ +‬פיברינוגן‪ ,‬דם לסוג‪ .‬הדמייה‪ -US -‬בשבוע ‪ 17‬ל‪10% -‬‬ ‫מהנשים יש שליית פתח‪ ,‬זה נעלם בשבוע ‪ ,40‬אומרים לאישה לחזור על ה‪ US -‬בשבוע ‪ ,28‬אם יש עדיין שליית‬ ‫פתח יש להיערך לכך‪ .‬הטיפול‪ -‬אין‪ ,‬תלוי שבוע והמצב ההמודינאמי של האם והעובר‪ ,‬הפרוגנוזה‪ -‬תלוי בשבוע‬ ‫ההיריון ובכמות הדמם‪.‬‬ ‫‪:Vasa previa‬‬ ‫מצב בו קיים כלי דם על צוואר הרחם‪ ,‬ישנן שתי סיבות המובילות לכך‪ -Succenaturiate lobe of placenta -‬יש‬ ‫שלייה ועוד סטליט שלה‪ ,‬כלי הדם המחברים בין השניים עוברים מעל הצוואר‪-velamentous insertion of cord ,‬‬ ‫חבל הטבור יוצא בדרך כלל במרכז השלייה‪ ,‬הוא מתחבר אליה באמצעות כלי דם שיכולים להימצא בפתח‪ .‬הבעיה‬ ‫היא כאשר זה מדמם‪ -‬הדם הוא של העובר‪ ,‬שסה"כ אין לו הרבה דם‪ ,‬מספיק שהוא ידמם קצת והוא ימות‪.‬‬

‫השכיחות‪ ,1:5000 -1:1000 -‬הדימום אינו כואב‪ ,‬זה קורה בדרך כלל כאשר נפקעים המים ומופיע בבת אחת‪,‬‬ ‫חלים שינויים מיידיים בדופק העובר‪ .‬מעבדה‪ -‬ישנה בדיקה אזוטרית לחלוטין שאמורה לזהות המוגלובין עוברי ואת‬ ‫מקור הדימום‪ ,‬לא משתמשים בה‪ ,‬בפועל מיילדים את התינוק במהירות האפשרית‪ .‬היום מחפשים את זה ב‪US -‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ודואגים שלא יפקעו המים‪ -‬הולכים לקיסרי מוקדם כבר בשבוע ‪ .35‬הפרוגנוזה‪ -‬כאשר לא יודעים על זה בזמן ‪50%‬‬ ‫מתים‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫‪:30.10.2013‬‬ ‫ד"ר בדולח‪.‬‬ ‫אי‪ -‬פוריות‪ :‬הגישה לזוג הלא פורה‪:‬‬ ‫אי פיריון ראשוני‪ -‬האישה מעולם לא הייתה בהיריון‪ ,‬אי פריון משני‪ -‬אישה שכבר‬ ‫הייתה בהיריון וכעת היא מתקשה להיכנס להיריון בשנית‪.‬‬ ‫בשביל שיהיה היריון יש צורך בביצית שמקורה מהאישה ובזרע שמקורו מהגבר‪,‬‬ ‫חצוצרות פתוחות‪ ,‬זרע פוטנטי‪ ,‬השרשה טובה של העובר ברחם לאחר ההפרייה‪.‬‬ ‫‪ -Cycle fecundability‬השכיחות שמחזור אחד יסתיים בהיריון‪ ,‬הערך הנורמאלי‬ ‫הוא ‪ 25% -20%‬לכל חודש‪ ,‬זהו מספר די נמוך‪ -Cycle fecundity .‬הסבירות‬ ‫שמחזור אחד יפיק לידת חי‪.‬‬ ‫אי פיריון‪ -‬היעדר היריון לאחר שנה של יחסים בין בני זוג‪ ,‬כאשר מדובר על אישה‬ ‫מעל גיל ‪ 35‬אפשר להגדיר זאת כחצי שנה )לא רוצים לתת לה להמתין יותר מידי‬ ‫זמן לפני שמתחילים לטפל(‪ .‬כ‪ 15% -‬מהזוגות יתקלו בבעיה כלשהי בפיריון במהלך חייהם‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬לאחר חודש נצפה לכ‪ 20% -‬היריון‪ ,‬לאחר חצי שנה ‪ ,72% -50%‬ולאחר שנתיים כ‪ 90% -‬מהזוגות יהרו‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי לאורך השנים ישנה ירידה במספר הזוגות שהרו לאלף‪ ,‬ניתן לייחס זאת להמון גורמים שלא ניכנס‬ ‫אליהם כרגע‪ .‬גיל האישה הוא מאד משמעותי‪ ,‬בגילאים הנמוכים )‪ (30 -20‬שיעור אי הפיריון הוא ‪ ,4%‬ככל שעולים‬ ‫בגיל המספר עולה באופן דרמאטי‪.‬‬ ‫עובדה זו קשורה בכך שמאגר הזקיקים אצל האישה הולך ויורד ובמקביל ישנה עלייה באחוז הביציות הלא תקינות‪,‬‬ ‫מכך נגזרות ההיסטוגרמות לפיהן ה‪ peak fertility -‬היא בגילאי ‪ 30 -20‬ומשם היא יורדת כאשר מעל גיל ‪ 40‬כבר‬ ‫מאד קשה להרות‪.‬‬

‫הפלות‪ -‬הגרף הוא דומה למדי‪ ,‬הפוריות המקסימאלית הולכת ויורדת ואחוז ההפלות הולך ועולה כיוון שאיכות‬ ‫הביציות היא ירודה יותר‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫הגישה לזוג הלא פורה‪ -‬אנמנזה‪ ,‬בירור הורמונאלי ומכאני‪ -‬פעמים רבות כבירור ראשוני‪ ,‬אנמנזה מבן הזוג‬ ‫וספרמוגרם‪.‬‬ ‫אנמנזה מכוונת לבירור אי פיריון‪ -‬רקע כללי‪ -‬מחלות רקע‪ ,‬לדוגמא‪ -‬מחלות כרוניות בגברים‪ -‬עשויות להוביל לירידה‬ ‫חולפת בספירת הזרע‪ ,‬מחלות אוטואימוניות בנשים‪ -‬קשר לירידה בתגובה השחלתית ובאי ספיקה שחלתית‬ ‫מוקדמת‪ ,‬היסטוריה משפחתית‪ -‬מחלות תורשתיות במשפחה כמו ‪) CF‬ו‪ BAVD -‬בגברים(‪ ,‬היסטוריה של מנופאוזה‬ ‫בגיל מוקדם במשפחה‪ ,‬רקע גנטי מיוחד‪ -‬תסמונת טרנר בנשים‪ ,‬כולל מוזאיקות שלא תמיד נדע עליהן מראש‪.‬‬ ‫היסטוריה של הוסת‪ -‬גיל המנארכה‪ ,‬סדירות\ אי סדירות‪ -‬באחוז מאד גדול של בעיות הפיריון )עד ‪ (20%‬ישנה‬ ‫בעיה של ‪ -anovulation‬היעדר ביוץ או ביוץ לא סדיר‪ ,‬שבגינו גם הווסת אינה סדירה‪ ,‬אופי הוסת‪ -‬חוזק‪,‬‬ ‫היפומנוריאה )מעט דימום(‪ -‬סימן לרירית דקה שיכולה להעיד על רמות נמוכות של אסטרוגן )אולי עקב תגובה‬ ‫שחלתית נמוכה( או על הידבקויות ברחם‪ ,Asherman syndrome -‬כאב‪ -‬דיסמנוריאה יכולה להעיד על‬ ‫אנדומטריוזיס‪ ,‬אמנוריאה‪ -‬קיימת סכימה ברורה לבירור‪.‬‬ ‫ווסת הינה הפרשה כלשהי המחייבת אנטומיה תקינה‪ -‬ואגינה‪ ,‬צוואר רחם וחלל רחם תקין‪ ,‬אם ישנה ווסת תקינה‬ ‫המשמעות היא שבחלל הרחם ישנה רירית שהוכנה באופן תקין )= נחשפה למספיק אסטרוגן ומכאן שיש זקיקים‪,‬‬ ‫ביוץ ופעילות של גופיף צהוב(‪ ,‬אם השחלות תקינות הרי שגם המוח מתפקד טוב‪ .‬כלומר‪ -‬כאשר יש ווסת סדיר כל‬ ‫הציר מלמעלה ועד למטה תקין‪ .‬ניתן לחלק זאת למדורים‪ -‬המדור התחתון כולל את הרחם ‪ +‬צוואר ‪ +‬ואגינה‪,‬‬ ‫השחלה ושני המדורים במוח‪ -‬היפופיזה והיפותלמוס‪.‬‬ ‫נניח שהגיעה אלינו אישה שאומרת שאין לה ווסת סדיר‪ ,‬אפשר לתת לה העמסת פרוגסטרון ואם הרירית קיבלה‬ ‫מספיק אסטרוגן ונפסיק את ההורמון תהיה ווסת‪ .‬אז ניתן לומר כמעט בוודאות שהבעיה הינה הפרעה בביוץ‪ .‬אם‬ ‫לא הייתה ווסת ייתכן שהרירית לא הוכנה על ידי מספיק אסטרוגן‪ -‬אפשר לתת אותו ‪ +‬פרוגסטרון ולבדוק האם‬ ‫כעת יש ווסת )ואז הבעיה היא בשחלה או מעליה(‪ ,‬או שישנה בעיה אנטומית‪.‬‬ ‫הבדלה בין בעיה בשחלה לבין בעיה ברמות שמעל‪ -‬כאשר הבעיה היא בשחלה ההיפופיזה תפריש עוד ועוד‬ ‫גונדוטרופינים במטרה לנסות לגרום לה לפעולה‪ -‬ה‪ FSH, LH -‬יהיו מאד גבוהים‪ ,‬בעיה בהיפופיזה\ היפותלמוס‪-‬‬ ‫הגונדוטרופינים יהיו נמוכים )נמצא זאת בילדות ובנשים עם ‪.(hypogonadotropic hypogonadism‬‬ ‫נחזור לאנמנזה‪ -‬יחסי מין‪ -‬האם הם קיימים‪ ,‬כמה פעמים‪ ,‬עקרות הלכתית‪ -‬זוגות שומרי מסורת שבהם לאישה יש‬ ‫ווסת שנמשך הרבה ימים ולאחר שהיא הלכה למקווה יוצא שהיא כבר אחרי הביוץ ) או שהדימום נמשך זמן רב‬ ‫מידי או שהביוץ מוקדם מידי(‪ ,‬בעיות בתפקוד המיני‪ -‬אימפוטנציה ואנאג'קולציה‪ ,‬וגיניסמוס )קושי בקיום יחסי מין(‪,‬‬ ‫וסטיבוליטיס‪ ,‬כאבים‪) dyspareunia -‬עשוי להעיד על אנדומטריוזיס(‪ ,‬שפיכה בגברים‪ -‬האם יש אספרמיה‪ ,‬למשל‬ ‫ייתכן ‪ retrograde ejaculation‬לתוך שלפוחית השתן )בעיקר בגברים שעברו כריתה של הפרוסטטה(‪.‬‬ ‫הפרעות מכאניות אצל האישה‪ -PID -‬נשאל האם היו דלקות באגן‪ ,‬מה שעשוי לגרום לחסימת החצוצרות‪ ,‬האם היא‬ ‫עברה ני תוחים‪ -‬כל ניתוח בטני עשוי להוביל להידבקויות בחלל הבטן ולחסימת החצוצרות‪ ,‬היריונות מחוץ לרחם‪-‬‬ ‫מעידים מראש על קיומן של חצוצרות חולות‪ ,‬סלפינגוסטומיה\ סלפינג'קטומיה‪ -‬ניתוחים בעלי השלכות על הפיריון‪.‬‬ ‫גברים‪ -‬נשאל על עבר של חזרת‪ ,‬טראומה‪ ,‬מחלות מין‪ -‬עלולות לגרום לפגיעה מכאנית ובייצור‪ ,‬נשאל גם על‬ ‫‪ cryptorchidism‬וניתוחים לקיבוע אשכים טמירים שעלולים להוות בעיה משמעותית בייצור הזרע )גם אם רק אשך‬ ‫אחד היה טמיר(‪.‬‬ ‫בדיקה פיזיקאלית מכוונת לאי פיריון‪ -‬אישה‪ -habitus -‬היפר‪ -‬אנדרוגני )הירסוטיזם‪ ,‬אקנה( שיכול להיות קשור‬ ‫בהפרעת ביוץ ו‪ PCOS -‬או ‪) -PS ,(congenital adrenal hyperplasia) CAH‬בדיקה באמצעות ספקולום( עובי‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫הצוואר‪ ,‬למשל מלפורמטיבי\ כפול‪ ,‬בדיקה ואגינלית‪ -‬האם הרחם מוגדל )מיומות?(‪ ,‬האם הוא נייד‪ -‬אם כן‬ ‫המשמעות היא שאין הידבקויות או אנדומטריוזיס‪.‬‬ ‫גבר‪ -‬נסתכל על כל איברי המין ובמיוחד באשכים‪ ,‬גודלם‪ ,‬מרקמם‪ ,‬צלקות ניתוחיות‪ -varicocele ,‬הרחבה של‬ ‫הקומפלקס הורידי המוביל לאשך‪ ,‬ישנו ויכוח האם הוא באמת משפיע על ייצור הזרע‪ ,‬נוכחות צינור זרע דו"צ‪.‬‬ ‫בדיקות דם לאישה‪ -‬פרופיל הורמונאלי‪ -‬פרופיל פוליקולארי מוקדם ביום ‪ 5 -3‬לווסת )באישה עם אמנוריאה ניתן‬ ‫לקחת בכל שלב(‪ ,estradiol, progesterone, LH, FSH, prolactin, AMH, TSH -‬מטרת הפרופיל להעריך מצב של‬ ‫‪ -anovulation‬אז הרבה פעמים נראה כי ‪ ,LH\ FSH > 2‬ה‪ FSH -‬אמור להיות יותר גבוה‪ ,‬רזרבה שחלתית‪ -‬שאין לנו‬ ‫איזושהי ירידה בה‪.‬‬ ‫‪ -FSH‬הסמן העיקרי‪ ,‬כאשר הרמה היא מעל ‪ 15‬אנו מוטרדים‪ ,‬צריכים לבדוק שיש לנו גם ‪ -estradiol‬אם הוא גבוה‬ ‫ה‪ FSH -‬יהיה נמוך בגלל שיש משוב שלילי‪.‬‬ ‫‪ -AMH‬סמן טוב לפעילות השחלתית‪ -antral follicle count ,‬סופרים את הזקיקים האנטראליים הקטנים‪ ,‬רמות‬ ‫‪ .inhibin B‬הזקיקים המכילים את הביציות מתחילים בתור זקיקים פרימורדיאליים )שאין לנו סמן טוב לדעת מהו‬ ‫מספרם(‪ ,‬השלב של הבשלת הקוהורט אינו מושפע הורמונאלית כאשר הזקיקים הראשוניים והשניוניים מושפעים‬ ‫מ‪ ,AMH -‬תהליך בחירת הזקיק הדומיננטי מושפע מ‪ FSH ,inhibin -‬משפיע על הזקיקים האנטראליים הקטנים‬ ‫)תהליך הגיוס(‪ -‬אבל הוא לא כל כך אמין‪.‬‬

‫נראה ‪ -US‬בתחילת הווסת ניתן ממש לספור את הזקיקים האנטראליים‪ ,‬כאשר יש פחות מ‪ 4 -‬זקיקים המצב הוא‬ ‫לא טוב‪ ,‬אם יש מעל ‪ 30‬המשמעות היא שהשחלה מגיבה חזק מאד‪ ,‬זה יכול להופיע בטיפולי פיריון במסגרת‬ ‫תסמונת של גירוי יתר שחלתי‪ .‬כאשר מספרם של הזקיקים האנטראליים הוא נמוך גם ה‪ AMH -‬יהיה נמוך מאד‪.‬‬ ‫ה‪ AMH -‬נכנס היום יותר ויותר לשימוש קליני‪ ,‬יש לו קשר לגיל‪ -‬ככל שהוא עולה רמות ה‪ AMH -‬הולכות ויורדות‬ ‫וה‪ FSH -‬עולה‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫פרופיל הורמונאלי‪ -‬לאחר שהערכנו את הרזרבה השחלתית ניתן לבדוק אנדרוגנים‪free ,testosterone -‬‬ ‫‪ -testosterone‬מה שבאמת משנה‪ -SHBG ,androstenedione ,DHEAS ,‬ככל שהוא נמוך יותר המשמעות היא‬ ‫שנקשרו עליו יותר אנדרוגנים‪ -17-OH-progesterone ,‬שמצביע על ‪ .CAH‬את כל אלה נשלח כרוטינה לכל אישה‬ ‫המגיעה למרפאת פיריון‪.‬‬ ‫בירור מכאני‪ -‬יותר אינבסיבי ואפשר לשמור אותו לשלב יותר מאוחר‪ ,‬בכל זאת זו אינה טעות לבצעו כבר‬ ‫בהתחלה‪ .‬בדיקת הבחירה‪ ,hystrosalpyngogram (HSG) -‬ניתן גם לבצע היסטרוסקופיה המדגימה את חלל‬ ‫הרחם‪ ,‬לפרוסקופיה‪ -‬לא עושים‪ -3DUS ,‬אולטרא סאונד תלת‪ -‬מימדי‪.‬‬ ‫נראה את הרחם בניתוח‪ ,‬בצילום רחם נכנסים על ידי קטטר אל צוואר הרחם‪ ,‬מכניסים לחלל שלו חומר ניגוד וכך‬ ‫ניתן לשקף אותו‪ ,‬לאחר מכן מצפים שהוא ילך לכיוון החצוצרות ויתפשט לפריטונאום‪ ,‬כך נוכל לדעת האם ישנן‬ ‫הפרעות בחלל והאם החצוצרות פתוחות‪ .‬כיצד עושים זאת? ישנם חומרים על בסיס מים או שמן‪ ,‬נהוג לעשות‬ ‫מספר צילומים בכל מיני זוויות ועל הצד‪.‬‬ ‫נראה צילום תקין‪ -‬חומר הניגוד מילא את הרחם ועבר לחצוצרות‪ ,‬יש פיזור חופשי אל חלל הפריטונאום דו"צ‪,‬‬ ‫בצילום אחר רואים הידבקויות בחצוצרות‪ ,‬בצילום שלישי רואים רחם חד‪ -‬קרני )‪ ,(unicornuate‬רחם קשתי‪ -‬לרוב‬ ‫אינו מ הווה בעיה‪ ,‬רחם דו‪ -‬קרני )‪ \(bicurnate‬בעל מחיצה‪ -uterus didelphys ,‬שני רחמים ושני צווארים‪ ,‬חסימה‬ ‫של חצוצרה‪ ,‬חסימה בילטראלית‪ .‬ייתכן מצב בו החצוצרה חסומה ומלאה נוזל דלקתי‪ -‬יש לכך חשיבות גבוהה ונוזל‬ ‫זה כנראה מפריע להשרשה ברחם‪ ,‬הידבקויות ברחם‪ -‬פגם מילוי בצילום‪ ,‬זו גם יכולה להיות מיומה או פוליפ‪.‬‬

‫‪ -Hysteroscopy‬מאפשרת לראות את חלל הרחם ואת פתחי החצוצרות אך לא את המשכן‪ ,‬ניתן לראות מיומות או‬ ‫פוליפים בתוך חלל הרחם וכן גם מחיצות\ הידבקויות‪ -Laparoscopy .‬לא נהוגה כבירור ראשוני‪ ,‬מאפשרת לראות‬ ‫הריונות חוץ רחמיים‪ ,‬מעבר זרע דרך החצוצרות על ידי הזרקת צבע כחול‪ ,‬פתולוגיות כמו נגעי אנדומטריוזיס‪.‬‬ ‫ספרמוגרם‪ -‬מהווה חלק מהבדיקה הראשונית של הזוג‪ ,‬נתעניין בספירה‪ ,‬בריכוז‪ ,‬בתנועה ובמורפולוגיה של תאי‬ ‫הזרע‪ .‬צופים לפחות ל‪ 15 -‬מיליון תאים‪ ,‬תנועה של לפחות ‪ ,40% -30%‬המורפולוגיה היא מאד סובייקטיבית‬ ‫ואינה חד‪ -‬משמעית‪.‬‬ ‫סיכום אבחנות‪ -‬בתום הבירור צריכה להיות לרופא תמונה ראשונית על אופי הבעיה‪ -‬הפרעה בביוץ‪ ,‬הפרעה אחרת‬ ‫בתפקוד השחלתי כמו ירידה ברזרבה‪ ,‬פקטור מכאני‪ ,‬בעיה אצל הגבר‪ ,‬פעמים רבות )‪ (20%‬אין מוצאים את‬ ‫הסיבה‪ unexplained infertility -‬שהרבה פעמים לא נדע לעולם מה גורם לה‪ .‬למזלנו ישנה סכימה טיפולית‬ ‫והרבה מהמקרים הללו נפתרים על ידי עירור השחלה או השבחת הזרע‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫פרופ' שושן‪.‬‬ ‫)‪:Uterine leiomyoma (fibroids‬‬ ‫מדובר על גידול שפיר המורכב בעיקרו מהשריר החלק של הרחם‪ .‬התופעה מהווה מבחינתו בעיה קשה ביותר‪,‬‬ ‫בעבר חשבנו כי היא קיימת ב‪ 1 -‬מכ ‪ 5 -4‬נשים אך מתברר כי היא הרבה יותר נפוצה והשרירנים קיימים אצל‬ ‫הרבה נשים אסימפטומטיות‪ .‬בניתוחים לאחר המוות מצאו כי הם מופיעים כמעט ב‪ 1 \2 -‬נשים ועל כן התופעה‬ ‫הינה ‪.underreported‬‬ ‫קלסיפיקציה‪ -‬מחלקים את המיומות באופן גס לשלושה סוגים‪ -submucus -‬יותר מ‪50% -‬‬ ‫מהמיומה פונה לתוך חלל הרחם‪ -intramural ,‬ברובו בתוך השריר‪ -subserozal ,‬פונה‬ ‫ברובו לבטן ולצד הסאב‪ -‬סרוזי‪ .‬אנו ידועים כי הגידולים הללו הם מונוקלונאליים‪ -‬כל גידול‬ ‫מורכב מ‪ clone -‬אחד‪ ,‬תא אחד ש"השתגע" והגיע למצב הזה‪ .‬החלוקה הזו קשורה גם‬ ‫לסימפטומים‪ -‬הגידולים הסאב‪ -‬מוקוזיים גורמים בעיקר לדימומים שהם קשים ביותר‪ .‬אנו‬ ‫לא יודעים עד היום בצורה מוחלטת מה גורם לווסת להסתיים‪ ,‬חושבים כי חלק מהותי‬ ‫בתהליך הוא מנגנונים על שטח הפנים של האנדומטריום וההתכווצות שלו‪ ,‬אצל נשים עם‬ ‫מיומות סאב‪ -‬מוקוזאליות יש פגיעה במנגנונים אלה ודימום נוראי‪ .‬שרירן סאב‪ -‬סרוזאלי‬ ‫ילחץ על איברים אחרים בבטן ויגרום לתלונות אורינאריות ושל מערכת העיכול‪.‬‬ ‫קיימות תת‪ -‬חלוקות מבחינת מה שאמרנו עכשיו‪ -‬שרירן סאב‪ -‬סרוזאלי יכול להיות ‪ -pedunculated‬האישה יכולה‬ ‫להגיע עם בטן חריפה עקב ‪ torsion‬של הגבעול שלו )= שיזור(‪ ,‬הרבה פעמים קשה לאבחן זאת כי הסמיכות של‬ ‫השרירן ב‪ US -‬היא זהה לזו של הרחם‪ ,‬שרירן סאב‪ -‬מוקוזאלי‪ -‬כולו בתוך החלל כמו מעין כדור‪ ,‬זה מהווה בעיה‬ ‫בפוריות כמו מעין התקן תוך רחמי‪ ,‬בחיי היום‪ -‬יום כמובן יהיו דימומים קשים ביותר‪ ,‬שרירן סאב‪ -‬מוקוזאלי יכול גם‬ ‫לצאת החוצה‪ -myoma nascens -‬היא יוצאת מצוואר הרחם ומרחיבה אותו‪ ,‬יש דימומים וכאבים איומים במחזור‪,‬‬ ‫חייבים לנתק את הגידול ולהוציא אותו החוצה‪.‬‬

‫האתיולוגיה‪ -‬לא ממש ברורה‪ ,‬העובדה שזו תופעה כה שכיחה מקשה עלינו מאד‪ .‬באופן מסורתי‪ ,‬אסטרוגן נחשב‬ ‫כפרומוטור העיקרי של גדילת המיומה‪ .‬השרירנים הם תלויי הורמונים‪ ,‬יודעים זאת כי הם לא מופיעים לפני גיל‬ ‫ההתבגרות ומתנוונים לאחר גיל המעבר )הממוצע‪ -‬גיל ‪ 51‬ומספר חודשים‪ ,‬אם אישה תגיע עם שרירנים באיזור‬ ‫הגיל הזה אומרים לה לנסות לעבור את התקופה הקרובה ולחכות שזה יתנוון(‪ ,‬חלק מהמיומות גדלות משמעותית‬ ‫בהיריון )= סביבה עשירה ביותר באסטרוגן ופרוגסטרון(‪ .‬כמו כן‪ ,‬יודעים כי הן מופיעות בתדירות גדולה בשנות‬ ‫הפוריות של האישה‪ ,‬זה יותר קריטי לקראת הסוף כיוון שככל הנראה ישנה השפעה מצטברת‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫‪ E2‬הוא כנראה הפרומוטור‪ -‬הוא מה שמאפשר ומעודד את התופעה‪ ,‬אך לא משהו שמתחיל אותה כיוון שלכל‬ ‫הבנות יש אסטרוגן ולא לכולן יש מיומות‪ ,‬ישנן עובדות שונות המחזקות את הקשר שלו למיומות‪ -‬למשל אם נותנים‬ ‫אנטי‪ -‬אסטרוגנים ישנה ירידה ועיכוב בגדילתן‪.‬‬ ‫אבל‪ ,‬מגלים באמצעות מחקר שמה שיותר חשוב זה שאסטרוגן הוא כנראה פקטור פר מיסיבי גם לפעולתם של‬ ‫הורמונים אחרים כאשר ראשון וחשוב ביותר מתוכם הוא הפרוגסטרון‪ .‬בעבר חשבו שניתן לדכא את הדימומים של‬ ‫נשים עם מיומות באמצעות פרוגסטרון‪ ,‬אבל כיום יודעים שיש לו אפקט מאיץ‪ -‬במיומה יש רצפטורים לפרוגסטרון‪,‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬התגלה כי כנראה ההורמונים השחלתיים אינם ה‪ ,down- stream -‬אלא מאפשרים פעילות של ציטוגנים‬ ‫וגורמי גידול אחרים שהם המובילים הישירים להתפתחות המיומות‪ .‬בהדסה חושבים שאחד הפקטורים המהותיים‬ ‫ביותר הוא ‪.epidermal growth factor‬‬ ‫השורה התחתונה‪ -‬עוד לא יודעים מהו הגורם‪.‬‬ ‫מה כן יודעים? שהסטרואידים השחלתיים הם קריטיים בהתפתחות המיומות אך לא יודעים מהו המסלול‬ ‫המולקולארי המדוייק‪ ,‬יודעים כי ישנם גורמי גידול רבים שלא ברור מי מהם הוא המהותי ביותר והם ככל הנראה‬ ‫מושפעים מאסטרוגן ופרוגסטרון אשר תורמים מאד להתפתחות‪ .‬בנוסף‪ ,‬יודעים כי קיים הבדל מהותי בין הגזעים‬ ‫השונים‪ -‬התופעה שכיחה הרבה יותר בנשים אפרו‪ -‬אמריקאיות וזה מופיע אצלן בצורה הרבה יותר אגרסיבית‬ ‫ובגיל יותר צעיר‪ ,‬כמו כן‪ ,‬במקומות אחרים בעולם זיהו כי קיים ‪ cluster‬במשפחות‪ .‬בעבר היו בודקים מאפיינים‬ ‫ציטוגנטיים וראו כי ישנם שינויים ייחודיים‪ ,‬היום עושים שימוש ב‪ gene arrays -‬אבל זה לא מקדם אותנו כל כך‬ ‫מבחינה מחקרית )למרות שישנם רמזים(‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬אמרנו כי כל שרירן הוא מונוקלונאלי כאשר לאישה אחת יכולים להיות כמה ‪ ,clones‬בהתפתחות השרירנים‬ ‫יש שילוב של השפעה הורמונאלית ושל גורמי גידול שונים‪ .‬ייתכן קשר לגורמים גנטיים‪ ,‬הורמונאליים או סביבתיים‪.‬‬ ‫הגידול שנוצר ברוב המקרים אינו ממאיר‪.‬‬ ‫פתולוגיה‪ -‬נראה רחם עם המוני שרירנים קטנים‪ ,‬הגידול הוא בדרך כלל מרובה‪ ,‬מוגדר בצורה ספרית או‬ ‫אירגולארית‪ ,‬יש לו פסאודו‪ -‬קפסולה עקב צמיחת השרירן וצורת דחיקת התאים‪ ,‬בהיסטולוגיה מדברים על שריר‬ ‫חלק בצורה כישורית ו הומוגנית למדי‪.‬‬ ‫אחת הבעיות הגדולות שקיימות בחקר השרירנים היא שהם עוברים שינויים שניוניים‪ -‬היאליניזציה‪ ,‬התנזלות‬ ‫)‪ ,(cystic degeneration‬קלסיפיקציה‪ ,‬דימום פנימה ו‪ ,(carneous) red degeneration -‬שינוי שומני ‪ +‬דלקת‬ ‫פנימית‪ -‬מוביל לכאבי בטן‪ -(0.5% -0.1%) leiomyosarcoma ,‬היום סוברים כי הליומיוסרקומות שהן הוריאנט‬ ‫הממאיר של השרירנים אינן בהכרח התמרה של מיומה‪ ,‬אלא‪ line ,‬גנטי שונה‪ ,‬מגלים אותן על רקע טיפול‬ ‫בשרירנים )עושים מיומקטומי\ כריתת רחם ובפתולוגיה מקבלים שמדובר בסרקומה‪ ,‬זה קורה ב‪ 2 -1 -‬לאלף מתוך‬ ‫המיומות שמוציאים(‪.‬‬ ‫ליומיוסרקומה‪ -‬גידול ממאיר ביותר שאין כלל טיפול בו למעט הוצאתו בזמן‪ ,‬רוב העדויות מראות שכאשר בודקים‬ ‫את הציטולוגיה והגנטיקה שלו מגלים כי הם שונים והוא ככל הנראה אינו התמרה של שרירן קיים‪ .‬יש על כך ויכוח‬ ‫בספרות‪ .‬הגידול מתפשט המטוגנית וברגע שזה קורה כבר אין מה לעשות‪.‬‬ ‫‪ -Stump‬קבוצת שרירנים או ‪ bizarre leiomyoma‬שלא יודעים בדיוק להגיד מהם כיוון שהם לא עומדים במאפיינים‬ ‫פתולוגיים הדוקים‪ .‬כאשר ‪ stump‬חזר אפשר להתחיל לחשוד בליומיוסרקומה‪.‬‬ ‫סימפטומים‪ -‬אמרנו כי הם תלויים בקלסיפיקציה‪ ,‬רוב הנשים יבואו עם דימום וסתי מוגבר )עד כ‪ ,(50% -‬בעיקר‬ ‫בסוגים הסאב‪ -‬מוקוזאלי והאינטרא‪ -‬מוראלי‪ ,‬ייתכנו תלונות של כאבים באגן‪ ,‬לחץ על איברים סמוכים באגן או‬ ‫בבטן‪ ,‬עיוות צורת הבטן‪ ,‬חוסר פוריות או הפלות חוזרות )‪ 3%‬מהמקרים(‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫אבחנה‪ -‬האמצעי הפשוט ביותר הוא בבדיקה גינקולוגית‪ -‬אצל אישה שאינה בהיריון גודל הרחם צריך להיות כמו‬ ‫אגרוף‪ 80 -‬גר'‪ ,‬אם הוא גדול יותר מכך\ אי רגולארי\ נוקשה\ יוצא מהאגן נחשוד כי מדובר ברחם שרירני‪ .‬ב‪-US -‬‬ ‫רואים את הרחם ומימין רקמה מוצלת יותר ומוגדרת‪ -‬השרירן‪.‬‬ ‫מעבדה‪ -‬אין לשרירנים מאפיינים ספציפיים ולא קיימת בדיקה פתוגנומונית‪ ,‬מאפיינים נלווים‪ -‬אנמיה עקב דימומים‬ ‫קשים‪ ,‬תיתכן עלייה ב‪ CA- 125 -‬בגלל הגירוי של הפריטונאום‪ ,‬באופן נדיר ישנה תסמונת של נשים שמגיעות עם‬ ‫שרירנים וטסיות גבוהות‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ -‬תסביב במיומה עם גבעול או ‪.myoma nascens‬‬ ‫טיפול‪ -‬אם האישה אינה סימפטומטית לא מטפלים‪ ,‬כאשר ישנם סימפטומים ניטה לטפל‪ -‬הטיפול הוא כירורגי ואין‬ ‫טיפול יעיל אחר‪ ,‬גם עם הטיפולים הכירורגיים עצמם יש לא מעט בעיות‪ .‬אם כן‪ ,‬ניתן לבצע כריתה של הרחם‬ ‫)אחת האתיולוגיות השכיחות להיסטרקטומיה(‪ ,‬זהו הניתוח הדפנטיבי והמוצלח ביותר לתופעה‪ .‬הבעיה היא‬ ‫שמדובר בהתערבות כירורגית ניכרת שנעשית בצורה פתוחה‪ ,‬יש לה תמותה ותחלואה‪ .‬ניתן לבצע ‪myomectomy‬‬ ‫על מנת לשמר את הרחם‪ ,‬הבעיה‪ -‬בטווח של ‪ 5‬שנים ‪ 20% -15%‬מהגידולים יכולים לחזור וההתערבות החוזרת‬ ‫היא קשה ביותר‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬זוהי הסיבה השכיחה ביותר לניתוחי אגן‪ .‬ההחלמה מהיסטרקטומיה אבדומינאלית וגם ממיומקטומיה היא‬ ‫איטית‪ ,‬קיימים סיכונים ארוכי טווח ב‪ 2% -‬מהמקרים‪.‬‬ ‫על כן משתדלים להימנע מהניתוחים‪ -‬קיימים טיפולים תרופתיים שהם בעייתיים כיוון שכולם קשורים‬ ‫בהיפואסטרוגניות‪ -‬השריית מצב דמוי‪ -‬מנואפאוזה‪ ,‬התרופה הנפוצה ביותר לעניין זה היא אגוניסט ל‪GnRH -‬‬ ‫שניתן בצורה קבועה‪ ,‬זה מבטל את ה‪ pulse generator -‬של ‪ .GnRH‬גודל הרחם והמיומה מתכווצים עד מאד‪.‬‬ ‫מעבר לתלונות המנופאוזליות‪ ,‬כהשפעה ארוכת טווח ייתכן אוסטאופרוזיס‪ ,‬ברגע שמפסיקים את הטיפול המיומה‬ ‫חוזרת‪ .‬ישנם טיפולים נוספים אבל אף אחד מהם לא ממש יעיל‪.‬‬ ‫טיפולים אלטרנטיביים‪ -‬כריתה היסטרוסקופית )‪ -(minimally invasive‬במיומות סאב‪ -‬מוקוזיות‪ ,‬עד ‪ 5‬ס"מ שרובן‬ ‫בתוך החלל ולא בתוך הדופן‪ -uterine artery embolization ,‬נכנסים בצנתור לעורקי הרחם‪ ,‬חוסמים אותם משני‬ ‫הצדדים‪ ,‬המיומות עוברות נמק כיוון שהן תלויות מאד באספקת הדם והרחם עצמו ממשיך לחיות עקב אספקת דם‬ ‫מקולטראלים‪ ,‬הטיפול יעיל ב‪ 85% -‬מהנשים שעוברות אותו אבל גם לו יש בעיות‪.‬‬ ‫כריתת רחם לפרוסקופית‪ -‬גם אותה יודעים לעשות היום‪ ,‬זה הרבה פחות פולשני לעומת ההתערבויות הקלאסיות‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר צוקרמן‪.‬‬ ‫‪:Endometrial carcinoma‬‬ ‫הממאירות הגניקולוגית מספר ‪ ,1‬הגיל הממוצע הוא ‪ 90% ,60 -50‬מהחולות מעל לגיל ‪.50‬‬ ‫‪ 90%‬מהחולות סובלות מדימומים לא תקינים‪ ,‬ההסתמנות היא מוקדמת ולכן ב‪ 75% -‬מהמקרים הגילוי הוא‬ ‫בשלב מוקדם‪ .‬הפרוגנוזה היא סה"כ טובה‪ .‬יחד עם זאת‪ -‬קיימים תת‪ -‬סוגים הסיטולוגיים שיש להם התנהגות רעה‬ ‫יותר‪.‬‬ ‫ישנם מספר סוגי גידולים ממאירים‪ -‬אפיתליאליים‪ ,endometrial carcinoma -‬רובם המוחלט של הממאירויות‪,‬‬ ‫גידולים מזנכימאליים‪ ,5% -‬גידולים מעורבים‪ ,3% -‬ליומיוסרקומות‪ .‬אנו נתמקד בקרצינומה של האנדומטריום‪.‬‬ ‫ישנם שני סוגים של גידולים‪ -type 1 -‬מופיע בנשים יותר צעירות‪ ,‬ניתן לזהות אצלן גורמי סיכון‪ -‬סטימולציה‬ ‫אסטרוגנית‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬אנאובולציה‪ ,‬מיעוט הריונות‪ ,‬סכרת‪ ,HNPCC ,‬קיימים נגעים טרום‪ -‬ממאירים‪ ,‬לרוב‬ ‫מדובר באדנוקרצינומות מסוג ‪) endometrioid‬במבנה של אנדומטריום תקין(‪ ,‬המוטציות הן מסוג ‪ PTEN‬ויש חוסר‬ ‫יציבות של מיקרו‪ -‬סטליטים‪ ,‬הגרורות הן לימפוגניות והפרוגנוזה היא סה"כ טובה‪ .‬כלומר‪ type 1 ,‬הוא ‪hormone‬‬ ‫‪ dependant tumor‬המופיע בנשים יותר צעירות‪.‬‬ ‫‪ -Type 2‬אופייני לנשים יותר מבוגרות הסובלות מאטרופיה של רירית הרחם‪ ,‬אין נגעים טרום סרטניים או שאנו לא‬ ‫יודעים עליהם‪ ,‬הגידול הוא ‪ ,clear cell\ serous papillary -non- endometrioid‬המוטציות הן ב‪ ,P53 -‬הגידולים‬ ‫יותר נוטים להתפשט על פני הפריטונאום ופחות לערב את מערכת הלימפה‪ ,‬הפרוגנוזה היא רעה‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ -‬כאמור סטימולציית יתר של אסטרוגן‪ ,‬מחלות רקע וגורמים דמוגרפיים‪.‬‬ ‫סטימולציית יתר של אסטרוגן‪ -HRT -‬מעלה מאד את הסיכון‪ ,‬מנארכה מוקדמת\ מנופאוזה מאוחרת‪,nulliparity ,‬‬ ‫‪ -anovulation‬למשל בנשים עם ‪ ,PCOS‬גידולים מייצרי אסטרוגן‪ -‬למשל ‪ .granulosa cell tumor‬מחלות רקע‬ ‫אופייניות‪ -‬סכרת‪ ,‬השמנת יתר‪ ,‬יל"ד‪ ,‬מחלות של כיס המרה‪ ,‬טיפולים רדיותרפיים לאגן בעבר‪.‬‬ ‫מאפיינים דמוגרפיים‪ -‬גיל מתקדם‪ ,‬נשים לבנות‪ ,‬מעמד סוציו‪ -‬אקונומי גבוה )בניגוד לקרצינומה של צוואר הרחם‬ ‫אותה נראה יותר בנשים ממעמד סוציו‪ -‬אקונומי נמוך(‪ ,‬סיפור משפחתי של סרטן הרחם‪.‬‬ ‫נגעים טרום‪ -‬ממאירים )ב‪ -(type 1 -‬הליכים היפרפלסטיים של הרחם‪ ,‬ניתן לראות מצב בשם ‪simple‬‬ ‫‪ ,hyperplasia‬זה מאד דומה לאנדומטריום תקין עם עלייה בכמות הבלוטות שהן כולן סדירות‪ ,‬זה מאד שכיח ולא‬ ‫נחשב טרום סרטני‪ -complex hyperplasia without atypia ,‬ישנן בלוטות אנדומטריאליות צפופות למדי‪ ,‬התאים‬ ‫עצמם אינם מראים אטיפיה‪ ,‬גם היא לא נחשבת טרום סרטנית באופן פורמאלי‪.‬‬ ‫‪ -simple atypical hyperplasia‬אטיפיה של התאים בבלוטות‪ ,‬יחסית נדיר ונחשב טרום‪ -‬סרטני‪complex atypical ,‬‬ ‫‪ -hyperplasia‬מצב טרום סרטני אמיתי‪ ,‬מקדים קרצינומה פולשנית‪ ,‬הבלוטות מאד צפופות ובעלות צורה לא‬ ‫תקינה‪ ,‬גם התאים עצמם אטיפיים‪ ,‬באחוז יחסית גדול של המקרים אם מחפשים טוב ניתן למצוא איזורים של‬ ‫קרצינומה אמיתית בסמוך‪ -‬מקובל לבצע גרידא מלאה לאחר קבלה של נגע כזה בביופסיה‪.‬‬ ‫כל ההיפרפלזיות הללו הן הפיכות באמצעות טיפול בפרוגסטטין‪ ,‬ההתקדמות לכדי סרטן‪ -‬השיעור הוא כמעט ‪30%‬‬ ‫במצב של ‪.complex atypical hyperplasia‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫תורשה‪ -‬קרצינומה של רירית הרחם איננה נחשבת מחלה תורשתית )אולי רק ב‪ 10% -‬מהמקרים ישנו אלמנט של‬ ‫תורשה(‪ .‬ב‪ 5% -‬היא מהווה חלק מתסמונת ‪ Lynch‬שהיא מחלה ‪ AD‬המלווה בסיכון של ‪ 60% -40%‬לפתח‬ ‫קרצינומה של רירית הרחם‪.‬‬ ‫סיווג‪ -‬ניתן לחלק את כל סרטני רירית הרחם לשתי קבוצות‪ -endometrioid type -‬מחלקים על פי דרגת‬ ‫ההתמיינות של התאים‪ -well, moderate, poorly differentiated -‬הרוב ממויין היטב או באופן בינוני‪non- ,‬‬ ‫‪ -endometrioid‬ניתן לראות היסטולוגיות כמו ‪ ,10% -papillary serous‬מתנהגת דומה לקרצינומה של השחלה‪,‬‬ ‫מתפשטת מהר ובעלת פרוגנוזה רעה‪.10% -mixed ,1% -squamous cell ,1% -mucinous ,4% -clear cell ,‬‬ ‫כאמור‪ ,‬הסרטן מסתמן מוקדם בצורה של דימום לא תקין‪ ,‬לכן הוא מזוהה מהר‪ .‬כל דימום בגיל הבלות מעלה חשד‬ ‫לקרצינומה של רירית הרחם ודורש בירור‪ .‬בקבוצה הצעירה המצב יותר מסובך‪ -‬נראה דימום לא תקין במהלך‬ ‫מחזור הווסת‪ -‬מטרורגיה‪.‬‬ ‫‪ -Myometrial invasion‬חדירה אל תוך שכבת השריר‪ ,‬זה עדיין נחשב שלב יחסית מוקדם‪ ,‬ברגע שזה קורה‬ ‫הגידול מקבל פוטנציאל לפגוע גם במערכת הלימפה‪ ,‬בהיסטולוגיה‪ -‬ניתן לראות תאי גידול בתוך מערכת הלימפה‪-‬‬ ‫‪ .limphovascular invasion‬תחילה יש פגיעה בבלוטות לימפה אגניות ומאוחר יותר בבלוטות לימפה פארא‪-‬‬ ‫אאורטאליות‪.‬‬ ‫‪ -stage 1a -Stage 1 -Staging‬הגידול הוא רק ברירית או חדר פחות ממחצית החלק השרירי‪ -stage 1b ,‬הגידול‬ ‫חדר יותר עמוק‪ -stage 2 ,‬חדירה עד צוואר הרחם‪ -stage 3 ,‬התפשטות לסרוזת הרחם\ חצוצרות\ שחלות או‬ ‫פגיעה בבלוטות הלימפה‪ -stage 4 ,‬פגיעה באיברים סמוכים או גרורות מרוחקות‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬די פשוטה‪ ,‬דוגמים את רירית הרחם‪ ,‬בעבר היו עושים ‪ -D&C‬גרידא‪ ,‬היום אין משתמשים בכך וזה נעשה‬ ‫בצורה מרפאתית על ידי מעין צינורית דקיקה מפלסטיק שניתן להכניס דרך צוואר הרחם לחלל ולשאוב את התוכן‪,‬‬ ‫זה נקרא ‪.pipelle‬‬

‫‪ -US‬אינו משמש כלי ל‪ screening -‬כי זה לא עובד‪ ,‬הוא שימושי בנשים פוסט‪ -‬מנופאוזליות שדיממו )נציין כי‬ ‫באישה שדיממה בגיל הבלות יש רק ‪ 15%‬סיכוי למצוא קרצינומה(‪ ,‬אך יודעים כי ב‪ 96% -‬מהנשים הפוסט‪-‬‬ ‫מנופאוזליות שדיממו וסובלות מקרצינומה נמצא כי עובי הרירית עולה על ‪ 5‬ס"מ‪ .‬לכן טרם הביופסיה עושים ‪,US‬‬ ‫אם הרירית דקה עוקבים ואם היא עבה נדגום אותה‪.‬‬ ‫היסטרוסקופיה‪ -‬נבצעה במקרה של אישה עם סימנים של דימום לא תקין שלא הוסבר בבירור ראשוני באמצעות‬ ‫ביופסיה‪.‬‬ ‫נניח ואבחנו סרטן של רירית הרחם‪ ,‬הטיפול הראשוני הוא ניתוחי‪ ,‬ההערכה‪ -‬בסוג ‪ 1‬היא מינימאלית וכוללת‬ ‫בדיקה גופנית‪ ,‬צילום ריאות וא‪.‬ק‪.‬ג‪ ..‬בסוג ‪ 2‬הגידול עשוי להיות מפושט ולכן עושים הדמייה‪ CT\ MRI -‬ובודקים‬ ‫רמות ‪ CA- 125‬שעלול להוות סמן למחלה חוץ‪ -‬רחמית‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫מבצעים היסטרקטומיה ‪ +‬כריתה של הטפולות )‪ + (bilateral salpingo- oophorectomy‬כריתת בלוטות הלימפה‬ ‫הרלבנטיות‪ -‬באגן ובלוטות פארא‪ -‬אורטאליות‪ .‬צורת הניתוח האופטימאלית הינה שנויה במחלוקת‪ ,‬הגישה‬ ‫הסטנדרטית היא לבצע כריתה של בלוטות הלימפה‪ -‬זאת הגישה האמריקאית‪ .‬לפי הגישה האירופאית מכיוון‬ ‫שהפרוגנוזה היא טובה בשלבים הנמוכים אין רווח מכריתת בלוטות הלימפה‪ ,‬מצד שני יש לכך תחלואה כי לנשים‬ ‫עם גידול מסוג ‪ 1‬יש לרוב מגוון מחלות רקע‪ ,‬גישה זו מסתפקת בכריתת הרחם וטפולותיו ‪ +‬טיפול אדג'ובנטי‪.‬‬ ‫גישה שלישית אומרת שיש לבודד את מי שתרוויח מכריתת הבלוטות‪.‬‬ ‫נעשה מחקר מאיטליה שבדק האם קיים רווח בכריתת בלוטות הלימפה‪ ,‬הם מצאו כי יש יותר תחלואה בקבוצה של‬ ‫הלימפאדנקטומיה‪ ,‬ההישרדות הייתה שווה בשתי הקבוצות‪ -ASTEC .‬מחקר שהתפרסם לא מזמן ובדק את הנושא‪,‬‬ ‫לא היה יתרון בהישרדות ולא בהישרדות ללא הישנות לחולות שעברו לימפאדנקטומיה‪ .‬במחקר פרוספקטיבי‬ ‫אמריקאי‪ -‬בגידולים הרעים יש מקום טיפולי ללימפאדנקטומיה אך לא לגידולים בשלב יותר מוקדם‪ .‬יש צורך‬ ‫במחקרים נוספים‪.‬‬ ‫‪ -Lymphatic mapping & sentinel lymph node biopsy‬שיטה חדשה‪ ,‬דגימה של בלוטת הזקיף‪ ,‬מזריקים את‬ ‫החומר לצוואר הרחם ומזהים את הבלוטה‪ -‬שתיים הראשונות שמקבלות את החומר‪ ,‬בהן נחפש את הגרורות‪.‬‬ ‫הרגישות והספציפיות היו גבוהות אבל זה טרם נכנס‪.‬‬ ‫משתדלים לא לפתוח את הבטן אלא לנתח בצורה לפרוסקופית‪ -‬יש פחות איבוד דם ופחות צורך במתן דם‪,‬‬ ‫האשפוז הוא פחות ממושך וישנה חזרה מוקדמת יותר לפעילות הרגילה‪ .‬מחקר ה‪ -GOG -‬התפרסם לאחרונה‪,‬‬ ‫הראה כי לפרוסקופיה אינה נופלת מלפרוטומיה במקרים אלה‪.‬‬ ‫רובוטיקה‪ -‬מאושרת על ידי ה‪ FDA -‬משנת ‪ 2005‬ובעלת יתרונות רבים‪ ,‬מאד מאד יקר‪ .‬נכון להיום אין אף מחקר‬ ‫שמראה שנשים שינותחו כך ירוויחו מבחינה אונקולוגית‪.‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול נוסף‪ -‬גורמי סיכון מאג'וריים‪ -‬ה‪ grade -‬וצורת התאים‪ ,‬עומק החדירה למיומטריום‪ ,‬אקסטנציה‬ ‫לצוואר הרחם‪.‬‬ ‫נכון להיום‪ ,‬הטיפול המשלים כולל הקרנות שבנויות משני חלקים‪ external beam -‬ו‪ -brachytyerapy -‬מביאים‬ ‫מקור קרינה קרוב לגידול או לאיזור שבו הוא היה‪ -‬הכנסת חומר לתוך כיפת הנרתיק והקרנה מקומית מאיזור זה‪.‬‬ ‫לפי מחקרים אחרונים ישנה ירידה בחזרה מקומית ללא השפעה על ההישרדות‪ .‬יש היום גישה של מתן‬ ‫ברכיתרפיה ללא הקרנה חיצונית )שיש לה הרבה תחלואה‪ -‬פגיעה במערכות השתן והעיכול( שאפשר לבחור בה‬ ‫במידה ומשתדלים יותר בניתוח‪.‬‬ ‫כימותרפיה אדג'ובנטית‪ -‬במקום להקרין לאחר הניתוח‪ ,‬יש לכך פחות תופעות לוואי והשלכות שליליות‪ ,‬קיימים‬ ‫מחקרים המראים שכנראה שהיא לא נופלת מהקרנות‪.‬‬ ‫טיפול הורמונאלי בפרוגסטרון‪ -‬במקרים של קרצינומה ‪ highly differentiated‬אצל נשים צעירות בגיל הפוריות‬ ‫)קבוצה קטנה מהחולות שהקרצינומה אצלן היא יותר שפירה(‪ ,‬ניתן לוותר על ניתוח ולתת פרוגסטרון במינון גבוה‪,‬‬ ‫אחוזי ההצלחה הינם טובים‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר טל‪.‬‬ ‫מצבים טרום ממאירים בצוואר הרחם‪ ,‬העריה והנרתיק‪:‬‬ ‫‪:Carcinoma of cervix‬‬ ‫סרטן צוואר הרחם הוא הגידול השלישי בשכיחותו בנשים בעולם בכלל‪ ,‬הוא מאד שכיח ובייחוד במדינות עולם‬ ‫שלישי‪ ,‬במדינות מפותחות השכיחות היא הרבה יותר קטנה‪ .‬בישראל מאובחנות כל שנה כ‪ 180 -‬נשים שחציין‬ ‫מתות מהמחלה‪ -‬לא שכיח )‪ 5.6‬מקרים למאה אלף נשים(‪.‬‬ ‫הגידול הגניקולוגי השכיח ביותר הוא גידולי גוף הרחם‪ ,‬הבא בשכיחותו הוא גידול שחלתי‪.‬‬ ‫גורמי סיכון‪ -‬תחילת יחסים בגיל מוקדם‪ ,‬החלפת פרטנרים‪ ,‬קיום יחסים עם גברים בסיכון מוגבר ועישון‪ .‬ה"פושע"‬ ‫העיקרי הוא וירוס הפפילומה ש‪ 30% -‬מהנשים הצעירות מודבקות בו‪ ,‬ההדבקה היא זמנית ורובן מבריאות‪ ,‬רק‬ ‫חלק קטן מהנשים נושאות אותו והזנים האלימים שלו יובילו להתפתחותו של סרטן‪ ,‬שמוגדר כ‪.STD -‬‬ ‫נשים בסיכון נמוך‪ -‬בתולות‪ ,‬נשים המקיימות יחסים מונוגניים‪ 80% ,‬מהמקרים הם ‪ squamous cell‬ו‪ 15% -‬הם‬ ‫אדנוקרצינומות‪ ,‬ב‪ 100% -‬מהמקרים ניתן לבודד זנים אונקוגניים של ‪.HPV‬‬ ‫צוואר הרחם מצופה בחלקו הפנימי באפיתל עמודי ואילו חלקו החיצוני מצופה באפיתל קשקשי‪ ,‬יש ביניהם מפגש‪.‬‬ ‫לפני גיל ההתבגרות הצומת הסקואמו‪ -‬קולומנארית קרוב מאד ל‪ external os -‬של הצוואר‪ .‬לקראת גיל ההתבגרות‬ ‫ישנן כמויות גדולות של אסטרוגן‪ ,‬האפיתל העמודי מתקרב לחלק החיצוני ומתבלט‪ ,ectropion -‬הוא נראה אדום‪,‬‬ ‫כמו מעין פצע )זאת כיוון שיש שכבה אחת של תאים ולכן רואים שיקוף של כלי הדם(‪ ,‬גם גלולות והריונות גורמות‬ ‫להתבלטות שלו‪.‬‬ ‫במהלך חיי האישה האפיתל הקשקשי משתלט על האפיתל העמודי‪" ,‬נוגס" בו ומחליף אותו‪ -‬זה נורמאלי לחלוטין‪.‬‬ ‫איזור ההחלפה נקרא איזור המעבר‪ ,‬כל השינויים הטרום סרטניים בצוואר הרחם מתרחשים בו כיוון שהוא אינו‬ ‫שקט מבחינה ביולוגית‪.‬‬ ‫ישנם מגוון פקטורים המשפיעים על איזור המפגש הזה כמו גיל האישה‪ ,‬שינויים הורמונאליים‪ ,‬היריון וגלולות‪ -‬כולם‬ ‫מרחיבים אותו‪ .‬חלק מהקריפטות של אפיתל עמודי מתכסות על ידי אפיתל קשקשי‪ ,‬הן לא יכולות להפריש את‬ ‫הריר שלהן ומופיעות ציסטות נבוטיות‪ -‬אז יודעים כי באיזור חלה מטפלזיה‪.‬‬

‫בשנת ‪ 1928‬רופא שיניים שהתעניין בגניקולוגיה החל לבצע משטחים ואגינאליים‪ ,‬הוא ניסה לבדוק את השינויים‬ ‫ההורמונאליים על תאי הקשקש הנרתיקיים והעלה את האפשרות שמשטח צווארי יזהה שינויים טרום סרטניים‬ ‫בצוואר הרחם‪ .‬הטכניקה‪ -‬מכניסים את המברשת אל תוך תעלת הצוואר ונוטלים תאים ממנה ומחלקה החיצוני‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫באמצעות תנועה סיבובית‪ .‬הפרוצדורה היא מאד מאד נוחה‪ ,‬מהירה לביצוע‪ ,‬אינה אינבסיבית או כואבת‪ ,‬גם‬ ‫עלותה נמוכה‪.‬‬ ‫תוצאות‪ -‬תקין‪ ,‬דלקתי‪ -ascus ,‬תאים קשקשיים אטיפיים בעלי משמעות לא ברורה‪ -agus ,‬תאים גלנדולאריים‬ ‫אטיפיים בעלי משמעות לא ברורה‪ ,‬שני ממצאים אלה עשויים להעיד על שינויים טרום סרטניים של צוואר הרחם‬ ‫ואף הרחם‪ ,‬אם הם חוזרים בבדיקות נוספות אולי כדאי לעשות בדיקת ‪ pipelle‬של הרחם‪ -CIN\ SIL ,‬נאופלזיה‬ ‫אינטרא‪ -‬צרווקאלית‪ ,‬הנומנקלטורה שונתה לאחרונה כיוון ש‪ CIN -‬קשור לשינויים פתולוגיים בביופסיה ואילו ‪SIL‬‬ ‫מתייחס לשינויים פתולוגיים בציטולוגיה‪.‬‬ ‫נראה ‪ PAP‬נורמאלי‪ -‬התאים הם בעלי גרעין קטן וציטופלסמה גדולה‪ ,‬כאשר זה לא תקין התא הוא בעל גרעין גדול‬ ‫ופחות ציטופלזמה‪ ,‬זה מעיד על ‪.CIN‬‬

‫נראה כי מאז שהבדיקה הוכנסה לסקר שגרתי מספר מקרי התמותה ירד באופן מאד מאד משמעותי‪ .‬בישראל‬ ‫הבדיקה לא כל כך נכנסה לשגרה‪,‬לכן חלה עלייה בין ‪ 1985‬ל‪ 1995 -‬במספר מקרי התמותה ב‪ .38% -‬הייתה‬ ‫המלצה לביצוע ‪ PAP‬שלא ייושמה‪.‬‬ ‫התדירות‪ -‬ישנם פרוטוקולים שונים שלא נכנס אליהם‪ ,‬על פי משרד הבריאות בין גילאים ‪ 54 -35‬אפשר לבצע‬ ‫בדיקת ‪ PAP‬כל ‪ 3‬שנים‪ .‬החברה הישראלית למיילדות וגניקולוגיה ממליצה לעשות בדיקת ‪ PAP‬בגילאים ‪65 -25‬‬ ‫כל ‪ 3‬שנים‪ .‬כאשר ישנה פתולוגיה עושים זאת בתדירות גבוהה יותר‪ ,‬כמובן‪.‬‬ ‫קיימים מעל ‪ 100‬זנים של ‪ HPV‬שרק ‪ 13 -12‬מתוכם אלימים‪ ,‬מתוכם זנים ‪ 16, 18, 31, 45‬מהווים ‪ 90%‬ממקרי‬ ‫סרטן צוואר הרחם‪ ,‬זנים ‪ 6, 11‬קשורים ליבלות על איבר המין‪.‬‬ ‫ההמלצות של ‪) ACOG‬האיגוד האמריקאי לגניקולוגיה ומיילדות(‪ -‬עד גיל ‪ 21‬אין צורך בבדיקות ‪ PAP‬כלל ללא קשר‬ ‫להתנהגות המינית )בעבר היו בודקים מרגע שאישה החלה לקיים יחסים(‪ ,‬בגילאים ‪ 29 -21‬יש לבצע בדיקה כל ‪3‬‬ ‫שנים‪ ,‬בגילאים ‪ 65 -30‬אפשר לעשות ‪ -co- testing‬בדיקת ‪ + PAP‬חיפוש אחר הוירוסים האלימים‪ ,‬אם היא‬ ‫שלילית ניתן לבצע ‪ PAP‬כל ‪ 5‬שנים‪ .‬בגילאים היותר צעירים לא מחפשים את הוירוס כיוון שהוא מאד מאד שכיח‬ ‫גם ככה ולרוב ההדבקה בו חולפת לבד‪ ,‬זה גורם להיסטריה וללחץ מיותרים‪ ,‬אם יש עדיין נוכחות של וירוס‬ ‫הפפילומה מעל גיל ‪ 30‬זה מעיד על זיהום שאינו זמני ועל סיכון מוגבר לחלות בסרטן‪.‬‬ ‫הבעיות עם בדיקת ה‪ -PAP -‬ה‪ FN rate -‬יכול להגיע ל‪ -50% -‬בדיקה אחת אינה מספיקה ויש צורך בסריה של‬ ‫בדיקות על מנת להיות יותר רגועים‪.‬‬ ‫אם בדיקת ה‪ PAP -‬אינה תקינה יש צורך להתקדם בבירור באמצעות קולפוסקופיה‪ ,‬אינדיקציות נוספות‪ PAP -‬תקין‬ ‫‪ +‬רופא שמתרשם שהצוואר לא נראה טוב או ‪ PAP‬תקין ‪ +‬צוואר שמדמם בשפשוף או בעת קיום יחסים )אחת‬ ‫התלונות המוקדמות בסרטן צוואר הרחם(‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫הקולפוסקופ‪ -‬מכניסים ספקולום לנרתיק ומסתכלים עליו בהגדלה פי ‪ ,40 -10‬מכניסים תמיסה של חומצה אצטית‬ ‫שהיא בין ‪ ,5% -3%‬זה מדגיש את השינויים הפתולוגיים‪ -Shiller test ,‬צובעים את צוואר הרחם באמצעות‬ ‫‪ ,kalium- iodine‬זה מאפשר לראות שינויים פתולוגיים‪.‬‬ ‫שינויים טרום‪ -‬סרטניים בצוואר הרחם‪ ,cervical intra- epithelial neoplasia -CIN -‬ישנן ‪ 3‬דרגות‪ ,‬לפי חומרת‬ ‫השינויים ניתן לומר האם הם קלים\ בינוניים\ חמורים‪ -low grade -SIL ,‬מקביל ל‪ -high grade ,CIN 1 -‬מקביל ל‪-‬‬ ‫‪ .CIN 2- 3‬קיים ‪ interval‬מאד מאד גדול בין המצבים הטרום‪ -‬ממאירים לבין הסרטן‪ ,‬לכן אם תופסים זאת מוקדם‬ ‫ניתן להביא לריפוי מבלי לפגוע בפוריות‪ .‬לעיתים צוואר הרחם נראה תקין לחלוטין וב‪ \PAP -‬קולפוסקופיה יש נגע‬ ‫סרטני‪.‬‬ ‫‪ -CIN 1‬ברוב המקרים )‪ (60%‬יש רגרסיה ספונטאנית‪ ,‬ב‪ 30% -‬זה לא מתקדם וב‪ 10% -‬יש פרוגרסיה‪ ,‬אפשר‬ ‫לעקוב בלבד‪ -CIN 2- 3 ,‬ב‪ 30% -10% -‬יש רגרסיה ובכל יתר המקרים יש התפתחות לקרצינומה‪ ,‬בדרך כלל‬ ‫מטפלים‪.‬‬ ‫קולפוסקופיה‪ -‬כאשר שמים חומצה אצטית רואים ‪ patches‬לבנים באיזור המעבר שיכולים להעיד על ‪ ,CIN‬ייתכנו‬ ‫גם שינויים בכלי דם‪ -‬נקודות שמגיעות לפני השטח )‪ ,(punctations‬צורה של מוזאיקה‪ ,‬כלי דם אטיפיים שכבר‬ ‫יכולים להעיד על קרצינומה אינבסיבית בשלביה ההתחלתיים‪ ,‬שינויים בפני השטח‪ -‬יכולים אף הם להעיד על‬ ‫התחלה של קרצינומה‪ .‬ישנם שינויים אצטו‪ -‬לבנים יותר בהירים וכאלה שהם יותר אטומים‪ ,‬ברור כי מדובר על ‪CIN‬‬ ‫‪ .3‬אפשר לראות זאת ממש בעין לא מזויינת‪ -visualization of cervix after acetic acid -VIA -‬תבחין שנעשה‬ ‫במדינות פחות מפותחות‪ .‬השינויים עליהם דיברנו יכולים להימצא גם באפיתל העמודי‪ -‬ב‪.ectropion -‬‬ ‫טיפול ב‪ -high grade SIL -‬במקרים של ‪ low grade‬שהוכחה בביופסיה נעקוב בלבד ורק אם יש ‪ persistence‬של‬ ‫שנתיים נטפל‪ ,‬כאשר יש ‪ CIN 3‬נדרש טיפול‪ -‬הסרת מקטע מצוואר הרחם בצורה של קוניזציה שנעשית לעומק של‬ ‫לא פחות מ‪ 12 -‬מ"מ כיוון שה‪ SCJ -‬יכול להגיע לשם ועד לשם תיתכן מטפלזיה‪ .‬זה נעשה באמצעות לולאה‬ ‫חשמלית‪ ,(loop electrosurgical excision procedure) LEEP -‬נותר מכתש שהוא די עמוק‪ .‬זה מסיר את כל איזור‬ ‫המעבר עם ההליך של ה‪ ,CIN -‬צובעים את צוואר הרחם בחדר ניתוח באמצעות חומצה אצטית\ לוגול על מנת‬ ‫שיהיה תיחום של הלזיה )הלוגול המשמש במבחן שילר צובע איזורים תקינים בלבד(‪ .‬זה מתרפא יפה‪ ,‬בסופו של‬ ‫דבר‪.‬‬

‫‪ -HPV‬קיימים בשוק שני סוגי חיסונים‪ -cervarix -‬ביוולנטי‪ ,‬נגד זנים ‪ ,18 ,16‬הוא לא מכיל חלבונים של הוירוס אלא‬ ‫את חלבוני המעטפת שיוצרו בהנדסה גנטית‪ -Gardasil ,‬החיסון הקוואדריוולנטי‪ ,‬מכיל גם את זנים ‪ 11 ,6‬הגורמים‬ ‫ליבלות באיבר המין שהן לא נעימות וכן יכולות להדביק את התינוקות של הנשים בעת המעבר בתעלת הלידה‪.‬‬ ‫ישנם מחקרים המורים על כך שהחיסון הביוולנטי מגיב יותר טוב כנגד מגוון יותר רחב של זנים המובילים לסרטן‬ ‫צוואר הרחם‪ -‬המרצה מעדיף אותו‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬מדובר במחלה ברת‪ -‬מניעה‪ ,‬קשה מאד לפספס את השינויים הטרום‪ -‬סרטניים אצל אישה שעושה‬ ‫בדיקות ‪ PAP‬סידרתיות‪.‬‬ ‫‪:VAIN- vaginal intraepithelial neoplasia‬‬ ‫המקבילה של ‪ CIN‬בואגינה‪ ,‬בניגוד לצוואר היא יכולה להיות מבודדת או מולטי‪ -‬פוקאלית‪ ,‬מופיעה בשליש העליון‬ ‫של הואגינה‪ ,‬נקשרת ל‪ ,HPV -‬המהלך דומה לזה של ‪ CIN‬וצריך לבצע עיבוד של צוואר הרחם על מנת לאתר‬ ‫קיומה של ‪.CIN‬‬ ‫הטיפול הוא כריתה כירורגית או צריבה בלייזר‪ ,‬נציין כי גם הטיפול ב‪ CIN -‬יכול להתבצע באבלציה חשמלית או‬ ‫בלייזר אך זה לא ממש משמש עקב ההרס הרקמתי שלא מאפשר לנו לקבל חומר לפתולוגיה‪ .‬אם השינויים מאד‬ ‫מאד נרחבים אפשר לכרות חלק מואגינה ולהשתיל ‪ skin graft‬במקום‪.‬‬ ‫קיים סיווג של האגודה הלאומית למחלות העריה שכולל מחלות עור לא גידוליות‪ ,‬ישנן מחלות נאופלסטיות‬ ‫המוגבלות לאפיתל‪ ,vulvar intraepithelial neoplasia -VIN -‬ייתכנו מלנומה ומחלת פאג'ט וכן מחלות גידוליות‬ ‫אינבסיביות‪ -‬קרצינומה קשקשית‪ ,‬מלנומה‪ ,BCC ,‬לימפומה‪ ,‬גרורות‪.‬‬ ‫הגישה האבחנתית‪ -‬החלוקה היא לפי צבע הנגע‪ -‬אדום‪ ,‬לבן‪ ,‬כיבי‪ ,‬פיגמנטארי‪ ,‬נגע גידולי ציסטי\ סולידי‪VIN 3 ,‬‬ ‫יכול להיות כל אחד מהנגעים הללו‪ .‬המחלה היא מאד מאד לא שכיחה‪ .‬ב‪ 30% -‬ממקרי ה‪ SCC -‬של הוולווה יש‬ ‫בנוסף ‪ ,VIN 3‬כאמור הנגע יכול להיות פיגמנטארי\ לבן\ אדום\ כיבי‪ ,‬ב‪ 8% -‬מהמקרים יש ‪ ,CIN‬בצעירות יש קשר‬ ‫ל‪ HPV -‬ובמבוגרות יש קשר לבעיה ב‪ .Bowens disease -P53 -‬מבחינה היסטולוגית זה דומה ל‪ CIN 3 -‬רק שיש‬ ‫קרטין‪ -‬היסטולוגיה של עור‪.‬‬ ‫הטיפול‪ -‬אקסיזיה פשוטה\ וולוקטומיה )אם זה דו"צ ויש גרד נוראי( לפי היקף הנגע עם שוליים חופשיים של ‪ 5‬מ"מ‬ ‫לפחות‪ ,‬לייזר עד עומק של ‪ 1.5‬מ"מ במוקוזה ו‪ 4 -3 -‬מ"מ בעור עם שיער‪ ,‬טיפול במשחת אפודקס ‪ ,5FU‬חזרה ב‪-‬‬ ‫‪ 15% -10%‬לפי השוליים‪ ,‬דורש מעקב היות שלאחר הטיפול סכנה להתפחתות ‪ SCC‬של כ‪) 5% -2% -‬ללא טיפול‬ ‫‪.(90% -20%‬‬ ‫‪ -Paget disease‬מחלה שברוב המקרים הינה מוגבלת לאפיתל‪ ,‬קיים אחוז מסויים שבו היא אינה מוגבלת ויכולה‬ ‫להיות מפוזרת\ אדנוקרצינומה של טפולות העור‪ ,‬ב‪ 25% -‬קיימים גידולים שאינם גניקולוגיים במקביל )שד‪ ,‬מעי‪,‬‬ ‫מערכת אורינארית(‪ ,‬הטיפול הינו הסרה ניתוחית‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫פרופ' סימון‪.‬‬ ‫גרימת ביוץ‪:‬‬ ‫‪ -Infertility‬שנה אחת של מין לא מוגן ללא היריון‪ -primary infertility ,‬לא היה היריון בעבר‪secondary ,‬‬ ‫‪ -infertility‬חוסר פוריות ‪ +‬היריון קודם שלא נגמר בהכרח בלידת חי‪ 90% ,‬מהזוגות חייבים להרות תוך ‪12‬‬ ‫חודשים של מין לא מוגן‪ -‬המשמעות היא ש‪ 10% -‬נכנסים להגדרה של בעיית פוריות‪.‬‬ ‫ממה מורכבים ה‪ 10% -‬הללו? ב‪ 40% -25% -‬מהמקרים הבעיה היא אצל הגבר‪ ,‬ב‪ 55% -40% -‬הבעיה היא‬ ‫אצל האישה‪ ,‬בעיה משולבת ב‪ ,10% -‬סיבות אחרות כמו אנדומטריוזיס וכו' אחראים ל‪ 10% -‬שנותרו‪.‬‬ ‫בין ‪ 40% -30%‬מהבעיות אצל האישה קשורות להפרעה בביוץ‪ 40% -30% ,‬נובעים מפקטורים טובאליים או‬ ‫פריטונאליים )‪ (tubo- peritoneal‬כמו הידבקויות‪ ,‬חצוצרות חסומות‪ ,‬חסר של חצוצרה‪ ,‬אי פוריות לא מוסברת‪-‬‬ ‫‪ ,15% -10%‬סיבות שונות‪.15% -10% -‬‬ ‫‪ -FSH‬משפיע על תאי הגרנולוזה בגונדה להפרשת אסטרדיול ולאחר הביוץ פרוגסטרון‪ -LH ,‬משפיע על תאי הטקה‬ ‫המפרישים אנדרוגנים‪.‬‬ ‫‪ Ovulation dysfunction‬יכול להיות שחלתי‪ ,anovulation -‬מדובר בנשים עם ‪ ,(group 2) PCOS‬אין להן ביוץ‬ ‫מסודר או בכלל לא‪ ,‬הסיבה יכולה להיות מרכזית\ שחלתית עם אולי גורם אדרנלי‪ ,‬האישה מפרישה מעט יותר‬ ‫אנדרוגנים או שהרגישות אליהם גבוהה יותר‪ ,‬כתוצאה מכך מחזור הוסת אינו תקין‪ .‬הפרעה מרכזית )‪-(group 1‬‬ ‫‪ ,hypogonadotropic hypogonadism‬המסלול שאמור לגרום לביוץ אינו קיים‪ ,‬אין הפרשת ‪ FSH, LH‬או כי‬ ‫ההיפופיזה אינה תקינה או כי ההיפתלמוס לא תקין‪ .‬נשים מקבוצה ‪ 1‬יגיעו לאנדוקרינולוג בגיל ההתבגרות עקב‬ ‫היעדר סימני מין משניים‪ ,‬זה יכול להיות גנטי‪ -Kallmann syndrome -‬יותר בגברים‪.‬‬ ‫מהי גרימת ביוץ? שימוש בתרופות על מנת לגייס זקיקים בשחלה שיכולים לבייץ‪ ,‬משתמשים בכך בשתי הקבוצות‬ ‫וגם בנשים עם ‪ unexplained infertility‬שיש להן ביוץ על מנת לשפר את סיכוייהן להרות )סיבוך‪ -‬הריונות מרובי‬ ‫עוברים(‪ .‬עושים זאת גם בנשים בגיל מתקדם על מנת לקצר את הזמן שהן ממתינות להשיג את הביוץ וכן ב‪IVF -‬‬ ‫במטרה להשיג הרבה ביציות‪.‬‬ ‫התרופות‪ -exogenous GnRH ,exogenous gonadotropins ,clomiphene citrate -‬מתן ההורמון החסר‪ ,‬הבעיה‬ ‫היא שצריך לתת אותו בצורה מתמשכת כל הזמן‪ ,‬פעימה כל ‪ 90‬דקות )זה נעשה באמצעות משאבה(‪ ,‬כמעט אינו‬ ‫משמש‪.‬‬ ‫‪ -(Clomid) Clomiphene citrate‬תרופת הבחירה לחוסר ביוץ כרוני מקבוצה ‪ ,2‬בעל פעילות אנטי‪ -‬אסטרוגנית‪,‬‬ ‫כאשר נותנים את התרופה לנשים מקבוצה ‪ 2‬שלא מבייצות אפשר להשיג ביוץ ב‪ 80% -‬מתוכן‪ ,‬עד ‪ 70%‬תהיינה‬ ‫בהיריון‪ ,‬היתר או שלא מגיבות לתרופה או מבייצות אך לא נכנסות להיריון עקב תופעות הלוואי האנטי‪-‬‬ ‫אסטרוגניות של התרופה‪ .‬טמוקסיפן‪ -‬תרופה דומה מבחינת המבנה‪.‬‬ ‫הכלומיפן ציטראט קושר את הרצפטור של אסטרוגן וגורם לכך שהוא יתפס אך לא יופעל‪ -‬עיכוב תחרותי‪ .‬כאשר‬ ‫ההיפותלמוס קורא שאין אסטרוגן בשטח הוא מגיב‪ -‬מעלה ‪ ,GnRH‬ההיפופיזה מפרישה גונדוטרופינים והשחלה‬ ‫מגיבה‪ .‬האישה למעשה מפרישה גונדוטרופינים עצמיים רק בזכות חסימת הרצפטור לאסטרוגן והפרעה לתהליך‬ ‫המשוב‪.‬‬ ‫מצד שני‪ ,‬ישנה השפעה אנטי‪ -‬אסטרוגנית גם על רירית הרחם‪ ,‬שעל מנת שתשגשג יש צורך באסטרוגן‪ ,‬זה לא‬ ‫קורה והרירית אינה מעובה‪ ,‬כעת גם אם יהיה ביוץ המצע אינו מתאים לקליטת עובר שיתקבל‪ .‬גם ריר צוואר הרחם‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫הופך מימי ושקוף יותר בהשפעת אסטרוגן‪ ,‬פעילות התרופה מונעת זאת‪ ,dysmucorrhea -‬הריר סמיך ולא צלול‪,‬‬ ‫תאי הזרע לא מצליחים להיכנס‪.‬‬ ‫התרופה נכנסת לגרעין בדומה לכל הורמון סטרואידי‪ ,‬קושרת את הרצפטור לאסטרוגן אך גם מפריעה לגרעין‬ ‫ליצור עוד רצפטורים לאסטרוגן‪ -‬כך היא משבשת משמעותית את פעילות ההורמון‪.‬‬ ‫בדרך כלל נותנים כדור אחד של ‪ 50‬מ"ג דרך הפה‪ ,‬גורמים לאישה ווסת‪ ,‬הביוץ קורה לרוב לאחר ‪ 16 -14‬ימים‬ ‫למחזור‪ ,‬כאשר הזקיק מספיק גדול אפשר לגרום ל‪ LH surge -‬מלאכותי על ידי ‪ HCG‬ויש ביוץ‪ .‬עוקבים באמצעות‬ ‫‪ US‬אחר גודל הזקיק ובודקים את ההפרשה של אסטרוגן ופרוגסטרון מהשחלה‪ ,‬כך יודעים מתי הזוג צריך לקיים‬ ‫יחסים‪.‬‬ ‫נותנים את הכדור מהיום החמישי‪ ,‬תוך כדי המתן ה‪ FSH -‬עולה בהשפעת התרופה אבל גם ה‪ ,LH -‬יש גיוס של‬ ‫זקיקים ועכשיו התהליך כבר יכול להמשיך לבד עד כדי ביוץ טבעי\ מלאכותי‪ .‬הביוץ הוא תוך ‪ 7 -6‬ימים מתום‬ ‫הטיפול‪ .‬פר חודש הסיכוי להרות הוא ‪) 15%‬נמוך מהרגיל(‪ ,‬שיעורי ההיריון סה"כ הם ‪ 75% -70%‬תוך חצי שנה‪.‬‬

‫תופעות לוואי‪ -‬כמעט ואין‪ 10% ,‬מהנשים ידווחו על גלי חום‪ ,‬הסמקה בפנים‪ ,‬טשטוש ראייה או ראייה כפולה‪ -‬אז‬ ‫כדאי להפסיק את הכדורים ולעבור לטיפול מסוג אחר‪ .‬סיבוכים אחרים‪ -‬הריונות מרובי עוברים‪ -‬עלייה בסיכון ב‪-‬‬ ‫‪ ,8% -5%‬מומים מולדים‪ -‬אין עדויות לעלייה בסיכון‪ ,‬הפלות‪ -‬אין עלייה בסיכון‪ovarian hyperstimulation ,‬‬ ‫‪ -syndrome‬מחלה ייטרוגנית‪ ,‬תגובה עודפת של השחלה‪ ,‬יותר אופיינית למתן של גונדוטרופינים‪ ,‬לאורך זמן‬ ‫ניכרת עלייה בשיעור של ‪ borderline serous ovarian tumors‬אך ללא עלייה בשיעור הסרטנים החודרניים )לכן‬ ‫רצוי להגביל את הטיפול לכמה חודשים(‪.‬‬ ‫‪ -Exogenous gonadotropins‬פועלים באופן ישיר על השחלות‪ ,‬נותנים אותם במקרים בהם לא הצלחנו עם כלומיפן‬ ‫במצבי חוסר פוריות מסוג ‪ ,2‬חוסר פוריות סוג ‪ ,1‬חוסר פוריות לא מוסברת וב‪assisted reproductive -‬‬ ‫‪ .technology- ARF‬בעבר מקור הגונדוטרופינים היה שתן של נשים בגיל הבלות‪ -‬הן מפרישות אותם בכמויות‬ ‫גבוהות‪ ,‬כיום ישנה תרופה רקומביננטית‪ FSH .‬פועל ישירות על השחלה ומעודד פוליקולוגנזה‪ ,‬ניתן להוסיף ‪LH‬‬ ‫בעת הצורך‪.‬‬ ‫היתרונות של ההורמונים הרקומביננטיים לעומת ההורמונים מהשתן‪ -‬הכמות היא קבועה ומדודה‪ ,‬האספקה‬ ‫קבועה‪ ,‬התרופה יכולה להינתן ‪ S.C.‬ולא ‪ IM‬כמו התרופות ממקור של שתן‪ ,‬אין יצירת נוגדנים נגדם‪.‬‬ ‫נותנים את התרופה מהימים ‪ 5 -4‬למחזור במינונים אותם הרופא קובע‪ ,‬עוקבים אחר התגובה באמצעות ‪US‬‬ ‫ובדיקת הורמוני השחלה‪ ,‬על סמך ה‪ US -‬ובדיקת הדם יודעים מהי התגובה ואז מחליטים כמה תרופה להמשיך‬ ‫לתת‪ -‬האם להישאר באותו המינון\ להעלות אותו או שישנה תגובה מוגזמת ויש להקטין אותו‪.adjusted dose -‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫בדרך כלל תוך ‪ 12 -10‬יום יש תגובה‪ ,‬נותנים ‪ HCG‬המחקה את ה‪ LH surge -‬על מנת לגרות את הביוץ שקורה‬ ‫תוך ‪ 36‬שעות‪.‬‬ ‫אפשר לקבל זקיק בודד‪ ,‬מספר זקיקים ואף עודף ניכר של זקיקים‪ ,ovarian hyperstimulation syndrome -‬ה‪US -‬‬ ‫בודק גם את התפתחות רירית הרחם‪.‬‬ ‫אפשר להשיג ביוצים ב‪ 100% -‬מהמקרים‪ ,‬שיעור ההיריון הוא ‪ 25%‬לחודש‪ 90% ,‬מהנשים יהרו‪ ,‬נשים מקבוצה ‪2‬‬ ‫שהן עמידות לכלומיפן יכולות לקבל את התרופה אך שיעור גירוי היתר השחלתי אצלן הוא גבוה יותר ויש להוריד‬ ‫מינונים ולתת מעט תרופה לאורך תקופת זמן ארוכה יותר )‪ 21 -14‬יום( עד שמושג ‪.monofollicular ovulation‬‬ ‫הסיבוכים‪ -‬הריונות מרובי עוברים וגירוי יתר שחלתי בשיעור גבוה יותר מהכלומיפן‪.‬‬ ‫הריונות מרובי עוברים‪ -‬באוכלוסייה ‪ ,1%‬בעת הטיפול בקלומיפן ‪ 8% -5%‬ובטיפול בגונדוטרופינים ‪.30% -15%‬‬ ‫הפלות‪ -‬פי ‪ 3‬יותר עם הגונדוטרופינים‪ ,‬יש הטוענים שזה לא ממש כך כיוון שהרבה פעמים יש דיווח על היריונות‬ ‫כימיים שגם ככה היו נופלים‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר לביא‪.‬‬ ‫מעתקי הרחם ודליפות שתן‪:‬‬ ‫אורוגניקולוגיה‪ -‬תחום המתייחס באופן כוללני לכל הנושא של מבנה רצפת האגן ולהפרעות הקשורות בדרכי השתן‬ ‫התחתונות וליציבות ותמיכת איברי האגן בנשים‪.‬‬ ‫ההתייחסות היא לרפיון רצפת האגן‪ -‬צניחת איברי האגן דרך הנרתיק ולהפרעות תפקודיות של דרכי השתן‪-‬‬ ‫תחומים אלה אינם בהכרח נוגעים אחד בשני‪ ,‬תיתכן צניחה בלבד או הפרעות במתן שתן בלבד‪ -‬דחיפות‪ ,‬תכיפות‪,‬‬ ‫השתנה לילית ודליפת שתן‪.‬‬ ‫הבעיות‪ -‬השכיחות היא הרבה יותר גדולה ממה שחשבנו‪ ,‬קשר השתיקה‪ -‬הבעיה המרכזית‪ ,‬נשים לא כל כך‬ ‫משתפות ומדברות על הבעיה למרות שיש לה מרכיב מרכזי באיכות חייהן‪ ,‬הן לא יספרו לרופא וישנה מבוכה רבה‪,‬‬ ‫לכן בעיה שיכולה להיפתר מאד בקלות אינה מטופלת‪ .‬זה נובע מהרבה חוסר מודעות‪.‬‬ ‫הרבה פעמים הבעיה היא לא רק של האישה‪ -‬היא יכולה להיות במסגרת של בית ולהקשות על בני הבית מבחינת‬ ‫כביסות\ יציאה מהבית וכו'‪.‬‬ ‫השכיחות בנשים היא בין ‪ 20% -8% ,40% -10%‬מהנשים תסבולנה מבעיה זו במהלך חייהן‪ ,‬השכיחות אצל‬ ‫גברים בגילאי ‪ 64 -15‬נעה בין ‪ 15% -1.5%‬מהסובלים‪ ,‬נשים סובלות מאי שליטה פי ‪ 3‬מגברים‪ .‬סה"כ שכיחות‬ ‫הבעיה היא ‪ -35%‬יותר מיל"ד‪ ,‬דיכאון או סכרת‪.‬‬ ‫השפעה על איכות החיים‪ -‬ניתן לראות כי בעיות של דרכי השתן נמצאות במקום מאד מכובד מבחינת הפגיעה‬ ‫באיכות החיים של האישה‪.‬‬ ‫האתיולוגיה‪ -‬הריונות ולידות במקום הראשון‪ -‬אחראיים לכל הפרעות צניחת האגן בכללותן‪ ,‬הפרעות רקמת חיבור‬ ‫מולדות או נרכשות‪ -‬קיים מרכיב גנטי שבגינו אישה אחת תפתח זאת והאחרת לא‪ ,‬דנרבציה או חולשה של רצפת‬ ‫האגן‪ ,‬גיל‪ -‬עם כי זה לא אופייני רק לנשים מבוגרות‪ ,‬היסטרקטומיה‪ ,‬מנופאוזה‪ -lifestyle ,‬פחות אצל נשים פעילות‪,‬‬ ‫עלייה כרונית בלחץ התוך‪ -‬בטני‪ -‬למשל בנשים הסובלות מאסטמה‪ ,‬עצירות כרונית וכו'‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬ההיארעות קשורה לגיל‪ ,‬בנשים יותר צעירות האחוזים נעים בין ‪ ,10% -5%‬ככל שעולים בגיל השכיחות‬ ‫עולה עד כדי ‪ 50% -40%‬בגילאים המבוגרים‪.‬‬ ‫מהו ‪ ?cure‬חשוב לתאם ציפויות מול האישה‪ ,‬מדובר בשביעות רצון לחולה וחזרתה לתפקוד תקין‪ ,‬רוצים להימנע‬ ‫מצניחה או מבעיה חדשה שתיווצר כתוצאה מהטיפול וכן מחזרה של הסימפטומים‪ -‬כאב‪ ,‬כאבים בעת קיום יחסים‪,‬‬ ‫אצירת שתן‪ ,‬עצירות‪.‬‬ ‫הנרתיק למעשה הינו פגם ברציפות של רצפת האגן‪ ,‬פגם זה מהווה אפשרות להיווצרותן של בעיות רבות‪ ,‬אם‬ ‫ישנה חולשה באחת הדפנות של הואגינה‪ -‬הוזיקו‪ -‬ואגינאלית או הרקטו‪ -‬ואגינאלית או ברצועות ובשרירים‬ ‫התומכים ברחם הם יכולים להחליק‪ .‬זוהי למעשה סוג של הרניה‪ -‬יש פגיעה בפאציה ובשרירים התומכים בכיס‬ ‫השתן\ הרחם\ הרקטום שבגינה אותה איבר גולש לאיזור בעל התנגודת הנמוכה ביותר ויש בליטה כלפי חוץ‪.‬‬ ‫ה‪ -levator ani -‬מערכת שרירים חשובה הנותנת תמיכה‪ ,‬מקיפה את הנרתיק והרקטום‪ ,‬ישנן פאציות וליגמנטים‬ ‫שתומכים אף הם‪ .‬משווים זאת למעין טרמפולינה‪ .‬באופן תיאורטי אם היו רק ליגמנטים ללא שריר הם היו‬ ‫מתבלים‪ ,‬הלבטור אני מונע זאת על ידי התכווצות בעת מאמץ ומניעת מעבר הכוחות לליגמנטים ולפאציות‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬

‫השרירים ‪ +‬ליגמנטים ‪ +‬עצבים מרכיבים כולם את רצפת האגן‪ ,‬פגיעה בכל אחד מהן תוביל לצניחה של רצפת‬ ‫האגן‪.‬‬ ‫הלידה‪ -‬ראש התינוק יכול להישאר הרבה זמן בתוך האגן במהלך השלב השני של הלידה ועד ‪ 3 -2‬שעות‪ ,‬זה‬ ‫מחליש מאד את רצפת האגן והאיזור מתפקד לא טוב לאחר הלידה‪ ,‬התפקוד מסתדר כעבור מספר חודשים אבל‬ ‫רק באופן זמני כיוון שהאישה תעבור עוד לידות ותזדקן ואז יופיעו הבעיות‪.‬‬

‫בליטוטומי‪ -‬רואים את האורטרה ומעין כדור‪ ,‬האישה תגיד שהיא מרגישה כמו מעין ביצה או משהו שבולט\ מלאות\‬ ‫גוש‪ ,‬בחתך רואים כי יש חולשה‪ ,‬התרופפות של הקיר וצניחה של כיס השתן החוצה‪ .cyctocele -‬הרבה פעמים זה‬ ‫מלווה בדחיפות במתן שתן‪ -‬כיוון שההתרוקנות אינה מלאה‪ ,‬יש נשים שהן יספרו שהן דוחפות את הכדור כלפי‬ ‫פנים על מנת להתרוקן באופן מלא‪ ,‬ייתכנו גם דלקות חוזרות בדרכי השתן‪ .‬הגוש הוא מאד נייד ויכול להיות‬ ‫שאישה לא תחוש אותו בשכיבה\ יותר מרגישה במאמץ וכו'‪.‬‬ ‫‪ -Rectocele‬צניחה של דופן הרקטום אל תוך הנרתיק‪ ,‬ישנה הפרעה בריקון צואה עקב בריחה שלה לכיס‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫דליפת שתן‪ -‬קיימים שני סוגים בעלי פתופיזיולוגיה וטיפול שונים‪ .‬הראשון‪ -‬אי נקיטת שתן במאמץ ) ‪stress‬‬ ‫‪ -(incontinence‬האישה מציינת שיש לה דליפת שתן בכל מאמץ גופני‪ -‬ריצה‪ ,‬ריקוד‪ ,‬קפיצה‪ ,‬הרמת משא כבד‪,‬‬ ‫שיעול‪ ,‬התעטשות‪ -‬מצבים של העלאת הלחץ התוך בטני‪ ,‬זה מוביל ללחץ על הליגמנטים והשרירים באיזור‪.‬‬ ‫הסוג השני‪ -‬דליפת שתן בדחיפות )‪ -(urge incontinence‬האישה חשה דחיפות ומהרגע הזה עד שהיא מגיעה‬ ‫לשירותים דולף שתן‪ ,‬זה נובע מהתכווצות לא רצונית של כיס השתן‪ .‬שמות נוספים לתופעה הוא שלפוחית רגיזה\‬ ‫‪.over- active bladder‬‬ ‫לעיתים יש קושי להבדיל בין השניים ולעיתים לאישה יש את שתי הבעיות‪ .‬למשל‪ -‬אישה שהולכת המון פעמים‬ ‫לתת שתן וגם בורח לה בשיעול‪ ,‬הרבה פעמים מגלים כי מדובר בדחיפות יזומה‪ -‬היא הולכת הרבה לשירותים‬ ‫במטרה לרוקן את כיס השתן על מנת שלא ידלוף‪ ,‬הסיפור הוא מטעה‪.‬‬ ‫שכיחויות‪ -‬דליפת שתן במאמץ מופיעה בכ‪ ,50% -‬שלפוחית רגיזה‪ ,22% -‬ל‪ 29% -‬יש חפיפה‪ -‬אז הטיפול הוא‬ ‫יותר מורכב‪.‬‬ ‫הרבה פעמים נותנים לנשים מעין שאלון על מנת לסווג את הבעיה‪.‬‬ ‫תלונות אופייניות של נשים המגיעות למרפאה האורוגניקלוגית‪ -‬נשים עם דליפת שתן במאמץ‪ ,‬נשים עם דליפת‬ ‫שתן בדחיפות‪ ,‬קושי בהשתנה‪ -‬לרוב נובע מצניחה ו‪ kink -‬של האיזור‪ ,‬דליפת שתן מעורבת‪ ,‬נשים עם צניחת‬ ‫איברי האגן‪ ,‬בריחת גזים\ צואה‪ -‬נכנס מבחינת האנמנזה אך מי שמטפל בכך הם כירורגים קולורקטאליים‪,‬‬ ‫הפרעות בתפקוד מיני‪.‬‬ ‫במרפאה יש פיזיותרפיסטית שיש לה תפקיד חשוב ביותר והיא אף יכולה להקל מאד על מקרי הביניים‪.‬‬ ‫אבחון‪ -‬היסטוריה רפואית‪ ,‬היסטוריה גניקולוגית ומיילדותית‪ -‬לא רק לידה נרתיקית פוגעת ברצפת האגן אלא גם‬ ‫גם ההיריון עצמו‪ ,‬תלונות אורינאריות‪ ,‬בדיקה גופנית‪ -‬בודקים האם יש חולשה של השרירים‪ ,‬כוח כיווץ‪ ,‬איזה‬ ‫מרכיב צנח‪ ,‬מבחנים אורודינמיים‪ -‬חשיבותם אינה ברורה‪ ,‬מכניסים קטטר לכיס השתן וקטטר לרקטום המדמה‬ ‫לחץ תוך בטני‪ ,‬מזרימים נוזל לכיס השתן ובודקים בזמן שיעול וכו'‪ ,‬המבחן בודק האם מדובר ב‪stress\ urge -‬‬ ‫‪ ,incontinence‬זה מאד לא נעים‪ ,‬בדיקות עזר‪ -‬תרבית שתן‪ US ,‬כליות‪ CT ,‬במידת הצורך‪.‬‬ ‫הגישות הטיפוליות‪ -‬משתנה בין דליפת שתן במאמץ\ דחיפות וכן כשמדובר על צניחות‪ -‬אז התיקון הוא כירורגי‪ ,‬גם‬ ‫בדליפת שתן במאמץ ניתן לעזור בצורה ניתוחית‪ ,‬ניתוח לא עוזר למקרה של ‪ .urge incontinence‬טיפול‬ ‫התנהגותי‪ -‬הפסקת שתייה מרובה וכן שתיית קפה\ אלכוהול\ תה‪ ,‬עבודה פיזית קשה‪ ,‬טיפול שמרני‪ -‬פיזיותרפיה‪,‬‬ ‫הכנסת טבעת נרתיקית הדוחפת את הצניחה פנימה‪ ,‬היא נשארת שם והצניחה לא יכולה לצאת החוצה‪ ,‬זה ניתן‬ ‫בדרך כלל לנשים מבוגרות שיותר קשה לנתח ואולי בנשים צעירות שלא רוצות ניתוח‪ ,‬זה דורש הוצאה\ ניקוי וכו'‪.‬‬ ‫טיפול תרופתי‪ -‬מתמקד אך ורק ב‪ ,overactive bladder -‬הטיפול הוא אנטי‪ -‬כולינרגי והוא בעל תופעות לוואי‪ -‬יובש‬ ‫בפה‪ ,‬אומרים לנשים להרטיב את הפה כיוון שאם הן ישתו הרבה למעשה לא עשינו כלום‪ ,‬הטיפול אינו פותר את‬ ‫הבעיה‪ .‬טיפול ניתוחי‪ -‬קצר ויעיל כמעט ב‪ ,100% -‬דפניטיבי‪ ,‬מכניסים שרוך לתוך הנרתיק‪ ,‬תפקידו הוא מתן‬ ‫תמיכה לשופכה‪ ,‬בעת מאמץ יש לה מעין ערסל שתומך בה‪ ,‬הוא דוחק אותה ולא מאפשר דליפת שתן‪ .‬הפרוצדורה‬ ‫נמשכת אולי ‪ 10‬דקות‪ ,‬חותכים חצי ס"מ בנרתיק‪ ,‬משחילים את השרוך והכל נגמר‪.‬‬ ‫פיזיותרפיה‪ -‬יעילה לא רק למקרים של דליפת שתן במאמץ‪ ,‬אלא גם ל‪.overactive bladder -‬‬ ‫טיפול ניתוחי‪ -‬ניסו "להעתיק" את הרעיון של רשת מהכירורגים‪ ,‬תופרים את הכיס פנימה ושמים רשת על מנת‬ ‫להחזיק אותו בפנים‪ .‬זה עדיין שנוי במחלוקת כיוון שישנם סיבוכים שקשורים לנוכחותה של הרשת‪.‬‬

‫מור‪2013 -‬‬ ‫ד"ר גל‪.‬‬ ‫פוריות הגבר‪:‬‬ ‫הגבר אחראי לבעיית הפיריון ב‪ 40% -15% -‬מהמקרים‪ -ICSI .‬החדרה של זרע אל תוך הביצית באופן ישיר על‬ ‫מנת לקבל הפרייה‪.‬‬ ‫תא הזרע נוצר בתוך האשך‪ ,‬ישנם איים רבים המבצעים את הספרמטוגנזה בצורה של צנרת‪ ,‬בהמשך התאים‬ ‫מגיעים אל ראש האפידידימיס‪ ,‬יש חיבור לצינור ה‪ ,seminal vessel -‬ממנו נוזל הזרע עובר אל ה‪ejaculatory -‬‬ ‫‪ duct‬המתחבר אל האורטרה‪.‬‬ ‫האשך עצמו עטוף בפריטונאום ויסצרלי‪ ,tunica albuginea -‬הטוניקה אינה מתיחה ולכן כל דלקת או טראומה‬ ‫שתגרום לבצקת או לנפיחות של האשך תוביל לאיסכמיה‪ .‬האשך מתנקז ל‪ -rete testis -‬צנרת אל תוך ראש‬ ‫האפידידימיס וכן הלאה‪.‬‬ ‫המערכת ההורמונאלית הזכרית דומה לזו הנקבית‪ ,‬ה‪ LH -‬מגרה את תאי הליידינג המצויים באינטרסטיטיום‪ ,‬הם‬ ‫אנלוגים לתאי הטקה‪ -‬מייצרים אנדרוגן‪ ,‬הוא עובר לתאי הסרטולי )אנלוגים לתאי הגרנולוזה( והם מייצרים ריכוזים‬ ‫גבוהים של ‪ (androgen binding protein) ABP‬המופרש ללומן ולצנרת ואחראי להבשלת תאי הזרע בהמשך‪ .‬תאי‬ ‫הסרטולי מפרישים ‪ inhibin‬הפועל על ההיפופיזה הקדמית בצורה של משוב שלילי‪.‬‬ ‫תאי הסרטולי יושבים על ה‪ ,basal membrane -‬הם אחוזים אחד לשני ב‪ tight junctions -‬שיוצרים ‪testis- blood‬‬ ‫‪ ,barrier‬יש אינווגינציה של ציטופלסמה סביב הספרמטוגוניה שמתחלקים בספרמטוגנזה עד ליצירת תאי זרע בשל‬ ‫שמופרש ללומן של ה‪.seminiferous tubules -‬‬ ‫האפידידימיס‪ -‬זנבו מכיל מאגר של תאי זרע‪ ,‬הוא נדחף קדימה ומגיע רזרבואר חדש אליו בכל פליטה‪ .‬אחד‬ ‫היתרונות של מיקומו הוא שניתן למשש אותו ולהתרשם מגודלו וממרקמו בבדיקה הפיזיקאלית‪ .‬תאי הזרע בראש‬ ‫ובזנב בשלים יותר ויכולים לגרום להפרייה בסיכוי גבוה יותר‪.‬‬ ‫צינורית הזרע עצמה‪ -‬חלקה הפרוקסימאלי ניתן למישוש ואילו חלקה הדיסטאלי נמצא בתוך התעלה האינגואינלית‪.‬‬ ‫היא משמשת גם כן מקום להבשלת ולמאגר תאי הזרע‪.‬‬ ‫ה‪ seminal vesicle -‬היא ממקור וולפיאני ומתמיינת בתגובה לטסטוסטרון‪ ,‬הפרוסטטה עוברת הבשלה בתגובה‬ ‫לדהידרוטסטוסטרון‪ .‬ההפרשות שלהן הן שונות‪ -‬ה‪ seminal vesicle -‬חשובה לקרישיות האג'קולט‪ ,‬היא מכילה‬ ‫פרוקטוז ונוזל בעל ‪ pH‬בסיסי‪ .‬מרבית הנפח של האג'קולט מקורו מה‪ seminal vesicle -‬ועל כן הוא יהיה בסיסי‬ ‫ויכיל פרוקטוז‪ ,‬מה שמגיע מהפרוסטטה הוא חומצי‪.‬‬ ‫הספרמטוגנזה נעשית בתוך האשך‪ ,‬ישנם תאים קלונאליים המפוזרים ברקמה‪ ,‬עקב גורם לא ידוע חלקם‬ ‫מתחלקים‪ ,‬הם הופכים לתאי אב ומהם נקבל ספרמטוציט דרגה ‪