טראומה סיכום טוב.pdf
May 18, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Short Description
Download טראומה סיכום טוב.pdf...
Description
Sabiston 19–Management of Acute Trauma-chapter 18
בגלל הריבוי השאלות מנושא זה היה נראה לי שכדאי לקרוא הפרק מהספר המעודכן .ברוב החלקים דילגתי על פירוט של מהלך הניתוחים הכירורוגיים. תהנו
טיפול טרום בית חולים (טטב"ח): לאחר פציעה המטרה העיקרית היא להעביר את הפצוע בהקדם האפשרי לבית החולים. טטב"ח מבוסס על ארבע עקרונות: .8הערכת הסיטואציה .2הערכה ראשונית של מצבו של הפצוע- -AIRWAY -Aפתיחת נתיב אוויר תוך כדי שמירה על תזוזה מינמלית של הצוואר על קיבוע עם צווארון וקיבוע עמ"ש עם קרש גב .בחולים עם מצב הכרה מעורפל הגולד סטנדרט הוא עדין אינטובציה למרות שאף מחקר לא הצליח להראות יתרון לאינטובציה על פני airwayעם אמבו (בתנאי טטב"ח). -BREATHING -Bהנשמה לפי הצורך -CIRCULATION-Cטיפול מהיר בכל דימום חיצוני (בין היתר ניתן להשתמש בחסם עורקים) והתחלת הזלפת נוזלים בהתאם לצורך לפי שיקול הדעת במקום .מתן נוזלים ביתר עלול להחמיר את הדימום. .3התערבות קריטית (כפי שפורט לעיל) והחלטה על המקום שאליו יועבר הפצוע- הCDC -וה COT -ניסחו אלגוריתם (-81-8עמוד הבא) שמסייעת לצוות הרפואי במקום להחליט האם יש לפנות את את המטופל דבר ראשון ובהקדם למרכז טראומה .העיקרון הבסיסי הוא שכל ישר -חולה שמציג תמונה קלינית חמורה (כמו ל"ד סיסטולי מתחת ל ,80>GCS ,04-שיתוק וכדומה) צריך להיות מועבר למרכז הטראומה ואלו שיחסית קלים-יש לשקול העברה למרכז טראומה .השאיפה היא העברת הפצוע מזירת הטראומה תוך פחות מ84- דקות. .0העברת הפצוע.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
הערכה ראשונית וניהול המקרה בבית החולים: 3העקרונות של ה:ATLS- .8טיפול ראשון במה שהורג ראשון. .2חוסר אבחנה ודאית אינו מעכב תחילתו של טיפול. .3אין צורך באנמנזה מפורטת לצורך הערכת החולה. סקר ראשוני: :AIRWAY הערכה ראשונית נעשית ע"י ניסיון לדבר עם החולה .חולה שאינו משיב מרמז על מצב הכרה ירוד או על חסימה של ה . AIRWAY-רמזים נוספים לבעיה בנתיב אוויר :טראומה של הפנים ,נשימה רועשת ,חולה באגיטציה .חשוב להעריך את המצב תוך מס' שניות ובהתאם לצורך לפעול מהר.כמו כן בשלב זה יש להגן על עמ"ש .כל פצוע טראומה מוגדר כסובל מפגיעה בעמש"צ עד שלא מבוצעת הערכה מדוקדקת לשלילת פגיעה ויש להשתמש בצווארון וטכניקות גלגול לשמירה על העמש"צ .להגנה על עמוד השדרה ניתן להשתמש בקרש גב בעת שינוע החולה (חשוב להוריד את החולה בהקדם מהקרש בעת הגעה ל ED -כדי למנוע פצעי לחץ). טיפול הבחירה בשלב זה הינו אינטובציה .ניתן להיעזר במשתקי שרירים לצורך הקלה על האינטובציה .לאחר האינטובציה צריך לוודא מיקום הטובוס ע"י האזנה לבטן וריאות ,בדיקת פליטת CO2וצילום חזה .חשוב לשמור על מינמום תזוזה של הצוואר בעת ביצוע האינטובציה .לצורך הקלה באינטובציה ניתן להשתמש בelastic bougie- (פולימר אלסטי שנכנס לטובוס בעת ביצוע אינטובציה ומהווה כמוביל נוח ויציב) .במידה והאיטובציה אינו צולחת ניתן לפעמים השתמש באמצעים אחרים כמו ה.)larynageal mask(LMA - במידה והאינטובציה אינה צולחת וניסיונות חימצון החולה בעזרת אמבו ואמצעים אחרים כושלים יש ללכת לנתיב אוויר כירורגי( cricoidthyroidotomy -חיתוך טרנסברסלי של ה cricothyroid membrane-והחדרת טובוס דרכו) תמונה .81-0במקרים של חשד לפגיעה בלרקינקס יש מקום לשקול לבצע טרכאוסטומיה.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
:BREATHING הערכה נעשית ע"י התבוננות בתנועות בית החזה ,סטורציה ,האזנה לקולות נשימה .מאמץ נשימתי מופחת או דיספניאה אינדקיטיביים לצורך בנתיב אוויר והנשמה .יש לשלול tension pneumothoraxעפ"י בדיקה פיזיקלית בלבד ללא צורך בצילום -הסטת קנה ,קולות נשימה מופחתים בצד אחד ,ירידה בתפקוד קרדיופולמונרי .במקרה זה יש לשחרר את לחץ האוויר בהקדם ע"י מחט בקוטר גדול או נקז Massive hemothorax .גם מצריך נקז חזה. pulmonary contusionמצריך הנשמה מכנית עם PEEPגבוה מאוד. :CIRCULATION המטרה בשלב זה היא להעריך האם החולה בשוק לפי הסימנים הבאים :אגיטציה ,בלבול ,טכיקרדיה ,טכיפניאה, דיאפורזיס ,גפיים קרות ,דפקים פריפריים חלשיםPULSE PRESSURE ,נמוך ,שתן מועט ,ל"ד נמוך .חשוב לזכור שירידת ל"ד הינה סימן מאוחר לירידת ל"ד .הגורם השכיח לשוק הינו דימום מאסיבי ,אך גורמים נוספים בפצוע יכולים להיות פגיעה נוירולוגית ספינלית ,פגיעה קרדיאלית ואף ספסיס. הטיפול מתחיל בהזלפת 8-2ליטרים של קריסטלואידים חמים בשני קטטרים ורידיים .חשוב לזהות בהקדם את מקור הדימום לפי האיזורים השכיחים לדימום: בית חזה -צילום חזה ,אגן -צילום ,בטן FAST-או ,)diagnostic peritoneal lavage(DPLעצמות ארוכות ודימום חיצוני יראו לעין. -focused abdominal sonography in trauma-FASTבודק נוכחות נוזל (לרוב דם) בחלל מסביב לכבד ,טחול ,באגן ובפריקרד. לאחר מתן הנוזלים הראשוני יש לעשות הערכה מחודשת לסימני שוק .במידה והחולה התייצב יש להמשיך הזלפת נוזלים לפי maintenanceבלבד כדי לא למסך הופעה של שוק .במידה ולמרות הנוזלים החולה לא מתייצב יש לפעול בהקדם לעצירת הדימומים :בטן -לפרוטומיה ,חזה -נקז חזה ובמידת הצורך פתיחת חזה ,אגן -קשירה ראשונית ואנגיוגרפיה עם אמבוליזציה של הכלים המדממים ,שבר-קיבוע ועצירת דימומים חיצוניים .לא לשכוח שלרוב החולים צריך לתת גם דם. :DISABILITY AND EXPOSURE חישוב מהיר של ה( GCS -טבלה ,)81-2חשוב להתרשם מתנועת גפיים לצורך הערכה נזק ספינאלי .בשלב זה חושפים את הפצוע לחיפוש פגיעות נוספות .לא לשכוח לכסות את הפצוע ,לנטר את טמפ' גופו ,להקפיד לחמם את החדר ולתת רק נוזלים חמים.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
*במחקרים שבדקו באיזה מצבים יש הצדקה לעשות thoracotomyנמצא שיש לעשות את הפעולה רק במקרים של פציעה חודרת לבית החזה (יעיל יותר בפציעות דקירה מאשר בירי). סקר שניוני: לרוב מתבצע בחולה שהתייצב לאחר הסבב הראשוני .במסגרתו עושים פעולות כמו :בדיקה רקטלית עם כפפה נקיה להערכת פרוסטטה ודימום ,GIסקירה של הגו לחיפוש אחרי סימנים כמו חגורה ,חיופש אחרי איזורים עם רגישות מקומית ,הערכה מדוקדקת של דפקים פריפריים והשוואה בינהם ,הערכת מצב הגב וחוט השדרה ובשלב זה נסיר את קרש הגב .חיפוש מדוקדק אחר פציעות חודרניות באיזורים כמו בית השחי ,קרקפת וכו. פציעות סצפיפיות: :DAMAGE CONTROL ההנחה המקובלת היום שהיא שהדבר החשוב ביותר בפצוע מדמם הוא להפסיק בהקדם את הדימום ולא ללכת ישר לניתוח לצורך טיפול דנפטיבי שעלול לקחת יותר זמן ולעלות באובדן דם רב יותר וכתוצאה מכך למוות מוגבר בגלל הטריאדה הקטלנית :היפותרמיה ,קואגולופתיה וחמצ מטבולית .מפה מגיע המונח .damage controlהדבר לרוב נעשה ע"י packingמאסיבי של חלל הבטן והחזה (לפי האיזור המדמם) ,כריתה של איברים חלולים לפי הצורך .טיפול תמיכתי אגריסיבי בנוזלים ומוצרי דם ,חימום ולאחר מניעת המרכיבים בטריאדה וייצוב זמני של החולה הולכים לניתוח לתיקון דפנטיבי .מגמה נוספת שהפכה להיות מקובלת בשנים האחרונות היא התחלה של מתן אגריסיבי ושווה של דם ,פלזמה ,CPP ,טסיות כבר בתחילת החייאת הנוזלים. פציעות מוח: נפילות הינן הסיבה השכיחה ביותר לפציעות ראש .שכיחה ביותר באנשים משני קצוות הגיל .כ 24%-מהאנשים המתאשפזים בגלל פגיעת מוח מתים. ישנם מספר מנגוני פגיעה בטראומה לראש :ספיגה ישירה של אנרגיה רבה במוח ,נזק בגלל תזוזה של המוח בתוך הגולגולת הקשיחה ,לחץ ומחיצה של איזורים שונים במוח פגיעה בכלי דם ,ונזק משני בגלל בצקת מוחית שנמגרמת מהטראומה הראשונית ומהדימום ,חשוב להבין שבהתחלה בעלית נפח קטנה של נפח אינטרהקרניאלי
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
(בגלל בצקת ,דימום)יש עליה קטנה ב ICPאך במעבר סף מסויים הלחץ עולה בצורה משמעותית בכל עליה קטנה בנפח ותורם לזנק המוחי השניוני. דימופ אפידורלי לרוב נגרם בגלל טראומה לטרלית ופגיעה ב .middle meningeal artery-בדימום זה יכול להיות איבוד הכרה זמני ,חשוב לזהות ולטפל מהר בדימום ,לרוב דימום זה אינו מלווה בפגיעה פרניכמטית קשה .דימום סאב דוראלי לרוב אינו משמעותי אך לרוב מלווה בפגיעה אקסונלית שיכולה להיות קשה .דימום סאבארכנואידלי בפני עצמו לרוב חסר משמעות מעבר לכך שמרמז על פגיעה מוחית נוספת שצריך לחפשdiffuse axonal injury . מתאר פציעה שבעקבותיה יש תלישה של האקסונים מהנוירונים,לפעמים ניתן למצוא רמז לכך בהדמיה כמו אובדן ההבדל בין החומר הלבן לאפור אך במקרים אחרים לא ניתן להעריך זאת ע"י הדמיה ורק הקליניקה כעבור זמן מה תראה מה חומרת הפציעה. טיפול מיידי: מתרכז בעיקר במניעת נזק מוחי שניוני היות והנזק הראשוני כבר נגרם .מתבסס על ABCבדגש על שמירה על פרופזיה וחמצון תקינים של המוח .יש לבדוק GCSמספר פעמים להערכה מתמדת של מצב הכרה .במקרה שידוע שהפתוע מקבל טיפול אנטיטרובמובי יש לתת נוגדי הטיפול .השאיפה היא להעביר את החולה בהקדם למרכז רפואי עם מחלקה נויורוכירורגית. הערכה: מתחיל עם GCSבדגש על הרכיב המוטורי .הערכה של האישונים להערכת תפקוד עצבים קרניאליים .מומלץ לעשות כל אלו לפני מתן משתקי שרירים בעת האינטובציה .לאחר פתיחת אוויר נתיב וטיפול בשוק יש לשאוף לבצע CTללא חומר ניגוד בהקדם בחשד לפגיעת מוח.בעיקר מחפשים האם יש דימום מאסיבי או בצקת משמעותית. טיפול: ממצאים ב CT-שיכוונו לביצוע ( craniotomyניתוח שבו עושים פתח בגולגלת לצורך ביצוע הניתוח בלבד לדוג' להשתלט על דימום איטרהקרניאלי) בהקדם הינם :דימום סאבדורלי ,דימום אפידורלי .לעיתים לאחר ניקוז הדימום (במיוחד במקרה סאבדורלי) יכולה להתפתח בצקת .במקרה של בצקת שלא משתפרת עם טיפול לא ניתוחי יש צורך ב ( carniectomyניתוח שבו פותחים את הגולגלת ומשאירים אותה פתוחה לצורך שחרור לחץ תוך גולגלתי). חשוב מאוד לנטר בצמידות ( )ICUאת מצבם של חולים עם דימום מוחי .בנוסף למדדים החיוניים צריך לנטר את ה- ICPוה .)cerebral perfusion pressure(CPP -טיפול אגרסיבי מדי בשימוש ה CPP -בתחומי הנורמה עלול להזיק. טיפול ב ICP -יכול להיות ע"י ventriculostomyשיכול למדוד ICPוגם לנקז ,CSFהרמת ראש המיטה, היפרוונטילציה קלה ( CO2מטרה ,)34-33סדציה מינמלית,שימוש בחומרים היפראוסמולריים כמו מניטול וסליין היפרטוני.כשכל השאר כשלו ,יש מקום להשראת קומה ע"יברבריטורטים .סטרואידים אינם יעילים בטיפול בICP - גבוה.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
פציעות לעמוד וחוט השדרה (ח"ש): מלבד פגיעה בעמש"צ (עמוד שדרה צווארי) סה"כ שיעורי התמותה מפגיעה זו נמוכים אך בעלי השלכות תפקודיות קשות לשארית החיים .סה"כ תאונות רכב הן הסיבה השכיחה ביותר לטראומה קהה בעוד שירי מהווה את הסיבה השכיחה לטראומה חודרנית .שברים בחוליות שכיחים פי 84מגפיעה בחוט השדרה .כשליש מהשברים בעמוד השדרה שגורמים למוות (סה:כ כ 6%-מהפגיעות בעמוד השדרה) נגרמים בגלל פגיעה לעמש"צ .הנזק לחוט השדרה יכול להיות בגלל תזוזה חדה של החוט בתוך החלל בו נמצא ,כמו כן שברים בחוליות יכולים להצר את החלל ואף לפגוע ישירות בחוט השדרה .ייתכן נזק משני לכל אלו בגלל פגיעה בכלי דם שכולל דימום ואיסכמיה וכמובן תיתכן גם בצקת של הרקמה .באירוע טראומה קהה ייתכן שבהדמיה לא נמצא שום עדות לנזק לעמוד השדרה אך חוט השדרה נפגע .מצב מתסכל שכן הצוות הרפואי לא פועל בהקדם למניעה נזק קשה יותר. טיפול מיידי: הדגש הוא על קיבוע הצוואר (ע"י צווארון) וקיבוע לקרש גב .כל חולה טראומה קהה או פציעה חודרנית נחשב כפצוע חוט שדרה עד שלא הוכח אחרת .יש לזכור שפגיעה בחוט שדרה מעל C5עלולה לגרום לבעיה בנשימה בגלל הפגיעה בעצב הפרני .חשוב לזהות בהקדם התפתחות שוק נוירוגני וטיפול בנוזלים ופרסורים .אין תמימות דעים בנוגע לצורך בהתחלת טיפול סטרואידלי. הערכה: בסקר הראשוני ניתן לעשות הערכה גסה לפגיעה ח"ש לפי תנועת גפיים .עיקר הערכה נעשית בסקר השניוני בבדיקה מוטורית לפי קבוצות שרירים בהתאם לעצבוב שלהם ובדיקה סנסורית בהתאם.אלו מסייעים בקביעת גוה סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
הפגיעה .ניתן להעריך פגיעה גם לפי רגישות מקומית לאורך עמוד השדרה .השאיפה היא לשלב נוירולוג בהערכה בהקדם .פצועים עם הכרה שמורה ,בדיקה נוירולוגית תקינה וללא פציעות מרמזות לפגיעה בח"ש יכולים לעבור למיטה מקרש הגב (המשפט לא ממש ברור בספר) .המשך הבירור מצריך ( CTבמיוחד בנוגע לעמש"צ) שאר איזורי ) לכל אורך עמוד השדרה.בסה"כ ה CT -לא נותן תמונה טובה של הרקמות הרכות אך מציג בצורה טובה את המבנים הגרמיים שיכולים לרמוז על פציעה של ח"ש לדוג' בעקבות דיסלוקציה של אחד מגופי החוליות .מאחר וברוב מקרי הטראומה הקשים עושים בכל מקרה לחולה CTשל האגן ,בטן וחזה ,ניתן להשתמש בצילומים אלו לצורך קבלת תמונה טובה גם על עמוד השדרה .במידה ועולה חשד סביר מה CT -לפגיעה של ח"ש צריך לשקול MRIשמראה רקמות רכות בצורה טובה בהתאם לעד כמה יציב החולה (וכמובן זמינות המכשיר). טיפול: חזרה על עקרונות הקיבוע בקרש גב ,שוק נוירוגני שפורטו לעיל .בזיהוי פגיעת עמש"צ יש להזעיק נוירוכירורוג או להיערך לקראת העברה מיידית למרכז שיש בו מחלקה כזו (אין לעכב העברה כזו לצורך בדיקות נוספות) .לעיתים במקרה של דיסלוקציה של החוליות יש מקום לנסות לעשות רדוקציה שיכולה לשפר את המצב. בחלק מהמקרים יש מקום להתערבות כירורוגית מוקדמת בעוד שבחלק אחר מספיק קיבוע של עמוד השדרה לדוג' ע"י צווארון לתקופת זמן מסויימת .חשוב לנטר את מצבם של חולים אלו. פציעה באיזור :maxillofacial פציעות שכיחות עם שיעור תמותה יחסית נמוך ( )3%ורובו ככל הנראה נובע מפגיעה מקבילה למוח .הדגש הוא שמירה על נתיב אוויר ודימומים .לזכור שפגיעה לפנים יכולה לגרום לפגיעה בתפקוד של איברים כמו עין ,אוזן. טיפול מיידי: פתיחת נתיב אוויר דפנטיבי (בעת הצורך כירורגי) ,השתלטות על הדימום. הערכה: בגלל שתיתכן פגיעה באיברי הפנים יש להעריך ראיה ,תנועת גלגלי העין ,אוזניים ,אף ועוד CT .הינו כלי מצויין להערכת הפגיעה בפנים. טיפול: מומלץ להיוועץ ברופא המומחה בכירורגית פנים .הדימום לרוב מטופל בהתחלה בלחץ ישיר ובמקרים קשים ניתן ללכת לאנגיוגרפיה עם אמבוליזציה .תפירה של לצרציות ופינוי של רקמה נקרוטית .לפעמים יש צורך ברדוקציה ורקנוסטרקציה של עצמות הפנים להשגת תוצאות קוסמטיות ותפקודיות מיטביות.
פציעות צוואר: שיעור תמותה יחסית גבוה מפגיעות צוואריות .הגורמים השכיחים ביותר לפציעות אלו הן דקירות ויריות .הבעיה בפציעות אלו שיש ריכוז של כלי מאוד חשובים ואפילו תיתכן פציעה קהה שבה חגורה מוחצת את הקרוטיד ויכולה לגרום ל.CVA- טיפול מיידי: תיתכן פגיעה יריה בנתיב אוויר או כתוצאה מנזק לרקמות סמוכות ודימום לתוך הקנה עצמו או גם המטומות סמוכות שיכולות למעוך את דרכי האוויר העליונות .לכן חשוב לפתוח נתיב אוויר .במקרה שיש צורך לפתיחת נתיב אוויר כירורגי יש ללכת ישירות על טרכאוסטומיה .הטיפול המיידי בדימום מתחיל בלחץ ישיר ,מתן אגרסיבי של דם ומוצריו בגלל האובדן המאסיבי וניתוח דפנטיבי בהקדם. הערכה: חולים לא יציבים -ניתוח מיידי .בחולים יציבים עם טראומה חודרת יש הבדל בניהול המקרה לפי האיזורים השונים בצוואר שנפגעו (תמונה Zone1 .)81-82כולל בתוכו את כלי הדם הגדולים ,טרכיאה וושט Zone 2.כולל בתוכו את כלי הדם הגדולים למוח ואת הטרכיאה והושט ,זהו האיזור הכי נגיש ונוח מבחינה כירורגית Zone 3 .מכיל כלי דם עמוקים יותר שקשים לגישה כירורגית .בעבר היה נהוג לעשות אקספלורציה לכל פציעה חודרת ב zone 2-ובשאר
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
האיזורים בדיקות אבחנתיות קודמות לפעולה כירורוגית .היום ,הגישה היא שרק חולים עם עדות לפגיעה בכלי דם או בטריכאה וושט צריכים לעבור אקספלורציה ללא קשר למיקום הפציעה בצוואר. הערכה של כלי הדם בצוואר ניתן לעשות ביעילות ובמהירות ע"י CTאנגיו .במקרים של חדירת גוף מתכת יתכן שהתמונה ב CT -לא תצא טוב ולכן ניתן לעשות באנגיוגרפיה או דופלר .צריך לזכור שגם בטראומה קהה יתכן )BCVI( CVAונוסחו קרטריונים לגבי החולים שדורשים המשך בירור באמצעות CTאנגיו :המטומה נרחבת בצוואר, דימום עורקי מהפה ,אף או גרון ,חסר נוירולוגי מוקדי ,שבץ בהדמיה ומספר גורמי סיכום נוספים כמו שברים משמעותיים בפנים GCS>>>0-3ספלנקטומי). בשלב זה מפורטים בספר העקרונות והגישה של הניתוח (ע"מ 030למתעניינים). לאחר כריתת הטחול יש לחסן בפני :פניאומוקוק ,המופילוס אינפלואנזה ,מנינגוקוק. בחולה מדמם מהטחול ולא יציב בשלב ה damage control-הולכים ישר לכריתה של הטחול ולא packingהיות והפרוצדורה פשוטה ומהירה לביצוע. פציעות כבד: שני בשכיחותו (אחרי הטחול) בפציעות בטן קהות (תמותה כ .)83%-ב 33-03%-מפציעות חודרניות לבטן יש פגיעה בכבד ,.תמותה של כ .24%-ניהול המקרה ואמצעי האבחנה מאוד דומים לטחול ,בקצרה :לא יציב או FAST עם נוזל>לפרוטומיה .בחולה יציב> CTאם ממצאים דומים בצורתם לממצאים בפציעת טחול .טבלה 81-6מתארת
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
דירוג של הפגיעה הכבדית.
בדומה לטחול ,ברוב החולים בעת הבדיקה הדימום פסק .חולים ללא דימום יהיו תחת מעקב צמוד לזיהוי מוקדם של סימני דימום .הגורם הכי משמעותי (הרבה יותר מדרגת הנזק לכבד) בקביעה האם החולה יכול להיות בניטור בלבד ללא ניתוח היא האם התמונה הקלינית והמעבדתית מעידה על יציבות המדונימית (ל"ד תקין ,ללא טכיקרדיה ,ללא חמצת מטובלית ,בדיקה פיזיקלית ללא סימני שוק) וכל זאת ללא מתן נוזלים שעלולים למסך דימום פעיל* .בספר אין התייחסות לאינדיקציות לניתוח לפי דרגות נזק לרקמה ונראה שהכל ענין של האם יש דימום פעיל ומצב החולה. בניגוד לטחול ,פחות ברור מתי יש לבצע את הניתוח כאשר אפילו במקרים של דימום קל ,לא הולכים לניתוח ואפשר להתספק במתן דם (בניגוד לטחול שישר הולכים לניתוח) .חשוב לשים לב שלפעמים עדות לנוזל בבטן לא בהכרח מגיע מהכבד אלא ייתכן שמדובר במקביל בפרפורציה של איבר חלול. ב CT -עם חומר ניגוד לפעמים ניתן לזהות דם שיוצא לרקמה מכלי דם כבדיים ומקבל צורה pseudoaneurysmשל כלי דם כבדיים .לא ברור המהלך הטבעי של pseudoaneurysmאך קיים סיכון לדימום (במיוחד במקרים שמדובר בסעיפים של העורק ההפטי) .בחולים יציבים עם pseudoaneurysmניתן לעשות אנגיוגרפיה ואמבוליזיציה של אותם כלי דם ,הפעולה חוסכת צורך בניתוח בחולים רבים (אפילו בשלב מתקדם של פגיעה כבדית). צריך לעקוב אחר סיבוכים אפשריים (בסיוע )US ,CTולטפל בהם בכלים העומדים לרשותינו :אבסס הפטי>>ניקוז מלעורי תחת ,CTדליפת מרה ,המוביליה ,דימום חוזר .לפעמים לצורך טיפול בסיבוכים (כמו במיימת מרה שעמידה לניקוז מלעורי) יש לעשות לפרסקופיה או לפרוטומיה. לגבי הניתוח -מפורט התהליך בספר .הדגש הוא שבניגוד לטחול פה יש לעשות packingדחוס סביב הכבד וכשהדימום מפסיק והחולה מתייצב ניתן לסלק את .packingקרעים קטנים -ניתן לתקן/לתפור .בדימום רציני יותר, בתיאור בקצרה צריך לעשות Pringle maneuverשמאפשר זיהוי מקור הכלים המדממים (וריד פורטלי או עורק הפטי) ובהמשך לתפור את הכלים המדממים .יש צורך בהטרית הרקמה הפגועה ויש להכניס נקזים כשיש סיכון סביר לפגיעה במערכת המרה. בפגיעות vena cavaמאחורי הכבד לרוב יש לטפל ב packingמשמעותי .בפציעות כבד יש חשיבות רבה במיוחד ל- damage controlמשמעותי אך צריך לזכור שבסופו של דבר זה אינו הפתרון הסופי לבעיה של דמם רציני שכן המצב מחייב תיקון ניתוחי .מנגד ,באדם שאיבד דם רב ונכנס לתוך הטריאדה הקטלנית (היפותרמיה ,קואגלופתיה, אצידוזיס) תיקון ניתוחי לא יעצור התדרדרות החולה עם דימום כבדי מפושט בגלל קואגולופתיה. פציעות קיבה: בעיקר פציעה חודרניות ,ב 87%-מפציעות טראומה חודרניות לבטן ( 24%תמותה) .טראומות קהות לקיבה נדירות (פחות מ 3%-מהפגיעות הקהות לאיברים חלולים) ולרוב נובעת מלחץ על הקיבה בתאונות עם אנרגיה גבוה וכתוצאה מכך קרע בדופן הקיבה. לרוב האבחנה נעשית לאור ממצאים של פריטוניטיס בבדיקה פיזיקלית .במיעוט המקרים האבחנה ע"י CTאו .DPL יש פירוט של הטיפול הכירורגי שמבוסס על הטריה ותפירת הקרעים .בחלק מהמקרים הקשים יש צורך בגסטרקטומי עם רהקונסטרקציות Billruthאו .Roux en-Y סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
פציעות תריסריון(דואדנום): סה"כ לא שכיח .קורה יותר בפציעות חודרניות לבטן .ב 82%-ממקרי הפציעה של איבר חלול בטראומה בטנית קהה .מאוד קשה לזהות פגיעה קהה בדאודנום .בניגוד לקיבה ,תיתכן פרפורציה של הדאודנום שלא תגרום לפרירטוניטיס בגלל האיזור הפגוע .ולעיתים .בגלל בעיית הזיהוי יש עליה בשימוש ב CT-עם סף חשד נמוך לצורך ביצוע ניתוח .אין קונצנזוס בנוגע לשימוש בחומר ניגוד ב .CT-במקרה של המטומות שזוהו בקיר הדואדנום (יכולות לגרום לחסימה במוצא הקיבה) יש לתת מנוחה למעי עם הזנת TPNאם לאחר שבועיים עדים יש חסימה אז יש להתערב ניתוחית .במקרה של המטומה בדואדנום שנמצא במקרה בעת ביצוע לפרוטומיה מסיבה אחרת יש להעריך את הסיכוי לפרפורציה ולרוב אינן מצריכות התערבות .דיסקציה מלאה של קיר הדאודנום מצריכה ניתוח עם תפירה .לעיתים יש צורך בדואדונסוטמי לשמירה בפני זיהומים מהמעי. פציעות לבלב: בגלל הסמיכות ,פציעות דאודנום לעיתים תכופות מלוות בפציעות של הלבלב .סה"כ לא שכיח בכלל בפגיעות קהות בבטן .כ 7%-פגיעה בטראומות חודרניות של הבטן (תמותה מעל .)23%פגיעות שונות (גם קהות כמו לדוג' מהגה) יכולות לגרום לפגיעה קלה או קרע רציני בלבלב .בד"כ ללא ממצאים מחשידים בבדיקת בטן .ניתן להיעזר בCT -עם חומר ניגוד אך גם הוא בעל רגישות של ,64-14%המשמעות היא ש"CT -תקין" לא שולל בוודאות מספקת פציעה בלבלב .במקרה של טיפול בטראומה בטנית עם חוסר שיפור או הדרדרות במצב החולה ייתכן שב- CTחוזר ניתן יהיה לראות את הנזק (לאחר שעבר זמן והנזק נראה בצורה ברורה יותר ב .)CT-בסה"כ למרות שעלית רמות עמליאז לאחר 3שעות מהפציעה רגישה היא כלל אינה ספציפית ולכן אינה מומלצת כרוטינה בתהליך האבחנתי .ייתכן שיש ערך אבחנתי ל -MRCP,ERCP-במחקר כעת. הטיפול בפציעות לבלב בעיקרו הינו ניתוחי .בספר יש פירוט ארוך של הפרוצדורה .חשוב מאוד להתייחס ולמנוע דליפה של הפרשות הלבלב מחוץ ללבלב שכן הן יכולות לגרום לתגובה דלקתית קשה .במידה ואין פגיעה ב pancreatic ductניתן להסתפק בניקוז חיצוני .באלגוריתם 81-26מתוארת הגישה הכירורגית לפציעת לבלב.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
פציעות המעי הדק: בסה"כ פגיעה שכיחה בטראומה חודרת עם 24-64%מטראומות חודרניות לבטן לפי מקורות שונים (תמותה84- .)23%סה"כ לא שכיח בגלל טראומה קהה לבטן (מתוארים כל מיני מנגנונים :החל ממחיצה בין ההגה לעמוד השדרה ,דהקסלרציה ועוד) .תיתכן פגיעה במזנטריום שתגרום לפגיעה משנית במעי הדק (איסכמיה) .האבחנה דומה לזו שתוארה באיברים חלולים קודמים (כמו קיבה) .התיקון הניתוחי יכול לכלול תפירות של קרעים קטנים ועד צורך בכריתות סגמנטים ואנסתמזות (במיוחד במקרים שיש פצי במעל 34%מקוטר חלל המעי) .במקרים שמתפתח שוק (אחרי פריטוניטיס קשה לדוג') לעיתים עדיף לכרות את הסגמנט הפצוע ולעשות את האנסטמוזה בניתוח בהמשך לאחר ייצוב החולה. פציעות המעי הגס: יותר לאחר פציעות חודרניות ,ב 33-04%מפציעות חודרניות לבטן (התמותה הכי נמוכה מכל איברי הבטן החלולים) .סה"כ לא שכיח כתוצאה מטראומה קהה אך מבין ב 34%-ממקרי הפגיעה באיברים החלולים מדובר בפגיעה של הקולון או רקטום .צריך לזכור שפגיעה לרקטן יכולה להיות גם מפגיעה באגן ושברים של עצמות האגן שיכולים משנית לפגוע ברקטום .האבחנה דומה להעברה שפורטה לעיל (אי יציבות המודינצית>לפרוטומיה ,אחרת CTוכו) .יש לזכור שלא כל הקולון הוא איטרפריטוניאלי ולכן פרפורציה לא תמיד תבוא לידי ביטוי בפריטוניטיס. דם בבדיקה רקטלית מצריך פרוקטוסיגמואידוסקופ (כמובן שבחולים יציבים) .בפגיעה במתחת ל 34%-מקוטר חלל המעי ניתן לתפור במספר שכבות ,בפגיעה מעל 34%מקוטר חלל המעי הגס יש לכרות ובחלק מהמקרים ניתן לעשות אסנטומוזה ראשונית ללא צורך בניתוח נוסף ליצירת אנסטמוזה .במקרה של שוק יש שיעורי דליפה גבוהים מאנסטמוזה ראשונית (לעומת זאת ,בחולים יציבים שיעורי הדליפה מאנסטמוזה ראשונית מיידית שווים לאלו של אנסטמוזה מאוחרת יותר) 2 .אפשרויות נוספות במקרה של אי יציבות המודינמית .8 :רסקציה של המקטע הפגוע וקולוסטומיה .2חיתוך המקטע הפגוע והשארת צינור העיכול ללא המשכיות מעשית ולאחר ייצוב החולה יוצרים קולוסטמיה .במקרים של פגיעות נוספות מרובות ,זיהוי מאוחר של הפציעה מצב כללי רפואי לא טוב וכדומה יש להעדיף קולוסטומיה בשלב ראשוני על פני השקה ראשונית. פגיעות קרטליות עם פרופורציה מהוות סיכון לספסיס באגן ולכן יש לטפל כירורגית בהקדם ע"י הוצאת קולוסטום פרוקסימלי יותר וניקוז איזור פרה-סקראלי (למרות שגם לגבי זה אין קונצנזוס). פציעות של כלי הדם הגדולים בבטן: בסה"כ פציעות שכיחות בטראומה קהה לבטן אך רוב המקרים שדורשים אקספלורציה הינם בגלל טראומה חודרת .המטומה ברטרופריוטוניאום יכולה להיות משנית לדימום מכלים באגן ,פירוט לגבי דימום מכלים בטנים קיים בפרק על כירורגיה וסקולרית(82-כך ממש כתוב בטקסט). פגיעות בכלי דם בטניים לרוב יובילו לחוסר יציבות המודינמית ובהתאם לביצוע לפרוטומיה .פגיעות ברטרופריטוניאם לרוב מצריכות אקספולרציה ו CT-יכול מאוד לסייע בהדגמת מסלול הפגיעה .לעיתים בלפרוטומיה ניתן לזהות נזק לכלי דם כתוצאה מטראומה קהה לרטרופריטוניאום .בשלב זה יש פירוט קצר לגבי הפעולות שצריך לעשות לפי חלוקה לאיזורים (וכתוב שפירוט מלא בחלק של כירורגיה וסקולרית). כאשר מדובר בטראומה קהה לכלי דם רטרופריטוניאליים ,בחלק מהמקרים יש צורך בתיקון ניתוחי וחלק אחר יש צורך בטיפול אנדווסקולרי .במקרה שמגלים המטומה רטרופריטוניאלית בזמן לפרוטומיה ,מיקום ההמטומה מכתיב את המשך הטיפול לפי האיזורים בתמונה -Zone 1 .81-21יכול לערב את כלי הדם הגדולים :האורטה כמו האורטה ולכן מצריך אקספלורציה (מלבד במקרה שהממטומה מאחורי הכבד וכנראה מדובר בפגיעה בIVC - ומספיק packingטוב) -Zone 2 .יש לעשות אקספלורציה רק אם נראה שההמטומה מתרחבת ויש אובדן מתמשך של דם -Zone 3 .לרוב מקורו באגן ואינו מצריך לרוב אקספלורציה.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
פציעות גניטואורינריות: כולל כליות ,אורטרים ,שלפוחית ,שופכה .כולפ ממקומים ברטרופריטוניאום .תיתכן פציעה כתוצאה מטראומה קהה עם דימום ופיזור שתן .פגיעה לשלפוחית שכיחה יותר בשברים לאחר טראומה קהה של האגן. פירוט נמצא בפרק 73של הספר .בקצרה: במקרה של חשד לפגיעה גניטוראירנרית ,יש לעשות בדיקה לדם בשתן (מיקרו/מקרו) ,ולהמשיך עם CTעם חומר ניגוד שהינה בדיקה מצויינת לכליות ,אדרנלים ושלפוחית שתן .בגברים ,נוכחות דם בקצה השופכה ,ובדיקה רקטלית אבנורמלית של הפרוסטטה מצביעות על פגיעה בשופכה .בשביל לאמת את זה ניתן להשתמש ב- .retrograde urethrographyפציעות חודרות לאיברים הנ"ל ניתן לזהות בלפרוטומיה או בהדמיה .בלפרוטומיה לאחר טראומה חודרנית לכליה יש לעשות אקספלורציה כדי לוודא שאין דימום ,במידה ויש צריך לטפל ולפעמים במקרה של דימום קשה מתמשך יש אף צורך בנפרקטומיה .בטראומה קהה לרטרופריטוניאום פגיעה לכליות או אדרנל לרוב מזוהה ע"י הדמיה ולרוב אין צורך בטיפול ניתוחי לצורך כך אלא אם החולה מתדרדר. *צריך לזכור שהתמותה מפגיעה באיברים חלולים באירועי טראומה קהה הינה גבוהה יחסית בגלל שלרוב מדובר בטראומות באנרגיה גבוהה ולכן מערבות פגיעה באיברים רבים נוספים מעבר לאיברים החלולים.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
פציעות לאגן ולגפיים התחתונות: כמובן שמתואר בהרחבה בחלק אחר של הספר .בקצרה: פגיעות אורטפדיות הינן פגיעות הטראומה השכיחות ביותר (יותר של גפיים תחתונות) .פגיעות אגן ב 6%-ממקרי הטראומה עם תמותה יחסית גבוהה ( )0%לשאר הטראומות האורטופדיות. שברים פתוחים בסה"כ לא קשה לזהות CT .הפך להיות כלי ההדמיה המועדף .שברים באגן בהתחלה מוערכים בצילום ולאחר מכן יש לבצע CTלקבלת מידע נוסף CT .נותן תמונה גרמית טובה אך גם של המטומה ודליפה של חומר ניגוד .יש לעשות בדיקת גפיים קפדנית בין היתר כדי לשלול .compartment syndrome בחולה עם טראומה לאגן צריך לעבור צילום אגן ,חשוב לזכור שכל שבר באגן עלול להיות מלווה בדימום .בזיהוי דימום והרחבת האגן יש לקשור שמיכה מסביב לירכיים וליצור לחץ על האגן כדי למנוע התרחבות ההמטומה. לרוב ,הפעולה תעזור בדימום ממקור ורידי .במקרה של החמרה והמשך הדימום ,כנראה שמדובר בדימום עורקי ואם ניתן אז כדאי לעשות אנגיוגרפיה עם אבוליזציה ובמידה ולא ניתן אז בינתיים כדאי לעשות packingטוב81-. 20הינו אלגוריתם לטיפול בדימום אגני מטראומה קהה.
סיכום סביסטון ,91פרק 81ע"מ 034-074
View more...
Comments