PDF - 239 KB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ

24

Cilt (Sayõ) 34 (1)

ESANSİYEL BLEFAROSPAZMA BAĞLI FONKSİYONEL KÖRLÜĞÜN KİMYASAL DENERVASYONLA TEDAVİSİ * Emel BAŞAR, Halit PAZARLI, Alp KAYIRAN Background.- To evaluate the treatment of functional blindness due to prolonged eyebrow and eyelid spasm and involuntary eyelid closure in essential blepharospasm with Botulinum toxin-A. Design.- 7 patients (5 female, 2 male, average age over 35 years) with functional blindness due to essential blepharospasm were treated with Botulinum toxin (BT-A) as an outpatient procedure in the oculoplastic unit of Department of Ophthalmology, Cerrahpaşa Medical Faculty, Istanbul University. BT-A was injected subcutaneously up to different sites in the eyebrow region, medial and lateral aspects of the upper lids and lateral aspect of the lower lid as a total of 15-25 units for each eye. Mean follow-up time was 6,8 months. Results.- BT-A treatment resulted in functional improvement to open the eyelids enough to maintain daily life without visual restrictions. Mean duration of the effect was 14.5 weeks. No systemic side effects were observed. Lid ecchymosis in 3 patients and symptomatic dry eye in one patient were noted during the follow-up period. Conclusion.- BT-A treatment can improve the functional blindness in patients with essential blepharospasm temporarily by decreasing debiliating and squeezing spasms of the eyelids and eyebrows. Başar E, Pazarlõ H, Kayõran A. Chemical denervation for the treatment of functional blindness due to essential blepharospasm. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 24-27.

E

sansiyel blefarospazmda uzayan kapak kapanmasõna bağlõ fonksiyonel körlük görülebilir.1 Cerrahi tedavi olarak, orbicularis oculi, corrugator superciliaris ve procerus kaslarõna total yada kõsõtlõ miyektomi uygulanmõştõr.2,3 Keza, fasiyal sinire cerrahi ve avulsiyon da denenmiştir.2 Güvenli, etkili ve kolay bir yöntem olan BT-A ile kimyasal denervasyon cerrahi prosedüre alternatif olabilir. BT-A ile kimyasal denervasyon sinir uçlarõndan asetilkolin salõnõmõnõn engellenmesi ile gerçekleşir.4,5 YÖNTEM VE GEREÇLER Esansiyel blefarospazma bağlõ fonksiyonel körlüğü olan 7 hasta (yaşlarõ 35 ve üzerinde olan 5 erkek, 2 kadõn) İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Göz Hastalõklarõ AD Oküloplastik Biriminde BT-A enjeksiyonu ile tedavi edilmiştir (Tablo I). Hastalarõn tamamõnda şiddetli ve günlük yaşamlarõnõ sürdürmelerini engelleyen fonksiyonel körlüğe neden olan blefarospazm vardõ ve hastalarõn hiçbirine daha önce cerrahi yada farmakolojik tedavi uygulanmamõştõ.

Tablo I. Hastalarõn Demografik Özellikleri Hasta#

Cinsiyet

Yaş

1

K

68

2

K

70

3

K

65

5

K

60

5

E

55

6

E

38

7

K

35

Sekonder blefarospazm nedenlerini dõşlayabilmek için tüm hastalardan tam oftalmolojik muayene uygulanmõştõr. 5 hastanõn muayenesi tamamen normal sõnõrlarda iken, 2 hastada başlangõç halde katarakt tespit edilmiştir. Hiçbir hastada BT-A enjeksiyonundan önce diplopi yada göz hareketlerinde kõsõtlõlõk tespit edilmemiştir. Hastalarda nörolojik yada psikiyatrik bozukluk saptanmamõştõr. Multipl skleroz ve santral sinir sistemi tümörlerini tanõmlayabilmek için bütün hastalara kraniyal rezonans görüntüleme tetkiki istenmiş ve belirgin bir patolojiye rastlanõlmamõştõr. Tedaviden önce bütün hastalardan yazõlõ bilgilendirilmiş onay alõnmõştõr.

* Anahtar Kelimeler: Blefarospasm, botulinum toksini-A; Key words: Blepharospasm, botulinum toxin-A; Alõndõğõ Tarih: 30 Aralõk 2002; Prof. Dr. Emel Başar, Prof. Dr. Halit Pazarlõ, Dr. Alp Kayõran: Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Göz Hastalõklarõ Anabilim Dalõ, İstanbul; Yazõşma Adresi (Address): Prof. Dr. Emel Başar, İ.Ü. Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Göz Hastalõklarõ Anabilim Dalõ, İstanbul. http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2003v34/s1/031a4.pdf

Ocak-Mart 2003

ESANSİYEL BLEFAROSPAZMA; BAŞAR VE ARK.

Pürifiye liyofilize BT-A toksini (Botox®, Allergan, ABD) kullanõlmadan önce -20 oC’de saklanmõştõr. Enjeksiyondan hemen önce 2 mm izotonik sodyum solüsyonu ile sulandõrõlarak insülin enjektörünün her 0,1 ml’sinde 5 ünite BT-A toksini olacak şekilde bir solüsyon elde edilmiştir. 27 G iğne ile kaş bölgesi, üst kapaklarõn medial ve lateral kõsõmlarõ ve alt kapaklarõn lateral kõsmõndaki en fazla 10 noktaya her bir göz için toplam 15-25’er ünite olacak şekilde BT-A ciltaltõna enjekte edilmiştir (Tablo II, Şekil 1).

25

nõn tedavi öncesi ve sonrasõ fotoğraflarõ görülmektedir. İzlem süresince hiçbir sistemik yan etki gözlenmezken, üç hastada kapak ekimozu ve bir hastada da semptom veren kuru göz tespit edilmiştir.

Tablo II. BT-A Enjeksiyon Noktalarõ ve Dozlarõ Enjeksiyon Noktasõ Sayõsõ

Toplam Doz (Her bir göz için)

10

25

10

25

6

15

7

17,5

10

25

10

25

10

25

Şekil 2. Bir hastamõzõn tedaviden önce görünümü Şekil 1. Botulinum toksisinin en çok kullanõlan enjeksiyon noktalarõ

BULGULAR Tedavi sonrasõ ortalama izlem süresi 6,8 aydõr. BT-A tedavisi hastalarõn tümünde orta derece belirgin fonksiyonel düzelme sağlanmõştõr. Ortalama etki süresi 14,5 haftadõr (13,5-16 hafta). Hastalarõn tümünün fonksiyon kõsõtlõlõğõ BT-A tedavisi sonrasõ azalmõş; hastalar okuyabilir ve araç kullanõlabilir hale gelmiştir. Ayrõca hastalarõn tamamõ tedaviyi tekrarlamak üzere geri gelmişlerdir. Şekil 2 ve 3’de bir hasta-

TARTIŞMA Esansiyel blefarospazm hastalarõn görülen fonksiyonel körlük hastalarõn mesleki ve özel yaşamalarõnda önemli kõsõtlõlõklarõ neden olabilir. Sosyal yaşamlarõndaki utanç da bu hastalar için önemli bir sorun oluşturmaktadõr.1-2 Blefarospazma bağlõ fonksiyonel körlüğün farmakolojik tedavisinde daha önceleri doksorubin denenmişse de, BT-A ile kimyasal denervasyon günümüzün tedavisidir.6,7 Yõllar içinde BT-A enjeksiyonunun başarõ oranõ %90’lar civarõnda bildirilmiş,2 ancak bazõ lokal ve sistemik komplikasyonlar gözlenmiş-

26

CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ

tir. Lokal yan etkilerin en can sõkõcõsõ diplopidir. Wutthiphan 250 olguluk geniş serisinde % 1.7 oranõnda diplopi oluştuğunu bildirilmiştir.7

Cilt (Sayõ) 34 (1)

küler kaslarõ etkilenmesine bağlõ olarak ortaya çõkmaktadõr. Bir hastamõzda BT-A enjeksiyonundan sonra semptomatik kuru göz görülmüştür. Bu hastamõz tedavi öncesinde de gözyaşõ fonksiyonlarõ iyi olmayan 70 yaşõndan bir bayan hasta idi. Tedavi sonrasõnda göz kõrpma refleksinin yetersiz olmasõ ve daha önceden de göz yaşõ fonksiyonlarõnõn iyi olmamasõ nedeniyle õlõmlõ logoftalmus tablosu oluşmuş ancak koruyucu içermeyen yapay gözyaşõ damlalarõ ile tedavi edilmiştir. Dutton da BT-A enjeksiyonu sonrasõnda en sõk görülen yan etkinin kuru göz olduğunu bildirmiştir.9 Literatürde bildirilen diğer yan etkiler olan ektropiyon, entropiyon, yüzde hassasiyet kaybõ ve epifora serimizde gözlenmemiştir. Yine literatürde bildirilen bulantõ, halsizlik, yaygõn kaşõntõ gibi sistemik yan etkiler de görülmemiştir.6,9 Grubumuzda BT-A enjeksiyonunun ortalama etki süresi 14,5 hafta olmuştur. Hastalarõn tamamõ tedavinin tekrarlanmasõ için geri dönmüşlerdir. Tekrarlanan BT-A enjeksiyonlarõndan sonra serumda Bt-A’ya karşõ antikorlar oluşabilir ancak bu durum klinik yanõtõ etkilememektedir.9 Bu hastalara ikinci dozlar aynõ şema ile yapõlmõş ancak sonuçlarõ henüz alõnmamõştõr. Drummond en azõndan ilk 20 tedavide aynõ sonuçlarõn alõnabileceğini bildirilmektedir.10

Şekil 3. Aynõ hastamõzõn tedaviden sonraki görünümü

Çalõşmamõza aldõğõmõz yedi hastanõn tamamõnda BT-A tedavisinden sonra dramatik iyileşme gözlenmiştir. Hastalarõmõzõn hiçbirinde diplopi gözlenmemiştir. Kanõmõzca göz başõna 25 üniteden fazla BT-A verilmemesi bunda etkili olmuştur. Bunun yanõnda enjeksiyon sõrasõnda alt ve üst kapağõn orta bölümlerine enjeksiyon yapõlmamasõna dikkat edilmiştir. Bu şekilde alt oblik ve superior rektus parezilerinden kaçõnõlmõştõr. BT-A enjekisyonu ile ilişkili olarak görülen diğer bir komplikasyon da ptozistir. Price serisinde %12 oranõnda ptozis bildirilmiştir.8 Hasta grubumuzda BT-A enjeksiyonundan sonra ptozis gözlenmemiş, ancak üç hastada ekimoz görülmüştür (%42,8). Bazõ yazarlara göre diplopi, ptozis ve hematom BT-A’nõn derine penetre olmasõ sonucunda levator kasõnõ veya ekstrao-

ÖZET Periyodik BT-A enjeksiyonu ile sağlanan kimyasal denervasyon blefarospazmõ kontrol etmede ve fonksiyonel körlüğü engellemede tatminkar bir alternatiftir. Ilõmlõ, geçici ve lokal komplikasyonlarõna karşõ hastalar bu tedavi yöntemini tercih etmektedir. KAYNAKLAR 1.

Tucha A, Naumann M, Berg D, Alders GL, Lange KW. Quality of life in patients with blepharospasm, Acta Neurol Scand 2001; 103: 49-52.

Ocak-Mart 2003

ESANSİYEL BLEFAROSPAZMA; BAŞAR VE ARK.

27

2.

Patel BC, Anderson RL. Essential blepharospasm and related disease. Clinical nodules for Ophthalmology, Focal points, XVIII-5, June 2000, American Academy of Ophthalmology

7.

Wutthiphan S, Kowal L, O’Day J, Jones S, Price J. Diplopia following subcutaneous injection of botulinum A toxin for facial spasms J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1997; 34: 229-234.

3.

Anderson RL, Patel BC, Holds JB, Jordan DR. Blepharospasm: past, present and future.Ophthal Plast Reconstr Surg 1998; 14: 305-317.

8.

Price J, O’Day J Efficacy and side effects of botulinum toxin treatment for blepharospasm and hemifacial spasm. Aust N Z J Ophthalmol 1994; 22: 255-260.

4.

Berlin AJ, Cassen JH, DeNelsky G, Hanson MR, Sweeney PJ. Benign essential belpharospasm treated with botulinum toxin. Cleve Clin J Med 1987; 54: 421-426.

9.

Dutton JJ, Buckley EG. Long term results and complications of botulinum. A toxin in the treatment of blepharospasm. Ophthalmology 1998; 11: 1529-1534.

5.

McCarm JD, Uğurbaş SH, Goldberg RA. Benign Essential Blepharospasm. International Ophthalmology Clinics 2002; 42: 113-121.

6.

Yağcõ A, Köse S, Kayõkcõoğlu Ö, Pamukçu K. Esansiyel blefarospasmlõ hastalarda botolismus- toksin uygulanmasõ MN Oftalmoloji 1998; 5:138-140.

10. Drummond GT, Hinz BJ. Botulinum toxin for blepharospasm and hemifacial spasm: stability of duration of effect and dosage over time Can J Ophthalmol 2001; 36: 398-403.