Prævention anno 2011 – hvor står vi ? Ny behandling – Patient case 3.5 2011 John Dræby
Praktiserende speciallæge i Gynækologi,
Sct. Anne Plads, 5000, Odense C
[email protected]
[email protected] www.JohnDraeby.DK
Fertilitet Feodor Vasilyev, født 1707 fik 69 børn 16 sæt tvillinger 7 sæt trillinger 4 sæt firlinger
PROVOKEREDE ABORTER 1998 -2009, Danmark
Overblik
7. 000.000.000 mennesker på Jorden Hvert sekund fødes 44 og 18 dør, en tilvækst på 26 Det giver 1,5 mill ekstra på Jorden hver uge !
Perspektiv, WHO
180 mill konceptioner årligt 90 mill er uønskede Heraf bliver 45 mill aborteret, 19 mill illegale/usikre 540.000 kvinder dør årligt på grund af usikre aborter
En jumbojet med gravide styrter ned uden overlevende hver 6.time
Den idelle prævention findes ikke IDEEL KONTRACEPTION 100% sikker 100% fri for bivirkninger. Nemt at bruge. Reversibelt i virkning. Billig /gratis.
The Choice to Choose
Hvilke metoder findes der?
P-piller Minipiller Vaginalring (P-ring) P-sprøjte P-stav Spiral Hormonspiral Kondom Pessar Sikre perioder Afbrudt samleje Amning Nødprævention Sterilisation Kastration
Ved sidste samleje var der 20% som ikke anvendte nogen form for prævention, blandt seksuel aktive 13-25 år
Salg af præventionsmidler i DK 2010 salg P-piller, 30-40 mcg EE
192.293
P-piller, 20 mcg EE
142.913
P-plaster
1.224
P-ring
8.759
P-piller/plaster/ring ialt
348.321
Nødprævention
87.200
Minipiller (højdosis)
6.490
Minipiller
5.890
Kobberspiral
17.619
Gestagenspiral
22.953
Gestagenimplantat
7.700
Tallene for p-piller og minipiller er angivet ud fra antal solgte daglig dosis/365 dvs. "årsdoser". Nødprævention er angivet i antal solgte pakker og gestagen-spiral og gestagenimplantat er angivet i antal solgte enheder.
Pris for præventionsmidler Metode
Pris i kroner, 2010
Monofasisk P-pille
440-972
Flerfasisk P-pille
499-932
Vaginalring
1131
P-plaster
1054
Minipiller
417-693
Kobberspiral, 5 års brug
48-61
Gestagenspiral, 5 års brug
242
Gestagenimplantat, 3 års brug
478
Depotgestagen
611
Pessar, 3 års brug, excl spemacid
133
Priser (per juni 2009) for et års anvendelse af de forskellige præventionsformer. Prisen for kondomer er ikke medtaget, da den afhænger af samlejehyppigheden
Pearl index - Metodeusikkerhed Definition: Er et udtryk for det antal graviditeter, der er opstået
blandt 100 kvinder, der har anvendt metoden gennem et år
Perfekt eller typisk anvendelse ? Anvendelsestid : 0-1 år, 1-2 år, 4-5 år ? Alder på ”kvinden” – ”manden” Samleje frekvens
Pearl index for forskellige metoder Metode
Ingen a.c. Spermicid cr. Pessar Kondom P piller Kobber IUD Mirena Sterilisation ♀
Typisk anvendelse 85 29 16 15 8,0 0,8 0,1 0,5
Ideel anvendelse 85 18 6 2 0,3 0,8 0,1 0,5
Ref: Trussel J. Contraceptive efficacy. I Hatcher RA, Trussel J, Stewart F, Nelson A, Cates W, Guest F, Kowal D. Contraceptive Technology: Eighteen Revised Edition. New York NY: Ardent Media, 2004 Implanon
0,031
CASE En 17 årig rask kvinde henvender sig med henblik på diskussion om prævention. Hun skal med veninde på rygsæks rejse til Østen i 6 måneder. Du kender både hende og forældrene som rolige og fornuftige mennesker. Du kommer privat sammen med forældrene. Menarch som 12 årig, nu regelmæssig menstruation 4/29. Ikke seksuel aktiv endnu (- coitus) men kæreste gennem 9 måneder. Hun får ingen medicin, der er ingen disposition til hjerte-kar sygdom og hun ryger ikke. De skal flyve til Bangkok om tre uger.
Hvilke råd/prævention giver du ?
Flere muligheder – mine råd : 10 kondomer
Fortrydelsespiller Min email adresse Ønske om en god tur
P-piller Minipiller P-plaster P-ring Gestagendepotpræparater Ludwig Haberlandt, P-pillens ”bedstefar” 1885-1932, kanin ovarie 1921
•Gestagenbaserede metoder • Implantat (Implanon) • Depot til intramuskulær injektion (Depo-Provera) • Gestagenspiral (Mirena)
•Kombinationsmetoder • Vaginalring (Nuva-Ring)
• Plaster (Evra)
Burde anvendes meget mere end de gør – Personlig betragtning
P-stav Indeholder gestagen (som
minipiller) Fordele Sikker prævention i 3 år
(ingen ægløsning), har ikke flere bivirkninger end andre hormonale præventionsmetoder, effekt ophører kort tid efter fjernelse Ulemper Kirurgisk indgreb Uregelmæssig blødning
Gestagen implantat (Implanon) Hidtil mest effektive reversible kontraceptionsmiddel
(metodesvigt mindre end 0,031%) ! Hæmmer ovulationen og påvirker dermed blødningerne (efter to år vil 40% have uændret blødning, 21% være amenoroiske, 23% har oligomenoragi, 16% har hyppigere/længere blødningerne) Gunstig effekt på dysmenore og cyklusrelateret smerte, migræne/PMS Gestagen bivirkning årsag til ophør efter 2 år hos 6-8% (vægtstigning,brystspænding,acne)
Gestagen implantat (Implanon) Metoden er særlig velegnet til kvinder, der ønsker en
meget sikker prævention (alternativ til sterilisation) og til kvinder med dårlig kompliance overfor andre metoder Røntgen fast Implanon på markedet, Implanon NXT Nexplanon Kan anvendes af svært overvægtige Kan anvendes af ammende Kan anvendes ved tidligere tromboembolisk sygdom
Implanon ”fejl”- 584 uønskede graviditeter
50% ikke indsat 25% lever enzym inducerende medicin 20% indsat på allerede gravid 5% ?????????????????????
Røntgenfast implantat , Implanon NXT Lokalisering med røntgen
15 mg bariumsulfat
implant
Implanon NXT acoustic shadow
P-sprøjte , Depo-Provera Virkning som minipiller (gestagen) Fordele Meget sikker prævention (hæmmer ægløsning), metodesvigt 0,3-0,5 %
Virker i 3 måneder (opstart fra 1. til 5. dag)
Ulemper Giver ofte (hos de fleste) blødningsforstyrrelser Kan give langvarig amenoré ( ca 50% efter et år, 85% efter tre år)
Effekten på ovulationen kan vedvare, efter man ophører med metoden
(helt op til 1,5 år efter ophør) Øget appetit, vægtøgning, brystspænding, acne og nedsat humør/sexlyst Injektion intramuskulært hver 3. måned
Risiko for osteoporose Jeg har aktuelt tre kvinder i behandling med Depo-Provera alle med amenorea og tilfredse
Vaginalring (P-ring)
Virkning og sikkerhed som ppiller (østrogen+gestagen), 0,3-8% metodeusikkerhed Regelmæssige og små blødninger, første seks måneder mindre forekomst af blødningsforstyrrelser end ved p-piller Reducerer eller fjerner
menstruationssmerter Indsættes en gang om måneden Første gang 1. dag og bruges i 3 uger og derefter 1 uges pause Falder ring ud, rengøres den og indsættes igen (> 3 timer andre prævention) Bivirkninger som p-piller Blodprop som p-piller Tabes af under 3% i løbet af 1 års brug Mindre end 5% angiver besvær med at indsætte eller fjerne ringen
Måler 4,4*4,5 cm og placeres direkte på huden, hvor der frigøres 150 mikrogram norelgestromin (aktiv metabolit af norgestimat) og 20 mikrogram EE dagligt. Som ved vaginalringen er dosis mindre end ved p-piller og plasma koncentrationen er helt stabil
Plaster - Evra Virkningsmekanisme og effektivitet er identisk med
kombinations p-piller. Metodeusikkerhed 0,3-8% Forekomst af bivirkninger er sammenlignelig med dem der ses ved p-piller. Dog er forekomsten af dysmenore og brystspænding højere ved Evra Plastret giver anledning til lokal reaktion/gener hos 1620% men under 2% ophører af den grund Indikation/Kontraindikation som ved p-piller
P-PILLER En katolsk læge, en millionærarving, en
feminist og en kontroversiel biolog. Fire mennesker uden noget til fælles – andet end en lille pille. I 1916 åbnede Margaret Sanger den første familieplanlægnings- og præventionsklinik i USA. Politiet stormede stedet 9 dage efter åbningen og Sanger kom 30 dage i fængsel. Det stoppede hende ikke i kampen for den magiske pille, der kunne give kvinder magt over deres egen krop, og pillen blev til virkelighed seks år før hendes død
P-piller Virkningsmåde (ethinyløstradiol/(østrogen)+gestagen) Hindrer ægløsning, livmoderslimhinden mindre modtagelig for det befrugtede æg, slimet i livmoderhalsen mindre gennemtrængelig for sædceller Høj sikkerhed Pakninger på 21 (med pause) eller 28 dage (uden pause) Fordele Sikker, svage og regelmæssige blødninger, reducerer menstruationssmerter Ulemper Piller kan glemmes (50% glemmer mindst en i kvartalet) Kan forværre migræne, lille øget risiko for blodprop/AMI Opkast ( diaré) kan reducere effekten Ikke når der ammes
Line 13 år Bor på døgninstitution og henvender sig sammen med
en pædagog fra institutionen for at få p-piller. Line har behov for antikonception. Hun er i byen næsten hver weekend og har allerede indledt flere forhold. Hvad gør du?
Andel der har haft sex
§ 15. Ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke … Sundhedsloven § 17. En patient, der er fyldt 15 år, kan selv give informeret samtykke til behandling. Forældremyndighedens indehaver skal tillige have information …….. Som udgangspunkt skal forældrene aktivt Vejledning om tavshedspligt informeres om deres børns forhold. Den 15- 17 årige kan dog selv give samtykke til behandling.
Tavshedspligt over for forældrene kan imidlertid være nødvendig, hvis der er afgørende hensyn til barnet og dets forhold til forældrene fx i tilfælde af lægelig behandling af barnet eller den unge i relation til seksuallivet
Bekendtgørelse af lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp
Sundhedsstyrelsen
Lægeforeningen
§ 11 Stk. 3. Vejledning kan tilbydes og ydes til personer, der er under 18 år og ugift eller umyndiggjort i personlig henseende, uden samtykke fra forældremyndighedens indehaver eller værgen
Det er Sundhedsstyrelsens opfattelse, at læger må udskrive svangerskabsforebyggende medicin til unge piger under 15/18 år, såfremt lægen skønner, at det er forsvarligt og hensigtsmæssigt i den givne situation uden samtykke fra forældremyndighedens indehaver
DADL har i et responsum til en praktiserende læge udtalt, at lægeforeningen under henvisning til §11. stk. 1 og 2 er af den opfattelse at mindreårige (1 år)
Ovariecancer Beskyttende effekt (p-piller>6 mdr.)
Cervixcancer Øget, efter p-piller i 5 år næsten med 50% (specielt adenocarcinom).
Efter 10 års ophør samme risiko som kvinder der ikke har anvendt ppiller.
Coloncancer 25% reduktion efter 5 års brug
P-piller og cancer, Philip Hannaford
BMJ 2007; 335:651-
P-piller , ikke-kontraceptive fordele
PID Benigne bryst tumorer Ovarie cyster Ektopisk graviditet Endometriose Dysmenorea Menometroragia PCO relaterede ændringer PMS Acne, uren hud Menstruations migræne Fibromer Andre ?
Mini-piller Kontinuerlig gestagen med overvejende virkning på cervixslimen Mini-Pe / o,35 mg noretisteron (1. generationsgestagen) Microluton / 30 microgram levonorgestrel (2.generationsgestagen, lav dosis minipiller)
Kontinuerlig gestagen med ovulations hæmmende effekt Cerazette / 75 microgram desogestrel (3. generationsgestagen, høj dosis minipiller) Kaldes den østrogenfrie P-pille To Cerazette dgl giver hurtig og sikker amenorea
P-piller eller Minipiller Minipiller er særligt egnede under amning, da gestagenet
ikke påvirker mælkeproduktionen Minipiller kan desuden anvendes til kvinder over 35 år, som ryger meget, samt ved andre kontraindikationer mod ppiller Minipiller kan forsøges til den lille gruppe kvinder, som har almene bivirkninger (fx kvalme, vægtstigning, hovedpine, depression) ved anvendelsen af p-piller. Minipillers ulemper er en lidt lavere svangerskabsforebyggende effekt samt tendens til at give flere blødningsuregelmæssigheder end p-piller. Minipiller kræver mere regelmæssig indtagelse (+- 3, +- 12)
Kobberspiraler Hormonspiral
Kobberspiral Hindrer fertilisation og
implantation Skiftes hver 5-10 år, lokal
virkning, ingen alvorlig bivirkning, god effekt med høj sikkerhed
Kraftigere
menstruationsblødning og smerter. Infektions risiko ved oplægning Kan anvendes som nødprævention Der sælges 15-16.000 kobberspiraler om året i Danmark, høj kontinuitetsrate
Kobberspiraler Bør ikke anvendes hos kvinder med forstørret uterus,
meno-metroragi, dysmenore Kan anvendes hos nullipara, men vil sjældent være førstevalg Ved opstået graviditet med spiral bør kvinden undersøges for ekstrauterin graviditet, og spiralen bør fjernes, såfremt 40-50% aborterer OR præterm * 4 spiralsnoren er tilgængelig 20% abort ved fjernelse Der bør foretages kontrol 2-3 måneder efter spiral oplæggelsen; herefter bør der kontrolleres ved symptomer frem for med faste tidsintervaller
Kobberspiral Effektiv, med høj sikkerhed Uafhængig af samlejesituationen
Skal ikke huskes, indtages, indføres eller påsættes Har ingen systemiske virkninger eller bivirkninger Kan benyttes under amning
Ved brug over ½ år billigste kontraceptionsmetode Sondemål 6-9 cm
Hormonspiral - Mirena Sikkerheden er på højde med kvindelig sterilisation.
Metodesvigt 0,14 % (0,0-0,2) Reversibel kontraception 20% får amenore indenfor det første år Hyppigste bivirkning er pletblødninger, ses især de første tre måneder efter spiralen er oplagt Gestagenbivirkninger opleves hos ca. 10% , hovedpine, vægtstigning, brystspænding, acne og humørsvingninger, aftager med tiden Høj kontinuitetsrate (80-94% efter et år, 50-65% efter fem år)
Hormonspiral - Mirena Særlig egnet til kvinder med menorragi og/eller
dysmenore Kvinder der har født. Nulligravida dog ikke kontraindikation Sondemål bør være over 6,5 cm og under 12 cm Mirena kan gives til ammende kvinder uden det påvirker amningen eller barnet Mirena kan ligge forbi menopausen og kan virke som gestagentilskud i forbindelse med østrogen tilskud Mirena særdeles velegnet periklimakteriel
Gestagenspiral har været i handlen i Danmark siden 1993. Årligt sælges 23.000 , på hvilken indikation vides ikke
Hormonspiral – Mirena Ikke kontraceptive fordele Nedsætter blødningsmængden Reducere dysmenore
Nedsætter risikoen for PID Nedsætter/behandler endometrie hyperplasi Nedsætter vækst af fibromer
Nedsætter hyppigheden af jern mangel anæmi Behandling ved adenomyose/endometriose Hovedpine/Migræne ?
HMB
HMB
Nødprævention Fortrydelsespille (gestagen/gestagen antagonist) Helst indenfor 12 timer og senest 3-5 døgn efter samleje (jo
tidligere, jo bedre) 60-95 % af de graviditeter der ellers ville opstå forhindres. Af alle der tager fortrydelsespille efter samleje bliver 1-2 % gravide Der er to slags på markedet med forskel i tidsramme og bivirkninger
Spiral God effekt indtil 7 dage efter samleje Metodesikkerhed på 99% Infektionsrisiko ved oplægning, bedst egnet til kvinder som har
født Fremtidig sikker prævention
Nødprævention Postcoital hormonal kontraception er en nødløsning Behandlingen med levonorgestrel (NorLevo) består af 1.500 mikrogram taget på én gang, hurtigst muligt Helst inden for 12 timer, og ikke senere end 72 timer efter det ubeskyttede samleje. Graviditetstest efter ca. 3 uger anbefales Bivirkninger er træthed, kvalme, underlivssmerter og vaginal blødning Opkastning < 3 timer da ny tablet Pris 100 kr. Behandlingen med ulipristalacetat (Ellaone)består af 30 mg taget på én gang, hurtigst muligt Ikke senere end 120 timer (5 dage) efter det ubeskyttede samleje Graviditetstest efter ca. 3 uger anbefales. Bivirkninger er mavesmerter, menstruationsforstyrelser, træhed, kvalme, opkastning, rygsmerter, hovedpine og svimmelhed (hyppigere end NorLevo). Opkastning < 3 timer da ny tablet Pris 250 kr. Syntetisk seletiv progesteron receptor modulator med agonistik og antagonistisk virkning Recept
Sterilisationer i DK 1996-09, kvinder 6000 547
CS
359 265 269 308 312 342 325 444 247 213 323 323 502 310 533 556
127 474
94 91
66 67 557 560
3482
4064
4279
87 78 496 538
88
Mirena/Implanon 2008
1000
4579
4625
4405
4724
4432
4737
2000
4349
3000
% Scopy
1982
4000
97
Scopy
2850
782
2954
5000
100
Tomy
0
85 82
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Ca 6000 mænd steriliseres årligt i DK
Sterilisation af kvinder Metodesikkerhed 96-100% 1% af laparoscopier må konverteres til laparotomi Sterilisation nedsætter risikoen for ovariecancer, spec hos
BRAC1- bærere (RR 0,39) Poststerilisationssyndrom findes ikke 5-7% fortryder, 10-15% refertiliseres (IVF bedre) Mortalitet 1,5-4 per 100.000, halvdelen anæstesiologiske problemer Mortaliteten ved vaginal fødsel 1-10 per 100.000 Egenbetaling
Fortsat såvel udredning som behandling i speciallægepraksis
Nyheder
De fattigste må satse på Helligånden
Lov om ændring af lov om kunstig befrugtning i
forbindelse med lægelig behandling, diagnostik og forskning m.v. samt sundhedsloven IVF egenbetaling 5.040 kr + medicin op til 15.000 kr IVF fryseæg 3024 kr + medicin op til 15.000 kr Insemination 1185 kr , (+ egenbetaling for evt donorsæd) Sterilisation mænd 8457 kr Sterilisation kvinder 12.984 kr. Refertilisering 5949/33.933 kr.
Fremsat den 29. oktober 2010 af indenrigs og sundhedsministeren (Bertel Haarder) og vedtaget ved 3. behandling 16.12 2010
P-sprøjte til mænd kan afløse p-piller Kvinder skal hver dag huske den lille pille, hvis de vil undgå graviditet og ikke gider bøvle med kondomet. Men nu kan det ansvar snart lægges over på manden. Det mener et hold tyske forskere, som er begyndt at lave forsøg med p-sprøjten. Mere sikkert end p-piller Sprøjten skal tages af mænd hver ottende uge og sikrer, at produktionen af sædceller midlertidigt stoppes. - Eftersom manden slet ikke producerer sædceller, er sikkerheden faktisk endnu højere end ved de p-piller, vi kender i dag, siger forskningsleder Michael Zitzmann, der er androlog ved Institut for Reproduktiv Medicin ved universitetet i Münster. Klar i 2012 P-sprøjten indeholder det mandlige kønshormon testosteron, der blandt andet styrer udviklingen af sædceller. Når stoffer tilføres udefra, bremser kroppen den naturlige produktion og dermed også fremstillingen af sædceller.
VIL KVINDEN STOLE PÅ MANDEN ? Ny fjernbetjent prævention til mænd Australske forskere arbejder med at udvikle en helt ny type prævention til mænd. Den styres ved hjælp af fjernbetjening
Kontraceptiv vaccine Immunokontraception
Fremtiden kvinder • • • • • • •
Naturligt østrogen (Qlaire, Nomac) Ny fortrydelsespille (Ellaone) Nye gestagener 91 dage / 365 dage P-piller Afkorte P-pille pausen P-piller med tilsætning af folinsyrer Essure
• Selektive progesteron receptor modulatorer • Ny Implanon (Implanon NXT- NEXPLANON/Ny Mirena • Hybrid Multiload-Implanon • • Danske kvinder er i gennemsnit afhængig af prævention i 33 år. Mange har et ønske om en præventionsform, der ikke påvirker deres hormonbalance, og som
er fri for ubehag og sundhedsrisiko. Forskere kan måske designe et stof, som kun hæmmer en celle i kroppen. Nemlig den befrugtningsklare ægcelle. Stoffet kan måske blive fremtidens prævention - Vaccine
Anbefales www.dsog.dk/hindsgavl/guidelines/kontraception ,
sidste fra efteråret 2009 Rådgivningshåndbogen, 2002. Komiteen for Sundhedsoplysning i samarbejde med Foreningen SEX & Samfund Contraception. Your Questions Answered. John Guillebaud. 2009 www.fsrh.org
Jeg anbefaler : Mirena Implanon
Spørgsmål ? Pause og så noget helt andet
HMB
P piller og Leiden faktor
Lidegaard Ø: www.DSOG.dk
P-piller - interaktioner Antiepileptika (barbiturater,fenytoin,primidon,
carbamacepin), antituberkulose (rifampicin), svampmidler (griseofulvin), antiretrovirale og tacrolimus er lever enzym inducerende og giver lavere konc af p-pille hormoner. Anbefal DMPA eller IUD, Mirena eller tricykli med to tbl Minulet og kun fire dages pause. Valproat, lamotrigin og klonazepam påvirker ikke leveren. Paracetamol, trimoxacol og grapefrugt hæmmer lever enzymer og kan derfor fører til højere koncentration af ppille hormonerne. Anbefal to timer mellem p-pille og disse stoffer.
Behandling af ”gestagen” blødning
Gestagener 1 generation: Norethisteron,Medroxyprogesteron, Dinogest 2 generation: Levonorgestrel, Norgestrel Norgestimat (Microgyn , Malonetta, Trinordiol, Evra ) 3 generation: Desogestrel, gestoden (Mercilon, Minulet,Marvelon , Gracial, Nuva ring) 4 generation: Drospirenon (Yasmin ) ? Generation: Antiandrogen. Cyproteronacetat Diane mite
