Metabolická onemocnění skeletu

METABOLICKÁ ONEMOCNĚNÍ SKELETU V. Ščudla 5. ročník všeobecného směru LS 2014/2015

http://public.fnol.cz/www/3ik/index.htm

MOS – metabolická onemocnění skeletu (metabolické osteopatie) MOS - heterogenní skupina chorob, vyznačující se poruchou metabolismu kostní tkáně vedoucí k úbytku, změně složení, narušení struktury a kvality kosti s poklesem její pevnosti a snížení biomechanických vlastností.  ROZDĚLENÍ MOS  OSTEOPORÓZA - generalizovaná a místní •

OSP PRIMÁRNÍ ( asi 95%) •

OSP idiopatická: o. juvenilní a o. mladých dospělých (příčina neznáma)

•

OSP dospělých: involuční typ v důsledku fyziologického stárnutí organismu -

•

o. postmenopauzální (I.typ- 80% žen) a o.senilní (II.typ)

OSP SEKUNDÁRNÍ (cca 5%) •

o.z genetických příčin, endokrinní, gastrointestinální, z inaktivity, u zánětlivých revmatických chorob, renální osteopatie, u nádorových chorob, o. poléková

 OSTEOMALÁCIE •

Nedostatek/porucha metabol. vit. D, při hypofosfatémii, systémové acidóze a polékově

 PAGETOVA KOSTNÍ CHOROBA  VZÁCNÉ METABOLICKÉ OSTEOPATIE •

Osteitis fibrosa cystica, Osteogenesis imperfecta (vrozená), Osteopetróza, Fibrózní dysplázie

MOS – Osteoporóza - definice a charakteristika OSP (WHO) – systémové metabolické onemocnění skeletu vyznačující se progredujícím snížením množství mineralizované kostní tkáně, poruchou mikroarchitektoniky trabekulární a ztenčení kortikální kosti vedoucí k zvýšení její fragility a vysokému riziku kostních zlomenin.  OSP – „atrofie kosti“ s poklesem její biomechanické integrity („příliš málo kosti v kosti“) – souběžná ztráta „minerální“ a „základní“ složky (matrix), chemické složení nezměněno  OSP – civilizační choroba – celosvětově závažný zdravotní a socioekonomický problém • tichá epidemie (v ČR 6-8% populace, Ž:M - 2:1, převážně Ž > 55 let (1/3 žen mezi 60-70 lety a M > 65 let, 20-25% žen > 50 let má ≥ 1 kompresivních frakturu) • riziko fraktur u žen s OSP je vyšší nežli kombinované riziko IM, CMP a Ca prsu • riziko OSP závisí na dosaženém maximu kostní hmoty v 25-30 letech

- od 4. dekády úbytek kostní hmoty 0,3-0,5%/rok, u žen po menopauze 1-2%/rok • snížení kvality života (hypokinetický sy., tělesná a duševní invalidita) • narůstající výskyt „nízkotraumatických“ OSP fraktur, zejména obratlových těl (50%) a krčku femoru nebo předloktí (20-30%) • invalidizace/imobilizace, soc. závislost (LDN) a ↑ mortalita - 20% umírá na komplikace /1 rok • nepříznivý demografický vývoj – prevence a léčba OSP → snížení mortality o 11% • interdisciplinární problém – SMOS (gynekologie, pediatrie, endokrinologie, revmatologie, ortopedie, geriatrie, VL, neurologie, biochemie aj.)

OSP – mikroarchitektonika spongiózní kosti, fraktury obratlů a dlouhých kostí Vývoj Th-kyfózy „klínová komprese obratle Tk-6“

Vývin „gibu“ kompr.fr. Th 6,7,8,9

„sekundární kalus“

f.intertrachanterická f.humeru

f.Collesi

Očekávaný nárůst incidence fraktur prox. femuru

Kyčelní fraktury (1000s)

3500

Severní Amerika, Evropa, Oceánie, Rusko

Střední Východ, Ásie, Latinská Amerika, Afrika

3000

1990

2500

2025

2000

2050

1500

1000 500 0 Muži

Ženy

Data v: Cooper C, et al. Osteoporos Int 1992;2:285–9

Muži

Ženy

MOS – klinický obraz osteoporózy  OSP – sy. multifaktoriální etiologie • Dg. často pozdní, event. „nahodilé“ RTG zjištění, dlouhá „preklinická“/bezpříznaková fáze  KLINICKÁ MANIFESTACE OSP – ztráta 40-50% kostní hmoty Akutní projevy „osteoporózy“ (i po minimálním traumatu) • zlomenina kosti - kompresivní fraktura obratlů, fraktura krčku femoru, distál. předloktí aj.

 Chronické projevy OSP • • • •

OSP – většinou asymptomatická, pozdní diagnóza dlouhodobé neurčité bolesti zad mezi lopatkami (akcentace pohybem, zátěží, kašlem)  tělesné výšky při postupném snižování výšky obratlů (záhyby kůže - záda, břicho) deformity postavy při kumulaci mikrotraumat („kulatá“ záda, „gibus“, kompenzační hyperlordóza C- a oploštění L- úseku páteře) • dolní okraje žeber se přibližují k pánvi •  výskyt a to i předchozích fraktur – I BMD, rychlost „kritické“ ztráty a kvalita kostní tkáně

 Orgánové projevy - fr. Th- obratlů - projevy plicní restrikce - fr. L- obratlů - projevy v oblasti břišní (vyklenutí a „distenze“ břicha) - VAS - radikulární bolesti LS a Th páteře, paravertebrální spazmy

OSP – změna kostní hmoty s ohledem na věk, pohlaví a riziko zlomenin

OSP – změna habitu

55

65

75

OSP – postmenopauzální (I. typ)

OSP – senilní (II. typ)

OSP - Postmenopauzální (1. typu)

MOS – Diagnostika osteoporózy  ZÁKLADEM Dg • Rozbor anamnézy – předchozí fraktury a rizikové faktory OSP • Fyzikální vyšetření, osteodenzitometrie (DXA) a vyšetření kostních markerů  RTG skeletu • Odhalení OSP při  30-50% úbytku kostní hmoty, ztenčení kortikální kosti, nález komprese obratlů → pozdní diagnóza  OSTEODENZITOMETRIE • hodnocení aktuálního stavu množství kostní hmoty, tj. „kostní denzity“ (BMD g/cm2), tj. obsahu kostního minerálu ve standardních oblastech skeletu • odhad „rizika zlomenin“  s klesající BMD

• WHO kritéria  OSP: • T-skore - BMD o  - 2.5 SD nižší, nežli PMD zdravých jedinců ve 30 letech (při vyloučení jiného kostního onemocnění)  Těžká/manifestní OSP: BMD ≥ -2,5 SD nižší nežli PMD + OSP zlomenina Osteopenie: T-skore = - 1.1 až - 2.4 SD Normální stav: + 2.5 až - 1.0 SD Z-skore: rozdíl BMD (+/- SD), nežli je průměrná hodnota jedinců stejného pohlaví a věku (používat u dětí a < 50 let, hranicí SD – 2)  každá změna 1 SD představuje ztrátu 10-12% BMD se zvýšením rizika fraktury 2-2,5x

Fraktura krčku femoru

Kompresivní fraktury obratlových těl

fr. intertrochanterická

fr. subtrochanterická

10 let později

MOS – Diagnostika OSP s pomocí osteodenzitometrie  DXA („dual- energy X-ray absorptiometry“)  Hodnocení BMD, ~ 10 minut, zanedbatelná radiační zátěž  T-skore = vztah naměřené BMD k „PMD“ • celotělové vyšetření (při spondylartróze, mnohočetných frakturách) • L1 – L4, krček femoru - Wardův trojúhelník – místo nejnižší BMD v oblati krčku femoru - nespolehlivé • apendikulární („periferní“) skelet (např. distální část radia)  Software VFA (Vertebral Fracture Assessment) • laterální scan páteře Th 4 – L5 • analýza tvaru obratlových těl – detekce zlomeniny těla • indikace k RTG • monitorace při antiresorbční léčbě  SXA – „jednofotonová“ denzitometrie apendikulárního skeletu  USDM – ultrasonografická osteodenzitometrie • rychlost šíření a útlumu UZ signálu kosti • screening“,  chyba, vyš. patní kosti, nespolehlivá metoda  Perspektivně HR-pQCT (ev. MR) • trojrozměrné zobrazení kostní mikroarchitektury počítačovou tomografií s vysokým rozlišením

DXA – osteodenzitometrie

DXA – krček femoru (OSP I.typu) – Wardův trojúhelník

USDM

DXA – L1 – L4 obratlů (OSP I.typu)

Nové oblasti měření

Horní část krčku femuru

Využití:

(upper femoral neck)

• Klíčový parametr ke stanovení pevnosti krčku • Mnohem rychlejší pokles denzity s věkem, než v ostatních regionech femuru  Výhodný pro časnou detekci osteoporosy  Predikce fraktur krčku

HAL – „Hip Axis Lenght“

• Signifikantně prodloužen u nemocných s frakturou • Predikce fraktur nezávislá na BMD • Měření při DEXA vyšetření  + 10 mm proti průměru zvyšuje riziko zlomeniny dvakrát

MOS – Diagnostika osteoporózy – indikace DEX  INDIKACE k vyšetření DEX:  Podezření na OSP (i při negativitě RTG skeletu) • klinické obtíže:  výšky, deformity nebo fraktury skeletu, bolesti páteře • ženy po menopauze nebo časná menopauza < 45 let, M/ Ž > 65 let • „immobilizační“ sy., stp. ortopedické operaci (např. TEP) • dlouhodobá léčba: kortikosteroidy, imunosupresiva • zlomenina krčku femoru, obratlových těl, předloktí aj. • choroby provázené sekundární OSP  Monitorování skeletu při léčbě OSP: à - 1-2 roky/stejný přístroj • při normálním nálezu – kontrola za 5 let

MOS – Příčiny osteoporózy F. NEOVLIVNITELNÉ  • • •

Dědičnost rasa („kavkazská“ / „asiaté“) konstituce ženské pohlaví - M - o 30% > PBM Ž - po menopauze (BMD ~ - 1-2% rok) • věk ( 0,3-0.5%/rok u  40 let) • geografická poloha

F. OVLIVNITELNÉ  Životní styl •  fyzická aktivita  výživa/astenie •  Ca ve stravě •  fosfor v potravě • proteinová dieta (acidif. vliv) • redukční diety ( Ca, proteinů,dysbalance) •  proteinů/malnutrice • nadměrné solení (acid.vliv) •  alkohol •  kofein ( U/Ca, >3-5 šálků/den) •  kouření •  vit. D •  sluneční světlo •  těžké kovy (Pb, Cd) •  Mg, Zn, F

 Reprodukce • ženy - menopauza ( 45 let) - nuliparita - protr. amenorea ( 1 rok) • muži - hypogonadismus  Medikamenty • Kortikosteroidy ( 2.5-7.5 mg/d) • antikonvulziva • heparin • cyto/imunosupresiva • diuretika • TTC • hormony štítné žlázy • Cy –A

MOS – Příčiny sekundární OSP DĚDIČNÁ ONEMOCNĚNÍ • homocysteinurie , Ehlersův-Danlosův sy., porfyrie, idiopatická hyperkalciurie, Marfanův sy., hemochromatóza, osteogenesis imperfecta, cystická fibróza

 HEMATOLOGIE • mnohočetný myelom, maligní lymfomy (NHL, MH), akutní a chronické leukémie, polycythemia vera, talasémie

 ENDOKRINOLOGIE • hyper/hypo-paratyreóza , hyper/hypo-kortizolismus (Cushingův sy., Addisonova choroba), D. mellitus (I. typu), anorexia nervosa, hypogonadismus, prolaktinom, akromegalie, hypertyreóza

 NEFROLOGIE • CHRI, stp. transplantaci ledviny, renální tubulární poruchy a hyperkalciurie

 GASTROENTEROLOGIE • intolerance mléka (deficit střevní. laktázy), malabsorpční syndrom/malnutrice, stp. resekci žaludku a střev, achlorhydrie, bariatrická chirurgie, obstrukce žlučových cest, chronické hepatopatie (biliární cirhóza), chronická pankreatitida aj.

 REVMATOLOGIE • revmatoidní artritida, systémové choroby pojiva, M. Bechtěrev, Pagetova kostní choroba, Sudekův algodystrofický sy. aj.

 RŮZNÉ • „potransplantační“ stavy, sarkoidóza, generalizované neoplastické stavy, stp. poliomyelitidě, stav „beztíže“/“immobilizač.“ sy., těhotenství/laktace, chronický etylismus aj.

 POLÉKOVÁ OSP • glukokortikoidy, heparin, thyreoidální hormony, antikonvulziva, chemoterapie

MOS – Patogeneze osteoporózy  OSP – patogeneze velmi komplexní  porucha/asynchronie „dynamické rovnováhy“ kostní remodelace • snížená osteoformace (snížená aktivita OBL a ↓ tvorba osteoidu) • vs. zvýšená osteoresorpce (zvýšená aktivita OKL)  porucha mikroarchitektury („stárnoucí“ kost)  POSTMENOPAUZÁLNÍ OSP – vystupňovaná osteoresorpce • ženy > 50 let • nedostatek estrogenů – ztráta až 8% především trámčité kosti/rok • postižení zejména trabekulární kosti  hlavně zlomeniny obratlů  SENILNÍ OSP • věk  70 roků, Ž:M – 2:1 • nedostatečný příjem Ca a vit. D – sekundární hyperparatyreóza • ztráta trabekulární i kortikální kosti • vedle zlomenin obratlů i fraktury krčku femoru, zápěstí a dlouhých kostí  SEKUNDÁRNÍ OSP – ztráta kostní hmoty v důsledku základního onemocnění  RIZIKOVÉ FAKTORY VZNIKU NÍZKOTRAUMATICKÝCH OSP-ZLOMENIN  Snížená mechanická pevnost kosti: BMD + „kvalita kostní tkáně“ • Kvalita kosti – důležitější než BMD: „mikroarchitektura“ kosti, „překročení“ prahu mechanické odolnosti, „inadekvátní“ mechanický inzult („spontánní“ zlomeniny), geometrie, kostní obrat, akumulovaná mikropoškození, vlastnosti kostní matrix a úroveň mineralizace  Zvýšené riziko pádů

MOS – Laboratorní vyšetření kostních markerů u OSP  ZHODNOCENÍ KOSTNÍ REMODELACE A ODLIŠENÍ OSP OD

OSTATNÍCH OSTEOPATIÍ  U OSP- normální hodnoty Ca a fosfátů • standardní vyšetření: S-Ca, U-Ca/den, S-bLAP, S-PTH, S-hydroxykalciferol  Úroveň kostní remodelace – kostní markery: • Osteoresorpce(OKL ): - ICTP (aminoterm. telopeptid kolagenu typu I) - CTX event. NTX (C -a N- telepeptidy kolagenu I) - TRAP – 5b • Osteformace (OBL): - S- bLAP, S-osteokalcin, PICP, PINP (C - a N- propeptidy prokolagenu typu I)

Biochemické ukazatele kostní remodelace • Aktivita kostního procesu, OSP vysoko-/nízkoobratová nikoliv dg.OSP! • Dif. dg. metabolických osteopatií (TSH, testosteron,ELFO/VLŘ,kreatinin aj.) • Kontrola úspěšnosti léčby (monitorování terapie)

MOS – WHO algoritmus individuálního odhadu rizika zlomenin, tzv. FRAX

 Východiskem – rozsáhlá prospektivní populační studie • kritéria – viz. originální algoritmus • + jiná sekund. OSP: např. hypogonadismus, ment. anorexie, chemoterapie nádorů, hypopituitarismus, dlouhodobá immobilizace, transplantace orgánů, hyper/hypothyreóza, aj.

• Frax • Procentuální vyjádření pravděpodobnosti („rizika“) OSP zlomeniny v příštích 10 letech: - Obratlové tělo, předloktí, humerus a proximální oblast femuru • WHO – FRAX • Pro lékaře 1. linie i bez znalosti BMD (DXA) - event. + BMD krčku femoru → zpřesnění FRAX • Součást „guidelines“ u dosud neléčených nemocných, pomáhá k rozhodnutí , zdali u nemocných s OP zahájit antiresorpční terapii • Slabinou - nezahrnuje rizikové faktory zlomeniny, např.: - stupeň kostní remodelace, deficit vit. D, délku léčby KS

MOS – Formulace diagnostického závěru u OSP  OSP – DG. ZÁVĚR  Typ OSP: • Primární • Typ postmenopauzální • Typ senilní

• Sekundární (ev. „smíšený“ typ) • vyloučit jinou metabolickou osteopatii

 Vyhodnocení • příčiny OSP – rozbor rizikových faktorů v anamnéze a laboratorních testů • rychlost remodelace – „osteomarkery“/kvantitativní histomorfometrie • stupeň OSP – BMD s pomocí DXA

 Klinická stádia – snížení BMD 0 – osteopenie: T-skore: - 1,1 – 2,4 SD, žádné fraktury 1 – OSP bez fraktur: T-skore: ≥ - 2,5 SD 2 – manifestní OSP: T-skore: ≥ - 2,5 SD + 1-3 fraktury obratlů (bez traumatu) 3 – pokročilá OSP: BMD ≥ - 2,5 SD + mnohočetné fraktury obratlů

Zajištění péče • Nefarmakologická prevence, individuální terapie • Dlouhodobá dispenzární péče, interdisciplinární přístup

MOS - diferenciální diagnostika OSP Z hodnoty BMD (T-skore) ≥ - 2.5 SD nelze automaticky vyvodit, že se jedná o primární OSP (výsledky základních laboratorních vyšetření jsou v normě)

Nutno vyloučit jinou osteopatii s nízkou mineralizací (BMD) skeletu: • Osteomalácie (↓ Ca, ↑ S-bALP, ↓ S-25-(OH)-D3, RTG skeletu) • Sekundární OSP – nejčastěji: • Prim. hyperparatyreóza (↑-Ca, ↑-PTH, ↑b-ALP) • Hypertyreóza (↓↑TSH a ↑-volný T3 a T4) • Mužský hypogonadismus (↓-testosteron) • Cushingův sy. (↑-kortisol) • Mnohočetný myelom (↑-SE, vyš. KD, MIg séra/BJ-urie,↑-VLŘ) • Celiakie (protilátkový screening, enterobiopsie) • Renální osteodystrofie (urea,kreatinin)  Histologie kosti – kvantitativní histomorfometrie

 V případě zlomenin obratlů se vyskytuje sekundární OSP ~ 40%

Histobiopsie kosti

Histologie – osteoporóza, redukce a ztenčení trámčiny (Goldnerův trichrom)

Bioptická jehla (dle Islama)

Histologie – normální obraz, zachováno propojení trámčiny

MOS – cíle a obecné principy režimové léčby OSP  CÍLE léčby – úprava životního stylu a odstranění rizikových faktorů OSP • zastavení nebo snížení úbytku kostní hmoty, zábrana pádů a ↓ rizika zlomenin •  obtíže nemocného a vznik komplikací OSP • OSP – se většinou nepodaří vyléčit, pouze  BMD a  výskyt fraktur • po ukončení léčby:  rizika zlomenin, opětovně  BMD,  osteoresorpce  OBECNÉ PRINCIPY REŽIMOVÉ/NEFARMAKOLOGICKÉ LÉČBY OSP •  fyzické kondice, „antigravitační“ aktivita (tanec, tenis, chůze 1 hod. 3x/týden) • nezvedat těžká břemena, prevence pádů • léčba bolesti (analgetika) • celoživotní racionální dieta (Ca, vit.K2, Mg, Zn, Se, Cu, Bor, Str) • úprava hmotnosti • suplementace: M/Ž < 50 let: Ca - 1000 mg/den, > 50 let : 1 200-1 500 mg/den, vit. D – 400-800 IU/den (ryby, proteiny) • léčba poruch menstruačního cyklu • omezení nevhodných léků (kortikosteroidy aj.) • potlačit/omezit: kofein, alkohol, kouření • fyzikální léčba, rehabilitace • protektory kyčle – tvarované polštáře, polypropylenová skořepina v oblasti trochanteru event. ve spodním prádle  Kontrola BMD - à 1-2 roky

MOS – farmakologická léčba  Základem suplementace Ca a vit.D

Vápník: 1.2 – 1.5 (2.0) g/den p.o. ,  osteoresorpce •

500 ml mléka = 500 mg. elementárního Ca

•

Vitacalcin, Maxi Kalz, Caltrate Plus, (Ca+Vit.D+Mg, Zn, Cu, Mn, Bor), Biomin H, Calcichew D3

Vit. D -  absorpce, pozit. Ca bilance (vit. D2 a D3) •

800-1600 IU vit. D3/den p.o. (horní hranice 2 000 IU/den)

•

Infadin gtt, Calciferol, Vigantol, 1,25 dihydroxyklociferol (Rocaltrol), alfacalcidolum (alpha D3)

 Inhibitory kostní resorpce (antikatabolická/antiresorpční léčba) • Estrogeny event. + gestageny (Tibolon), nyní raději SERM (Raloxifen) • Kalcitonin (Miacalcic) (?) • Bisfosfonáty (Alendronát, Risedronát, Ibandronát, Zolendronát)  Zásah do mezibuněčných regulací - Denosumab (Prolia)  Léky se smíšeným účinkem - Stroncium ranelát (Protelos)  Stimulátory kostní novotvorby (osteoanabolická léčba) • Deriváty parathormonu (Teriparatid, Forsteo)

Heterogenní účinky: Anabolika, Thiazidy BFN - vzestup BMD o cca 6% a snížení vertebr./nevertebr. fraktur o 30-60%/2-3 roky, “obdobná účinnost jednotlivých BFN“, délka terapie ~ 5 let, následně ~ 2 roky „léčebné prázdniny“, restartování léčby při opětovném poklesu BMD

MOS – farmakoterapie  HRT („hormon replacement therapy“) léčba estrogeny + gestageny (Tibolon) • Prevence OSP - při hypogonadismu, u předčasné/pooperační menopauzy (gynekolog) • U postmenopauzální OSP není HRT nyní doporučována! -  riziko TEN,  ACMP,  Ca prsu/endometria, jaterní léze, ateroskleróza  SERM („selective estrogen receptor modulators“) • estrogenní deriváty, agonisté estr. receptorů v kostech,  osteoresorpce ( OKL) • netlumí klimakterický sy.,  BMD,  fraktury obratlů o 30-50%/4 roky • Raloxifen (Evista),  rizika Ca prsu,  TEN

• ženy v riziku OSP a v postmenopauze - obvykle 2. volba při intoleranci BFN • prevence OSP < 60 let, po 4-5 let  ANDROGENY – substituce u hypogonadismu mužů < 50 let (nebezpečí Ca prostaty)

MOS – farmakoterapie  INHIBITORY OSTEORESORPCE  Kalcitonin (lososí) Dříve: „algická OSP“, dočasný  OKL  osteoresorpce, stabilita BMD  incidence zlomenin, Miacalcic/Tonocalcic, 200 IU/den nosní sprej, lék 2. – 3. volby - pro vyšší výskyt nádorových stavů z léčby vyřazen!  Aminobisfosfonáty (pyrofosfátová analoga) - nejužívanější -  OKL,  osteoresorpce,  BMD (páteř),  fraktur vertebr. ~ o 25-50% (3-7 let) - OSP se zvýšenou osteoresorpcí - postmenopauzální a senilní typ • Alendronát (Fosamax) 70 mg/týden p.o. (3-4 roky) • Risedronát (Actonel, Risendros) 1x týdně 5mg/tab. a-35mg p.o. • Ibandronát (Bonviva) 1x/3měsíce i.v., i tab. a 150mg p.o./týden • Zolendronát (Aclasta) 15min. infuse 5mg/1x/rok , široké indikační spektrum - ↓ 3 rizika fraktur: f.vertebrální – 70%, f.kyčle – 41%, f.neverteb – 25%  Nežádoucí účinky dlouhodbé léčby BFN > 5let: atypické zlomeniny femuru, osteonekróza čelisti (0.1%), GIT aj.  Denosumab (Prolia) 60 mg s.c.- á 6 měsíců

BFN – u postmenopauzální OSP Alendronát (Fosamax)

VFx, prox.femur

70mg týdně, p.o.

Risedronát (Actonel)

VFx prox.femur

35 mg týdně, p.o.

Ibandronát (Bonviva)

VFx neverteb. Fx*

150mg měsíčně, p.o. 3 mg i.v./3 měsíce

Zoledronát (Aclasta)

VFx prox.femur

5 mg i.v./12 měsíců (infuse 15 min.)

• Než. účinky AE bisfosfotátů – iritace sliznice GIT zejména jícnu, nízká compliance- p.o. • Zoledronat, Flu-like sy, nefrotoxicita, osteonekróza čelisti u malignit, u OSP – 0.03% po extrakci FS – i.v. • Intermit. podávání – obnova kostní hmoty • Nadměrné snížení kostního obratu – atypické fraktury (nikoliv zoledronat?) -  BMD homogenně   tuhost/křehkost  mikrotrhliny,  mechanické odolnosti kosti -  remodelace   sebeobnova a odstranění mikropoškození * ovlivnění rizika fraktur ne-vertebrálních neprokázáno v registračnístudii, ale v metaanalýzách

• Ne kombinace BFN + ES nebo raloxifenu → nadměrná suprese kostní remodelace

Léčba OSP – komplikace dlouhodobé léčby BFN Osteonekróza čelisti (~ 0.03-1%)

Atypické fraktury kosti

• • •

• • •

Zubní extrakce, nebo otlak protézou Poškození sliznice a kosti Infekční biofilm, cytokiny, vysoká hladina volných BFN → ↓remodelace a hojení kostí

Nadměrné snížení kostní remodelace ↑ křehkost, mikrotrhliny, ↓ mechanická odolnost ↓ sebeobnova a ↓ reparace mikropoškození Atypická fraktura levého femoru (BFN > 5 let)

Stp. osteosyntéze pravého femoru pro frakturu (BFN > 5 let)

Atypické fraktury - MM + terapie (Pamidronat > 5 let)

DENOSUMAB – protilátka proti RANKL-L Protilátka proti RANK-L Podávaná 60 mg s.c. (6 měsíců) Napodobuje efekt OPG,  remodelace>BMD Zvyšuje BMD u L páteře o 3-6%/rok, u prox. femuru o 1.9-3.6%/rok u žen s nízkou BMD (DECIDE)  vert.fraktur ~ 70%, nevert. ~ 20%/3 roky

CFU-GM Osteoklast

Hormony růstové působky Cytokiny

Rychlá inhibice tvorby, funkce a přežití osteoklastů Osteoblasty

Kostní formace

RANKL RANK OPG Denosumab

• Inhibitory katepsinu K – Odanacotib (↓ odbourávání kostní matrix) • MoAb proti sklerostinu – stimulace osteoformace, ↑ BMD

Inhibice kostní resorpce

MOS – farmakoterapie  STIMULÁTORY OSTEOFORMACE (osteoanabolický efekt)

 rHuPTH, tj. Teriparatid (Forsteo – f.vertebrální/nevertebrální), nebo  Intaktní parathormon (Preotact - f. vertebrální), s.c/denně, 18-24 měs. • Závažná OSP (T- skore 50 let • zrychlená osteoresorpce zejména trabekulární kosti (vyšší kostní markery) trvá 8-10 let, posléze pomalejší úbytek kostní tkáně v důsledku senilní OSP • většinou asymptomatický stav, fraktury zejména obratlových těl > 60 let  Léčba: použitelné všechny skupiny léků OSP (vždy Ca + vit. D) • < 60 let obvykle raloxifen, > i < 60 BFN, následně stroncium ranelát •

při vysokém riziku zlomenin PTH (zvyšuje množství kostní hmoty)

 SENILNÍ OSP • Obvykle nad 70 let, Ž/M - 2:1 • nedostatek Ca a vit. D → sekundární hyperparatyreóza + nedostatek UV záření a fyzické aktivity, hormonální změny a ↓kostní novotvorby • ztráta trabekulární i kortikální kosti, ↓ BMD - vyloučit sekundární OSP markery kostní remodelace N/mírně ↑, vit. D mírně ↓, PTH N/mírně ↑ • fraktury obratl. těl a dlouhých kostí  Léčba: BFN, stroncium ranelát, výběrově PTH, prevence pádů

MOS – jednotlivé typy OSP  STEROIDNÍ OSP (glukokortikoidy navozená OSP) • Přímá inhibice OBL KS, + ↑ resorpce Ca a vit. D (sek. hyperparatyreóza,↑ proteokatabolismus aj. • riziko fraktur (prevalence 30-50%) ≥ 2,5 mg Prednisonu, výrazně vyšší > 5 mg/den • většina nemocných v terapii KS má OP nebo OSP (zejména trabekulární kost 1.rok léčby)

 Léčba: Ca + vit. D, BFN (výběrově PTH) po dobu kortikoterapie • prevence od začátku léčby KS, vyšetřit iniciální DXA!

Prevence/léčba postmenopauzální osteoporózy Klimakterický syndrom

Bez klimakterického syndromu OP bez zlomeniny

OP se zlomeninou Teriparatid

HRT

Bisfosfonáty

Stroncium-ranelát Raloxifen Kalcitonin VĚK STÁDIUM

BMD

osteoporóza

v riziku/osteopenie vyšší

T-skóre -2.5

těžká osteoporóza nižší

• Optimalizace statutu vit. D a příjmu Ca

Upraveno podle : Ettinger et al., Osteoporosis Int 2002;Suppl 3

„NENÍ NIKDY PŘÍLIŠ BRZO ZAČÍT PEČOVAT O KVALITU SVÝCH KOSTÍ A NIKDY PŘÍLIŠ POZDĚ SVĚŘIT SE S TÍMTO PROBLÉMEM SVÉMU LÉKAŘI“

MOS – osteomalácie („měknutí kostí“) charakteristika OSM – metabolické onemocnění skeletu vyznačující se defektní mineralizací a akumulací nedostatečně mineralizovaného osteoidu v trabekulární i kompaktní kosti, vedoucí v rámci snížené biomechanické odolnosti ke kostním deformacím a nebezpečí kostních zlomenin. • U dětí – před uzávěrem růstových chrupavek epifýz obraz rachitidy (křivice)

 Etiologie - nejčastěji nedostatečný účinek vit. D • Nedostatek vit. D: snížený příjem (ortodoxní vegetariáni), malabsorpce a nedostatek UV záření • Porucha syntézy kalcitriolu v ledvinách (CHRI) nebo kalcidiolu v játrech • event. mutace receptoru pro vit. D, poléková porucha metabolismu vit.D • Hypofosfatémie (ztráty ledvinami), systémová acidóza (RI,RTA), léky (BFN, fluoridy)

MOS – osteomalácie - klinický obraz Klinický obraz • nejčastěji seniorský věk, nemoci GIT a ledvin • bolesti v kostech (i na tlak) • deformace skeletu

- („nohy do O“, šavlovité tibie a femury,Th hyperkyfóza), • svalová slabost (myopatie) • kolébavá („kachní“) chůze při varózním postavení kyčlí (coxa vara/valga) • rachitický růženec (prominence kostochondrálních spojení) • hrudní hyperkyfóza,  výšky, šavlovité femory, sklon k hypokalcemické tetanii

MOS – osteomalacie - diagnostika a léčba  Diagnóza •  S-Ca a  U-Ca/den,  S-Ph,  kostní frakce ALP,  vit. D v séru, ↑ PTH • RTG - Looserovy zóny přestavby (pruhovitá projasnění kolmo na osu kosti, tzv.“pseudofraktury“, „stresové fraktury“ po mikrotraumatech), „srdcovitá pánev“, obraz „syté kosti -mléčného skla“ (Milkmanův sy) • DEX – nízké T-skore (< 4) • Histologie - nejspolehlivější – rozšíření osteoidních lemů bez mineralizace

 TERAPIE • Nedostatek vit. D: substituce vit. D (1 500-2000 IU/den) • zprvu parenterálně vit. D2 (Calciferol), posléze vit. D3 p.o. (Vigantol gtt) • současně Ca 500-1500 mg Ca/den ( S-ALP a  S-Ca) • Při poruchách hydroxylace vit. D  kalcitriol (Rocaltrol)

• Hyposfatemická OM : substituce fosfátovými solemi (Natrium dihydrogenphosphoricum)

OSTEOMALÁCIE Srovnání OSP a OM s normální kostí Normální kost

Osteoporóza

Osteomalácie

Nemineralizovaná matrix

Nemineralizovaná matrix

Nemineralizovaná matrix

Mineralizovaná matrix

Normální, plně mineralizovaná kostní tkáň

Mineralizovaná matrix

Redukovaný objem plně mineralizované kostní tkáně

Mineralizovaná matrix

Osteoporóza vs. Osteomalácie

Normální kost

Osteoporóza

Osteomalácie

Kostní masa

Normální

Snížená

Normální

Stupeň mineralizace

Normální

Normální

Snížená

Variabilní objem nemineralizované kostní tkáně

Normální kost

Osteomalacie – široké nemineralizované osteoidní lemy kostních trámců, zúžena mineralizační fronta

OSTEOMALÁCIE

• • • •

Zvýšení transparence kosti („obraz mléčného skla“) Úbytek kostních trámců a ztenčení kortikálních kostí v oblasti obratlových těl („rozmazání kontur“) Looserovy zóny přestavby („pseudofraktury“ - příčně k dlouhé ose kosti) Obvykle symetrické bilaterální změny

MOS – Pagetova kostní choroba (osteodystrofia deformans)

M. PAGET – progresivní multifokální postižení skeletu nejasného původu vyznačující se lokalizovanou poruchou kostní remodelace s poruchou mikroarchitektoniky kosti, přítomností bolestivého zduření, deformací a fraktur různých částí skeletu •

Po OSP 2. nejčastější MOS, rodinný výskyt,  40 let, prevalence 1 (8%), M  Ž

 Etiologie nejasná – kombinace genetických faktorů a persistující virové infekce • vystupňovaná OKL (osteoklastická) resorpce s chaotickou novotvorbou neplnohodnotné („plsťovité“) kosti •  arterio-venózní zkraty - zvýšení krevního průtoku, event. srdeční selhání • monoostotický nebo polyostotický postih (páteř, femur, tibie, lebka, pánev)

MOS – Pagetova kostní choroba  KLINICKÝ OBRAZ • Většinou asymptomatický průběh, náhodný nález • Lokální bolesti kostí,  teplota kůže • Kostní deformace

• ohnutí a zkrácení DKK („šavlovité tibie“), LS syndrom • zvětšení obvodu hlavy („malý klobouk“) • Komplikace: zlomeniny kostí, osteosarkom, artróza, poruchy zraku a sluchu

 LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ •  b-ALP, vzestup ukazatelů osteoresorpce (ICTP aj.) • RTG skeletu: ložiska osteoresorpce, zduření kosti, ztluštění kortikális •

99mTc

– scintigrafie – ložiska zvýšené osteoblastické aktivity

 Terapie – inhibice vystupňované kostní resorpce (antiresorpční léčba) • Bisfosfonáty: pamidronát, zolendronát, alendronát, risedronát (dosáhnout normalizace b-ALP) • Analgetika, dostatečný přísun Ca a vit. D, korekce fraktur

M. Paget (osteodystrophia deformans) RTG obraz: •

Expanze kostí v oblasti kalvy, zvětšení obvodu lebky

•

Lokalizovaná osteoresorpce Zvětšení objemu kosti Tlustší kortex, deformity a mnohočetné štěrbinové fraktury

• •

Syndrom „malého klobouku“

M. Paget (osteodystrophia deformans) •

Postižení pánve – asymetrie se změnou konfigurace

•

Postižení bérců – ohnutí, „šavlovitá tibie“

•

Zvýšení objemu a deformace kosti Porucha mikroarchitektoniky, chaotická kostní struktura, „plsťovitá kost“

•

MOS – vzácné metabolické osteopatie  OSTEITIS FIBROSA CYSTICA (fibrózní osteodystrofie, hyperparatyreózní osteodystrofie) • Postižení skeletu při primární hyperparatyreóze (pouze cca 10% jedinců) • Subperiostální kostní resorpce cystického charakteru (RTG obraz cystických projasnění“)  OSTEOGENESIS IMPERFECTA („brittle bone disease“, Ekmanova-Lobsteinova choroba)

• Hereditární heterogenní skupina chorob (geneticky podmíněné poruchy kolagenu I. typu) • Fraktury a deformity skeletu, ochablé kostní vazy a hluchota, modré skléry • Snížení BMD (DEX), v dospělosti „záměna“ za OSP; Léčba : Ca, vit. D, BFN  OSTEOPETRÓZA (kongenitální osteopetróza, Albersova-Schönbergova choroba) • Skupina hereditárních vzácných chorob - pokles osteoresorpce při poruše OKL • Zvýšená BMD (DEX), snížená mechanická pevnost kostí, typický RTG obraz (útlak KD a nervů- pancytopenie, slepota a hluchota, fraktury s obtížným hojením)  FIBRÓZNÍ KOSTNÍ DYSPLAZIE (fibrózní osteodysplazie, Jaffeho-Lichtensteinova nemoc)

• Ložiskové postižení skeletu s přítomností benigních expandujících kostních lézí • proliferace OBL, fibrózní tkáň, „plsťovitá“ kost • Bolestivé asymptom. zduření a deformace kostí, fraktury dlouhých kostí a lebky • Dg: RTG/CT obraz, histologie, zvýšení b-ALP; Léčba: BFN?

MOS – vzácné metabolické osteopatie Osteogenesis imperfekta – modré skléry

Osteopetróza

Fibrózní kostní dysplazie (Jaffeho-Lichtensteinova nemoc)

Lebka – nepravidelná kostní projasnění

Ztluštění obratlových krycích plotének

Pánev a distální část humeru – různě nápadná kostní projasnění

Děkuji za pozornost