les maladies de l`ongle - Cabinet Pédicurie Podologie

LES MALADIES DE L'ONGLE

Rappel an atomique. — L'ongle est une lame cornée. Sa base, ou racine, est enchâssée dans un repli de la couche de Malpighi (repli sus-unguéal), qui constitue la matrice (fig. 563). La racine est de consistance plus molle que le reste de l'ongle. Sa coloration blanche se prolonge sur la partie adjacente de l'ongle proprement dit, que limite en avant une ligne convexe (lunule). La lame cornée constituant l'ongle repose profondément sur la couche de Malpighi, qui forme le lit. Ses bords latéraux sont enfouis dans les sillons péri-unguéaux. Elle se termine par un bord libre. L'ongle, en fait, n'est que la différenciation de la couche cornée de l'épiderme, provenant comme elle de la couche de Malpighi. Sa croissance en longueur est de 4 à 5 mm par mois. C'est dire qu'il faut quatre mois pour que l'ongle repousse totalement. Affection des ongles. — Congénitalement, l'ongle peut manquer (anonychie), être petit et irrégulier (micronyxis), se trouver réduit à quelques débris cornés (ongle épidermique). Les modifications acquises sont nombreuses. L'ongle peut présenter une coloration blanche, des dépressions punctiformes, des sillons longitudinaux, des clivages horizontaux. Il peut s'épaissir, se répartir en plusieurs couches imbriquées comme les tuiles d'un toit, s'élargir, se recourber, devenir concave ou exagérément convexe. Il est parfois très friable et parfois ramolli. Il peut se décoller et tomber. Des lésions infectieuses l'attaquent, qu'il s'agisse de lésions primitives ou de lésions secondaires aux dermatoses de l'orteil. Des affections variées, vaso-motrices, nerveuses, peuvent déterminer des troubles trophiques unguéaux, sans parler du classique ongle hippocratique. Cette pathologie, d'une extrême complexité, ne nous retiendra pas. Envisageons seulement les affections spécifiquement podologiques.

Cette lésion fréquente siège électivement, mais non exclusivement, au gros orteil. Le rebord unguéal pénètre avec effraction dans les parties molles voisines. Il y provoque une réaction inflammatoire plus ou moins violente, souvent très douloureuse et qui ne guérit pas spontanément. L'ongle incarné est souvent bilatéral et symétrique. Étiologie, mécanisme. — Quoi qu'on ait dit, l'âge et le sexe n'ont aucune importance étiologique. Le facteur mécanique joue le grand premier rôle. L'ongle incarné résulte d'une hyperpression variable en direction, directe ou indirecte. Berthet, en 1902, décrivit l'essentiel de cette physiopathologie. Schématisons le jeu des pressions (fig. -564).

De multiples causes s'associent en ordre variable : a) Chaussure. — Le gros orteil vient buter à l'extrémité d'une chaussure trop courte ou trop pointue. Un haut talon l'y applique avec le maximum de force. Notons qu'un bas trop serré à l'avant-pied prédispose déjà à l'ongle incarné. b) Ongle. — L'ongle bombé tend à léser les sillons latéraux. Déformation assez rare, l'ongle en éventail « semble pousser vers le haut, au lieu de rester à l'horizontale, et tend à entrer dans les tissus des rebords unguéaux en prenant une position perpendiculaire à eux ». Entaillée obliquement à l'union du bord libre et d'un bord latéral, la plaque repousse en s'incarnant. c) Orteil. — Un gros orteil trop long ou dévié en valgus offre sa phalange unguéale à la compression de la chaussure. d) Pied. — Un pied plat valgus, au dernier temps de la marche, presse avec force le gros orteil contre le bord interne du soulier. e) Tissus. — On observe en certains cas un trouble de croissance : dysharmonie entre le développement de l'ongle et celui des parties molles. L'exubérance de celles-ci provoque la lésion. Le facteur trophique est évident chez les tuberculeux et les fracturés longtemps alités. Le diabète, la syphilis peuvent, suivant les auteurs lyonnais, créer un terrain favorable. L'hyperhidrose, l'abus des bains chauds fragilisent le sillon péri-unguéal. f) Traumatismes. — Ils peuvent agir indirectement en lésant la matrice, directement en enfonçant l'arête unguéale dans les tissus voisins. Étude clinique. — Le début se manifeste par des douleurs légères e intermittentes, qu'exacerbe la plus infime pression. Le sillon péri-unguéal présente une couche hyperkératosique, sous laquelle on trouve un tissu conjonctif fragile. Généralement, le malade entaille obliquement le bord latéral de l'ongle. La gêne s'accroît rapidement, car la partie restante pénètre dans les parties molles à la manière d'un harpon (fig. 565). Des fongosités apparaissent, que baigne un liquide sanieux. La douleur devient intolérable. Évolution. — On peut observer des traînées lymphangitiques, une ostéite, un phlegmon. La notion de terrain prend ici une importance extrême : cette infection peut, chez le diabétique ou l'artéri-tique, être le point de départ d'une gangrène. Le diagnostic est évident : il suffit de presser latéralement sur les parties molles pour déterminer une douleur très vive.

On élimine sans difficulté syphilides et tuberculides. Traitement. — Traitement préventif. — Il faut éviter toute compression, prescrire une chaussure confortable, corriger un trouble statique. L'ongle sera coupé assez court, mais jamais obliquement sur les bords. Traitement conservateur. — Il n'est efficace qu'au début. C'est un traitement astreignant. L'essentiel est de dégager le sillon latéral. 1° soulever délicatement le bord incarné à l'aide d'une fine spatule ou d'une gouge de pédicure. Il insinue à sa face profonde une petite mèche enduite de pommade salicylée. Certains amincissent préalablement la plaque unguéale à la meule électrique, pour en soulever plus facilement le bord latéral.

2° Signalons une ingénieuse technique pédicural due à Roger Cousin. On dégage le bord incarné comme précédemment. A l'aide d'une meule électrique de type dentaire, la plaque est sectionnée longitudinalement en son milieu. De part et d'autre, on perce un trou dans le bord libre. Un fil est passé. En le serrant, on fait chevaucher les deux moitiés de l'ongle. Il repoussera plus étroit, dégageant les sillons latéraux.

Traitement chirurgical. — Les indications sont triples : infection aiguë ou chronique, échec du traitement conservateur, désir du malade de se libérer de soins astreignants et de longue durée. On enlève classiquement la totalité de l'ongle et de sa matrice. Les résultats du baron Larrey, sur les champs de bataille de l'Empire, devaient être moins affligeants que ceux observés de nos jours, car, faute d'anesthésie, il n'enlevait pas la matrice. L'ablation de la matrice est en effet presque toujours incomplète. L'on voit pousser anarchiquement de petits spicules unguéaux irréguliers, gênants et qui souvent s'incarnent. Si la matrice est totalement réséquée, l'esthétique se trouve compromise, et cela n'est pas négligeable pour de jolis pieds féminins. Mais surtout on a supprimé une efficace protection de l'orteil. L'ablation totale de l'ongle et de sa matrice ne doit être pratiquée que pour des lésions considérables (fig. 566). Il faut donc, à moins de lésions considérables, opter pour la résection économique. Plusieurs types ont été décrits : Technique de Wallet (fig. 567). — En période d'infection, cet auteur se borne à sectionner le bord incarné obliquement jusqu'à la matrice. Il ne touche pas à celle-ci, pour éviter la dissémination. Le fragment est enlevé, les fongosités sont curetées. On panse à plat. En phase non septique, il pratique une intervention analogue à celle d’O’Donoghue. Technique d’O’Donoghue et de Sibley (fig. 568). — On résèque en quartier d'orange le bord de l'ongle, la partie correspondante de la matrice et les bourgeons charnus. L'incision commence 5 mm en avant et finit 5 mm en arrière de la plaque. Un point de suture est placé à chaque extrémité. Technique personnelle (fig. 569). — Elle est plus simple encore. L'anesthésie locale est faite avec une aiguille très fine. On pique la peau dorsale souple et facilement décollable. Poussée très lentement, l'injection de xylocaïne est absolument indolore. On veille à infiltrer les collatéraux plantaires. Nous utilisons le fin burin construit par Pierre Manet (p. 686, fig. 557-12). Du plat, nous décollons de son lit le segment d'ongle qui doit être réséqué. On oriente alors l'extrémité tranchante du burin perpendiculairement à la plaque qu'on sectionne d'avant en arrière. On extrait le bord incarné.

En période d'infection, on débarrasse le sillon des fongosités et de l'hyperkératose qui l'encombrent. Puis, avec de fins ciseaux, on excise le bourrelet saillant. En dehors de la période d'infection, il faut en

outre détruire soigneusement la matrice correspondant au fragment d'ongle réséqué. Ce temps ne nécessite aucune incision, il suffit d'insinuer une curette fine et tranchante sous le tégument qui borde l'ongle en arrière.

On place pour trois jours une petite mèche iodoforme dans le décollement postérieur et latéral. La marche, en chaussures confortables, est immédiatement possible. La repousse de l'ongle doit être guidée une fois par mois, pendant quatre mois. Cette règle est d'ailleurs valable quelle que soit la technique utilisée. Autrefois, on bourrait le sillon d'amadou stérilisé. Actuellement, à la suite de Grepmayer, les pédicures utilisent la gutta-percha dentaire. On la ramollit en la trempant dans le chloroforme et on la place dans le sillon latéral. Elle durcit et force le bord de l'ongle à pousser en ligne droite. La gutta-percha n'est changée qu'au bout de 2 mois. C'est un traitement post-opératoire simple et efficace. La technique opératoire est différente pour un ongle exagérément convexe. Nous la décrivons dans le paragraphe suivant. ONGLE EN TUILE DE PROVENCE (Plicature latérale) L'ongle s'incurve et prend la forme d'une tuile provençale. C'est une demi-gouttière à grand axe longitudinal, à convexité dorsale (fig. 570J. Généralement peu résistante, une lame ungueale se décolle de son lit, ménageant un espace vide qui se comble de débris cornés. Les bords tranchants tendent à s'enfoncer dans les parties molles : la plicature latérale prédispose à l'ongle incarné. On trouve cet aspect aussi bien chez les sujets porteurs de troubles trophiques que chez les adolescents parfaitement sains. Il s'agit probablement, comme le pensait Duplay, d'une malformation ostéogénique de la phalangette. Celle-ci est, en effet, exagérément convexe à sa face dorsale. Traitement. 1° Traitement pédicural. — A la fraise électrique, on réduit l'ongle à l'état de mince et souple cuticule. On peut alors en éverser les bords. Une petite mèche insinuée à leur face profonde tend à les rectifier. 2° Traitement chirurgical. — On peut, comme pour l'ongle incarné, réséquer économiquement les bords latéraux et stériliser la matrice correspondante. Mais on est conduit à une résection assez large et l'ongle repousse bombé. Pour obtenir une lame rigoureusement normale, il faut aplanir la face dorsale de la phalangette. L'ongle est enlevé en totalité, mais la matrice n'est détruite qu'au niveau des bords latéraux. On incise alors et l'on récline le tégument qui recouvre la phalangette, on dégage doucement celle-ci, on aplanit sa face dorsale à l'aide d'un ciseau frappé très tranchant. La marche est immédiatement possible en sandales. Il faut surveiller la repousse de l'ongle pendant quatre mois.

Cette technique donne des résultats très satisfaisants dès qu'on en possède une expérience suffisante.

Fig. 571. — Onychogryphose. Il s'agit à la fois d'une hypertrophie et d'une incurvation unguéales. L'ongle se recourbe, en une griffe rugueuse et grossière, inclinée vers l'extrémité de l'orteil ou latéralement. La plaque est faite de couches stratifiées, imbriquées comme les tuiles d'un toit. Il devient difficile de se chausser. Le patient se préoccupe alors de sa déformation, dont l'extrême laideur l'avait laissé insensible (fig. 571). La plaque est opaque, jaune ou brun sale, décollée de son lit. Dans l'espace vide s'accumulent des déchets, des poussières. L'ongle peut avoir tendance à s'incarner.

Etiologie. — Le primum moyens est une congestion active de la zone matricielle avec hypertrophie des papilles, d'où croissance unguéale anarchique. Très souvent un traumatisme est en cause : choc unique surtout, parfois microtraumatismes répétés. Cependant, on observe cette lésion chez les rhumatisants chroniques, les vieillards, les malades confinés au lit. Il s'agit alors d'un trouble trophique. Chez les jeunes, Hauser incrimine une insuffisance hypophysaire ou thyroïdienne. En certains cas, on a pu admettre une origine congénitale. Elle n'est pas prouvée. Traitement. — Le traitement pédicural donne de bons résultats. A la pince à ongle, à la meule électrique, on amincit la plaque, la réduisant à l'état de membrane. Il faut procéder prudemment, en raison des adhérences centrales, que l'on reconnaît à leur teinte rosée, visible par transparence à travers l'ongle aminci. On extirpe les débris inclus. Cette opération, répétée tous les deux ou trois mois, donne au malade une parfaite tranquillité. Chirurgicalement, Hauser conseille d'enlever l'ongle sans détruire la matrice et de guider soigneusement sa repousse. En cas de récidive, on est conduit à enlever la matrice. ONYCHOSYS L'épaisseur de l'ongle peut atteindre 1 cm. Mais, à la différence de l'onychogryphose, elle est régulière. Parfois la plaque se dispose en couches stratifiées. Le traitement est identique à celui de l'onychogryphose. HÉMATOME SOUS-UNGUÉAL A la suite d'un traumatisme, avec ou sans fracture de la phalangette, un épanchement sanguin se collecte sous l'ongle. Il s'y constitue une logette et l'ongle tend à s'infecter, car la peau du pied est toujours septique. Léon Bérard rapportait, en 1929, six cas de tétanos, dont quatre mortels, consécutifs à un simple hématome sous-unguéal. Traitement. — Il faut évacuer l'hématome : 1° Wallet fore dans l'ongle deux petits orifices à la fraise électrique. La collection évacuée, une bande adhésive les obture. Il n'est besoin d'aucune anesthésie. 2° Si la contusion est de quelque importance, il est préférable, sous anesthésie locale, d'ouvrir largement et de nettoyer le foyer. La sérothérapie antitétanique est indiquée (méthode de Besredka). Chez le vacciné, il suffit d'injecter 2 cm3 d'anatoxine pour voir la courbe d'immunité monter en flèche. EXOSTOSE SOUS-UNGUÉALE La fréquence est plus grande chez l'adolescent que chez l'adulte. Généralement unilatérale, l'exostose siège électivement, mais non exclusivement, sur le gros orteil. C'est une petite tumeur ostéocartilagineuse, fibrocartilagineuse ou purement osseuse. Elle s'implante assez largement à la face dorsale de la phalange unguéale. Elle semble due à une irritation microtraumatiques du périoste. Symptômes. — Le premier signe est généralement la douleur à la marche, douleur qui peut persister au repos et se prolonger dans la nuit.

L'ongle se trouve soulevé par une petite tumeur centrale ou latéralisée. Ronde et dure, elle se trouve profondément enchâssée dans le tissu sous-unguéal. Lorsqu'elle déborde l'extrémité antérieure, elle apparaît recouverte d'un épiderme mince et rosé, parfois rougeâtre, souvent exulcéré et infecté. La radiographie identifie l'exostose, typiquement arrondie et largement implantée à la face dorsale de la phalangette (fig. 572). D'autres fois, il s'agit de spicules osseux irréguliers. Assez fréquemment, il n'existe qu'un petit bec osseux levé à l'extrémité distale de la phalangette (fig. 573). L'exostose sous-unguéale est une tumeur bénigne. Enlevée en totalité, elle ne récidive pas. Diagnostic. — On peut la confondre au début avec le cor sous-unguéal, dû à la compression de la dernière phalange par le bout dur du soulier. C'est une hyperkératose dure et avasculaire. De la pointe du bistouri, il est facile de trouver un plan de clivage à la limite du derme. L'exostose, au contraire, fait saillie sous un épiderme douloureux et fragile. Nous avons vu poser le diagnostic de sarcome devant une innocente exostose qui, incomplètement enlevée, avait repoussé. Le chirurgien se préparait à désarticuler l'orteil, un radiologue proposait du radium. Pourtant, l'aspect était typique et les clichés montraient une image parfaitement limitée. On enleva entièrement la petite tumeur, qui ne récidiva pas. Fig. 572. — Exostose sous-unguéale.

Traitement. — Il est uniquement chirurgical. Un garrot à la base de l'orteil permet de voir exactement ce qu'on fait. On sectionne la plaque unguéale, à la pince, autour de l'exostose. On incise le tégument dorsal. Utilisant un ciseau plat de 3 mm, on libère la petite tumeur, son pédicule est clivé, son implantation soigneusement curetée. Le malade peut marcher immédiatement. On surveillera la repousse de l'ongle. La rétraction cicatricielle a tendance en effet à rétrécir légèrement son lit. TUMEURS GLOMIQUES SOUS-UNGUÉALES P. Masson décrivit en 1924, sous le nom d'angio-neuro-myomes, ces petites tumeurs développées au niveau du glomus. Anatomie pathologique. — Ce sont des tumeurs rares, encapsulées et bénignes. On les trouve typiquement sous un ongle. Elles se creusent alors une gouttière à la face dorsale de la phalangette. Mais elles peuvent siéger en d'autres points, par exemple sous la peau. La coupe histologique montre l'aspect caractéristique : éléments vasculaires à lumière étranglée, fibres musculaires lisses étouffant quelques rameaux nerveux. Symptômes. — Les tumeurs glomiques sont de petit volume : simples points cutanés ou nodules de la dimension d'un grain de riz, au maximum d'un pois (3 à 15 mm de diamètre). Une petite tache d'un rouge violacé en occupe le centre. Elle est visible sous l'ongle par transparence. La douleur est extrême. Elle peut présenter des irradiations assez étendues. Parfois spontanée, d'autre fois provoquée par les changements de température, elle est toujours déclenchée par la pression. C'est généralement cette douleur qui fait reconnaître l'angio-neuro-myome, pour peu que l'on y pense. L'origine traumatique, admise par certains, est très improbable. Le traumatisme ne fait que déclencher la douleur. Mais il peut, semble-t-il, accroître le volume de la tumeur. Il n'y a jamais de dégénérescence maligne. Traitement. — Il faut enlever en bloc la lésion, jusqu'à l'aponévrose sous-jacente.

AUTRES TUMEURS DE L'ONGLE On peut observer à la face profonde de l'ongle des tumeurs bénignes, histologiquement très variées : papillomes, fibromes, chondromes, angiomes. Les tumeurs de kœnen sont de petites proliférations charnues, médianes ou latérales, allongées sur l'ongle. Elles peuvent être multiples. Elles se détachent du sillon péri-unguéal et sont intimement unies à la matrice. Celle-ci se trouve refoulée et déformée, si bien que l'ongle pousse cannelé et forme une petite gouttière à la tumeur. Les tumeurs de Kœnen se voient dans l’épiloïa (ou maladie de Pringle, ou sclérose tubéreuse de Bourneville), phacomatose associant des lésions cutanées à des troubles cérébraux, oculaires et même viscéraux. Elles constituent parfois la seule manifestation indiscutable chez certains membres d'une famille atteinte de cette poly-dysplasie. Des tumeurs malignes la plus importante à connaître est le mélanome malin sous-unguéal qui ne devra pas être confondu avec un banal hématome, et qui nécessite une amputation. Beaucoup plus rares sont les autres types de tumeurs. ONYCHOMYCOSES En sont responsables les agents habituels des dermo-épidermomycoses. L'aspect clinique est pratiquement toujours le même, quel que soit le parasite. Seule la culture sur gélose Sabouraud permet de l'identifier. Le mode d'infestation varie : l'onychomycose peut être primitive ou secondaire à une trichophytie cutanée de la phalange. Symptômes. — Des taches jaune sale ou gris verdâtre apparaissent en une zone du bord libre et parfois latérale. Elles s'étendent vers la matrice. L'ongle, une fois formé, ne peut être attaqué que par un parasite (Dubreuilh). Les autres dermatoses l'atteignent au niveau de la matrice, au moment de sa formation (psoriasis, eczéma). Progressivement, entre le lit et la lame unguéale, se forme un tissu hyperkératosique qui ressemble à la « moelle de porc ». La plaque pousse obliquement et se soulève à sa partie médiane. Le parasite attaque habituellement la table externe, qui se décompose en strates superposées. Elle devient inégale et se creuse en géodes offrant l'aspect de pierre meulière. Si, avec une aiguille, on détache ces lamelles, elles tombent en poussière. Le décollement peut être total, déterminant la chute de l'ongle. Abandonnée à elle-même, l'onychomycose dure indéfiniment. Traitement. — Le traitement classique consistait à limer ou fraiser l'ongle, pour porter au contact du parasite le lugol, la teinture d'iode, l'antifongique. Cette opération devait être renouvelée toutes les trois semaines, jusqu'à guérison complète. Dans les lésions importantes, on enlève l'ongle sous anesthésie, sans toucher à la matrice. Dès la cicatrisation, on institue le traitement local antifongique. Devant la résistance de ces onychomycoses, un traitement général est de rigueur par la griséofulvine, ou éventuellement par la mycostatine en cas de levure. Ces traitements seront toujours associés à la thérapeutique locale.