Kızamık - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Derleme

JOPP Derg 5(3):105-113, 2013 doi:10.5222/JOPP.2013.105

Kızamık Measles Nevin HATİPOĞLU, Hüsem HATİPOĞLU, Canan KUZDAN, Kamuran ŞANLI, Nuri ENGEREK, Rengin ŞİRANECİ S. B. İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği ÖZET

SUMMARY

Kızamık sıklıkla çocukluk döneminin bulaşıcı, yaygın bir hastalığıdır. Ciddi sayılabilecek komplikasyonlara yol açabilir. Bunların en önemlisi hastalıktan yıllar sonra ortaya çıkan, dönüşümsüz beyin hasarı yapan panensefalit tablosudur. Etkili bir tedavisi bulunmadığından hastalığın önlenmesinde aşılama önemlidir. Dünya genelinde olduğu gibi Türkiye’de de kızamık eliminasyonu için büyük çaba gösterilmektedir.

Measles is a very contagious childhood disease recognized all around the world. It can lead to severe complications. The most important of them is panencephalitis with irreversible brain damage that emerges years after acute illness. Since there is no effective treatment, vaccination possesses the utmost importance for the prevention of disease. Great effort has been spent to eliminate measles worldwide as well as in Turkey.

Anahtar kelimeler: kızamık, makülopapüler döküntü

Key words: maculopapular rash, measles

Kızamık özellikle çocukluk çağında görülen ve tüm dünyada yaygın olan çok bulaşıcı bir enfeksiyon hastalığıdır. Etkili bir aşısı geliştirilmeden önceki dönemlerde büyük salgınlar yapmıştır. Ne yazık ki günümüzde de aktif bağışıklamanın yapılmadığı dünyanın bazı bölgelerinde yine salgın derecesinde görülmekte ve ciddi komplikasyonlar yaratmaktadır. Dünya genelinde her yıl bir milyon çocuk kızamığa bağlı olarak kaybedilmektedir (1).

pH değişikliklerine karşı dayanıksızdır.

Etken Morbillivirus genusunda yer alan, Paramyxoviridae ailesine ait Rubeola virüstür. Bir RNA virüsü olup, kabakulak ve solunumsal sinsisyal virüslerle aynı ailedendir. Yalnızca bir çeşit antijenik tipi vardır. İnsan, kızamık virüsünün doğal konağıdır. Maymunlar da hasta insanla temas ederse enfekte olabilir, ancak hastalığın rezervuarı olmazlar (2). Sekiz adet yapısal proteini vardır ve bunlardan hemaglütinin (H) ve füzyon (F) proteinlere karşı oluşan nötralizan antikorlar yaşam boyu bağışıklık sağlarlar. Lipid zarflı bir virüs olması nedeniyle de etere duyarlıdır; ayrıca ısı (>37°C), soğuk (39°C olabilir), geçici döküntü, yumurta veya neomisin alerjisine bağlı alerjik reaksiyonlar şeklindedir. Döküntü genellikle aşıdan bir hafta sonra ve soluk görünümde ortaya çıkar. Anafilaksi tarzında yumurta alerjisi olanlara kızamık aşısı yapılması önerilmemektedir. Kızamık aşısının inflamatuvar bağırsak hastalığı ve otizme yol açtığı şeklindeki iddialar öne atılmış, ancak geniş retrospek110

tif ve prospektif çalışmalarla ispatlanamamıştır (38). Kızamık enfeksiyonunun ciddi hastalık ve ölüme neden olduğu endemik bölgelerde sütçocuklarına 6 aylıktan hatta 3 aylıktan itibaren kızamık aşısı yapılması teşvik edilmektedir (19). Ancak bu durum pasif antikorların immün yanıtı engellemesi nedeniyle önemli sayıda aşı başarısızlığına yol açabilir. Kızamığın küresel yok edilmesi (eliminasyonu) için Dünya Sağlık Örgütü tüm dünyada ilki birinci yaş gününde (12.-15. aylar arasında) ve ikincisi en erken 4 hafta sonra olmak ilköğretime girişte (4-6 yaşlarda) iki doz aşılama önermektedir (38). Türkiye’de Kızamık Aşısı Uygulamaları Kızamık aşısı ülkemize 1960’lı yılların ortalarında girmiş ve önceleri kampanya şeklinde uygulanmıştır (48) . 1970’de aşılama programında ilk defa yer alan kızamık aşısı 1987 yılına kadar 8. ve 15. aylarda iki doz şeklinde uygulanmıştır. DSÖ’nün gelişmekte olan ülkelerde kızamık aşısı uygulamasına dokuzuncu ayda tek doz önerisi getirmesi üzerine 1987-1998 yılları arasında aşı dokuzuncu ayda tek doza indirgenmiştir. Ancak, aşı koruyuculuğunun bu takvimle yeterli olamadığının saptanması üzerine 1998’den itibaren dokuzuncu ay ve ilköğretim birinci sınıfta olmak üzere iki doz kızamık aşısı uygulaması yapılmıştır (49). Türkiye’de 2003 yılından bu yana uygulanan kızamık eliminasyon (yok etme) stratejileri ile bildirilen kızamık olgu sayısında çok önemli azalma sağlanmış ve 2006 yılından itibaren KKK aşısı olarak, 12. ay ve ilköğretim birinci sınıfta olmak üzere toplam iki doz yapılması kararlaştırılmıştır (50). Kızamık DSÖ Avrupa bölgesinde salgınlar yapmaya devam etmektedir. Ülkemizde 2007 yılında 3 olguya kadar düşürülen kızamık olgu sayısı, Türkiye Halk Sağlığı Kurumu verilerine göre 2012 yılı boyunca 349 ve 01.01.201313.02.2013 arasında 656 olgu olarak bildirilmiştir (51). Bu nedenle de mevcut olan iki doz kızamık aşısına Sağlık Bakanlığı tarafından 6. aydan itibaren ek bir doz eklenmiştir. Bu aşı rutin aşı takvimindeki bir aşı dozu olarak sayılmayacak, ancak bu bebekler 12. aylarına geldiklerinde önceden yapıldığı gibi rutin kızamık aşılarına başlanacağı kararlaştırılmıştır. Yine de 6-12 ay arasında yapılan aşı ile aşı takvimindeki ilk doz olan 12. ay aşısı arasında en az 4 hafta kalmasına dikkat edilmesi istenmektedir.

N. Hatipoğlu ve ark., Kızamık

Son olarak, kızamıkla ilgili bildirilen hasta sayıları değerlendirilerek, bakanlığımız tarafından ülke genelinde kızamık aşısının 9-12 ay arası tüm bebeklere ek bir doz KKK aşısı uygulanmasını önermektedir. Bu doz rutin aşı şeması içerisindeki doz yerine geçmediğinden, (kızamık aşısı uygulamasından en az dört hafta sonra olacak şekilde) 12. ay dolduktan sonra KKK aşısı tekrarlanmalıdır (52). Ayrıca tüm sağlık çalışanlarının KKK aşısı olmaları gerekli görülmüştür. Aşı bir ay ara ile iki doz olarak uygulanmalıdır. Pasif Bağışıklama Pasif antikorların varlığı hastalığı önleyebilmekte veya en azından hafifletmektedir. İmmün globülin (IG) temastan sonraki 6 gün içinde verilmelidir (38). Önerilen doz kas içine 0.25 mL/kg, bağışıklığı baskılanmışlarda ise 0,5 mL/kg dozda (her iki durumda da maksimum 15 mL) şeklindedir. Salgın durumu varsa salgın bitene kadar 4 haftada bir doz yinelenmelidir. Bir yaş altı bebekler, gebeler ve bağışıklığı baskılananlarda komplikasyon olasılığı yüksek olduğundan, özellikle bu gruptakilerin kızamıkla yakın temas etmeleri durumunda IG uygulanması önerilmektedir. On iki ay ve üzeri olup, en az bir doz kızamık aşısı yapılmış olan yakın temaslılara IG önerilmez. IG yerine intravenöz immün globülin de (IVIG) 400 mg/ kg dozda kullanılabilir. Son üç hafta içinde herhangi bir nedenle IVIG almış kişilere kızamık pasif bağışıklığı uygulanacaksa IVIG verilmesi gerekmez. HIV ile enfekte çocuklar kızamıkla temas ettiklerinde koruma önlemleri için kızamığa karşı bağışıklık düzeyleri ve önceden kızamık aşısı yapılmış olma durumlarına göre karar verilmelidir (38). Serolojik olarak bağışıklığı tam veya iki doz kızamık aşısı yapılmış olan hafif veya orta düzeyde immün baskılanması bulunan çocuklar için ilave korunma gerekli değildir. Ağır düzeyde immün baskılanması bulunan çocuklar 0,5 mL/kg dozda IG almalıdır. Son iki hafta içinde IVIG almış olan HIV ile enfekte hastalara ek profilaksi gerekli değildir. Kızamıkla temas eden ve IG uygulanan çocuklara kızamık aşısı yapılacağı zaman 5 ay (0.25 mL/kg yapılmışsa) veya 6 ay (0,5 mL/kg yapılmışsa) ertelenmelidir.

Salgın Kontrolü Kızamıklı biriyle temas varlığında ilk 72 saat içinde aşı yapılması koruyucudur. Salgın durumlarında bağışıklığı belgelenemeyen veya 12 ay ve sonrasında 2 doz aşısı yapılmayanlara kızamık aşısı yapılmalıdır. Salgın sırasında 12 aydan küçük olup, aşılanan bebeklere aşılama takviminde önerildiği gibi, 12.-15. aylarda ve ilköğretim 1. sınıfta aşıları tekrar yapılmalıdır. Tüm sağlık çalışanları kızamık bağışıklık durumları açısından incelenmeli ve bağışıklığı eksik olanlar mutlaka aşılanmalıdır. Kızamık salgını durumunda kullanılmak üzere Bakanlığımızın yayınlamış olduğu genelgeye göre kızamık olgu tanımları belirlenmiştir (6). Buna göre; Kızamık için Klinik Tanımlama • 38°C’den yüksek ateş VE • Makülopapüler döküntü VE • Öksürük VEYA burun akıntısı VEYA konjonktivit ile karakterize hastalık. Kızamık Tanısı için Gerekli Laboratuvar Kriterleri • Kızamığa özgü IgM antikoru saptanması VEYA • Kızamık virüs izolasyonu VEYA • RT-PCR ile kızamık viral RNA saptanması VEYA • 2-4 hafta arayla alınan serum örneklerinde kızamığa özgü IgG antikor titresinde belirgin (en az 4 kat) artış. Kızamık Olgu Sınıflaması: • Şüpheli Olgu: Makülopapüler döküntüyle seyreden herhangi bir hastalık. • Olası Kızamık Olgusı (Klinik Olgu): Klinik tanımlamayla uyumlu olgu. • Kesin Kızamık Olgusı: a. Laboratuvarla Doğrulanmış Olgu: Tanı için gerekli laboratuvar kriterlerinden biri ile doğrulanmış olası olgu VEYA yakın zamanda aşılanmış ise laboratuvarla doğrulanmış olgu ile epidemiyolojik ilişkili olan olgu. b. Epidemiyolojik İlişkili Olgu: Başka bir laboratuvarla doğrulanmış kesin olgu ile epidemiyolojik ilişkili (maruziyet ve inkübasyon dönemi açısından yer ve zaman-semptomların başlamasından 7–18 gün önce temas- ilişkisi bulunma durumu) olan olası olgu. 111

JOPP Derg 5(3):105-113, 2013

• Olgu Değil: Kızamığın klinik tanımlaması ile uyumlu belirti ve bulguları olan bir kişide laboratuvar testlerinin negatif olması VEYA kızamık olmadığı (örn, roseola infantum, eritema infeksiyozum vb.) laboratuvarla doğrulanmış bir olgu ile epidemiyolojik ilişkili olan olgu. Makülopapüler döküntülü bir olgu ile karşılaşıldığında öncelikle sıcak olgu olup olmadığı değerlendirilmelidir. Sıcak olgu; kesin olgu ile temas öyküsü olan veya döküntünün başlamasından önceki 3 hafta içerisinde seyahat öyküsü olan veya aşısız veya yaşına göre eksik aşılı olan veya kümelenme gösteren olası kızamık/kızamıkçık olgu tanımına uyan olgular sıcak olgu olarak değerlendirilir. İzolasyon önlemleri Bağışıklığı normal kızamıklı hastalar döküntü başlamadan önceki 4 gün ve sonraki 4 gün bulaştırıcı olduklarından ayrı tutulmalıdır. Hastaneye yatırılan hastalara temastan sonraki 5.-21. günlerde solunum izolasyonu önlemleri alınmalıdır. Bağışıklığı baskılananlar ise kızamık enfeksiyonu sürdüğü müddetçe izole edilmelidir. SSPE’li hastalar bulaştırıcı değildir. KAYNAKLAR 1. Gellin BG, Katz SL. Putting a stop to a serial killer: measles. J Infect Dis 1994;170 Suppl 1:S1-2. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/170.Supplement_1.S1 PMid:7930748 2. Meyer HM Jr, Brooks BE, Douglas RD, Rogers NG. Ecology of measles in monkeys. Am J Dis Child 1962; 103:307-13. PMid:14473105 3. Chen RT, Goldbaum GM, Wassilak SG, et al. An explosive point-source measles outbreak in a highly vaccinated population. Modes of transmission and risk factors for disease. Am J Epidemiol 1989;129:173-82. PMid:2910058 4. Moench TR, Griffin DE, Obriecht CR, et al. Acute measles patients with and without neurological involvement: distribution of measles virus antigen and RNA. J Infect Dis 1988;158:433-42. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/158.2.433 PMid:3042879 5. Graves M, Griffin DE, Johnson RT, et al. Development of antibody to measles virus polypeptides during complicated and uncomplicated measles infections. J Virol 1984;49:40912. PMid:6694263 PMCid:PMC255480 6. T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromu Sürveyansı Daimi Genelgesi Tarih: 01.04.2010:136, Sayı: B100TSH01105. 7. Aicardi J, Goutieres F, Arsenio-Nunes ML, Lebon P. Acute

112

measles encephalitis in children with immunosuppression. Pediatrics 1977;59:232-9. PMid:264657 8. Griffin DE, Ward BJ, Esolen LM. Pathogenesis of measles virus infection: an hypothesis for altered immune responses. J Infect Dis 1994;170 Suppl 1:S24-31. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/170.Supplement_1.S24 PMid:7930750 9. Lightwood R, Nolan R. Epithelial giant cells in measles as an acid in diagnosis. J Pediatr 1970;77:59-64. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(70)80045-2 10. Kimura A, Tosaka K, Nakao T. Measles rash. I. Light and electron microscopic study of skin eruptions. Arch Virol 1975;47:295-307. http://dx.doi.org/10.1007/BF01347970 PMid:124564 11. Annunziato D, Kaplan MH, Hall WW, et al. Atypical measles syndrome: pathologic and serologic findings. Pediatrics 1982;70:203-9. PMid:7099785 12. Lucas CJ, Biddison WE, Nelson DL, et al. Killing of measles virus-infected cells by human cytotoxic T cells. Infect Immun 1982;38:226-32. PMid:6982861 PMCid:PMC347723 13. Good RA, Zak SJ. Disturbances in gamma globulin synthesis as experiments of nature. Pediatrics 1956; 18:109-49. PMid:13335330 14. Krugman S, Giles JP, Friedman H, et al. Studies on immunity to measles. J Pediatr 1965;66:471-88. http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(65)80112-3 15. American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious Diseases. Measles: reassessment of the current immunization policy. Pediatrics 1989;84:1110-3. PMid:2587143 16. Centers for Disease Control. Measles prevention: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR 1989;38:1-18. 17. National Vaccine Advisory Committee. The measles epidemic: the problems, barriers, and recommendations. JAMA 1991;266:1547-52. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1991.03470110093039 18. Mason WH, Ross LA, Lanson J, et al. Epidemic measles in the postvaccine era: evaluation of epidemiology, clinical presentation and complications during an urban outbreak. Pediatr Infect Dis J 1993;12:42-8. http://dx.doi.org/10.1097/00006454-199301000-00010 PMid:8417425 19. Maldonado YA. Rubeola virus (measles and subacute sclerozing panencephalitis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG, eds. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia, PA: Churchill Linigstone Elsevier Inc, 2008: 1120-6. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-7020-3468-8.50233-9 20. Florman AL, Agatston HJ. Keratoconjunctivitis as a diagnostic aid in measles. JAMA 1962;179:568-70. http://dx.doi.org/10.1001/jama.1962.03050070077019 21. Cherry JD. Measles virus. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL, eds. Feigin&Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Vol. 2. Philadelphia, PA: Saunders, Elsevier Inc, 2009:2427-51. 22. Frey HM, Krugman S. Atypical measles syndrome: unusual hepatic, pulmonary, and immunologic aspects. Am J Med Sci 1981;281:51-5. http://dx.doi.org/10.1097/00000441-198101000-00008 23. Martin DB, Weiner LB, Nieburg PI, et al. Atypical measles in adolescents and young adults. Ann Intern Med 1979;90:87781.

N. Hatipoğlu ve ark., Kızamık

http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-90-6-877 PMid:443683 24. Hall WJ, Hall CB. Atypical measles in adolescents: evaluation of clinical and pulmonary function. Ann Intern Med 1979;90:882-6. http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-90-6-882 25. Polack FP, Auwaerter PG, Lee SH, Nousari HC, Valsamakis A, et al. Production of atypical measles in rhesus macaques: evidence for disease mediated by immune complex formation and eosinophils in the presence of fusion-inhibiting antibody. Nat Med 1999; 5:629-34. http://dx.doi.org/10.1038/9473 PMid:10371500 26. Lievens AW, Brunell PA. Specific immunoglobulin M enzymelinked immunosorbent assay for confirming the diagnosis of measles. J Clin Microbiol 1986;24:391-4. PMid:3760134 PMCid:PMC268921 27. Tuokko H, Salmi A. Detection of IgM antibodies to measles virus by enzyme immunoassay. Med Microbiol Immunol 1983;171:187-98. http://dx.doi.org/10.1007/BF02123492 28. Minnich LL, Goodenough F, Ray CG. Use of immunofluorescence to identify measles virus infection. J Clin Microbiol 1991;29:1148-50. PMid:1864932 PMCid:PMC269960 29. Shimizu H, McCarthy CA, Smaron MF, et al. Polymerase chain reaction for detection of measles virus in clinical samples. J Clin Microbiol 1993; 31:1034-9. PMid:8501204 PMCid:PMC262876 30. Forni AL, Schluger NW, Roberts RB. Severe measles pneumonitis in adults: evaluation of clinical characteristics and therapy with intravenous ribavirin. Clin Infect Dis 1994;19:45462. http://dx.doi.org/10.1093/clinids/19.3.454 PMid:7811865 31. Mustafa MM, Weitman SD, Winick NJ, et al. Subacute measles encephalitis in the young immunocompromised host: report of two cases diagnosed by polymerase chain reaction and treated with ribavirin and review of the literature. Clin Infect Dis 1993;16:654-60. http://dx.doi.org/10.1093/clind/16.5.654 PMid:8323578 32. Ogle JW, Toltzis P, Parker WD, et al. Oral ribavirin therapy for subacute sclerosing panencephalitis. J Infect Dis 1989;159:748-9. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/159.4.748 PMid:2926165 33. Coutsoudis A, Kiepiela P, Coovadia HM, et al. Vitamin A supplementation enhances specific IgG antibody levels and total lymphocyte numbers while improving morbidity in measles. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:203-9. http://dx.doi.org/10.1097/00006454-199203000-00006 PMid:1565535 34. Hussey DG, Klein M. A randomized, controlled trial of vitamin A in children with severe measles. N Engl J Med 1990;323:160-4. http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199007193230304 PMid:2194128 35. Sommer A. Vitamin A, infectious disease, and childhood mortality: a 2 cent solution? J Infect Dis 1993; 167:1003-7. http://dx.doi.org/10.1093/infdis/167.5.1003 PMid:8486934 36. Cantorna MT, Nashold FE, Hayes CE. In vitamin A deficiency multiple mechanisms establish a regulatory T helper cell imbalance with excess Th1 and insufficiency Th2 function. J Immunol 1994;152:1515-22. PMid:8120366

37. Rumore MM. Vitamin A as an immunomodulating agent. Clin Pharm 1993;12:506-13. PMid:8354037 38. American Academy of Pediatrics. Measles. In: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, eds. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2012:489-99. 39. Field CE. Bronchiectasis in childhood; clinical survey of 160 cases. Pediatrics 1949;4:21-46. PMid:18146463 40. Maretic Z, Stihovic L, Ogrizek M, Kuze Capar Z, Matkovic M. Stevens-Johnson Syndrome in the course of measles. J Trop Med Hyg 1965;68:50-2. PMid:14261882 41. Starr S, Berkovich S. The effect of measles, gamma globulin modified measles, and attenuated measles vaccine on the course of treated tuberculosis in children. Pediatrics 1965;35:97-102. PMid:14223232 42. Gendelman HE, Wolinsky JS, Johnson RT, Pressman NJ, Pezeshkpour GH, et al. Measles encephalomyelitis: lack of evidence of viral invasion of the central nervous system and quantitative study of the nature of demyelination. Ann Neurol 1984;15:353-60. http://dx.doi.org/10.1002/ana.410150409 PMid:6204579 43. Halsey NA, Modlin JF, Jabbour JT, Dubey L, Eddins DL, et al. Risk factors in subacute sclerosing panencephalitis: a case-control study. Am J Epidemiol 1980;111:415-24. PMid:7377184 44. Defanti CA, Franza A, D’Angelo, et al. SSPE: Clinical, EEG and neuroradiological findings in a series of 69 cases. In: Bergamini F, Defanti CA and Ferrante P, eds. Subacute Sclerozing Panencephalitis: A Reeappraisal. Amsterdam: Elsevier, 1986:121-31. 45. Jespersen CS, Lttauer J, Sagild U. Measles as a cause of fetal defects. A retrospective study of tem measles epidemics in Greenland. Acta Paediatr Scand 1977;66: 367-72. http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.1977.tb07909.x PMid:559402 46. Gans H, Yasukawa L, Rinki M, DeHovitz R, Forghani B, et al. Immune responses to measles and mumps vaccination of infants at 6, 9, and 12 months. J Infect Dis 2001;184:817-26. http://dx.doi.org/10.1086/323346 PMid:11528592 47. Jenks PJ, Caul EO, Roome APCH. Maternally derived measles immunity in children of naturally infected and vaccinated mothers. Epidemiol Infect 1988; 101:473-6. http://dx.doi.org/10.1017/S095026880005442X PMid:3053223 PMCid:PMC2249400 48. Arı A. Türk Hijiyen ve Tecrübi Biyoloji Dergisi 1966; 26:13043. PMid:5963391 49. Özmert EN. Dünya’da ve Türkiye’de aşılama takvimindeki gelişmeler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008;51:16875. 50. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Aşı ile Önlenebilir Hastalıklar Daire Başkanlığı, Çocukluk Dönemi Aşılama Takvimi. Tarih: 29.01.2013, Sayı: B101HSK013 0000. 51. http://hasuder.org.tr/anasayfa/jupgrade/images/HASUDER_ KIZAMIK_RAPORU.pdf 52. T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Kızamık Bildirim Kurulu Kararları, Tarih: 05.04.2013, Sayı: B101HSK0130000.

113