kõhunäärme ja maksa haigused

KÕHUNÄÄRME JA MAKSA HAIGUSED

Ingrid Mesila

1. Kõhunäärme haigused

1.1. Pankreatiit (pancreatitis) = kõhunäärmepõletik - äge; - krooniline

Äge pankreatiit (pancreatitis acuta) Peamised etioloogilised faktorid: - alkoholism; 80% - sapikivitõbi; muud: - pankrease juha obstruktsioon (kasvaja, tsüstid, parasiidid); - ravimid (tiasiid-diureetikumid, asatiopriin, östrogeenid, sulfoonamiidid, furosemiid, pentamidiin, prokainamiid); - infektsioonid (mumps-, coxsackieviirus, Mycopl. pneumoniae); - metaboolsed häired (hüpertriglütseriideemia, hüperparatüreoidism, hüperkaltsieemia); - äge isheemia ja shokk; - trauma, operatsioon; - kaasasündinud geenidefektid (trüpsinogeeni ja trüpsiini inhibiitori geenides PRSS1 ja SPINK1); - ididopaatiline pankreatiit (10-20%)

Sapikivid

Patogenees: a) - pankreasenõre äravoolu takistus (juhade obstruktsioon: sapikivid, sfinkteri spasm); rõhu tõus pankrease juhas - sapi refluks pankrease suunas; pankrease ensüümide aktivatsioon: trüpsinogeen profosfolipaas fosfolipaas trüpsiin proelastaas prekallikreiin

elastaas kallikreiin

aktiveeritud pankrease-ensüümidest tingitud autodigestsioon nekrootilised muutused (alteratsioon); b) atsinaarrakkude primaarne kahjustus (viirused, traumad, ravimid, alkohol, isheemia, shokk)

Ägeda pankreatiidi morfoloogia: - pankrease turse ja rasvnekroosid (kollakasvalkjad kolded); - ekstrapankreaatilised rasvnekroosid (rasvik, soolekinnisti, subkutaanne rasvkude); - äge polümorfonukleaarne põletikuline infiltratsioon - kõhunäärmekoe ulatuslik nekroos = äge nekrotiseeriv pankreatiit (pancreatitis acuta necroticans pancreonecrosis) - verevalumid, hemorraagilised nekroosid = hemorraagiline pankreatiit (pancreatitis haemorrhagica) - infektsiooni lisandumisel äge mädane pankreatiit (pancreatitis acuta purulenta)

Äge pankreatiit nekroos

verevalandused

Ägeda pankreatiidi tüsistused:

pseudotsüstid (veeldunud nekroos, ümber sidekude; pankrease abstsess; peritoniit; shokk, DIK, ARDS, äge neerupuudulikkus †

Kõhunäärme abstsess

nekroos

mäda

rasvnekroos

Krooniline /alkohoolne/ pankreatiit (pancreatitis chronica) Etioloogia: - ägeda retsidiveeruva pankreatiidi tagajärg - krooniline alkoholism (alkoholi tarvitamine > 80 g / päevas ); - pikaaegne obstruktsioon (sapikivid, pseudotsüstid, traumad, kasvaja, (pancreas divisum) - troofiline pankreatiit (alatoitumus); - hereditaarne pankreatiit: geenidefektid trüpsinogeeni ja trüpsiini inhibiitori geenides; - idiopaatiline krooniline pankreatiit (CFTR – tsüstilise fibroosi geen, mutatsioonidega seotud);

Patogenees: juhade obstruktsioon atsinaarrakkude toksiline kahjustus nekroos fibroos

Kroonilise pankreatiidi morfoloogia: Makroskoopia: fibroosi kokkutõmbumine, konsistents on ―kivikõva‖, pankrease juhade laienemine: korrapäratud tsüstid – tihke limatäidis ja valkjad kivid Mikroskoopia: - ebaregulaarne fibroos-skleroos (periduktaalne, intralobulaarne); - progresseeruv parenhüümi atroofia, (Langerhansi saarekesed säiluvad suhteliselt hästi); - mõõdukas ümarrakuline põletikuline infiltraat juhade ja sagarike ümbruses; - duktaalepiteeli atroofia või hüpertroofia, metaplaasia; - juhade obstruktsioon → dilatatsioon, retentsioontsüstid

Alkohoolne krooniline pankreatiit arenhüümi atroofia

tsüst

fibroos

infiltraat

Kroonilise pankreatiidi tüsistused:

- pseudotsüstid; - eksokriinne puudulikkus malaborptsioon - sekundaarne suhkrudiabeet

steatorröa;

1.2. Kõhunäärme tsüstid - kongenitaalsed tsüstid (polütsüstiline haigus); - pseudotsüstid: pankreases või peripankreaatilises koes; ümbritsetud põletikulise granulatsioonkoe või sidekoelise kapsliga, epiteliaalne vooderdis puudub

Pankrease pseudotsüst

tsüsti sein

1.3. Pankrease kasvajad

a. tsüstadenoomid - seroossed tsüstadenoomid; - mutsinoossed tsüstadenoomid;

Seroosne tsüstadenoom

Mutsinoosne tsüstadenoom

b. Kõhunäärmevähk (carcinoma pancreatis) Pankreasevähi etapiviisiline areng

PanIN: pankrease intraepiteliaalne neoplaasia

b. Kõhunäärmevähk (carcinoma pancreatis) duktaalne adenokartsinoom - paige: peaosa (60%); keha (15%), saba (5%), kogu kõhunääre (20%); - infiltreeriv kasv; - strooma desmoplastiline reaktsioon; - peaosa kartsinoom ühissapijuha kompressioon mehaaniline ikterus, pankreatiit, kolangiit - keha- ja sabaosa vähk kasvab suuremõõduliseks; metastaasid: - lümfogeenselt maksavärati lümfisõlmed; - hematogeenselt maksa, kopsu, Surma põhjused: kahheksia, metastaasid, äge kopsupõletik halva prognoosiga

Kõhunäärme adenokartsinoom

Kõhunäärme duktaalne adenokartsinoom

2. Maksahaigused Maksahaiguste diagnostikas on vajalik biopsia ! Maksahaiguste üldised morfoloogilised muutused: - hepatotsüütide degeneratsioon ja ladestused; - nekroos ja apoptoos; - põletik – hepatiit - regeneratsioon (hepatotsüütide, sapijuhade); - fibroos/tsirroos = pöördumatu maksakahjustus

Patsiendi kaitse biopsia võtmisel…     

Biopsia on organismi terviklikkuse teadlik rikkumine Biopsiast saadav kasu peab kahjuga võrreldes olema võimalikult suur Patsiendi iseotsustamise õigus – teadlik, kirjalik nõusolek Patiendi teavitamine riskidest – võimalikud ohud ja düskomfort Biopsia kui asitõend – täiendav ekspertiis patsiendi/raviarsti õiguste kaitsel

NB! Biopsiast loobumine – ohud kaaluvad üles võimaliku kasu!

Milline on tegelikkust peegeldav bioptaat ? Hea bioptaat = > 6 portaaltrakti Piiratud = 2 – 5 portaaltrakti Halb = 0 –1 portaaltrakt Nõutav bioptaadi pikkus ca 1,5 cm KOHA ÕIGE VALIK JA KOLDE HAARATUS  KÜLLALDANE SUURUS: DIAGNOSTILISTE ELEMENTIDE OLEMASOLU  MIS ON VÄHE, MIS PALJU ? Vastus: patoloog on huvitatud võimalikult suurest koetükist, raviarst soovib minimaliseerida biopsia võtmise traumat 

Biopsia uuring... • Preparaadi kirjelduses antakse hinnang bioptaadi kvaliteedile; • Terviklikkus, küllaldane suurus = diagnostiline proovitükk; • Kliiniliste eelandmete, nt. lokalisatsiooni kontroll (vastavus saatekirjale); markeeringu ja/või erisoovi olemasolu; • Patoloogi soovitused: biopsia kordamise vajadus (rebiopsia), halva riistvara ja võtmise kvaliteedi (oskamatuse) kahtlus; • Kokkuvõte: halva bioptaadi tõttu on haiguse diagnoosimine võimatu või oletuslik, morfoloogiline diagnoos vajab lisauuringut: • materjali vähe = mittediagnostiline proovitükk

Makroanatoomia      

Maks: mõõt 15 -20cm, kaal 1200 – 1800g 4 sagarat, 8 funktsionaalset segmenti Hepatoduodenaal ligament, sirpside Portaalveen, vena cava inferior Maksa veen, maksa arter Biliaarsüsteem: sapijuhad, sapipõis

Maksa histoloogia   



Baasehitus - maksa sagar e.aatsinus — keskmes tsentraal (terminaal)veen, vahedes portaaltrakt: portaalveen, maksaarter, interlobulaarne sapijuha, ümber sidekude. Sagara jaotus: periportaaltsoon intermediaaltsoon tsentrilobulaartsoon



 



Maksa parenhüüm – ¾ maksa mahust Maksarakk: 25-40 µ, tuum 10 µ, tsütoplasma 90% Kupfferi rakk — piklikovaalne jätketega rakk = makrofaag Endoteelirakk – kontaktis hepatotsüütidega Strooma kollageen (ekstratsellulaarne retikuliinmaatriks) Biliaarne võrgustik: intertsellulaarselt maksarakkude vahel ja interlobulaarselt sapiteed

Maksasagariku ruumiline morfoloogia (tsonaalsus)

Normaalne maks

Maksa leiduvad/tekkivad pigmendid  1.

2. 3.

Pigmendid Sapipigment = rohekaskollane Hemosideriin = pruun; enam periportaalne; Perls`i rauavärving posit. Lipofustsiin = pruun

Maksa mittespetsiifilised histoloogilised muutused 

 

   

Portaalne lümfotsütaarne infiltraat; Fokaalne ebaühtlane nekroos (hepatotsütolüüs) ja nekrootilis-põletikuline kahjustus; Maksarakkude makrovesikulaarne ja mikrovesikulaarne rasvastumine (steatoos); Kupfferi rakkude hüperplaasia/hüpertroofia; Sapijuhade (kolangiolaarne) proliferatsioon; Maksa rakutuuma suuruse muutus (anisotsütoos); Sidekoe rohkenemine: portaalne, periportaalne, peritsellulaarne, perisinusoidaalne, septaalne, tsirrootiline

Nekroosi morfoloogilised vormid maksas erivorm:

üksikrakk nekroos

grupinekroos submassiivne nekroos

• ―piecemeal‖- tükatine nekroos

(―koihammustus‖)

massiivne nekroos tsentrolobulaarne n.

periportaalne nekroos porto-portaalne n.

• ―sild‖nekroosid

veno-venoosne n.

porto-venoosne n .

Hepatotsellulaarne nekroos

apoptoos (Councilmani kehake)

balloonplasmadegeneratsioon koagulatsioon

Regeneratsioon maksakoes

anisomorfism, mitmiktuumasus CK7

Sidekoe tekke morfoloogilised tüübid

kollapsfibroos

sõrestikfibroos

passiivsed septid

aktiivsed septid

Masson

Ägedad maksahaigused – ägedad hepatiidid

Sagedamini esinevad kroonilised maksahaigused: Krooniline viirushepatiit;  Maksa alkoholtõbi;  Maksatsirroos;  Kolestaas ja biliaartrakti haigused;  Muud haigused (autoimmuunne hepatiit, hemokromatoos, ravimtoksilised kahjustused);  Maksa primaarsed ja sekundaarsed kasvajad; …………………………………………………………  ―Kirurgiline hepatiit‖ – pikaajaliste abdominaalkirurgiliste protseduuride järel 

2.1. Hepatiidid 2.1.1. Fulminantne (üliäge) hepatiit maksakoe massiivne nekroos kiiresti tekkiv äge maksapuudulikkus hepaatiline entsefalopaatia maksakooma (2-3 nädala jooksul); Etiopatogenees: - ravimid (atsetaminofeen, halotaan, rifampiin, isoniasiid); - toksiinid (tööstuslikud: süsinik-tetrakloriid; looduslikud nt. seenemürgid: Amanita phalloides;); - hepatiit A (4%); - hepatiit B (8%); 12%

Morfoloogia: makro: mõõtmetelt on vähenenud, kaal  kapsel suur, kortsunud; värvus: kollane tumepunane rohekas; mikro:

- massiivne maksakoe nekroos; - kollabeerunud retikuliinvõrgustik; - osaliselt säilinud portaaltraktid; - vähene põletik algfaasis; - makrofagaalne infiltratsioon hilisfaasis; - regeneratsioon, duktulaarne proliferatsioon (pseudotuubulid)

Fulminantne hepatiit

Lõpe: - exitus letalis; - restitutio ad integrum harva võimalik, kui retikulaarvõrgustik on säilinud, n. tsentrolobulaarse nekroosi korral; - fibroos makronodulaarne postnekrootiline tsirroos (ulatuslike laatuvate nekroosialadega kahjustuse järgselt); Tüsistused: - koagulopaatia verevalandused; - kardiovaskulaarne kollaps; - neeru puudulikkus; - ARDS; - sepsis

†

2.1.2. Äge viirushepatiit (hepatitis viralis acuta)

Etioloogia: - hepatotroopsed viirused: sagedaseim A, B, C

Dgn: Seroloogiliselt Kliinik vähespetsiifiline: Iiveldis, oksendus, väsimus, palavik

Mikro: -maksarakkude balloondegeneratsioon; -maksarakkude rasvdegeneratsioon; -maksarakkude nekroos, apoptoos; -sildnekroosid; -kolestaas: sapikorgid juhakestes; -mononukleaarne põletikuinfiltraat portaalväljades ja nekrootilises parenhüümis; -hiljem: regeneratiivsed muutused: hepatotsüütide ja Kupfferi rakkude proliferatsioon, duktulaalne proliferatsioon Makro: maks suurenenud, tumepunane (hüpereemiline), kolestaasi lisandumisel rohekas

Äge viiruslik A-hepatiit

2.1.3. Äge bakteriaalne hepatiit Etioloogia: sepsis, Str. aureus, Salmonella typhi, Infektsiooni levikuteed: a. hematogeenne: - vena porta; - arteria hepatica; b. duktaalne, sapiteedest (astsendeeruv kolangiit); c. vahetu levik naaberelunditest; d. penetreeriv vigastus

morfoloogiliselt: koldeline mädapõletik maksaabstsess

2.1.4. Kroonilised hepatiidid (hepatitis chronica) Kestus üle 6 kuu Etioloogia: - HAV(harvem); - HBV; - HCV (sage); - autoimmuunne; Morfoloogia: - hepatotsellulaarne nekroos, Councilman´i kehakesed; - ―piecemeal‖-nekroos; sildnekroosid; - mononukleaarne põletik portaalväljas üleminekuga sagarikele (piiriplaadi kahjustus); - hilisfaasis: fibroos portaalväljades ja sildfibroos; - HBV: ―piimaklaas-hepatotsüüdid‖; - HCV: sapijuhade proliferatsioon ja lümfoidfolliikulid idutsentritega portaalväljades; Lõpe: progresseeruv fibroos

tsirroos

Krooniline hepatiit

Krooniline aktiivne C-viirushepatiit

―piecemeal‖ e. ―koihammustus‖ nekroos

van Gieson

Hõbe

B-viirushepatiit

Piimaklaas-hepatotsüüdid

HBsAg

Kroonilise hepatiidi morfoloogilised “mustrid”

portaalne mononukleaarne infiltraat

portaalne + piiriplaadi kahjustus (―piecemeal‖nekroos)+ periportaalne ―inter-face‖-hepatiit

põletik aktiivsete fibroosi septidega (eelnevate sildnekroosidega)

• • • •

Viirushepatiidi diagnoos peab sisaldama: etioloogiat-tekitajat; nekrootilis-põletikulist aktiivsusastet; fibroosi arengu staadium

Kroonilise viirushepatiidi poolkvantitatiivne hindamise süsteem (Grading = aktiivsuse astendamine + Staging = fibroosi arengu järk/staadium) METAVIR-1996

Portaalse põletiku aktiivsuse aste • 0 = ei ole • 1 = ainult portaalne põletik • 2 = nõrk portaalne põletik + lähiümbrus • 3 = keskminne portaalne põletik + lähiümbruses • 4 = raske portaalne põletik + lähiümbruses Lobaarse nekroosi aktiivsus • 0 = ei ole • 1 = põletiku rakud ei kahjusta hepatotsüüte • 2 = fokaalne /‖koi‖ ehk ―piecemeal‖ nekroos või apoptoos • 3 = raske hepatotsüütide kahjustus • 4 = laatuvad ―sild‖ -nekroosid

Fibroosi staadium • 0 = ei ole • 1 = portaaltrakti fibroos • 2 = periportaalne või porto-portaalne septaalne fibroos • 3 = maksa ehitust moonutav fibroos • 4 = arenev või lõplik tsirroos

2.1. 4. Autoimmuune hepatiit

- Krooniline aktiivne hepatiit - Esineb noortel - Plasmarakkude esinemine oluline...ilma ei saa seda diagnoosida - Esineb nekroosi -Võib lõppeda tsirroosiga

2.2. Maksa alkoholtõbi

a) Maksasteatoos + alkohoolne hepatiit

alkohoolne maksatsiroos

Makro: maks suurenenud (kuni 4-6 kg), pehme; lõikepind kollase värvusega, tuhm; Mikro: väkse ja suuretilgaline rasvdegeneratsioon

Maksa steatoos ja hepatiit

Mallory kehake

van Geson

b) Alkohoolhepatiit Morfo:

- hepatotsüütide rasv/balloondegeneratsioon ja nekroos; - neutrofiilne põletik; - Mallory hüaliin (intratsellulaarne); - fibroos;

nekroos + põletik

Mallory kehakesed (hüaliin)

c) Alkohoolne tsirroos Maksa sidekoestumine parenhüümi ümberehitusega Makro: mõõtmetelt vähenenud, kaal 