Kirurgisen koepalanoton ongelmat Transbronkiaalibiopsia Mikä

18/04/15  

Sidonnaisuudet  kahden  viimeisen   vuoden  ajalta   Kryobiopsia  

Uusi  menetelmä  keuhkoparenkyymisairauksien   taudinmääritykseen  

Minna  Purokivi   dosen?,  keuhkosairauksien   erikoislääkäri,  vs.  ylilääkäri,  KYS  

•  • 

LT,  keuhkosairausopin  dosen?,  keuhkosairauksien  erikoislääkäri   Päätoimi  

• 

Sivutoimet  

• 

Tutkimustyö  

–  apulaisylilääkäri,  vs.  klinikkaylilääkäri,  keuhkosairaudet,  medisiininen  keskus,  Kuopion   yliopistollinen  sairaala   –  ei  ole  

–  tutkijana  yskää,  keuhkofibroosia  ja  COPD:tä  tutkivissa  hankkeissa  Yskätutkimukset  dos.  Hekki  Koskelan  

ryhmässä,  Keuhkoparenkyymisairauksien  diagnosOikka,  seuranta  ja  hoito  (vhlö  Marjukka  Myllärniemi),  KeuhkoahtaumapoOlaan  kuntouRava   hoito  keuhkosairauksien  klinikassa  (vhlö  Minna  Purokivi),  Vaikeat  keuhkosairaudet  –  solumuutoksien  yhteys  taudinkulkuun  (vhlö  professori   RiiRa  Kaarteenaho),  Uusien  diagnosOsten  ja  ennusteellisten  menetelmien  kehiRäminen  fibroOsoivien  keuhkosairauksien  tutkimiseen  (vhlö   Minna  Purokivi)  

• 

Koulutustoiminta  

–  luentoja  lääkealan  yritysten  rahoiRamana  psshp:n  terveyskeskuksissa,  KYS  ERVA  alueella  ja  eri   koulutustapahtumissa  (yritykset  Boehringer  Ingelheim,  Chiesi,  Leiras  Takeda,  NovarOs,  Orion,   Roche)   –  kokousmatkoja  lääkeyrityksen  kustantamana  (Boehringer  Ingelheim,  Intermune,  Leiras   Takeda)  

• 

LuoRamustoimet  

–  Suomen  keuhkolääkäriyhdistyksen  hallituksen  varapuheenjohtaja  

Keuhkoparenkyymin  sairauksien   diagnosOikka  

•  HRTT  on  diagnosOikan  kulmakivi   Raghu  2011   •  >40%  tapauksista  ei  yksin  riitä  

Kirurgisen  koepalanoton  ongelmat   •  vain  10-­‐15%  biopsiaa  tarvitsevista  tehdään  biopsia   •  3-­‐4%  kuolleisuus  90  vrk   •  Riskitekijöitä  kuolleisuudelle   –  –  –  –  –  – 

näyReenoRo  akuuOssa  pahenemisvaiheessa   matala  keuhkofunkOo   hengityslaitehoito   immunivasteeseen  vaikuRava  lääkitys   avoin  keuhkobiopsia   korkea  ikä  >66  v.  

•  infekOot   •  pidentynyt  ilmavuoto  6-­‐12%   •  pitkiRyvä  toimenpiteen  jälkeinen  kipu  7-­‐12  kk  jopa  50%:lla   Kaarteenaho  2011  

Transbronkiaalibiopsia  

Kaarteenaho  2013,  Ngyen  2013,  Maguire  2006,  Fibla  2012  

Mikä  kryobiopsia?  

•  Guideline:  sarkoidoosin  ja  lepidisesO  kasvavan   adenokarsinooman  poissulku  (Raghu  2011)   •  TBB:ssa  voidaan  tunnistaa  luoteRavasO  UIP:n  histologiset   piirteet  noin  30%  tutkituista  (  Berbescu  2006,  Tomasse?  2012)   •  UIP:n  diagnosOikassa  Sp  92-­‐100%,  Se  30%,  negaOivinen   ennustearvo  matala  (3)  ja  kookkaampi  biopsia,  sitä   hyödyllisempi   –  NäyReiden  pieni  koko  on  suurin  puute  

•  ErotusdiagnosOikan  ongelmat:  UIP  muutoksia  myös  muissa   sairauksissa  esim.  kr.  HP,  kr.  sarkoidoosi,  asbestoosi   •  MoniammaOllisen  yhteistyö  merkitys  tärkeä   •  Patologin  amma?taito/  perehtyneisyys    

Joule-­‐Thompson  effect   DiagnosOnen  osuvuus  jopa  80%  (UIP:n  tunnistamisessa)  Casoni  et  al  2014  

1  

18/04/15  

Välineist ö  

Lenght  90  cm   Diameter  2.4-­‐1.9  mm  

Miten?   •  Anestesia   •  IntubaaOo   sivukanavaputkella   tai  jäykällä  skoopilla   •  Fogartyn  ballonki   toimenpidealueelle   •  Toimenpide   taipuisalla  skoopilla   •  myös  BAL  

(Erbecryo®2,  ERBE,  Elektromedizin  GmbH,   Tubingen,  2014,  Saksa)  

Vuodon  hallintaan   Fogartyn  balonki  

Läpivalaisu  kryokärjen  paikantamisessa  

Jäädytysaika  4-­‐6  s   Etäisyys  pleurasta  10-­‐20  mm    

2  

18/04/15  

Tutkimus  

Biopsioiden   lukumäärä  

Biopsioiden  koko  

Histologia/  löydös  

KomplikaaGot,   muuta  

Babiak  A.  2009   n=41,  retrospekt.   peräkkäistä  poGlasta  

74  v.  82  näyteRä  (2  cryo  +   Cryo  15.11  mm²  v.  TBB    5.82   2  forceps)   mm²,  p0.001      

Dg  näyte  saaOin  74.4%v.  34.1%,   pforceps  p  12/15   (80%)  muu?  hoitoa  

Ei  merkiRäviä.  

Yarmus  L.  et  al.  Chest   2013  

n=17  prospekt.   LTX  seuranta  

10  forceps  ja  5   cryo  /poOlas  

PAD  löydöksiä  ei  raportoitu.  

Ei  merkiRäviä.  

Fructer  O.  et  al.   Respirology  2013b  

n=80  LTX  retrospekt.   40  cryo  v.  40  forceps-­‐ TBB  

2-­‐3  

Ak.  rejekOo  4,  pneumonii?  3,   DAD  1,  poissulku  luoteRavasO     n=32  

1  vuoto;  ei  eroa  ryhmien   välillä  

Rubio  E.  et  al  BioMed   Research  InternaOonal   2013    

n=22  retrospekt.  

31  kpl/22  pot.  

1  tbc,  1  normaalilöyd.,  muut  ca  

1  vuoto,  ei  kir.  hoitoa  

Pole?  V.  et  al.     Sarcoidosis  Vasc  Diffuse   Lung  Dis  2015  

Tapausselostus   n=2  

Transbronkiaalibiopsia  pihdillä.  

Yarmus  L,  et  al.     Chest  2013,  143:  621-­‐626    

keuhkoparenkyymimuutosten   selviRely,  Dg:  B-­‐solu  lymfooma    

Transbronkiaalibiopsia  kryokärjellä.  

forceps  biopsia                                                          cryobiopsia   Kropski  JA  et  al.  2013  

Respirology  (2014)  19,  900–906  

3  

18/04/15  

Mitä  diagnooseja  kryobiopsian  perusteella  on  voitu  aseRaa?  

Kropski  JA  et  al.  2013  

Kryobiopsian  etuja   •  RiiRävän  kokoiset  kudospalat  /  usein  >  5  mm   •  Perifeerisiä  rakenteita  arvioitavissa   –  interlobulaari  septa/  laskimo  

•  Kudos  hyvin  säilynyRä,  immunohistokemia  onnistuu   •  DiagnosOset  morfologiset  muutokset  tunnisteRavissa   (esim.  UIP)   •  Vuoto  halliRavissa  Fogartyn  ballongilla   •  Pneumothorax  melko  yleinen  komplikaaOo;  ei  yleensä   vaadi  kirurgista  hoitoa   •  Kustannussäästöä  verraRuna  SLB  (Hernandez-­‐Gonzalez  2014)  

Kenelle?   •  Keuhkoparenkyymisairauden  epäily   •  HRTT  ja  kliininen  kuva  eivät  riitä  diagnoosiin   •  Diagnoosin  varmistaminen  vaikuRaa   hoitovalintoihin    

TurvallisuusnäkökohOa   •  Jos  anOkoagulaaOohoitoja,  voidaanko  ne  turvallisesO   tauoRaa   •  Hyytymishäiriöiden  kartoiRaminen  ennen   toimenpideRä   –  Vuotoanamneesi  

•  RiiRävä  keuhkofunkOo  

–  FEV1>50%   –  TLC>50%   –  DLCO>50%   –  Ei  vaikeaa  hypoksemiaa  (PaO2>8kPa)  

•  AkuuOn  sydänsairauden  poissulku  

4  

18/04/15  

Historian  lehO  kääntyi  11.2.2015   •  Oma  poOlas   –  65-­‐v.  mies,  RR-­‐tauO   –  Tup  30v.  aski/vko,  lop.  10  v.  siRen   –  hiekkapuhaltajan  työtä  20  v.   –  vaimo  huomasi,  eRei  lenkillä  henkeä  ahdistaa   –  vuosien  varrella  lievää  yskää   –  ausk:  basaalisesO  insp.  rahinat  l.a.   –  FVC  3.55  l  /  80%,  FEV1  3.28l  /92%,  DLCO  81%   viitearvosta  

La  2   SitruliinipepOdi  va  1.1     BAL.  makrof  79%,  lymf  17%  

Yhteenveto   UIP   •  keuhkokudosta   •  alveoliseinämien  paksuuntumista   •  fibroosia  sisältävää  rakennehäiriötä   •  useita  fibroblasOfokuksia   •  ympäröivissä  ilmateissä  alkavaa   bronkiolisaaOota  

KirjallisuuRa   •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  •  • 

Berbescu  et  al.  Transbronchial  biopsy  in  usual  intersOOal  pneumonia.Chest.  2006  May;129(5):1126-­‐31   Casoni  et  al.  Transbronchial  lung  cryobiopsy  in  the  diagnosis  of  fibroOc  intersOOal  lung  diseases.  PLoS  One.   2014  Feb  28;9(2):   Fibla  et  al.  Video-­‐assisted  thoracoscopic  lung  biopsy  in  the  diagnosis  of  intersOOal  lung  disease:  a   prospecOve,  mulO-­‐center  study  in  224  paOents.  Arch  Bronconeumol.  2012  Mar;48(3):81-­‐5   Kaarteenaho  et  al.  Idiopaa?nen  keuhkofibroosi  –  edistystä  näköpiirissä.  Duodecim.  2011;127(24): 2639-­‐45.   Kaarteenaho  R.  The  current  posiOon  of  surgical  lung  biopsy  in  the  diagnosis  of  idiopathic  pulmonary   fibrosis.  Respir  Res.  2013  Apr  15;14:43.   Maguire  et  al.  A  study  exploring  the  role  of  intercostal  nerve  damage  in  chronic  pain  aver  thoracic   surgery.  Eur  J  Cardiothorac  Surg.  2006  Jun;29(6):873-­‐9   Nguyen  et  al.  Surgical  lung  biopsy  for  the  diagnosis  of  intersOOal  lung  disease:  a  review  of  the  literature   and  recommendaOons  for  opOmizing  safety  and  efficacy.  Sarcoidosis  Vasc  Diffuse  Lung  Dis.  2013  Mar; 30(1):3-­‐16.   Pajares  et  al.  DiagnosOc  yield  of  transbronchial  cryobiopsy  in  intersOOal  lung  disease:  a  randomized  trial.   Respirology.  2014  Aug;19(6):900-­‐6   Pajares  et  al.  Use  of  an  occlusion  balloon  in  transbronchial  lung  cryobiopsy.  Arch  Bronconeumol.  2014  Jul; 50(7):309-­‐10   Pole?  V.  Lung  cryobiopsies:  a  paradigm  shiv  in  diagnosOc  bronchoscopy?  Respirology.  2014  Jul;19(5): 645-­‐54   Raghu  et  al.  An  official  ATS/ERS/JRS/ALAT  statement:  idiopathic  pulmonary  fibrosis:  evidence-­‐based   guidelines  for  diagnosis  and  management.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med.  2011  Mar  15;183(6):788-­‐824   Tomasse?  et  al.  Transbronchial  biopsy  is  useful  in  predicOng  UIP  paRern.  Respir  Res.  2012  Oct  29;13:96.  

•  Kryobiopsia  

–  Turvallinen   –  TuoRaa  laadukkaita,  riiRävän  kokoisia  koepaloja   histologiseen  diagnosOikkaan   –  MoniammaOllinen  Oimi  (keuhkolääkäri,  radiologi,  patologi)   edelleen  tärkeä     •  LisäOetoa  tarvitaan  (=prospekOivisia  monikeskustutkimuksia   tarvitaan)   –  Montako  koepalaa  tarvitaan  diagnoosiin   –  ErotusdiagnosOnen  arvo  suurissa  kliinisissä  aineistoissa     –  Syntyykö  kustannussäästöä?  

1st  Nordic  Transbronchial  Cryobiopsy  MeeGng  

Kuopio,  Finland   September  2nd  and  3rd  2015  

  Program  highlights:     •  Cryobiopsy/  TBB/  surgical  lung  biopsy  in  diffuse  parenchymal  lung  disease,  V.  Pole?   •  Endoscopic  room  organizaOon  and  team  in  cryobiopsy  procedure,  J.  Randell   •  Cryobiopsy  technique:  the  German  experience  in  diffuse  parenchymal  lung  diseases            and  peripheral  nodules,  lecturer  not  confirmed   •  MulOdiciplinary  team  in  diagnosing  parenchymal  lung  diseases                    –  InteresOng  cases  and  experiences  from  the  Nordic  hospitals  (Nordic  lung  specialists)     Workshops:     •  Hands-­‐on  pracOces  with  cryobiopsy  equipment    J.  Randell,    J.  Kiviranta   •  Histology  of  ILDs  for  a  clinician  -­‐  cryobiopsy,  surgical  and  transbronchial            lung  biopsy  specimens    E.  Lappi-­‐Blanco,  R.  Kaarteenaho        

5