katarakta - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická

January 11, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed


Short Description

Download katarakta - Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická...

Description

KATARAKTA

Absolventská práce

Karolína Bauerová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeţí 6

Studijní obor: Diplomovaný oční technik bez získání způsobilosti zdravotnického pracovníka Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková

Datum odevzdání práce: 22. 4.2011 Datum obhajoby:

Praha 2011

Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a zdrojů informací.

Praha 31. Března 2009 Podpis

Děkuji MUDr. Miroslavě Ţáčkové za odborné vedení absolventské práce, za cenné rady a poskytnutí materiálů při zpracování této práce.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.

Podpis

ABSTRAKT Karolína Bauerová Katarakta Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 57 stran Klíčová slova: oční čočka, rozdělení katarakty, operace katarakty, komplikace u katarakty, nitrooční čočka. Jako téma absolventské práce jsem si vybrala onemocnění, které se nazývá „Katarakta“. Jedná se o zakalení oční čočky, která mění optickou mohutnost oka a tím i refrakci a celkově zhoršuje kvalitu vidění. Člověk vidí jako by byl v mlze nebo jako by koukal přes zamlţené okno. Katarakta je jednou z hlavních příčin slepoty lidstva. Operace katarakty je jednou z nejčastějších operací v očním lékařství. V dnešní moderní době pokroku vědy a techniky doznala operace katarakty snad největší vývoj. Jedním z největších přínosů byl vynález nitrooční čočky. Práce má dvě části teoretickou a praktickou. V teoretické části popisuji anatomii a fyziologii lidské oční čočky. Co je to katarakta, její typy a rozdělení, vyšetření, která musí pacient podstoupit a jimiţ se katarakta diagnostikuje. Druhy operací, kterými se dá vyjmout oční čočka. Dále se zmiňuji o implantaci nitroočních čoček a pooperačních komplikacích. Pro praktickou část (kazuistiku) jsem vybrala tři klienty s kataraktou. První byl emetrop, druhý hypermetrop a třetí myop. Sledovala jsem a popsala průběh jejich onemocnění, změnu refrakce před a po operaci. Popsala jsem jejich přidruţená onemocnění. A závěrem jsem zhodnotila výsledek operace a její přínos pro klienta. Téma mé absolventské práce je v literatuře velmi obsáhle popsáno. Mým cílem bylo utřídit a zpřehlednit informace o tomto onemocnění a jeho léčbě.

ABSTRAKT Karolína Bauerová Katarakta Cataract Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeţí 6 Vedoucí práce: MUDr. Miroslava Ţáčková Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 57 stran Key words: eye lens, cataract distribution, cataract surgery, cataract complications, intraocular lens. As a theme of my graduate work I chose a disease called "Cataract". It is a cloudy lens which changes the optical power of an eye and hence the refraction and worsens an overall quality of vision. One sees as being in a fog or like looking through a fogged window. Cataract is a major cause of human blindness. Cataract surgery is one of the most common operations in ophthalmology. Cataract surgery has perhaps undergone the greatest development in modern science and technology. One of the biggest benefits was the invention of the intraocular lens. The work has two parts: the theoretical one and the practical one. In the theoretical part I wrote about anatomy and physiology of the eye lens. What is a cataract, its types and distribution, testing a patient must undergo and by which cataract is diagnosed. The types of operations which can remove the lens of the eye. Further I have mentioned an intraocular lens implantation and postoperative complications. For the practical part (case report) I chose three clients with cataracts, the first one as an emetrop, the second one as a hypermetrop and the third one as a myop. I watched and described the course of their disease and the change in refraction before and after the undergone surgery. I described their associated diseases. Finally I have evaluated the results of the operations and their benefits for the clients. The theme of my graduate work is described in literature very comprehensively. My goal was to organize and clarify information about the disease and its treatment.

OBSAH ÚVOD

10

1

KATARAKTA VŠEOBECNĚ

11

2

HISTORIE LÉČBY KATARAKTY

12

3

EMBRYOLOGIE ČOČKY

13

4

ANATOMIE A FYZIOLOGIE OČNÍ ČOČKY

13

5

ROZDĚLENÍ KATARAKT

14

5.1

Podle příčiny

14

5.1.1

Vrozená katarakta (kongenitální)

14

5.1.2

Senilní katarakta (stařecká)

15

5.1.3

Traumatická katarakta (katarakta traumatica)

15

Katarakta z nutričních a metabolických poruch

16

5.2

5.2.1

Cataracta diabetica

16

5.2.2

Cataracta tetanica

16

5.2.3

Cataracta myotonica

16

5.2.4

Cataracta galactosemica

16

5.2.5

Wilsonova choroba

17

5.2.6

Katarakta toxická (cataracta toxika)

17

5.3

Podle převažujícího zakalení lidské čočky (umístění zakalení)

18

5.3.1

Katarakta kortikální, korová (cataracta corticalis)

18

5.3.2

Katarakta nukleární (cataracta nuklearis)

18

5.3.3

Katarakta přední a zadní subkapsulární (cataracta subcapsularis)

19

5.3.4

Katarakta pyramidální

19

5.4

Podle stupně zakalení

19

5.4.1

Katarakta incipiens (počínající)

19

5.4.2

Katarakta nondum matura (nezralá)

19

5.4.3

Katarakta matura (zralá)

20

5.4.4

Katarakta hypermatura (přezrálá)

20

5.5

Podle věku

6

KATARAKTA - RIZIKOVÉ FAKTORY

20

7

KATARAKTA PŘÍZNAKY

21

8

DIAGNOSTIKA KATARAKTY

22

8.1

Biomikroskopie na štěrbinové lampě

22

8.2

Denzitometrie (měření hustoty) pomocí Scheimpflugovi kamery

22

8.3

Aberometr

22

8.4

Biometrie oka

23

8.5

Rohovková keratometrie

23

9

KATARAKTA – DRUHY OPERACÍ

9.1

Intrakapsulární extrakce (ICCE = intracapsular cataract extraction)

24

9.2

Extrakapsulární extrakce (ECCE = extracapsular cataract extraction)

26

20

24

9.2.1

Extrakapsulární extrakce s expresí jádra

26

9.2.2

Extrakapsulární extrakce s technikou fakoemulsifikace

26

10

IMPLANTACE NITROOČNÍ ČOČKY

10.1

Tvrdé nitrooční čočky

29

10.2

Měkké nitrooční čočky

29

11

KOMPLIKACE CHIRURGICKÉ LÉČBY U KATARAKTY

11.1

Peroperační komplikace

30

11.2

Časné pooperační komplikace

31

11.3

Pozdní pooperační komplikace

33

28

29

12

KAZUISTIKA - VLASTNÍ ZPRACOVÁNÍ NÁLEZŮ U KLIENTŮ

S PROBĚHLOU OPERACÍ KATARAKTY

35

12.1

KILENT č. 1

35

12.2

KLIENT č. 2

44

12.3

KLIENT č. 3

49

ZÁVĚR

54

SEZNAM OBRÁZKŮ

55

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK

56

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ

57

ÚVOD Téma mé absolventské práce je katarakta. Toto téma jsem si vybrala, jelikoţ výskyt tohoto onemocnění je velice častý a setkání s ním jistě nemine ţádného očního optika. Toto onemocnění bylo známo jiţ ve Starověku, bylo lékaři popsáno a dokonce léčeno. Byly provedeny i první pokusy o odstranění oční čočky. Dnes je katarakta onemocnění, které je nejčastěji a s největší úspěšností operováno. Přesto je ve většině rozvojových zemí uváděno stále jako hlavní příčina slepoty. Katarakta je také nazývána „šedý zákal“. Jedná se o onemocnění, kdy v oku dochází k zakalení oční čočky. Kvalita vidění se postupně zhoršuje, a pokud není toto onemocnění odstraněno, můţe vyústit aţ v praktickou slepotu. Katarakta jako téma je v literatuře velmi rozsáhle popsáno. Mým cílem je sjednotit a utřídit informace o tomto tématu. Předloţit čtenáři mé absolventské práce stručné rozdělení katarakt, dále informace o jejich léčbě, která je moţná pouze operativně. Chtěla bych popsat typy operací, od těch, kterými byla katarakta odstraňována v minulosti aţ po ty současné s vyuţitím nejmodernějších postupů. Zmíním se o komplikacích souvisejících s tímto onemocnění a s jeho odstraněním a také o nitroočních čočkách, které nahrazují lidskou čočku v oku. To vše by se mělo nalézat v první, teoretické části práce. Druhá část práce, která je praktická obsahuje kazuistiky od tří klientů. U kaţdého klienta sleduji a popisuji průběh onemocnění a léčby, zachycuji jejich původní refrakci, to jak se změnila refrakce v průběhu onemocnění a po operaci, kdyţ byla do oka vloţena nitrooční čočka. Dále se zmiňuji o přidruţených očních onemocněních, která se u klientů vyskytovala a jejich vlivu na klienta a na kvalitu jeho vidění. V závěru hodnotím výsledek léčby u těchto tří klientů a přínos, který pro ně měla operace katarakty a vloţení nitrooční čočky vzhledem k refrakci oka.

10

1 KATARAKTA VŠEOBECNĚ Katarakta, v očním lékařství také nazývána šedý zákal, pochází z řeckého slova kataraktes nebo také katarrhaktes, které je odvozeno z původního slova katarassein, coţ znamená „padat dolů“, neboť Řekové přirovnávali kataraktu k vodopádu (kata-dolů, arassein-padat). V latinském názvosloví se katarakta nazývá portcullis, coţ v překladu znamená padající brána. Katarakta je onemocnění, při kterém dochází k postupnému zakalení čočky. Průnik světla dopadajícího na sítnici je tak omezen a dochází ke zhoršení zrakových funkcí. Zakalení čočky brání tvorbě obrazu na sítnici. Pacient vidí, jako by se díval přes špinavé sklo nebo pomalu zamrzající okno. Patogeneze vzniku katarakty má multifaktoriální charakter (např. dědičnost, věk, pohlaví, rasa, různá onemocnění související s látkovou přeměnou, kouření, sloţení stravy, míra znečištění ovzduší a další). Šedý zákal se nedá zastavit ani zpomalit jakoukoliv terapeutickou intervencí. Nedá se léčit jinak neţ chirurgicky. Jedinou léčbou je náhrada zakalené čočky za nitrooční čočku umělou. Ve světě je dnes i přes pokročilou moderní léčbu stále jednou z hlavních příčin slepoty v rozvojových zemích. Zhruba 48% dospělé populace okolo 80-120 miliónu lidí. [9,10,12]

Obrázek č. 1 – Katarakta- jak vidí člověk s kataraktou. [11] 11

2 HISTORIE LÉČBY KATARAKTY Chirurgie katarakty prošla značným historickým rozvojem. Dle údajů z literatury se první operace katarakty jiţ prováděli v období 600–800 let př. n. l. v Egyptě a v Indii, kdy byla zkalená čočka za pomocí ostré jehly při propíchnutí oka v určité oblasti posunuta do sklivce. Posunutím zkalené čočky do sklivce se částečně zlepšilo vidění. Výskyt komplikací při tomto způsobu léčby byl velmi vysoký. Jedním z první lékařů specializovaných na léčbu katarakty byl pravděpodobně John Tylor, dále Olof of Acrel, který si sám navrhoval oční nástroje. Piere Brisseau a Jacques Daviel extrahovali v roce 1708 šedým zákalem zakalenou oční čočku. K operaci pouţili jiţ skalpel a pinzetu. Myšlenka nahradit lidskou zakalenou čočku umělým implantátem byla zrealizována poprvé v roce 1949 Angličanem Haroldem Ridleym, který implantoval čočku z polymetylmetakrylátu. V průběhu dalších staletí se zkoušely různé způsoby odstranění zkalené čočky, např.: odsátí měkké katarakty pomocí duté jehly, vytlačení zkaleného čočkového jádra řezem na rohovce speciálními nástroji (výkon se prováděl bez umrtvení a v nesterilních podmínkách). V 19. století se jiţ pouţívá přisávací nástroj na odstranění čočky a v 60. letech minulého století byla poprvé pouţita kryosonda. Zkalená čočka se k sondě přimrazila a celá odstranila z oka. Tato metoda operace katarakty se do roku 1990 pouţívala i u nás. Vzhledem k tomu, ţe oční čočka má určitou dioptrickou mohutnost a oko po operaci zůstávalo bez čočky, ke zlepšení vidění po operaci bylo nutné pouţívat buď brýle (cca +11 Dpt) nebo kontaktní čočky. Později se odstraněná zkalená čočka začala nahrazovat umělou nitrooční čočkou, která se vloţila (implantace) do oka. V 70. letech minulého století se operace katarakty stala mikrochirugickým výkonem, začal se pouţívat operační mikroskop, byly vyvinuté nové přístroje a mikrochirurgické nástroje. Velkým převratem v chirurgii katarakty bylo zavedení fakoemulsifikace v roce l967. Při této metodě se vyuţívá ultrazvuková energie, která rozkmitá kanylu a rozdrtí čočkové jádro. Následně se rozdrcené hmoty odsají speciální odsávací kanylou. Vlastní pouzdro čočky zůstává zachováno. Tato metoda operace má řadu výhod ve srovnání s jinými metodami. Operace se provádí malým řezem, zkracuje se délka výkonu, sniţuje se počet komplikací, hojení po operaci je rychlejší. [12]

12

3 EMBRYOLOGIE ČOČKY K základním vývojovým krokům důleţitým pro čočku dochází v prvním trimestru těhotenství. Optické váčky jako výchlipky diencefela sousedí s povrchovým ektodermem. Jeho buňky, které se začínají zvětšovat, vytvoří čočkovou ploténku asi 27. den. Čočkový pohárek se tvoří jako malá výchlipka kolem 29. dne. Postupně se do 33. dne vytvoří čočkový váček. Kolem 40. dne je ukončeno uzavření jeho lumina protáhlými buňkami, tzv. primární čočková vlákna (35. den). Buňky zformovaného čočkového epitelu v oblasti ekvátoru se diferencují v sekundární čočková vlákna asi 49. den. Vytváří se tak fetální čočkové jádro. Jejich další předozadní růst formuje švy ve tvaru písmene „Y“. Tunica vasculosa lentis je podpůrná tkáň vně jádra čočky, která je napojena svou zadní vaskulární kapsulou na hypoidní arterie u zadního pólu čočky a přední vaskulární kapsulou (pupilární membrána), která pokrývá přední plochu čočky, je napojena na přední dlouhé ciliární arterie. Po porodu se obě ztrácejí. Na konci 3. měsíce intrauterinního ţivota se začínají diferenciovat vlákna zonulárního aparátu. [1,5]

4 ANATOMIE A FYZIOLOGIE OČNÍ ČOČKY Lidská oční čočka má tvar bikonvexní se zakulaceným okrajem, ekvátorem (rovníkem). Je to průhledná tkáň, která nemá cévní zásobení. Je obklopena nitrooční tekutinou. Leţí za duhovkou v konkavitě sklivce a je upevněna ve své poloze vlákny závěsného aparátu, který se upíná mezi ciliárními výběţky řasnatého tělesa. Oční čočka je elastická, uzavřená ve svém pouzdře. Její tvar se mění tahem vláken závěsného aparátu (zonula Zinnií). Samotná čočka se skládá z průhledného pouzdra (capsula lentis) a z vlastní hmoty čočky, která se dále dělí na kůru čočky (cortex lentis), která je měkčí a na mnohem tvrdší jádro čočky (nucleus lentis). Pouzdro čočky je elastická bazální membrána, na kterou v přední části nasedají epitelové buňky kubického tvaru, které jsou uloţeny v jedné řadě a jsou metabolicky velmi aktivní. Postupně se prodluţují, tvoří čočková vlákna, která ztrácejí buněčné organely, a stoupá v nich obsah proteinů. Pouzdro čočky se dělí na přední a zadní. Tloušťka předního pouzdra je díky přítomnosti epitelií 12 mikromertů, zadního pouzdra 4 mikrometry. Jedná se o tkáň velmi měkkou a elastickou a lze jí snadno oddělit od vlastní hmoty čočky. Čočkové stroma je tvořeno vlákny, která se vyvíjí z ekvatoriálních epiteliárních buněk. Buňky se v oblasti

13

ekvátoru rozšiřují a jejich vnitřní konec se ztenčuje aţ do podoby vlákna. Skládáním těchto vláken dochází k jejich koncentrickému vrstvení směrem do centrálně poloţené zhuštěné zóny a tím, jak na sebe naráţejí, vznikají čočkové švy. Ty mají typickou strukturu: na předním pólu mají tvar písmene Y a na zadním pólu převrácené Y. Jádro v centru se postupně zhušťuje, je tvrdší a větší. Pod čočkovým stromatem je několik vrstev čočkového jádra. V centru je umístěno embryonální jádro s embryonálními čočkovými švy. Dále periferněji je tzv. jádro fetální a ještě zevněji se vytváří jádro podmíněné věkem, které je viditelné jiţ od desátého roku ţivota. Oční čočka se při pohledu na různé vzdálenosti více čí méně zakřivuje a tím mění svou lomivost, tuto schopnost nazýváme akomodace. Při pohledu do blízka se zakřivuje více, při pohledu do dálky málo či vůbec. Čočka je součástí optického systému oka a u člověka má optickou lomivost o síle zhruba 19,1 dioptrií. Změna tvaru čočky je odvislá od stupně akomodace oka a od jeho stáří. U dospělého je ekvatoriální průměr čočky 9 – 10 mm, tloušťka kolísá od 3,5 mm při narození, do 4 mm v 5Oti letech a u 80letého dosahuje tloušťky aţ 5 mm. Poloměr zakřivení přední plochy je ve stavu bez akomodace 10 – 11 mm, zadní plochy 6 mm. Průhlednost čočky klesá s věkem, jádro čočky se stává ţlutým, hnědavým aţ černohnědým. Hmotnost čočky kolísá mezi 190 – 220 mg. [1, 2, 4, 5]

5 Rozdělení katarakt

5.1 Podle příčiny

5.1.1 Vrozená katarakta (kongenitální) Etiologie vzniku kongenitální katarakty hereditární (nejčastěji autozomálně dominantního typu- 1/3 všech vrozených katarakt). Manifestuje se ihned po narození, bývá spojena se systémovým onemocněním a je součástí řady genetických syndromů (myotonická dystrofie, Downův syndrom, Edvardův syndrom). Jindy se vrozené katarakty vyskytují jako součást celkového postiţení plodu při virovém onemocnění matky v počátcích těhotenství. Hlavní

14

virové infekce způsobující šedý zákal jsou rubeola, toxoplasmóza, cytomegalovirus a herpes. Důvodem můţe být poškození plodu toxickými vlivy léků hlavně kortikosteroidů.

5.1.2 Senilní katarakta (stařecká) Vzniká vlivem přirozeného stárnutí organismu. Je to nejčastější druh zakalení čočky, postihuje zhruba 4% populace nad 50 let. Pro tvorbu senilních změn jsou známé určité znaky, jako jsou například chemické změny čočkových proteinů s tvorbou pigmentace, zvýšená hydratace čočky, niţší koncentrace sodíku a vápníku, zvýšená hmotnost čočky, pokles akomodace.

5.1.3 Traumatická katarakta (katarakta traumatica) Vzniká po úrazu oka, tupém, penetrujícím či perforujícím, je-li porušena kontinuita pouzdra čočky. Enzymy komorové vody způsobují zkalení lamel čočky. Čím mladší je člověk, tím rychleji se čočka kalí. Kontuze - po tupém úderu lze pozorovat otisk pigmentového epitelu duhovaná přední ploška čočky – tzv. Vossiusův prstenec. Katarakta po kontuzi vzniká akutně nebo se rozvíjí postupně. Většinou má charakter přední nebo zadní subkapsulární a kortikální katarakty. Tento typ zkalení můţe zůstat stacionární nebo přechází v úplné zkalení čočky. Součástí poškození závěsného aparátu čočky traumatem je dislokace – subluxace nebo luxace čočky. Luxace je častější do zadní komory. U tohoto stavu při biomikroskopickém vyšetření pozorujeme irido- a fakodonézu. Pacient si stěţuje na neostré vidění do dálky i blízka v souvislosti s poruchou akomodace a vznikem astigmatismu. Změna polohy čočky je často následována tvorbou katarakty, eventuelně i sekundárním glaukomem. Zásah elektrickým proudem můţe způsobit tvorbu vakuol aţ opacit v předním kortexu čočky, které někdy regredují, ale většinou pokračují v celkové zkalení čočky.

15

5.2 Katarakta z nutričních a metabolických poruch

5.2.1 Cataracta diabetica Je častá u mladých nemocných trpících nekompenzovaným diabetem 1. typu. Vločkovité zákaly rychle postihují celou čočku. V případě stabilizace diabetu je katarakta reversibilní. Pro dekompenzaci DM jsou charakteristické a vzniku katarakty předcházejí přechodné změny refrakce na ještě čiré čočce podmíněné kolísáním hladiny cukru v krvi a osmotickými v čočce. Při hyperglykémii oko myopizuje hromaděním cukru v čočce. Rovněţ senilní katarakta se u diabetiků vyvíjí dříve a rychleji (cataracta apud diabeticum). Katarakty u DM tvoří asi 50% všech operovaných katarakt.

5.2.2 Cataracta tetanica Vzniká po odstranění štítné ţlázy spolu s příštítnými tělísky nebo z nedostatku kalcia. Zákaly tvoří souvislou subkapsulární vrstvu drobných práškovitých zákalů, krystalků a postupně se zdůrazňuje struktura švů.

5.2.3 Cataracta myotonica Je dominantně dědičná a u progresivní svalové dystrofie je podobná tetanické. Bývá atrofie malých svalů ruky a mimických svalů, poruch funkce příštítných tělísek a pohlavních ţláz. Manifestuje se mezi 30. – 40. rokem ţivota. Steroidní (kortizonová) katarakta postihuje asi třetinu pacientů, kteří uţívali po léta celkově kortikosteroidy. U dětí většinou reversibilní.

5.2.4 Cataracta galactosemica Galaktosemie je autozomálně recesivně dědičné onemocnění, při kterém není organismus schopen produkovat enzym transferázu, který odbourává galaktózu. Galaktóza se hromadí v těle, zvyšuje se její obsah v tělních tekutinách včetně komorové vody, odkud se dostává

16

do čočky. Zde se mění v cukerný alkohol- dulcitol, který čočka není schopná metabolizovat. Pouzdro nepropouští cukerné alkoholy, takţe uvnitř čočky roste osmotický tlak, hromadí se voda, vlákna bobtnají, praskají, trhliny se vyplňují denaturovanými bílkovinami a čočka se kalí. Galaktosemie se manifestuje jiţ v prvních dnech po narození a pokud není včas diagnostikována, můţe mít fatální průběh. Katarakta je jedním z prvních příznaků nemoci. Zakalení začíná opacitou jádra a kortexu a můţe rychle progredovat. Pokud se mléko vyřadí včas z potravy, je tento stav reversibilní. Pokud se neřeší, zvětšují se játra, slezina, vzniká osteoporóza, letargie a mentální retardace.

5.2.5 Wilsonova choroba Jedná se o poruchu metabolismu mědi. Je to onemocnění, které způsobuje vznik katarakty a dědí se autozomálně recesivně. Na oku se projevuje subkapsulárním ukládáním hvězdicových deposit ve tvaru prstence, která většinou neovlivňují zrakovou ostrost pacienta. Dalším specifickým nálezem je Kayser-Fleischerův prstenec. Dále se katarakta můţe vyskytovat při koţních onemocněních (atopická dermatitida, ichtióza), onemocnění CNS (neurofibromatóza). U komplikovaných katarakt mají v patogeneze rozhodující úlohu závaţná oční či celková onemocnění (uveitida, hypotonie oka, glaukom, retinitis pigmentóza, odchlípení sítnice, ionizující záření, silný elektrický výboj aj.). Zákal čočky vzniká jako následek jiných onemocnění oka, např. ţivnatky, sítnice při glaukomu nebo nitroočních nádorech. U chronicky probíhajících uveitid vzniká přední subkapsulární katarakta (u Fuchsovy heterochromické iridicyklididy v 70%), u akutního glaukomu dochází ke vzniku šedobělavých předních subkapsulárních opacit čočky a hereditární dystrofie zadního pólu vedou ke vzniku zadní subkapsulární katarakty. Zákal čočky mohou také způsobit steroidy, antibiotika a diuretika.

5.2.6 Katarakta toxická (cataracta toxika) Léčivy navozená katarakta. Steroidní katarakta je komplikací lokální i celkové léčby kortikosteroidy. Tvoří se zadní subkapsulární typ katarakty. Závislost vzniku na velikosti denní dávky a délce terapie je velmi individuální. Miotika – při dlouhodobém vkapování se

17

nejdříve vytváří přední subkapsulární vakuoly, později větší opacity. Amiodaron – asi u 50% pacientů uţívajících střední a vysokou dávku vznikají jemná vláknová deposita v přední části čočky, obvykle bez poklesu visu. Fenothiaziny- součástí psychofarmak jako je Chlorpromazin a Thioridazin. Ţlutohnědá granulární deposita v přední části epitelu čočky většinou nezhoršují zrakovou ostrost. Toxická katarakta také vzniká po dinitrofenolu, námelových alkaloidech, velkých dávkách chininu. Toxickou kataraktu působí také soli mědi a ţeleza při dlouhodobě ponechaných cizích tělesech v oku – chalkóza (Cu), sideróza (Fe). Rovněţ poleptání oka kyselinami a louhy a včelí ţihadlo mohou způsobit kataraktu.

5.3 Podle převažujícího zakalení lidské čočky (umístění zakalení)

5.3.1 Katarakta kortikální, korová (cataracta corticalis) Zakalení postihuje kůru čočky (cortex lenis). Vzniká u získané katarakty a katarakty senilní. Loukoťové zákaly v kůře čočky začínají v periferii. Centrální vidění není zpočátku postiţeno. Pacient si stěţuje na rozostřené vidění při pohledu na intenzivní světelné zdroje, někdy aţ monokulární diplopii. Kortikální katarakta obvykle postihuje obě oči, přičemţ na kaţdém se nachází v různém stupni vývoje.

5.3.2 Katarakta nukleární (cataracta nuklearis) Katarakta jádrová postihuje jádro čočky (nukleus lentis). Vzniká u získané katarakty včetně senilní a je typická pro kongenitální kataraktu. Lidé s tímto typem šedého zákalu vidí celkem dobře do blízka, ale mají sníţené vidění do dálky, neboť biochemické změny, které zvyšují index lomu, vedou k myopizaci oka. S progresí zákalu se objevují i poruchy barvocitu a dvojlom můţe být příčinou monokulární diplopie. Při široké mydriáze je patrný šedavý aţ hnědý zákal v centrálních vrstvách čočky, který je moţno pozorovat v červeném reflexu.

18

5.3.3 Katarakta přední a zadní subkapsulární (cataracta subcapsularis) Je převáţně zadní subkapsulární. Zakalení se rozprostírá před zadním pouzdrem čočky. Je důsledkem změny a zduření epiteliálních buněk čočky z ekvatoriální části na zadní pól čočky. Tento typ katarakty, který není spojen jen se senilními změnami, ale můţe vznikat také následkem traumatu, intraokulárního zánětu, radiačního působení nebo i v rámci podávání kortikosteroidů (komplikovaná katarakta). Ostrost vidění do blízka je téměř vţdy výrazněji sníţena neţ ostrost vidění do dálky z důvodu akomodační miózy.

5.3.4 Katarakta pyramidální Patří mezi typy vrozených katarakt. Můţe být přední a zadní. Zákalek má tvar malé pyramidy. Pro nepatrný rozsah většinou nepůsobí poruchu vidění a tím pádem nevyţaduje operativní zákrok.

5.4 Podle stupně zakalení

5.4.1 Katarakta incipiens (počínající) Katarakta v počátku, je často bez příznaků.

5.4.2 Katarakta nondum matura (nezralá) Katarakta intumescentní (cataracta intumescens). Při tvorbě katarakty bobtnají čočkové hmoty. Čočka zvětšuje svůj objem s obrazem perleťově lesklého bělavého zákalu. Zvětšení axiální délky můţe vést ke změlčení přední komory s moţným následným zvýšením nitroočního tlaku.

19

5.4.3 Katarakta matura (zralá) Vzniká zakalení všech čočkových vrstev aţ k pouzdru. Čočka má šedobělavý, eventuelně hnědavý matně lesklý vzhled a duhovka nevrhá stín na zakalenou čočku. Ztrátou vody se zmenšuje její axiální délka. Této kataraktě se říká zralá, protoţe se dříve čekalo s operačním zákrokem aţ do této fáze.

5.4.4 Katarakta hypermatura (přezrálá) Zvaná katarakta Morganiana (cataracta Morganian), je typ přezrálé katarakty ve velmi pokročilém stádiu, kde úplné zkapalnění kortexu umoţní volný pokles malého jádra v pouzdře dolů. Čočka má hruškovitý tvar a oslabený závěsný aparát. V tomto stádiu působí čočka na ostatní tkáně toxicky a dochází k velké uveitidě. Odstraňuje se pouze extrakapsulárně.

5.5 Podle věku 

Katarakty kongenitální (vrozené katarakty diagnostikované bezprostředně po porodu) - cataracta congenita, poškození vzniká během embryonálního vývoje.



Katarakty infantilní (zákaly vzniklé během 1. roku ţivota)



Katarakty juvenilní (v období adolescence)



Katarakty presenilní – katarakty vzniklé před 50. rokem ţivota, které vznikly nejasnou etiologií.



Katarakty senilní - katarakta vzniká po 50. roce ţivota vlivem stárnutí. [2,3]

6 Katarakta - rizikové faktory Oční čočku poškozuje také záření. Nejvýrazněji jí ovlivňuje ionizující záření, které způsobuje radiační kataraktu. Jeho účinek je závislý na míře ozáření a na stáří čočky. Charakteristické jsou okrouhlé opacity pod zadní kapsulou, po poměrně dlouhé latenci od expozice se zakalení rozšiřuje na celou čočku. Infračervené záření a dlouhodobé vystavení ţáru vedou k ţárové

20

kataraktě. Jde o nemoc z povolání dříve typickou pro pracovníky u vysokých pecí a pro skláře. Dochází k pravé exfoliaci přední kapsuly, která se stáčí do vřetenovitého tvaru, čočka se kalí od zadního pólu. Dlouhodobé působení UV záření můţe vyvolat vznik katarakty. Kouření cigaret zvyšuje nebezpečí vzniku převáţně nukleární katarakty. U těţkých kuřáků (více neţ 15 cigaret/den) je asi třikrát větší pravděpodobnost vzniku katarakty neţ u nekuřáků. Cigaretový kouř obsahuje látky, které narušují antioxidační obranný mechanismus čočky. Dlouhodobé podávání kortikosteroidů lokálně nebo celkově je spojeno s vyšším výskytem katarakty. [3]

7 Katarakta příznaky Katarakta se projevuje poklesem a změnou zrakových funkcí. Příznaky se liší podle umístění a hustoty zákalu v čočce. Zákaly při okraji oční čočky způsobují menší pokles vidění neţ zákaly umístěné na optické ose. Pokud je šedý zákal pokročilý, můţe být vizus sníţen aţ na světlocit se správnou, jen výjimečně vadnou světelnou projekci (u přezrálých katarakt). Základní jev ovlivňující optický systém oka při kataraktě je rozptyl světla. Vlivem rozpadu se mění kontrastní citlivost, zraková ostrost a dochází k oslňování. Někdy jde jen o pokles vnímání kontrastu v jasném osvětlení, jindy pacienti pozorují zhoršené vidění za slunce nebo i při pouhém denním světle. Řízení auta v noci bývá také výrazně ztíţeno vlivem oslnění protijedoucími auty. Někteří pacienti vidí lépe při sníţené intenzitě světla neţ za jasného osvětlení. V důsledku zákalu se mění index lomu čočky, coţ vede k myopizaci. Někteří pacienti odkládají brýle na čtení a uvádějí příznaky tzv. druhého zraku. V jiných případech lze pozorovat hypermetropizaci nebo vznik astigmatismu. Tato situace je typická pro zrání katarakty. Pacienti si mnohdy stěţují na nekorigovatelnou

monokulární diplopii

či polyplopii. Časté jsou poruch barevného vidění. V zornici je moţno pozorovat zakalenou čočku (bělavý svit zornice). [3]

21

8 Diagnostika katarakty Nejpouţívanější metodou k vyšetření zákalu oční čočky je:

8.1 Biomikroskopie na štěrbinové lampě Vyšetření na štěrbinové lampě má velký význam pro posouzení stavu předního segmentu oka spojivky, rohovky, hloubky a obsahu přední komory, duhovky, zornice a čočky. Pomocí speciálních čoček lze na štěrbinové lampě vyšetřovat komorový úhel (gonioskopie) a oční pozadí včetně periferie sítnice.

8.2 Denzitometrie (měření hustoty) pomocí Scheimpflugovi kamery Patří k objektivním metodám zjišťujícím kvantitativně zákal. Je to fotografická a zobrazovací analytická metoda slouţící k měření denzity (hustoty) a barvy jádra, či k zobrazení zákalů kortikálních a subkapsulárních. Diagnostické přístroje fungují na principu spektroskopu. Umoţňují zjistit minimální změny průzračnosti čočky, které při běţném vyšetření nejsou vidět.

8.3 Aberometr Je nový pomocník, který byl původně zkonstruován pro diagnostiku a léčbu aberací vyšších řádů refrakční laserovou chirurgií. Pomoc aberometru při diagnostice klinicky málo zřetelné katarakty, která se projevuje právě zvyšováním aberací vyšších řádů, je neocenitelná. Tato metoda pomáhá v časné diagnostice klinicky málo zřetelné katarakty, kdy ještě zakalení čočky není patrno biomikroskopicky, není postiţeno vidění a pacient přečte bez problémů všechny řádky na vyšetřovací tabuli. Kvalita vidění je jiţ výrazně postiţena, zejména za šera. Vlastní předoperační vyšetření se skládá z biometrie, rohovkové keratometrie.

22

8.4 Biometrie oka Pomocí biometrie se v oftalmologii stanoví správná optická mohutnost umělé nitrooční čočky, která má být pacientovi implantována. Od speciálních vzorců (nejběţněji jsou uţívané SRKformule a SRK T- formule) se dosazují naměřené hodnoty axiální délky bulbu v milimetrech, průměrná hodnota zakřivení rohovky v dioptriích a specifická konstanta nitrooční čočky uváděná výrobcem (závisí na typu optické části čočky, poloze implantátu v oku a na materiálu, ze kterého je vyrobena). Existují i sloţitější vzorce, které do kalkulace zahrnují i další biometrické hodnoty a tzv. individuální konstantu kaţdého chirurga (ta se zpětně kalkuluje s refrakcí jiţ odoperovaných pacientů). Hlavním zdrojem chyb u biometrie je měření axiální délky oka ultrazvukem, které můţe být ovlivněno kromě nezkušenosti vyšetřujícího i jinými negativními činiteli (např. nestandartní imprese vyšetřovací sondy, rozdílná rychlost šíření zvuku v patologicky změněných tkáních). Špatná biometrie ale téţ jiné uloţení nitrooční čočky v oku, neţ se původně předpokládalo (díky operačním komplikacím), můţe u pacienta způsobit neţádoucí pooperační refrakci, kterou lze v případě nutnosti korigovat výměnou nitrooční čočky, implantací další čočky do oka nebo laserovým refrakčním zákrokem.

8.5 Rohovková keratometrie Metoda měření dioptrické mohutnosti a zakřivení rohovky pomocí keratometru, který můţe být mechanický nebo automatický. Měří nejstrmější a nejplošší meridián rohovky. Doplňující vyšetření mohou být rohovková pachymetrie a spekulární mikroskopie. K zjištění kongenitální katarakty se pouţívá skreeningová metoda. Velmi citlivou metodou v diagnostice počínající katarakty je vyšetření zrakové ostrosti při sníţeném světelném kontrastu. Ke klasifikaci stupně zákalu byl sestaven Lens Opacities Classification Systém I, II, III, který lze vyuţít v klinické praxi ke stanovení stupně katarakty i ke zhodnocení progrese a určení tvrdosti jádra. V současnosti je vyšetření centrální zrakové ostrosti (pomocí optotypů) povaţováno za nedostačující měřítko a pozornost se obrací k poruchám zrakového vnímání, protoţe se tyto poruchy mohou projevit i při ještě zcela dobré zrakové ostrosti. Narušení zrakového vnímání způsobené procesy v čočce vede k subjektivním fenoménům jako 23

rozostření okrajů předmětů, zdvojení hran, tzv. halo efekt a další. Velmi citlivá metoda v diagnostice katarakty je vyšetření zrakové ostrosti při sníţeném světelném kontrastu. Pro určení míry funkčního postiţení vzniklého na podkladě poruchy vnímání v důsledku katarakty byl sestaven test VF-14 (Index of Visual Functioning) – otázky testu se zaměřují na schopnost pacientů vykonávat aktivitu typu čtení telefonního seznamu, novin, schopnost vykonávat různé drobné domácí práce, zkrátka aktivity spojené s běţným ţivotem. Test VF14 je citlivou metodou pro zjištění poruch zrakového vnímání v souvislosti s celkovým fyzickým i psychickým stavem. [3]

9 Katarakta – druhy operací Kataraktová chirurgie má dva základní způsoby odstranění zakalené čočky: intrakapsulární extrakce a extrakapsulární extrakce.

9.1 Intrakapsulární extrakce (ICCE = intracapsular cataract extraction) Je to zastaralá, ale jednoduchá a laciná metoda operace katarakty, která se dnes pouţívá zcela výjimečně, hlavně v případech kdy je čočka subluxována. Její kořeny sahají aţ do 18. stol., kdy se na ni přešlo z reinklinace čočky. Vrchol provedení ICCE byl ve 20. letech minulého století s nástupem podtlakové metody extrakce savičkou. Dalšího vylepšení se metoda dočkala v polovině 20. století (1961) kdy polský oftalmolog Krawitz zavedl na tehdejší dobu poměrně převratnou metodu kryoextrakce zakalené čočky. Metoda spočívá v provedení rozsáhlého řezu na rozhraní bělimy a rohovky (korneosklerální řez), vsunutí tenké sondy zmraţené tekutým dusíkem aţ k přednímu pouzdru čočky, dočasnému zmrazení a vybavení (doslova vytrţení) čočky ze závěsného aparátu včetně pouzdra. V Československu (a v zemích bývalého socialistického sektoru) se tento typ operace standardně pouţíval ještě na konci 80. Let jako běţná metoda pro odstranění katarakty u lidí i zvířat. V rozvojových zemích Afriky, Asie a latinské Ameriky se běţně provádí jako laciná metoda dodnes. Metoda byla z dnešního pohledu značně riziková a prováděla se proto aţ ve vyšším věku. Zákal musel co nejvíce „uzrát“, aby proběhla co největší degenerativní změna jádra čočky a jejího závěsného aparátu. Jádro vlivem postupující choroby tuhne a čočka se stává kompaktnější,

24

a její vytrţení z oslabeného závěsného aparátu je snazší a bezpečnější. Zrání čočky probíhalo řadu let, za nich nemocní trpěli výrazně sníţenou kvalitou vidění. V českém slangu se někdy ICCE říkalo „Husákovy brýle“ podle někdejšího československého prezidenta Gustava Husáka, který trpěl šedým zákalem a byl metodou ICCE bez implantace čočky operován koncem 70. let. Poté aţ do své smrti nosil pověstné silné brýle. Metoda ICCE má jedinou (relativní) výhodu, vylučuje tvorbu sekundární katarakty zbytněním čočkového pouzdra, které je zde zcela odstraněno. Avšak metoda měla od prvopočátku celou řadu nevýhod. Především je to rozsah vstupu do očního bulbu, který byl prováděn v délce přes 10mm. Široké otevření oka vyţadovalo naprostý klid pacienta při operaci a relativní klid po operaci. Absence čočkového pouzdra hrozila při operaci ztrátou sklivce a po operaci jeho vylitím do přední komory oka s dalšími negativními následky. Afakické oko je mnohem zranitelnější neţ oko neoperované a jiţ při letmém pohledu pacientovi do očí můţeme vidět zřetelné chvění sklivce a duhovky uţ při nepatrném pohybu hlavy. Absence čočky můţe činit operované oko citlivé vůči prudkému světlu nebo ultrafialovému záření. S šíří řezu souvisí pooperační deformace rohovky a s ním spojený pooperační astigmatismus. Původně se oko ponechávalo bez čočky. Vznikala těţká sekundární hypermetropie (dalekozrakost) a oko nemělo moţnost ostření (akomodace). Silné spojivky, které bylo nutno ke korekci této afakie pouţít, zvětšují obraz aţ o 30% a ten se stává zkresleným a s obrazovým výpadkem, pacient pak např. nesmí řídit motorové vozidlo, nemá odhad vzdáleností a musí si zvykat na nové rozměry předmětů v okolí. Často se mu na začátku při nošení brýlí točí hlava a hrozí pády, je dezorientován. Určitým zlepšením byly kontaktní afakické čočky. Protoţe byly ve tvaru spojek, tj. nejsilnější v optickém středu, významně omezovaly přístup kyslíku k rohovce. Během několika let jejich nošení pak rohovka reagovala patologickou vaskularizací. Ještě v 80. letech byly proto činěny pokusy s nošením kontaktních čoček s centrálním otvorem. Ale vzhledem k tomu, ţe jiţ v 50. letech byly zkonstruovány první umělé nitrooční čočky vhodné i pro metodu ICCE a jejich konstrukce se stále zlepšovala, byl tento výzkum nedokončen. Ještě v současné době ţijí ojediněle pacienti původně operovaní v mladším věku ICCE. Pro ně (a pro komplikované operační případy současnosti) existují speciální typy čoček, které jsou pouţitelné i při absenci čočkového pouzdra. Lze je implantovat do přední komory, fixovat na duhovku do přední komory nebo za duhovku přišít ke skléře. Fixace čoček je velmi spolehlivá a stabilní, metoda sekundární či primární implantace nevylučuje původní komplikace (zejména pozdní) mající původ v otevření sklivcové dutiny.

25

9.2 Extrakapsulární extrakce (ECCE = extracapsular cataract extraction) Tento způsob operace dnes jiţ zcela převládá. Jedná se o vynětí čočky při zachování většiny jejího

pouzdra. To je dnes

moţné dvěma cestami:

expresí

jádra

(ojediněle)

nebo fakoemulsifikací. Zachování zadního pouzdra čočky je významné pro implantaci umělé nitrooční čočky do fyziologické polohy v oku s minimálními následnými komplikacemi.

9.2.1 Extrakapsulární extrakce s expresí jádra Pouţívá se korneosklerální nebo rohovkový řez, který neotvírá zpočátku přední komoru v plném rozsahu. Zavedením jehly nebo cystomu je otevřena přední kapsula, poté je rozšířena operační rána a jádro je nejprve uvolněno a vyluxováno z pouzdra do přední komory hydroexpresí nebo viskoexpresí a poté odstraněno z oka ven. Irigační-aspirační kanylou je dokončeno odsátí čočkových hmot. Do pouzdra je implantována umělá nitrooční čočka a operační rána je uzavřena suturou.

9.2.2 Extrakapsulární extrakce s technikou fakoemulsifikace Umoţňuje pouţití malého řezu, který sniţuje moţnost pooperačních komplikací a přispívá k rychlé rehabilitaci zrakových funkcí po operaci. Principem techniky je vyuţití ultrazvukem ovládané jehly, kterou se provádí fragmentace jádra. Destrukce čočky je způsobena přímým mechanickým vlivem vibrací ultrazvukové jehly na čočku, kavitačním účinkem pohybujícího se tělesa v tekutině a vlivem akustických vln. V dnešní době existují přístroje pracující na různých modifikacích principů fakoemulsifikace. Dalšími funkcemi fakoemulsifikačního přístroje jsou aspirace a irigace. Aspirace je zajištěna pomocí pumpy, která vytváří negativní tlak a tak napomáhá aspiraci částí jádra. Zároveň vytváří průtok nutný k jeho drenáţi. Irigace se provádí pomocí aparatury sestrojené na principu gravitace. Přední komora je při irigaci plněna roztokem, který je následně z oka odsáván nebo odtéká incizemi. Uţití viskoelastických materiálů při kataraktové chirurgii znamená zkvalitnění a zvýšení bezpečnosti operačního výkonu. Viskoelastické materiály chrání oční tkáně, především endotel rohovky před poškozením. Chirurgie šedého zákalu se provádí v místní, v indikovaných případech i v celkové anestezii. Zavedením topické a intrakamerální anestezie 26

byla odstartována éra ambulantních operací katarakty. Pouţívaná sutura tunelového řezu umoţňuje samouzavření rány bez její sutury. Zkrácení řezu přineslo sníţení vzniku indukovaného astigmatismu. Dochází k poklesu komplikací jako je dehiscence rány nebo krvácení do přední komory. Po vytvoření kataraktové incize a vyplnění přední komory viskoelastickým materiálem je otevřeno přední pouzdro čočky, většinou technikou cirkulární kapsulorexe. Kapsulorexi lze provádět ohnutou jehlou, cystotomem nebo pinzetou. Hydrodisekcí rozumíme oddělení jádra od kortexu, jeho mobilizaci a usnadnění odstranění. V místě ekvátoru necháme pod přední pouzdro proudit tekutinu aţ k zadním částem čočkového pouzdra. Tím narušíme spojení mezi pouzdrem a kortexem. Při hydrodelineaci aplikujeme tekutinu přímo do jádra a oddělíme jeho jednotlivé vrstvy. Oddělení se projeví vytvořením prstence v místě jejich spojení. K rozbití jádra existují různé techniky fakofragmentace. Fakoemulsifikátorem jsou následně čočkové hmoty emulzifikovány a za irigace aspirovány. K operaci katarakty se pouţívají i lasery erbiové (infračervené paprsky) a neodymové (šokové vlny) YAG lasery. Odstranění katarakty laserem je bezpečné jen u měkkých jader. Určitou předností laserové operace je, ţe nedochází k uvolnění tepelné energie jako při fakoemulzifikaci. [2,3,9,12]

Obrázek č.2 – Fakoemulzifikace- rozdrcení a odsátí čočky. [13]

27

Obrázek č.3 – Implantace nitrooční čočky. [13]

Obrázek č. 4 – Nitrooční čočka implantovaná do oka. [13]

10 Implantace nitrooční čočky Nitrooční čočka se implantuje do pouzdra vlastní čočky pacienta po odstranění katarakty. V zásadě lze volit mezi dvěma typy čoček – mezi čočkou tvrdou a čočkou měkkou.

28

10.1 Tvrdé nitrooční čočky Jsou zastoupeny čočkami, které jsou vyrobeny z polymetylmetakrylátu (PMMA). Čočka z tohoto materiálu je tvrdá, rigidní, optická část je velká 5,5 – 7,5 mm. Velká optická část čočky minimalizuje decentraci čočky. Velikost optické části nitrooční čočky se volí podle techniky operace. Při extrakapsulární extrakci katarakty se pouţívají čočky s optikou průměru 6,5 – 7 mm. Implantace tvrdé nitrooční čočky vyţaduje rozšíření vstupní rány podle průměru čočky. To mluví v neprospěch tvrdých nitroočních čoček při současném trendu minimalizace incize v chirurgii katarakty. Tvrdá nitrooční čočka se implantuje do pouzdra, které je rozvinuto viskoelastickým materiálem. Nejprve se do pouzdra zavede dolní haptik, poté se implantace dokončí rotací čočky (Sinskyho háček). Nakonec se zkontroluje uloţení čočky. Po úspěšném uloţení nitrooční čočky do pouzdra je odsát viskoelastický materiál a uzavřena operační rána. Vlastní lidská čočka má strukturu uzpůsobenou i k ochraně před UV zářením. UV záření je do jisté míry čočkou absorbováno, čímţ je chráněna sítnice a ostatní struktury oka. Proto se většina čoček vybavuje UV filtry.

10.2 Měkké nitrooční čočky Dostaly se do popředí díky tomu, ţe jsou měkké a flexibilní, lze je sloţit či srolovat a implantovat pomocí speciální implantační pinzety nebo speciálního injektoru řezem o velikosti 3,0 mm a menším. To má velký význam pro chirurgii katarakty především po zavedení techniky fakoemulzifikace. Sloţená nebo srolovaná čočka se vkládá incizí do pouzdra čočky naplněného viskoelastickým materiálem a po vsunutí do pouzdra se ihned rozvine. Nakonec se odstraní viskoelastický materiál. [3]

11 Komplikace chirurgické léčby u katarakty Komplikace chirurgické léčby katarakty lze rozdělit na peroperační, pooperační časné a pooperační pozdní komplikace.

29

11.1 Peroperační komplikace Jedná se o komplikace vzniklé během operace. Ruptura zadního pouzdra čočky Jedná se o závaţnou komplikaci. Pokud je zjištěna včas a správně řešena, je moţno implantovat nitrooční čočku do zadní (popřípadě přední) oční komory a výsledná zraková ostrost se nemusí lišit od zrakové ostrosti při normálním průběhu operace. Rozlišujeme dva typy ruptury zadního pouzdra: bez ztráty a se ztrátou sklivce. Poškození rohovkového endotelu nebo Descementovy membrány Odchlípení Descementovy membrány je poměrně vzácnou komplikací. Descementovu membránu lze přitisknout zpět k rohovkovému stromatu bublinou vzduch nebo rohovkovým stehem přes celou tloušťku rohovky. Krvácení do oka Při krvácení do přední komory se jedná o krvácení z operační rány, které je řešeno kauterem nebo o krvácení z duhovky, které lze zastavit např. zvýšením tlaku irigační tekutiny. Obávanou a pro oko fatální komplikací je expulsivní hemoragie. Výskyt komplikací výrazně sníţil malý rohovkový řez.

30

11.2 Časné pooperační komplikace Patří sem komplikace, které vznikají v prvních dnech po operaci. Vzestup nitroočního tlaku Můţe mít přechodný nebo přetrvávající charakter. K této komplikaci dochází většinou v důsledku nedostatečného vypláchnutí viskoelastického materiálu z přední komory. Glaukom Můţe vzniknout jako následek pooperační zánětlivé reakce, kdyţ zánětlivý materiál blokuje trabekulum nebo blokování trabakula duhovkovým pigmentem v důsledku dráţdění nitrooční čočkou při chybné poloze nitrooční čočky nebo IOL. Cystoidní makulární edém Vyskytuje se hlavně u komplikovaných operací. U těţkých forem dochází k výraznému sníţení zrakové ostrosti. Onemocnění se ve většině případů hojí samo s návratem dostatečné zrakové ostrosti. V prevenci je doporučováno zachování zadního pouzdra a inhibitory prostaglandinů – nesteroidní či steroidní antiflogistika. Intraokulární zánět Začíná v prvních pooperačních dnech cyliární infekcí, chemózou a hypopyem. Je provázen náhlým poklesem visu a bolestí. Léčba spočívá v nasazení vhodných antibiotik s případnou vitrektomií s intravitreální aplikací antibiotik. Endophtalmitida Je nejobávanější komplikací chirurgie katarakty. V dnešní době se díky preventivním opatřením vyskytuje poměrně zřídka. Podle vyvolávajícího agens dělíme endoftalmitidy na infekční (bakterie) a neinfekční (anafylaktická reakce na cizí látky – proteiny). Rozlišujeme dva typy: akutní – časná a chronická – pozdní endophtalmitis. Léčba spočívá

31

v podání antibiotik jak celkově, tak lokálně pod spojivku i do sklivcového prostoru. Nezbytné je doplnění léčby kortikosteroidy. Prognóza onemocnění včetně obnovení zrakové ostrosti závisí na etiologii onemocnění a účinnosti léčby. Filtrace operační ranou spojená s hypotonií bulbu Následkem deshisceze operační rány můţe docházet k úniku komorové vody. Není-li pokles nitroočního tlaku výrazný, není nutný chirurgický zákrok. Chirurgické řešení spočívá v resutuře. Inkarcerace sklivce v operační ráně Pooperačně tato komplikace způsobuje nebezpečí tvorby trakčních trhlin sítnice a makulární edém. Současně se vyvíjí zánětlivá reakce v přední komoře. Pooperační astigmatismus Jeho výskyt se zavedením mikroincizní chirurgie sníţil. Byla změněna refrakce oka v důsledku změny tvaru oka, která byla způsobena velkou operační ránou a její suturou. Změny tvaru zornice Mohou být způsobeny trhlinami sfinkteru způsobené expresí jádra při úzké zornici, zánětlivými změnami, nebo neopatrností chirurga, stejně jako odtrţení kořene duhovky – dialýza. Tato komplikace působí pouze kosmetické potíţe. Edém a striáta rohovky při poškození endotelu Vzniká následkem mechanických zásahů v přední komoře, přechodného vzestupu tlaku. Většinou během několika dnů ustoupí, ale můţe i přetrvávat a dát vznik bulózní keratopatii. Pokud se během 3 – 4 měsíců neupraví, je indikována perforující keratoplastika.

32

11.3 Pozdní pooperační komplikace Vyskytují se po operaci s určitým časovým odstupem i několika měsíců. Odchlípení sítnice Jako pozdní komplikace po operaci se nejčastěji objevuje do šesti měsíců. Častější výskyt byl zaznamenán po intrakapsulární extrakci a tam, kde bylo porušeno zadní pouzdro čočky. Rizikové jsou především oči myopické. Dislokace čočky V případě insuficientního závěsného aparátu nebo chybné primární implantace můţe vést chirurgická revize k jejímu správnému uloţení. Tato komplikace často vyţaduje pars plana vitrektomii. Sekundární katarakta (cataracta secundara) Její výskyt záleţí na provedení chirurgického zákroku. Čočkové pouzdro se můţe za několik měsíců či roků po operaci zakalit a vzniká takzvaná sekundární katarakta. Pacient začne mít opět příznaky šedého zákalu. Příčinou je změna čočkového pouzdra, ve kterém je uloţena umělá čočka. V zásadě lze rozdělit sekundární katarakty na dvě základní skupiny: -

fibróza zadního pouzdra (vzniká fibrózní metaplázií)

-

proliferativní typ – vrstva Elschnigových perel (vzniká proliferací ekvatoriálních buněk)

Proliferativní typ je způsobený proliferací ekvatoriálních buněk čočkového epitelu a jejich migrací mezi zadní pouzdro a optickou část nitrooční čočky. V rozvinutém stádiu lze vidět Elschnigovy perly, které se tvoří nejčastěji u dětí. U dospělých pacientů různé zdroje udávají aţ 50% výskyt sekundární katarakty za 3 – 6 let po operaci katarakty. Fibróza zadního pouzdra obvykle vzniká za 3 – 6 měsíců po operaci katarakty, ale můţe to být i za několik let. Indikace k terapii jsou: zhoršení visu, monokulární diplopie nebo nemoţnost diferencovat nález na očním pozadí pro diagnostické nebo terapeutické účely. Nd YAG laserová

33

kapsulotomie se provádí u fibrózního typu, vytvořením okénka v zadním pouzdře se rychle vrací pacientovi vidění. Chirurgická divize zadního pouzdra a očištění pouzdra od novotvořeného materiálu se indikuje u sekundární katarakty proliferačního typu. Operační postup se volí podle typu katarakty, velikosti implantované nitrooční čočky a celkového stavu. K operaci se přistupuje většinou v lokální subkonjunktivální anestezii a v maximální mydriáze. Bulózní keratopatie Je následek poškození endotelu rohovky manipulací v přední komoře. Vede ke značnému poklesu zrakové ostrosti. Je indikací ke keratoplastice. [2,3]

34

12 KAZUISTIKA - vlastní zpracování nálezů u klientů s proběhlou operací katarakty

12.1 KILENT č. 1 Klientem je muţ narozen roku 1943. Rodinná anamnéza: oftalmologicky negativní Alergologická anamnéza: negativní Pracovní anamnéza: kancelářská práce Osobní

anamnéza:

diabetes

melitus

II.typu

léčen

perorálními

anitidiabetiky,

hyperlipoproteinémie, ischemická choroba srdeční, angina pectoris, stav po infarktu myokardu, který prodělal dvakrát. Poprvé v roce 1991 a podruhé v roce 2002. Stav po katetrizaci srdce, v roce 2005 se podrobil implantaci kardioverter defibrilátoru. Občas cefalea. coxartrosa. Kuřák do roku 1991. Stav po fraktuře palce ve dvanácti letech. Farmakologická anamnéza interna: Siofor 0-0-1, Amaryl 1-0-0, Verospiron 1-0-0, Zocor 1-00, Digoxin 1-0-0, Warfarin ½-0-0, Dilatrend 1-0 ½, Monomack depot 1-0-0, Prestarium 0,4 10-0, Furon 1-0-0. Farmakologická anamnéza oftalmologie: 0 Oční anamnéza: 1. korekce brýle na blízko ve 48 letech, brýle do dálky nenosí. Při kontrole očního pozadí při diabetu melitu doporučen na křivku nitrooční tenze pro podezření z glaukomu při výrazném nálezu exkavace papil zrakového nervu.

35

První hospitalizace v lednu 2007 na proměření křivky NT. VOP: 6/6

+0,25

J č.1 s add +2,5

VOL: 6/6

+0,25

J č.1 s add +2,5

NT: 16/17 torr OPL: spojivky klidné, rohovky jasné, PK čiré, mělčí v periferii, duhovky klidné, zornice volné, čočky in situ, incipientní kortikonukleární zakalení čočky, sklivec bez hrubých zákalů. Nález na očním pozadí obou očí: Papily ohraničené, ţlutorůţové s rozsáhlými centrálními hlubokými exkavacemi, prosvítá lamina cribrosa, cévy s mírnými změnami, sítnice bez hemorrhagií a jiných loţiskových hrubých změn. Provedená vyšetření 

Pachymetrie 551/551 um.



Gonioskopie: úhel otevřený, středně široký, minimálně pigmentovaný.



Perimetr: fyziologický rozsah zorného pole, slepá skvrna nezvětšena.

36

Obrázek č. 5 - Vyšetření zorného pole pravého oka statickým perimetrem. [15]

37

Obrázek č. 6 - Vyšetření zorného pole levého oka statickým perimetrem. [15]

Průběh hospitalizace: v průběhu hospitalizace NT OP 16-22, OL 16-22, nasazen Xalatan kapky na noc, poté NT poklesl na 15-18 torr., mydriatický test negativní, kapky snáší dobře. 38

Doporučení: výsledky funkčních vyšetření sice nepotvrzují diagnózu glaukomu, nicméně vzhledem k pokročilému nálezu na papilách a interním komorbiditám, uzavřeno jako diagnóza Normotenzní glaukom. Nasazena terapii Xalatanem. Doporučené pravidelné kontroly NT a kontrolní perimetr jednou za půl roku. Normotenzní glaukom Je charakterizován vznikem glaukomových změn na očích, u kterých NT nikdy nepřesáhne 21 mm Hg. Zpravidla se jedná o neuropatii optiku na základě horšího cévního zásobení terče zrakového nervu. Klienti s tímto onemocněním tvoří skupinu, ve které nezřídka důleţitou úlohu sehrávají přidruţené oční, systémové, vaskulární nebo neurologické faktory. [3] Podruhé byl klient hospitalizován v lednu 2011 na operaci katarakty na levém oku, pro myopizaci obou očí a následné zhoršení zrakové ostrosti. Vyšetření při přijetí: OPL spojivky klidné, rohovky transparentní, ojediněle pigmentová zrna na endotelu, PK čirá, mělčí v periferii, úhel otevřený, středně široký, s minimální pigmentací, zornice volné, čočky in situ, difuzní kondenzací vlevo, kde je i vakuolka pod předním pouzdrem čočky, sklivec bez hrubých zákalů. Nález na očním pozadí obou očí: papily ohraničené, ţlutorůţové, s rozsáhlými hlubokými exkavacemi, kalibr a průběh cév přiměřený k věku, sítnice bez loţiskových změn. Stav vidění před operací VOP: 5/10-7,5 s

-2,0

-1,0cyl. 90st.

J č.1 s add +3,0

VOL: 5/15-10 s

-3,0

-1,0cyl. 90st.

J č.2 s add +3,0 hůře

NT 13/15 torr Provedená vyšetření 

Pachymetrie 551/551um +1torr

39

Diagnóza 

Kortikonukleární senilní katarakta obou očí



Glaukom normotenzní obou očí

Obrázek č.7 – Biometrie - výpočet nitrooční čočky před operací katarakty oka levého. [15] Operace OL 24. 1. 2011: fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky + 20,5 Acrysof. Při propuštění: na operovaném oku mírně překrvená spojivka, rohovka transparentní, rána drţí, duhovka klidná, zornice volná, IOL bez decentrace, NT 18/ 24, VOL 5/7,5 nat. 40

Doporučení: do operovaného oka kapky Tobradex + Ophtalmo-Hydrocortison mast na noc. Chronická medikace Xalatan 1krát na noc do obou očí zůstává. Potřetí byl klient hospitalizován v únoru 2011 k operaci katarakty na OP. Stav vidění před druhou operací VOP: 5/10 s

- 2,0

-1,0cyl. 90st.

VOL: 5/5 s

plan. -1,0cyl. 80st.

Jč.:1 s add +3,0 Jč.: 1 s add +3,0

NT: 15/14 Diagnóza 

Kortikonukleární senilní katarakta obou očí



Artefakie oka levého



Chronický glaukom obou očí

Terapie: Tobradex kapky, interní medikace stálá

41

Obrázek č. 8 - Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty pravého oka u klienta č. 1. [15] Operace OP 17. 2. 2011: Fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky + 20,5 Acrysof. Při propuštění: OP- spojivka klidná, sufuze, sutura klidná, čočka in situ, rohovka jasná, lesklá, průhledná, PK čirá, artefakie hlubší, duhovka klidná, zornice volná, IOL v rovině bez decentrace. OL - klidné, NT 20/14,VOP: 5/5 nat. Doporučení: Nutné fyzické šetření, nezvedat těţká břemena, nepředklánět se. Tobradex kapky, Opthalmo-Hydrocortison mast. Kontrola za týden.

42

Kontrolní vyšetření klienta po týdnu od poslední operace. Stav vidění po operacích VOP: 6/6 s

plan.

-1,0cyl. 95st.

VOL: 6/6 s

plan.

-1,25cyl. 80st.

NT: 11/15 IOL pouţité při operacích Při obou operacích byly pouţity IOL Acrysof, tyto čočky mají asferický design, který umoţňuje zlepšení kvality a ostrosti obrazu, lepší vidění za šera a v noci. K jejich výrobě se pouţívá hydrofobní materiál s filtrem modrého světla. Tím sniţují riziko poškození sítnice a následného zhoršování zraku v důsledku vzniku makulární degenerace. Hydrofobní akrylát omezuje vznik sekundární katarakty. Čočky Acrysof jsou odolné vůči poškození, netrhají se a nepraskají, stabilizační noţičky se nedeformují, v oku jsou stabilní a dobře centrované. [8]

ACRYSOF® IOL

Obrázek č. 9 - Nitrooční čočka Acrysof. [8] Závěr Klient s přidruţenou diagnózou normotenzní glaukom byl operován pro kataraktu. Klient byl původně emetrop, presbyop. V průběhu onemocnění klient myopizoval a kvalita vidění se podstatně zhoršila. Pro zhoršování zrakové ostrosti byl indikován k operaci katarakty. Na OL,

43

kde byla implantována IOL Acrysof +20,5 Dpt. a na OP byla implantována IOL Acrysof +20,5 Dpt. Po implantacích nitroočních čoček se stal opět emetropem. Klientovi zůstal pouze lehký astigmatismus, který nemá podstatný vliv na kvalitu vidění a můţe být způsoben vstupem do oka při operaci a změnou zakřivení rohovky v důsledku zjizvení. Závěrem bych shrnula, ţe operace byly úspěšné a pro klienta měly velký přínos.

12.2 KLIENT č. 2 Klientem je ţena narozená roku 1935. Poprvé se dostavila do nemocnice k ambulantnímu vyšetření v červnu 2009 na doporučení optometristy. Jako důvod udává bolest obou očí při delším čtení. Osobní anamnéza: chronický varikosní syndrom, cholecystolithiasa, divertikulosa sigmatu. Alergologická anamnéza: negativní Rodinná anamnéza: negativní Oční anamnéza: korekce od 15 let, úraz, oční operace neudává, na pravém oku amblyopie. Amblyopie (tupozrakost) Jedná se o sníţení zrakové ostrosti oka, které je způsobeno nedostatečnou zrakovou stimulací v kritickém období vývoje vidění, obvykle bez zřetelné oční vady. Funkční porucha zrakové ostrosti vzniká v dětství nejčastěji v důsledku strabismu, refrakční vady, anizometropie nebo jiných očních onemocnění. Amblyopické oko nedokáţe ani s nejlepšími korekčními pomůckami dosahovat takové zrakové ostrosti jako oko zdravé. To limituje i moţný refrakční efekt operace katarakty. Výskyt tupozrakosti v dětské populaci kolísá kolem 4%. Závaţnost amblyopie je tím větší, čím dříve vznikne a čím déle trvá bez léčebného ovlivnění. Po ukončení vývoje zraku dítěte (šestý aţ osmý rok věku) představuje tupozrakost trvalý, léčebně neovlivnitelný stav. [3]

44

Oční vyšetření: OPL klidné, rohovky jasné, PK čiré, duhovky klidné zornice volné, správná fotoreakce zornic, čočky in situ, kortikonukleárně zakalené, ablace zadní sklivcové membrány. Nález na očním pozadí obou očí: papily ohraničené, v úrovni, v centru změny RPE, sítnice bez hrubých loţiskových změn, změny cév přiměřené k věku. VOP: 6/9

+3,25 -0,75cyl. 160st.

VOL: 6/6

+4,0

-0,5cyl. 80st.

J2 s add +3,5 J1 s add +3,5

Diagnóza 

Kortikonukleární senilní katarakta obou očí



Hypermetropie s astigmatismem obou očí



Presbyopie obou očí

V prosinci 2010 klientka přijata k hospitalizaci na plánovanou operaci katarakty. Udává postupné zhoršování vidění na OP. Předoperační vyšetření OPL: bulby klidné, PK čiré, přiměřené hloubky, duhovky klidné, zornice volné, správná fotoreakce zornic, čočky in situ, kortikonukleární katarakty. Nález na očním pozadí obou očí: papily ohraničené, v niveau, růţové, kalibr a průběh cév přiměřený věku, sítnice leţí bez loţiskových změn. Stav vidění před operací VOP: 6/12

+2,0

J3 s add +3

VOL: 6/6

+4,0

J1 s add +3

NT 13/12 torr. 45

Obrázek č. 10 - Biometrie- výpočet dioptrií před operací pravého oka u klienta č. 2. [15] Operace OP 20. 12. 2010: fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky +25,5 Acrysof. Operace proběhla bez komplikací, pooperační průběh klidný. Při propuštění: na operovaném oku přiměřený nález- spojivka klidná, rohovka hladká, lesklá, průhledná, duhovka klidná, zornice volná, IOL bez decentrace. Stav vidění po operaci VOP: 5/10 s -0,5 Terapie: Tobradex kapky, Ophthalmo-Hydrocortison mast. Doporučení: nezvedat těţká břemena, prevence úrazu operovaného oka, vyhýbání se prašnému prostředí. Kontrola za týden nebo při obtíţích ihned. Dále klientka objednána na operaci katarakty na OL. V lednu 2011 klientka přijata na plánovanou operaci katarakty na OL.

46

Stav vidění před druhou operací VOP: 5/7,5 part s

-0,5

J1 s add +3,5

VOL: 5/7,5

+4,0

J1 s add +3,5

s

NT: 11/12 torr

Obrázek č. 11 - Biometrie- výpočet dioptrií před operací levého oka u klienta č. 2. [15] Operace OL 25. 1. 2011: fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky +25,0 AkreosAdapt-AO. Při propuštění: na operovaném oku nález přiměřený, spojivka klidná, sufuze, rohovka hladká, lesklá, průhledná, PK s přiměřenou reakcí, duhovka klidná, zornice volná, foto+, IOL bez decentrace. Stav vidění po operaci VOL: 5/7,5 naturálně NT: 8/8 torr.

47

Terapie: Tobradex kapky, Opthalmo-Hydrokortison mast. Doporučení: nezvedat těţká břemena, kontrola za týden. Při kontrole 1.2.2011 klientka bez obtíţí, bulby klidné, IOL bez decentrace. VOL: 6/9,6 naturálně lépe -0,25 IOL pouţité při operacích Při operaci oka pravého byla pouţita IOL Acrysof, popis a obrázek u klienta č. 1. Při operaci oka levého byla pouţita IOL AkreosAdapt-AO. Asférická akrylátová intraokulární čočka, potlačuje aberace a pomáhá výrazně zlepšit hloubku a ostrost obrazu. Materiál, z kterého je vyrobena tvoření z 26% z akrylát a UV absorbéry. Je velká 6 mm. Má bikonvexní přední a zadní plochu. Má čtyři body fixace a proto její konstrukce zajišťuje vynikající stabilitu v oku. [7]

AkreosAdapt-AO, vstřikovací nástroj pro implantaci Obrázek č. 12 - Nitrooční čočka AkreosAdapt-AO. [6] Závěr Klientka s přidruţeným onemocněním amblyopie na OP byla operována pro kataraktu. Klientka byla původně hypermetrop. V průběhu onemocnění se zhoršovala kvalita vidění i přes to, ţe byla korigována brýlemi. Pro zhoršení kvality vidění byla indikována k operacím katarakt. Na oku pravém byla implantována IOL Acrysof +25,5D. Na oku levém byla implantována IOL AkreosAdapt-AO +25,0D. Po implantacích nitroočních čoček vidí

48

do dálky bez korekční pomůcky (brýle). K lepší zrakové pohodě vyuţívá občas brýle s velmi nízkou korekcí, na pravém oku (amblyopie) -0,5D a na oku levém -0,25D. Tato operace byla velmi úspěšná a pro klientku měla velký přínos.

12.3 KLIENT č. 3 Klientem je muţ narozený roku 1923. V dubnu 2009 se dostavil do nemocniční ambulance k předoperačnímu vyšetření s počínající senilní kataraktou. Osobní anamnéza: opakované herniotomie, hyperurikémie, ischemická choroba srdeční, hypertenze. Farmakologická anamnéza interna: Anopyrin, Egiloc, Moduretik, Agen, Milurit, Verospiron. Alergologická anamnéza: neudává Rodinná anamnéza: neudává Oční anamnéza: korekce do dálky od 10 let, kolem 40 let korekce do dálky -5,0 Dpt, posledních 10 let korekce i do blízka, asi půl roku horší visus na OL. Stav vidění před operací VOP: 6/15

s -7,0

J č.4

s -3,5

VOL: 6/15

s -7,0

J č.2-4 s -3,5

Oční vyšetření OPL: Amslerova mříţka negativní, NOT v mydriáze 16/17, krycí test negativní, bulby klidné, PK přiměřené hloubky, čirá, zornice volná, incipentní korikonukleární zakalení čočky více na levém oku.

49

Nález na očním pozadí obou očí: na terči zrakového nervu papila ohraničená s myopickým konusem, odchlípení sklivce a v centru hrubé přesuny pigmentu, prosvítá choroidea. Diagnózy 

Koritonukleární senilní katarakta obou očí



Myopie obou očí



Presbyopie obou očí

Klient byl v dubnu 2009 přijat k ambulantní operaci katarakty na OL.

Obrázek č. 13 - Biometrie- výpočet dioptrií před operací levého oka u klienta č. 3. [15]

Operace OL 20. 4. 2011: fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky do OL + 13,0 AkreosAdapt-AO. Stav vidění po operaci VOP: 6/15

s -7,0

VOL: 5/7,5

s -3,0

J č.2-4 s -3,5 -1,0cyl. 120st.

50

Závěrečné vyšetření: na OL sutura klidná, drţí, PK přiměřené hloubky, čirá, zornice volná, IOL bez decentrace, na OP počínající kortikonukleární zakalení čočky. Medikace: Tobradex kapky, Opthalmo-Hydrocortison mast, navázat Fluoropost kapky. Poté byl pacient objednán k operaci na OP. V květnu 2009 podstoupil ambulantní operaci na OP.

Obrázek č. 14 - Biometrie- výpočet dioptrií před operací pravého oka u klienta č. 3. [15] Operace OP 18. 5. 2011: fakoemulzifikace + implantace nitrooční čočky do OP + 13,0 AkreosAdapt-AO. Stav vidění po druhé operaci VOP: 5/7,5 s

-2,0

-1,0cyl. 10st.

VOL: 5/7,5 s

-3,0

-1,0cyl. 120st.

Závěrečné vyšetření: na OP sutura klidná, drţí, PK přiměřené hloubky čirá, zornice volná, IOL bez decentrace.

51

Medikace: Tobradex kapky, Opthalmo-Hydrocortison mast, navázat Fluoropost kapky. Při další kontrole, která byla u klienta provedena po půl roce, byl zjištěn pozitivní test Amslerovi mříţky a byl objednán na OCT vyšetření. OCT makuly vpravo: vymizelá foveolární deprese, fovea 297um, atrofie sítnice perifoveolárně dole a nahoře. Morfologicky bez exudace a hemoragií. Závěr vyšetření: suchá forma VPMD - věkem podmíněná makulární degenerace, odchlípení sklivcové membrány, těţká ateroskleróza sklivce. Makulární degenerace Příznakem tohoto onemocnění je zkreslení obrazu. Vidění se zhoršuje a klesá centrální zraková ostrost. Problémy nastávají především při čtení. Nejprve chybí jednotlivá písmena, ale s postupujícím časem je rozmazaná část stále větší. V pokročilém stádiu jsou vidět pouze obrysy a následkem můţe být praktická slepota. Periferní vidění není postiţeno. Jednoduchý test odhalující počátek věkem podmíněné makulární degenerace lze provést i doma pomocí Amslerovi mřížky. Jsou-li linky mříţky křivé, je nutno vyhledat lékaře. [3]

Obrázek č. 15 - Amslerova mříţka- na obrázku vlevo je mříţka, kterou vidí zdravé oko a na obrázku vpravo je mříţka deformovaná, kterou vidí oko postiţené VPMD. [14]

52

Doporučení: uţívat preparát Protectum extra, sledovat Amslerovu mříţku, kontrolní OCT za tři měsíce dle subjektivního stavu, při horšení ihned. IOL pouţité při operacích U operací katarakt byly pouţity IOL AkreosAdapt-AO, popis a obrázek u klientky č. 2. Zavěr Klient byl operován pro senilní kataraktu. Bylo zjištěno přidruţené onemocnění věkem podmíněná makulární degenerace. Před operací byl myopem s vyšší korekcí a presbyopem. V průběhu onemocnění klient myopizoval a kvalita vidění se podstatně zhoršila. Pro zhoršování zrakové ostrosti byl indikován k ambulantním operacím katarakty. Operace katarakty byly provedeny fakoemulzifikací. Do OL byla implantována čočka AkreosAdaptAO +13,0 Dpt. Do OP byla implantována čočka AkreosAdapt-AO +13,0 Dpt. Jelikoţ byl celý ţivot zvyklý nosit brýle do dálky, dioptrické hodnoty čoček byly spočítány tak, aby mu zůstala korekce do dálky, a do blízka zůstal bez korekce. Klient zůstal myopem s astigmatismem, ale s výrazně niţší korekcí. Astigmatismus můţe být způsoben vstupem do oka při operaci a změnou zakřivení rohovky v důsledku zjizvení. Závěrem bych shrnula, ţe operace byly úspěšné a pro klienta měly velký přínos.

53

Závěr V celosvětovém měřítku, obzvláště v rozvojových zemích, je katarakta stále nejběţnější příčinou slepoty. Ve vyspělých zemích se stává jen velmi zřídka, ţe někdo kvůli kataraktě oslepne nebo má váţné zrakové postiţení. U nás je sníţená kvalita vidění, která provází toto onemocnění, pouze dočasná. V současné době se dá katarakta velmi dobře operovat, technikou, kterou nazýváme „fakoemulzifikace“. Překotných změn zaznamenává extrakce šedého zákalu zhruba za posledních třicet let. Vyvíjí se škála oftalmologických postupů, které za pomoci špičkové operační techniky dovedly tuto operaci téměř k dokonalosti. Velmi rychle se vyvíjí také nitrooční čočky. Materiály, tvary i technické postupy vloţení nitrooční čočky do oka. To umoţňuje nejen odstranění katarakty, ale také příznivou změnu refrakce u klienta. V případové studii, kde jsem vybrala tři klienty, z nichţ první byl emetrop, druhý hypermetrop a třetí myop, se názorně ukazuje, jak jde ovlivnit refrakci implantací nitroočních čoček u klientů s kataraktou, odstranit toto onemocnění a tím zlepšit kvalitu jejich zraku a celkově kvalitu jejich ţivot. V uvedených případech byly vţdy operace úspěšné a pro klienta byly přínosem.

54

Seznam obrázků Obrázek č. 1

Katarakta - jak vidí člověk s kataraktou. [11]

Strana 11

Obrázek č. 2

Fakoemulzifikace – rozdrcení a odsátí čočky. [13]

Strana 27

Obrázek č. 3

Implantace nitrooční čočky. [13]

Strana 28

Obrázek č. 4

Nitrooční čočka implantovaná do oka. [13]

Strana 28

Obrázek č. 5

Vyšetření zorného pole pravého oka statickým perimetrem. [15] Strana 36

Obrázek č. 6

Vyšetření zorného pole levého oka statickým perimetrem. [15]

Strana 37

Obrázek č. 7

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 39

levého oka u klienta č. 1. [15] Obrázek č. 8

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 41

pravého oka u klienta č. 1. [15] Obrázek č. 9

Nitrooční čočka Acrysof. [8]

Strana 42

Obrázek č. 10

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 45

pravého oka u klienta č. 2. [15] Obrázek č. 11

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 46

pravého oka u klienta č. 2. [15] Obrázek č. 12

Nitrooční čočka AkreosAdapt-AO. [6]

Strana 47

Obrázek č. 13

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 49

levého oka u klienta č. 3. [15] Obrázek č. 14

Biometrie- výpočet nitrooční čočky před operací katarakty

Strana 50

levého oka u klienta č. 3. [15] Obrázek č. 15

Amslerova mříţka- na obrázku vlevo je mříţka, kterou vidí zdravé oko a na obrázku vpravo je mříţka deformovaná, kterou vidí oko postiţené VPMD. [14]

55

Strana 51

Seznam použitých zkratek Dtp, D - dioptrie OPL - oko pravé i levé OP - oko pravé OL - oko levé VOP - visus oka pravého VOL - visus oka levého IOL - nitrooční čočka (intra okular lents) ICCE - intrakapsulární extrakce ECCE - extrakapsulární extrakce PMMA - polymetylmetakrylát NT - nitrooční tlak Cyl. - cylindr St. - stupně Add - addice Nat. - naturálně (bez brýlí) PK - přední komora J č. – Jägger test, číslo mm - milimetr mg - miligram Cu - měď Fe - ţelezo DM - diabetes melitus CNS - centrální nervová soustava CK – centrální krajina OCT - okulocomputer tomograf RPE- retinální pigmentový epitel

56

Seznam použité literatury a zdrojů informací (1)

AUTRATA, R., ČERNÁ, J., Nauka o zraku Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně NCONZO, Vinařská 6, 603 00, 2006,226 s. ISBN 80-7013-362-7

(2)

ŘEHÁK, S. a kolektiv, Oční lékařství 2.vyd. Praha: Avicenum, zdravotnické nakladatelství, n. p. 1989, 256 s., 08-033-89

(3)

VLKOVÁ, E., PITROVÁ, Š., VLK, F., Lexikon očního lékařství, výkladový ilustrovaný slovník, 2008, 607 s., ISBN 978- 80-239-8906-9

(4)

DYLEVSKÝ, I., Somatologie, 2.vydání Olomouc: nakladatelství EPAVA, 2000, 480 s., ISBN 80-86297-05-5

(5)

KVAPÍKOVÁ, K., Anatomie a embryologie oka, Brno: Institut pro další vzdělání zdravotnických pracovníků, 2000, ISBN 80-70-13-313-9

(6)

Dostupné na

(7)

Dostupné na

(8)

Dostupné na

(9)

Dostupné na

(10) Dostupné na (11) Dostupné na < http://www.nemlib.cz/web/tisk stranky.php?menu=1 33 14 113 66> (12) Dostupné na (13) Dostupné na (14) Propagační materiál: Pfizer Ophthalmics, ACU- 2007.03.27 (15) Osobní dokumentace klientů.

57

View more...

Comments

Copyright 2017 ECITYDOC Inc.