Hacia un abordaje integral de la Enfermedad Renal Crónica.

TEMA CLINICO

Hacia un abordaje integral de la Enfermedad Renal Crónica. Canel, Oscar; Greco Gabriela; Weisman Clarisa; Procupet, Adriana; Kaufmann Rodolfo; Jaime Cecilia; Acuña, Mario Programa de Abordaje Integral de la Enfermedad Renal Crónica (PAIERC-INCUCAI)

Archivos de Medicina Familiar y General 2013; 10(1): 51 – 55

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema de salud pública mundial. La manifestación más grave de la enfermedad renal es la que lleva al paciente a la necesidad de terapia de sustitución renal (diálisis crónica) o al trasplante renal. Existen evidencias de que el tratamiento precoz de la Enfermedad Renal puede prevenir o retrasar su progresión a estadios más graves, reducir o prevenir sus complicaciones y reducir el riesgo asociado a la enfermedad cardiovascular. A nivel mundial, la prevalencia de la ERC en los mayores de 20 años se encuentra entre el 12 y el 17%. En la mayor parte de los casos, esta enfermedad evoluciona en forma silente por lo que en muchos casos no se diagnostica en sus primeros estadios. En consecuencia, los que padecen esta enfermedad no reciben tratamiento, ésta progresa y recién se manifiesta en sus grados más avanzados (insuficiencia renal crónica terminal), con el consecuente impacto sobre los sistemas de salud que deben absorber los costos sociales y económicos que los tratamientos sustitutivos implican. La Sociedad Internacional de Nefrología y la OMS consideran que la ERC es la clave de los resultados deficientes en el manejo de la diabetes y de algunas enfermedades cardiovasculares como la Hipertensión Arterial y se propone incorporar la prevención de la ERC a los programas de prevención del primer nivel de atención (PNA). En los últimos años se ha reunido evidencia de que la ERC, las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mantienen entre sí una estrecha interrelación. Se estima que en la actualidad, las enfermedades cardio-

vasculares son responsables del 60% de las muertes en el todo mundo y que constituyen la principal causa de gasto en salud. Asimismo, se prevé que serán la principal causa de discapacidad para el año 2020. La hipertensión arterial (HTA) en Argentina es causante de 52.300 muertes anuales y es la principal causa de mortalidad en América Latina. Es la responsable, como entidad propia, del 20,6% de ingreso a diálisis en el 2004 y del 22,2% en 2007. La diabetes, por otra parte, es la primera causa de ingreso a diálisis crónica en Latinoamérica. En nuestro país se ha observado un aumento del porcentaje de pacientes diabéticos que ingresan a tratamiento dialítico crónico (31,4% en 2004 vs. 33,3% en 2007), siendo la nefropatía diabética la primer causa de los nuevos ingresos. La ERC, que coexiste con estas dos enfermedades, a su vez se asocia a un mayor riesgo de muerte por causa cardiovascular y general, dando lugar, de esta forma, un círculo vicioso difícil de desentrañar. De esta manera, se hace necesario incorporar la problemática y el abordaje de la ERC en el primer nivel de atención, en vista de su importancia epidemiológica y del impacto sanitario que podría alcanzarse. Sin duda, siendo tan prevalentes la HTA y la diabetes, y teniendo una relación tan estrecha con el desarrollo de ERC, los equipos de salud del PNA tienen un lugar de privilegio para prevenir la progresión de la enfermedad. ¿Cómo definimos Enfermedad Renal Crónica? La ERC se define por la presencia de daño renal por un período mayor a 3 meses, evidenciado por lo menos una de las siguientes situaciones:

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CANEL O, GRECO G, WEISMAN C, PROCUPET A, KAUFMANN R, JAIME C, ACUÑA M  Alteraciones de la función renal: un índice de filtrado glomerular estimado (IFG e) o medido menor 2 a 60 ml/min/1,73 m .  Presencia de marcadores de daño renal: anormalidades del sedimento urinario, microhematuria persistente, presencia persistente de leucocitos, presencia de cilindros eritrocitarios o leucocitarios.  Anormalidades estructurales detectadas por medio de estudios por imágenes, presencia en la ecografía de cicatrices renales, riñones pequeños o quistes renales múltiples y bilaterales que puedan corresponder a enfermedad poliquística.  Biopsia que documente anormalidades. ¿Cómo clasificamos la enfermedad renal crónica? De acuerdo a la clasificación de las guías KDIGO podemos clasificar la Enfermedad Renal en 5 estadios (tabla 1): Tabla 1. Clasificación de la Enfermedad Renal Crónica. Estadio 1 2 3 4 5

Descripción Daño renal* con función renal normal o elevación del FG. Daño renal con leve disminución del FG Moderada disminución del FG Severa disminución de la función renal Insuficiencia renal

IFG ml/min/1,73 > o = 90 ml/min 60-89 ml/min 30-59 ml/min 15-29 ml/min 300 mg/g o albuminuria/creatininuria > 30 mg/g en al menos dos muestras aisladas de orina (BP).  Debería tratar de evitarse el uso de tiras reactivas en forma aislada para el diagnóstico de proteinuria o microalbuminuria si se cuenta con la posibilidad de realizar los índices urinarios (B).  Si se decide buscar microhematuria, se recomienda el uso de tiras reactivas en pacientes con factores de riesgo para enfermedad renal (BP).  Los niveles de creatinina sérica por arriba de los normales para el laboratorio son un marcador tardío de enfermedad renal ya que tienen baja sensibilidad (C).  No se recomienda la determinación de urea sérica para la detección precoz de la enfermedad renal ni para la evaluación de la función renal (BP).  Si el paciente presenta algún factor de riesgo para enfermedad renal debe solicitarse creatinina sérica para estimar su FG mediante el método MDRD de 4 elementos o el Cockroft-Gault (BP).  Los pacientes que presentan al menos dos estimaciones del FG con valores < 60 ml/min en un período de tres meses deben considerarse como enfermos renales (BP).  Se recomienda la realización de una ecografía ante el diagnóstico inicial de enfermedad renal, si existe deterioro de la función renal, si hay antecedentes de poliquistostosis, si existe hematuria macroscópica o miscroscópica o síntomas obstructivos urinarios (BP).

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Hacia un abordaje integral de la Enfermedad Renal Crónica Fórmulas para calcular filtrado glomerular 1. CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) Fórmula para "etnia negra"  Sexo femenino y creatininemia ≤ 0.7 mg/ml: IFG = 166 × (creatinina/0.7) - 0.329 × (0.993) edad  Sexo femenino y creatininemia > 0.7 mg/ml: IFG = 166 × (creatinina/0.7) - 1.209 × (0.993) edad  Sexo masculino y creatininemia ≤ 0.9 mg/ml: IFG = 163 × (creatinina/0.9) - 0.411 × (0.993) edad  Sexo masculino y creatininemia > 0.9 mg/ml: IFG = 163 × (creatinina/0.9) - 1.209 × (0.993) edad Fórmula para "etnia blanca"  Sexo femenino y creatininemia ≤ 0.7 IFG = 144 × (creatinina/0.7) - 0.329 × (0.993) edad  Sexo femenino y creatininemia > 0.7 IFG = 144 × (creatinina/ 0.7) - 1.209 × (0.993) edad  Sexo masculino y creatininemia ≤ 0.9 IFG = 141 × (creatinina/ 0.9) - 0.411 × (0.993) edad  Sexo masculino y creatininemia > 0.9 IFG = 141 × (creatinina/0.9) - 1.209 × (0.993) edad 2. Ecuación MDRD4 (Modification of Diet in Renal Disease) 186 x (creatinina plasmática - 1,154 x edad – 0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 si etnia negra)) 3. Ecuación de Cockcroft-Gault = Aclaramiento de Creatinina Estimado Hombres: 140-Edad (años) x Peso (kg) 72 x creatinina plasmática (mg/dl) Mujeres: 140-Edad (años) x Peso (kg) x 0,85 72 x creatinina plasmática (mg/dl) Pautas de Seguimiento y detección precoz  Estadio: Situación de riesgo de ERC  Descripción: Diabéticos. Hipertensos. Fumadores. Proteinuria. Hematuria aislada luego de descartarse una causa urológica. Consumo crónico de

drogas potencialmente nefrotóxicas o exposición a metales pesados. Antecedentes de patologías obstructivas urológicas. Antecedentes de infarto agudo de miocardio, accidente cerebro-vascular o arteriopatía periférica. Antecedentes familiares de enfermedades renales. Antecedentes de enfermedades sistémicas como el Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Antecedentes de enfermedad renal.  Detección precoz: - IFGe: calculado con Cr plasmática y ecuación MDRD4/ EPI-CKD. - Además: Índice urinario, proteinuria/creatininuria (en una muestra aislada concomitante con la medición del FG),VN < 300 mg/g. - En pacientes diabéticos: Índice urinario, albuminuria/creatininuria (en una muestra aislada de orina concomitante con la medición del FG), VN < 30 mg/g, Albuminuria: entre 30 mg/g y 300 mg/g, Proteinuria >a 300 mg/g. - En pacientes con antecedentes de enfermedad renal, deterioro de la función renal, poliquistosis, hematuria, síntomas obstructivos: Evaluar estudios por imágenes, biopsia renal.  Metas y seguimiento: - Lograr niveles estables de presión arterial 300 mg/g Alb u /Cr.u > 30 mg/g ó Proteinuria > 200 mg día Albuminuria > 30mg ó Tiras Reactivas (+ a ++++)

CON: Pr. u /Cr.u > 300 mg/g Alb u /Cr.u > 30 mg/g ó Proteinuria > 200 mg día Albuminuria > 30mg ó Tiras Reactivas (+ a ++++)

FG > 60 ml / min CON: Pr. u /Cr.u < 300 mg/g Alb u /Cr.u < 30 mg/g ó Proteinuria < 200 mg día Albuminuria < 30mg ó Tiras Reactivas (-)

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA PATOLÓGICO

SEGUIMIENTO Y CONTROL POR NEFROLOGÍA

SEDIMIENTO URINARIO ESTUDIO POR IMÁGENES

NO PATOLÓGICO

CONTROL PERIÓDICO

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GRADOS DE RECOMENDACION A Al menos 1 metaanálisis, revisión sistemáticas o ensayo clínico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la guía o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.

C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicable a la población diana de la guía y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ D Evidencia de nivel 3 o 4 o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+ I Insuficiente evidencia para recomendar a favor o en contra de una intervención BP Consenso del equipo redactor

BIBLIOGRAFÍA 1

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