FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny

March 8, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
Share Embed


Short Description

Download FULL TEXT - Polski Przegląd Otorynolaryngologiczny...

Description

299 Propozycja schematu postępowania w zwężeniach krtaniowo-tchawiczych Proposed scheme of the laryngo-tracheal stenosis Małgorzata Wierzbicka, Tadeusz Orłowski, Maciej Misiołek, Witold Szyfter SUMMARY The aim of the paper is to present the treatment schedule in laryngo-trocheal stenoses (LTS). LTS constitute the wide range of pathologies with different ethiology, different subjective complains and degree. The LTS classification according to localization, extension and patients general status was presented. The diagnosis steps and treatment plan were discussed. The algorythm of therapy was included. Hasła indeksowe: zwężenia krtaniowo-tchawicze, endoskopia, chirurgia, algorytm Key words: Laryngo-tracheal stenosis, Endoscopy, Surgery, Algorithm

Zwężenia krtaniowo-tchawicze ze względu na lokalizację dzielimy na nadgłośniowe, głośniowe, podgłośniowe, złożone. Odrębną grupę stanowią zwężenia w spoidle tylnym krtani. Diagnostyka pacjenta ze zwężeniem krtaniowo-tchawiczym obejmuje ocenę zwężenia w aspekcie anatomicznym i czynnościowym oraz ocenę stanu ogólnego pacjenta, który jest niezwykle ważną składową kwalifikowania do odpowiedniego leczenia. 1. Ocena stanu ogólnego pacjenta (comorbidities). Schorzenia o istotnym wpływie na proces decyzyjny i dalszy przebieg leczenia to: cukrzyca, nadmierna masa ciała (otyłość), niedożywienie, schorzenia układu sercowo-naczyniowego, nałogi, zły stan higieny jamy ustnej. Ważne są aspekty psychologiczne i motywacja pacjenta. 2. Badanie foniatryczne (wideolaryngoskopia i stroboskopia) są obowiązkową składową przygotowania. Badanie to pozwala na ocenę ruchomości fałdów głosowych i ocenę jakości głosu. 3. Endoskopia (fiberoendoskopia), bezwzględnie obowiązkowy krok diagnostyczny, pozwala na dokładny opis zwężenia od strony światła drogi oddechowej. Możliwa jest do zastosowania tylko w stopniu zwężenia I–III wg Cottona. Oceniane parametry zwężenia to: długość, lokalizacja, stan błony śluzowej. Zalety: • obrazuje zwężenia dynamiczne, zwichnięcie, unieruchomienie nalewki, zalecane jest badanie palpacyjne nalewek i ocena efektywności odwodzenia,

©by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów Głowy i Szyi Otrzymano/Received: 25.11.2012 Zaakceptowano do druku/Accepted: 27.11.2012 Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu, Kierownik: prof. dr hab. med. Witold Szyfter Wkład pracy autorów/Authors contribution: Wg kolejności Konflikt interesu/Conflicts of interest: Autorzy pracy nie zgłaszają konfliktu interesów. Adres do korespondencji/ Address for correspondence: imię i nazwisko: Małgorzata Wierzbicka adres pocztowy: Klinika Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej UM w Poznaniu ul. Przybyszewskiego 49 60-355 Poznań tel. 61 8691 387 fax 61 8691 690 e-mail [email protected]

• pobranie w ymazu przy w ykładnikach stanu zapalnego, • umożliwia podjęcia działań leczniczych – poszerzenie, laser, • badanie dostępne i tanie. Wady: • niemożliwa jest cena zwężeń krytycznych i tchawicy poniżej zwężenia, • nie zawsze możliwy pomiar długości zwężenia, • chorzy muszą być przygotowani do zabiegu operacyjnego, • istnieje ryzyko powikłań, • nie pozwala na wykrycie zmian śródściennych i złamań chrząstek. • Badanie obrazowe zalecane do oceny zwężeń krtaniowo-tchawiczych to tomografia komputerowa (KT) z rekonstrukcją 3D. Zalety: • pozwala na ocenę dróg oddechowych poniżej zwężenia, • identyfikuje uszkodzenia chrząstek i mnogich zwężeń, • umożliwia pomiar długości zwężenia we wszystkich przypadkach, • pozwala na ocenę zwężeń krytycznych, • dostarcza informacji o strukturach otaczających, • nie wymaga sedacji. Wady i ograniczenia metody: • badanie kosztowne, niemniej obecnie cena badania jest powszechnie akceptowana,

P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12

Pol. Przegląd Otorynolaryngol 2012; 4 (1): 299-302

300 Tabela I. Rodzaj zabiegu zależnie od miejsca zwężenia Tchawica

resekcje tchawicy resekcje tchawiczo-pierścienne

Krtaniowo-tchawicze

resekcje tchawiczo-tarczowe

Krtaniowo-tchawicze z unieruchomieniem fałdów głosowych

kompleksowa operacja złożonego zwężenia podgłośniowego z operacją głośni

Tabela II. Zmodyfikowana klasyfikacja Myera-Cottona wg Monnier (Pediatric Airway Surgery 2011) Stopień wg Skali Myer-Cotton

Izolowane zwężenie podgłośniowe (a)

Izolowane zwężenie podgłośniowe+ obciążenia (b)

Zwężenie podgłośniowogłośniowe (c)

Zwężenie podgłośniowogłośniowe + obciążenia (d)

I 0–50%

Ia

Ib

Ic

Id

II 51–70%

II a

II b

II c

II d

III 71–99%

III a

III b

III c

III d

IV brak światła

IV a

IV b

IV c

IV d

• nie obrazuje stanu błony śluzowej, • nie umożliwia podjęcia działań leczniczych, • nie obrazuje zwężeń dynamicznych, np. laryngomalacji, porażenia fałdów głosowych.

Leczenie LTS U chorych z krytycznie zwężoną drogą oddechową pierwszy etap to zabezpieczenie pasażu, w większości przypadków poprzez wykonanie tracheotomii. W toku przygotowania do ostatecznego leczenia operacyjnego prowadzone jest leczenie zachowawcze. 1. Leczenie przeciwrefluksowe. 2. Eradykacjia patogenów odpowiedzialnych za stan zapalny (MRSA, Pseudomonas). 3. Wyrównanie stanu ogólnego. Leczenie chirurgiczne obejmuje zbiegi endoskopowe i zabiegi otwarte.

Leczenie endoskopowe 1. Laser CO2 2. Laser YAG Wskazania: a. Stopień zwężenia Cotton I–II b. Cienka blizna c. Brak ubytków chrząstki d. Długość zwężenia 1 cm

h. Blizny w spoidle tylnym z unieruchomioną nalewką 3. Dylatacja 4. Mitomycyna 1 mg/ml Przy zwężeniach >1 cm, w stopniu Cotton III, IV oraz przy braku poprawy po leczeniu zachowawczym wskazana jest chirurgia otwarta (Tab I).

Chirurgia otwarta 1. Planowanie zabiegu operacyjnego (diagnostyka: lokalizacja, rozległość, KT, endoskopia). 2. W zwężeniach pourazowych ostateczna operacja wyłącznie po utworzeniu się dojrzałej blizny (około 1 roku). 3. W zwężeniach idiopatycznych – po wykluczeniu aktywnego procesu immunologicznego. 4. W razie konieczności wykonania tracheotomii ‒ zawsze przez zwężenie. Chirurgia otwarta obejmuje całą gamę zabiegów resekcji tchawicy i resekcji krtaniowo-tchawiczych. Są to procedury wielogodzinne, technicznie trudne, obarczone powikłaniami i wymagające od pacjenta współpracy w trudnym okresie pooperacyjnym. Przeciwwskazania do leczenia stanowią: • Czynniki miejscowe: –– zapalenie błony śluzowej, nasilony GERD, –– zwężenie niedojrzałe, –– kolejne miejsca zwężeń, –– infekcja dróg oddechowych, –– zaburzenia połykania i aspiracja. • Czynniki ogólne: –– przewlekła choroba płuc, –– niekontrolowalny GERD,

P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12

301 Stopień I w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona

prawidłowa głośnia

bez obciążeń Ia

nieprawidłowa głośnia

obciążenia Ib

bez obciążeń Ic

obciążenia Id

Laser CO2 (promieniste nacięcie) Dylatacja Obserwacja

Stopień II w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona

prawidłowa głośnia

nieprawidłowa głośnia

bez obciążeń II a

obciążenia II b

bez obciążeń II c

obciążenia II d

Leczenie endoskopowe lub SS-LTR + ant. graft. bez stentu

Leczenie endoskopowe lub DS-LTR

SS-LTR SS-PCTR lub DS-LTR + stent

DS-LTR lub DS-PCTR

–– zaburzenia neurologiczne, –– zaburzenia umysłowe, –– niewydolność układu krążenia. Aktualne schematy leczenia oparte są na zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona przedstawionej przez Monnier (Pediatric Airway Surgery 2011) (Tab. II). Klasyfikacja ta kojarzy stopień zwężenia drogi oddechowej I–IV wg Cottona z rozległością zwężenia, tj. dodatkowym zajęciem głośni (grupa c i d) oraz stanem ogólnym (obciążenia – grupa b i d). Wyniki leczenia są oceniane na podstawie:

1) odsetka bezpiecznej ekstubacji, 2) u chorych, u których leczenie było poprzedzone tracheotomią – czasu dekaniulacji, 3) subiektywnej oceny oddychania (w spoczynku, podczas wysiłku, podczas snu, swobodny oddech versus głośny, świszczący), 4) konieczności przeprowadzania dodatkowych zabiegów dylatacyjnych, 5) swobodnego połykania – czy występuje dysfagia, zachłystywanie i czy stopniowo ustępuje, 6) jakości głosu po leczeniu.

P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12

302 Stopień III i IV w zmodyfikowanej klasyfikacji Myera-Cottona

prawidłowa głośnia

nieprawidłowa głośnia

bez obciążeń III-IV a

obciążenia III-IV b

SS-PCTR lub DS-LTR + stent

DS-PCTR lub DS-LTR + stent

bez obciążeń III-IV c

obciążenia III-IV d

DS-poszerzone PCTR + stent lub DS-LTR + stent + przedłużony stent

Objaśnienie skrótów w schematach: SS  –  zabieg jednoetapowy (single stage) DS  –  zabieg dwuetapowy (double stage) LTR  –  resekcja krtaniowo-tchawicza (laryngo-tracheal resection) Ant.graft  –  uzupełnienie spoidła przedniego PCTR  –  częściowa resekcja pierścienno-tchawicza (partial crico-tracheal resection)

P o l s k i P r z e g l ą d O t o r y n o l a r y n g o l o g i c z n y t o m 1, n r 4 , p a ź d z i e r n i k- g r u d z i e ń 2 0 12

View more...

Comments

Copyright 2017 ECITYDOC Inc.