ANOMALIES PLEURALES : SÉMIOLOGIE ET GAMMES

April 3, 2018 | Author: Anonymous | Category: N/A
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JFR’08

ANOMALIES PLEURALES : SÉMIOLOGIE ET GAMMES DIAGNOSTIQUES À ÉVOQUER Amina EL KHAMLICHI, Meryem EDDERAI, Mohamed MAHI, Mohamed BENAMEUR, Souâd CHAOUIR

Service d’Imagerie Médicale Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat, Maroc

INTRODUCTION ƒ La pathologie pleurale est très riche. ƒ L’objectif de ce travail est de décrire la séméiologie radiologique des principales entités pathologiques pleurales permettant d’orienter le diagnostic étiologique.

Vont être décrits les éléments séméiologiques radiologiques suivants : ¾ Épanchements pleuraux : • Liquidiens • Gazeux • mixtes

¾ Empyèmes ¾ Calcifications pleurales ¾ Épaississements pleuraux : • Bénins • malins

EPANCHEMENTS LIQUIDIENS Épanchement libre de la grande cavité pleurale a- Épanchement liquidien de moyenne abondance: – Rx standard +++: • Opacité basale, dense et homogène • Effaçant la coupole et les culs de sacs pleuraux • A limite supérieure concave vers le haut • Mobile avec les changements de position

- TDM: ¾ Opacité en croissant à la partie déclive du thorax, ¾ Intérêt: • Analyse des densités : hydrothorax , hémothorax • Analyse des feuillets pleuraux: épaisseur et rehaussement Æ exsudat

b- Épanchement liquidien de grande abondance - Cliché standard: : • opacité qui recouvre tout l’hémithorax • refoule le médiastin • Abaisse la coupole diaphragmatique

- US: confirme sa nature liquidienne

c- Épanchement sous-pulmonaire ou diaphragmatique ¾ Rx standard: •

Pseudo-surélévation de la coupole diaphragmatique dont le sommet est plus externe que normalement



Poche à air gastrique à plus de 15 mm de la pseudo coupole gauche



non visibilité des vaisseaux pulmonaires au dessous de la coupole surtout à droite

¾ US: +++ •

Lame hypoéchogène ou anéchogène bordée par une ligne très hyperéchogène, limitant la plèvre viscérale et le poumon



Intérêt: quantification de l’épanchement, guidage de ponctions.

Épanchement pleural enkysté a- Épanchement périphérique

Rx standard: intérêt des clichés tangentiels +++ • Opacité dense, homogène • A limite convexe vers le parenchyme pulmonaire. • Axe vertical plus grand que l’axe transversal. • Se raccorde en pente douce avec la paroi. • Absence de lyse costale à son contact.

b- Épanchements scissuraux • RX standard: Épanchement de la petite scissure • Face +++: image en navette (a) • Profil => Opacité sur le trajet de la petite scissure.

a

Épanchement de la grande scissure • Face: Aspect trompeur simulant une opacité parenchymateuse. • Profil +++ : L’aspect en navette affirme le diagnostic (b) • TDM: forme lenticulaire, non modifié en décubitus latéral sur un trajet scissural. b

Étiologies des épanchements pleuraux liquidiens : • Infections (bactériennes dont tuberculeuses, virales...) • Tumeurs pleurales primitives ou secondaires • Embolie pulmonaire • Insuffisance cardiaque • Lymphomes et leucoses • Lupus érythémateux aigu disséminé • Etiologies sous-phréniques : abcès, cirrhose avec ascite, pancréatite

LES EMPYÈMES Radiographie standard • épanchement liquidien, parfois mixte • souvent cloisonné À distinguer de l’abcès pulmonaire : • forme lenticulaire • raccordement à angles obtus avec paroi thoracique • si niveau hydro-aérique Æ taille différente sur 2 incidences orthogonales (≠ abcès Æ taille identique)

TDM ¾ Opacité oblongue hypodense, parois fines, se raccordant en pente douce à paroi ¾ Limites régulières et nettes ¾ Devant épanchement Æ empyème si : – épaississement de plèvre pariétale et viscérale – limites nettes avec tissu pulmonaire – épaississement des tissus mous pariétaux en regard – densification de graisse pariétale – rehaussement en contraste des feuillets pleuraux

EPANCHEMENTS PLEURAUX GAZEUX: PNEUMOTHORAX Radiographie standard : Hyperclarté périphérique (sommet ++): • Avasculaire • Séparée du poumon par une fine opacité linéaire: plèvre viscérale • Décollement à l'apex, plèvre médiastinale ou scissures et vers le bas • Accentuation de l'asymétrie de transparence (apex++)

TDM ¾ Épanchement de densité aérique (plèvre pariétale antérieure et latérale ++) => décollement des 2 feuillets pleuraux Intérêt TDM++ ¾ Détecte épanchements de faible volume ou localisation atypique ¾ En cas de traumatisme: • Identifie les pneumatocèles para médiastinales post-traumatiques • Présence d'air en dehors de plèvre pariétale et dans parties molles thoraciques = épanchement gazeux extrapleural avec emphysème sous-cutané

Étiologies des pneumothorax : • Spontané idiopathique bénin, avec dystrophie bulbeuse ou sans autre anomalie TDM • Iatrogène (effraction, barotraumatisme) • Traumatique • Syndrome de détresse respiratoire de l'adulte • Maladie des membranes hyalines de l'enfant

EPANCHEMENTS PLEURAUX MIXTES Rx standard Cliché debout de face • Opacité hydrique • A niveau horizontal • Surmontée d’une clarté gazeuse => niveau hydro-aérique

CALCIFICATIONS PLEURALES Radiographie standard ¾ Opacités linéaires, calciques, densité hétérogène ¾ Contours irréguliers, mais limitées ¾ parallèles à la paroi thoracique, parfois à la plèvre diaphragmatique ou médiastinale (Incidence tangentielle) ¾ parfois Æ aspect en « os de seiche » Étiologies: tuberculose, hémothorax

TDM ¾ TDM en HR = plus sensible que cliché standard ¾ liseré hyperdense à prédominance basale ou diaphragmatique ¾ Siège au niveau des plaques pleurales ou à distance (certaines pneumoconioses) ¾ Parfois Æ aspect pseudo tumoral

Calcifications intéressant les deux feuillets pleuraux séquelles de tuberculose.

ÉPAISSISSEMENTS PLEURAUX 1. Épaississement pleural fibreux Radiographie thoracique: ¾ Ligne bordante d'épaisseur uniforme, le long de la paroi thoracique (incidences tangentielles) ¾ Opacité mal visible et floue (face) ¾ Effacement du récessus costophrénique (à distinguer d'un petit épanchement liquidien) ¾ Si ligne bordante irrégulière ou épaisseur > 10 mm Æ échographie ou scanner (éliminer épanchement pleural)

Échographie ¾ Bande irrégulière hyperéchogène parallèle à paroi ¾ Formes localisées Æ aspect nodulaire ¾ Elle distingue petit épanchement pleural d'un épaississement pleural ¾ Mobilité d’image + visualisation du glissement pleural Æ épanchement ¾ Épaississement à contours irréguliers + épanchement pleural Æ rechercher origine néoplasique

TDM ¾ Ligne dense séparant poumon aéré de la paroi ¾ Fibrothorax: • image linéaire régulière, peu dense, graisse sous pleurale abondante et hétérogène en HR • plèvre médiastinale épargnée (≠ mésothéliomes)

Épaississement pleural au cours d’un fibrothorax tuberculeux

Fibrose pleurale diffuse ¾ Rx standard épaississement > ¼ de paroi thoracique ± oblitération des culs-de-sac costodiaphragmatiques ¾ TDM épaississement pleural > 8 cm de hauteur et 5 cm de largeur

Plaque pleurale ¾ épaississement tissulaire, circonscrit; ¾ forme aplatie ou nodulaire, ± saillante, en plateau parallèle à paroi thoracique interne

2. Épaississements pleuraux tumoraux TUMEURS PLEURALES

DIFFUSES Métastases pleurales Extension pleurale de cancer broncho pulmonaire Localisations pleurales des lymphomes Mésothéliome pleural

LOCALISÉES

Tumeurs fibreuses de la plèvre Lipome pleural Autres

Tumeurs pleurales diffuses Métastases pleurales ¾ épanchement massif , parfois hémorragique, se reproduisant rapidement après ponction ¾ Épaississement pleural diffus ou nodulaire ¾ Associé à des nodules pulmonaires multiples ou aspect de lymphangite carcinomateuse ¾ ADP hilaires ¾ Diagnostic d'épanchement pleural métastatique: cytologie ou histopathologie

Épaississement pleural nodulaire métastatique

Mésothéliome pleural ¾ Épaississement pleural irrégulier ou nodulaire ± épanchement unilatéral ¾ Masse pleurale isolée ¾ Nodules multiples ¾ Rétraction de l'hémithorax correspondant

Mésothéliome pleural ¾ Épaississement pleural diffus (92%) ¾ Épaississement des scissures interlobulaires (86 %) ¾ Épaississement nodulaire

Mésothéliome pleural ¾ Épanchement pleural (74 %) ¾ Rétraction de l'hémithorax (42 %) ¾ Calcifications pleurales (20 %) ¾ Extension pariétale (18 %)

Tumeurs pleurales localisées Tumeurs fibreuses de la plèvre ou fibromes pleuraux ¾ Opacité solitaire, taille variable ¾ Sphérique ou ovoïde, parfois lobulée ¾ Siège habituel : basithoracique, contre plèvre périphérique ou scissurale

TDM ¾ Masse, densité tissulaire, bien limitée ¾ Rehaussement homogène ou hétérogène, avec zones nécrose centrale ¾ Topographie scissurale, lésion mobile, visibilité d'un pédicule : rares, très évocatrices ¾ Calcifications possibles ¾ Épanchement pleural ¾ Pas d'envahissement pariétal, médiastinal ou parenchymateux

Lipome pleural TDM ¾ masse bien limitée, ¾ densité graisseuse homogène (-50 à -150 UH) ¾ se raccordant avec paroi à angles obtus; ¾ Si masse hétérogène avec composantes tissulaires + dense > graisse :

liposarcome

Autres tumeurs ‰ Histiocytome malin fibreux, ‰ hémangiopéricytome pleural, ‰ divers sarcomes

Pseudotumeurs pleurales ‰ Endométriose pleurale ‰ Splénose intrathoracique ‰ Corps fibrineux pleural ‰ Aspergillome pleural ‰ Textilome pleural

Diagnostic différentiel entre épaississement bénin et malin ¾ TDM Æ diagnostic différentiel ¾ Envahissement de paroi thoracique ou médiastin = critère spécifique de malignité ¾ Autres arguments de malignité : ƒ épaississement pleural circonférentiel ƒ épaississement nodulaire ƒ épaississement de plèvre pariétale > 1 cm ƒ atteinte de plèvre médiastinale ¾ Présence de calcifications Æ atteinte bénigne

Conclusion ƒ Diverses pathologies associent épanchement pleural, épaississement et calcifications ƒ Imagerie : place de choix dans diagnostic et suivi des patients porteurs d'affections pleurales ƒ Radiographie standard = 1ère étape devant toute suspicion de pathologie pleurale ƒ TDM thoracique Æ souvent proposée en 2ème intention

Références 1. Cissé R., Latrabe V., Gense V., Rauturier J.F., Airaud J.Y., Drouillard J., Laurent F. Imagerie de la plèvre. Épanchements liquidiens et tumeurs pleurales. Feuillets de Radiologie 1998, 38(6): 426-440 2. Correas J.M., Belin X., Barre O., Mulot R., Chagnon S., Remy J., Lacombe P. Sémiologie radiologique, échographique et tomodensitométrique de la plèvre. EMC. Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : 32-520-A-20 (1996) 3. Brauner M. Pathologie tumorale. http://www.med.univrennes1.fr/cerf/edicerf/THORAX/08_.html 4. Attali P., Brauner M. Imagerie des tumeurs pleurales. EMC. Traité de Radiodiagnostic III - Coeur-poumon : 32-521-A-10 (2000) 5. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. European Radiology 2000, 10: 1515-1523

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