לצפייה בפוליסת ביטוח בריאות מורחבת

‫ינואר ‪2012‬‬ ‫שבט‪ ,‬תשע"ב‬

‫עמיתים יקרים!‬ ‫בשנת ‪ 2005‬נחתמה עם חב' ביטוח הראל פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לעמיתי הקרנות‬ ‫ובני משפחותיהם והחל מ‪ 1.9.05 -‬נכנסנו לעידן חדש המבטיח מענה מקיף לצרכים של‬ ‫העמיתים בתחום הבריאות והסיעוד‪.‬‬ ‫הפוליסה היא מהטובות שקיימות לקבוצות במסגרת הקולקטיב והודות למס' העמיתים‬ ‫המבוטחים עם בני‪/‬ות זוגם וילדיהם המחיר המשולם ע"י העמית הינו נמוך ורבים התחומים‬ ‫המכוסים‪ ,‬ועיקריהם‪ :‬ניתוחים‪ ,‬השתלות וטיפולים רפואיים בארץ ובהתאם לצורך גם בחו"ל‪,‬‬ ‫תשלום עבור תרופות שלא בסל הבריאות‪ ,‬סיעוד ומגוון של שרותים ואביזרים רפואיים‬ ‫נוספים המפורטים בחוברת המידע‪.‬‬ ‫לאור הנסיון החיובי שהצטבר והצורך האמיתי של עמיתים ובני משפחותיהם במימוש‬ ‫זכויותיהם לקבלת סיוע במסגרת הפוליסה אנו ממליצים לכם לבחון ולשקול בחיוב הצטרפות‬ ‫לביטוח שיקנה לכם ולבני ביתכם בטחון שיש מענה מקצועי‪ ,‬מהיר ואמין בתחום הבריאותי‪/‬‬ ‫רפואי בעת הצורך‪.‬‬ ‫בברכת בריאות טובה‪,‬‬ ‫ ‬ ‫ ‬

‫עו"ד משה זאבי‪ ,‬גנ"מ (גימ')‬ ‫מנכ"ל קרנות הסוהרים‬

‫ ‬ ‫עו"ד חיים שמולביץ‪ ,‬תג"ד‬ ‫נשיא קרנות הסוהרים ‬

‫‪-1-‬‬

-2-

‫תוכן עניינים‬

‫ ‬ ‫עמ'‬

‫מידע כללי ‪4 ......................................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫תמצית הכיסויים ‪5 ...............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה (על פי תקנות "גילוי נאות") ‪8 .....................‬‬ ‫פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות "גילוי נאות" למבוטח ‪14 ........................................‬‬ ‫שר"פ קרנות הסוהרים פוליסת ביטוח רפואי וסיעודי לעמיתי קרנות הסוהרים ‪18 .......‬‬ ‫פרק א'‪ :‬הגדרות כלליות ‪18 ..............................................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ב'‪ :‬חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי הפוליסה ‪22 ..........................................................................‬‬ ‫פרק ג'‪ :‬תנאים כלליים ‪24 ...................................................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ד'‪ :‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל (כולל הצלת שמיעה וראיה) ‪32 .......‬‬ ‫פרק ה'‪ :‬טיפול תרופתי ‪36 ..................................................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ו'‪ :‬הוצאות רפואיות מיוחדות ‪38 .................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ז'‪ :‬ביטוח סיעודי ‪41 ........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ח'‪ :‬ניתוחים ‪44 .....................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫פרק ט'‪ :‬שירותים רפואיים נוספים ‪49 ................................................................................................................................................‬‬ ‫נספח לתקנות של המפקח על הביטוח ‪56 ...............................................................................................................................‬‬ ‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי ‪59 ..............................................................................................................................................................................‬‬

‫‪-3-‬‬

‫מידע כללי‬ ‫טבלת תנאי הצטרפות‬ ‫אוכלוסיה תנאי‬ ‫הצטרפות‬ ‫ללא הצהרת‬ ‫בריאות‬ ‫עם הצהרת‬ ‫בריאות‬

‫סוהר*‬ ‫חדש‬ ‫‪+‬‬

‫בן‪/‬ת זוג‬ ‫וילדי סוהר‬ ‫חדש‬ ‫‪+‬‬

‫סוהר‬ ‫ותיק‬

‫בן‪/‬ת זוג בן‪/‬ת זוג** ילד***‬ ‫חדש‬ ‫חדש‬ ‫ותיק‬ ‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫‪+‬‬

‫סוהר חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך גיוס‪.‬‬ ‫* ‬ ‫** בן‪/‬ת זוג חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך הנישואין‪.‬‬ ‫** * ילד חדש ‪ -‬עד ‪ 60‬יום מתאריך הלידה‪.‬‬ ‫מצטרפים חדשים‬ ‫עמית קרנות הסוהרים הממלא טפסי ביטוח לעצמו ו‪/‬או למשפחתו יקפיד על מילוי‬ ‫כל הפרטים הנדרשים ובמיוחד ת‪.‬ז‪ .‬ומספר אישי עם ספרת ביקורת‪.‬‬ ‫פורשים לגמלאות‬ ‫עמיתי קרנות הסוהרים הפורשים לגמלאות יחתמו אצל קציני הרווחה על טופס‬ ‫להמשך הביטוח להבטחת רצף ביטוחי‪.‬‬ ‫פטירת עמית‬ ‫במקרה של פטירת עמית ו‪/‬או בן‪/‬זו על שארו של הנפטר לעדכן את חברת הביטוח‬ ‫באמצעות המוקד‪.‬‬ ‫גבית הפרמיה‬ ‫הפרמיה נגבית ישירות ע"י חב' הראל באמצעות ניכוי מתלוש השכר‪/‬גמלה‪.‬‬ ‫באחריות העמית מעקב אחר ביצוע הניכויים ועל כל תקלה יש לדווח למוקד‪ ,‬ולוודא‬ ‫תיקונה‪.‬‬ ‫עדכוני פרטים אישיים‬ ‫בכל מקרה של שינוי פרטים אישיים כגון כתובת‪ ,‬שם משפחה וכד' יש לפנות למוקד‬ ‫ולוודא ביצוע העדכון‪.‬‬ ‫מוקד חב' הראל‬ ‫חב' הראל מפעילה מוקד טלפוני לכל נושא הקשור לפוליסה וכן לטיפול בנושאים‬ ‫דלעיל ומס' הטלפון שלהם הוא‪.1-800-44-5000 :‬‬

‫‪-4-‬‬

‫תמצית הכיסויים‬ ‫סוג הכיסוי‬ ‫השתלות איברים‬ ‫בארץ ובחו"ל‬

‫קרנות הסוהרים‬ ‫כיסוי הוצאות עד לתקרה בגובה של ‪ ,₪ 4,500,000‬להשתלה מבעל‬ ‫חיים‪-‬כיסוי עד לתקרה של ‪( ₪ 2,500,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬ ‫עבור השתלה בחו"ל שלא בתיאום עם החברה ‪ -‬עד ‪.₪ 350,000‬‬

‫טיפול מיוחד‬ ‫בחו"ל‬ ‫טיפול תרופתי‬

‫גמלה לאחר השתלה ‪ -‬בגובה ממוצע שכרו במהלך ‪ 3‬חודשים לפני‬ ‫ההשתלה ועד ‪ ₪ 6,000‬ל‪ 24 -‬חודשים‪.‬‬ ‫כיסוי ההוצאות עד לתקרה בגובה של ‪.₪ 1,125,000‬‬ ‫השתתפות עצמית של ‪ 15%‬לתרופה לחודש או ‪ ,₪ 200‬הגבוה‬ ‫מביניהם‪ .‬ההשתתפות העצמית תהיה עבור ‪ 2‬תרופות לכל היותר‪,‬‬ ‫לכל תרופה נוספת ‪ -‬ללא השתתפות עצמית‪ .‬עד סה"כ ‪₪ 20,000‬‬ ‫השתתפות עצמית מצטברת לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקרת הכיסוי ‪( ₪ 1,500,000 -‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬

‫הוצאות רפואיות‬ ‫מיוחדות‬

‫ביטוח סיעודי‬ ‫ניתוחים פרטיים‬

‫עבור שרות או טיפול רפואי הכרוך במתן התרופה ‪ -‬עד ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול ועד ‪ ₪ 4,500‬בכל תקופת ביטוח‪.‬‬ ‫במקרה של‪ :‬התקף לב חריף‪ ,‬סרטן‪ ,‬שבץ מוחי‪ ,‬השתלות‪ ,‬מקרה‬ ‫סיעוד ‪ -‬החזר הוצאות עבור הוצאות רפואיות עד ‪ 80%‬ששולמו על‬ ‫ידי המבוטח במהלך ‪ 24‬חודשים ממועד קרות אחד המקרים לעיל‪.‬‬ ‫השתתפות עצמית ראשונית בגובה ‪ ₪ 2,000‬ועד תקרה של ‪₪ 50,000‬‬ ‫לכל המקרים יחד‪ .‬למקרה של התאמת דיור במצב סיעודי ‪ -‬עד‬ ‫‪.₪ 18,000‬‬ ‫מבוטח הנמצא במצב מזכה יקבל גמלה חודשית בסך ‪ ₪ 5,000‬למשך‬ ‫‪ 36‬חודשים‪ ,‬לאחר תקופת המתנה של ‪ 60‬יום‪.‬‬ ‫הכיסוי כולל‪ :‬התייעצות אחת לפני ניתוח והתייעצות נוספת לאחר‬ ‫הניתוח‪ ,‬חוות דעת נוספת לפני ניתוח אצל מנתח אחר עד ‪₪ 800‬‬ ‫להתייעצות‪ ,‬שכר מנתח‪ ,‬רופא מרדים‪ ,‬חדר ניתוח‪ ,‬אשפוז‪ ,‬בדיקה‬ ‫פתולוגית‪ ,‬חוות דעת שניה בגין בדיקה פתולוגית‪ ,‬תותבות‪ ,‬שכר אחות‬ ‫פרטית והסעה באמבולנס לבית החולים וממנו‪.‬‬ ‫פיצוי בגין ניתוח שבוצע בבי"ח ציבורי ללא השתתפות המבטח‪:‬‬ ‫פיצוי בסך ‪ ₪ 500‬לכל יום אשפוז החל מיום הניתוח ועד ‪ 21‬יום‪.‬‬ ‫במקרה של ניתוח דחוף ‪ -‬פיצוי של ‪ ₪ 250‬לכל יום אשפוז מיוחד‬ ‫בגובה ‪ 50%‬משכר מנתח פרטי שבהסכם לאותו סוג ניתוח‪.‬‬ ‫ניתוח בבי"ח פרטי בהשתתפות קופ"ח או שב"ן‪ :‬במידה והניתוח‬ ‫בוצע באמצעות השב"ן (ביטוח המשלים של קופ"ח והמבוטח פנה‬ ‫לחברת הביטוח בטרם ביצוע הניתוח‪ ,‬יקבל החזר של ההשתתפות‬ ‫העצמית בה נשא בפועל בקופ"ח‪ ,‬ובנוסף פיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור‬ ‫כל יום אשפוז החל מיום ביצוע הניתוח ועד ‪ 21‬ימים‪.‬‬ ‫במידה והמבוטח פנה לחברת הביטוח לאחר ביצוע ניתוח פרטי‬ ‫באמצעות השב"ן‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי של ‪ ₪ 1000‬ליום אשפוז עד ‪21‬‬ ‫יום‪ .‬במידה וההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח תהיה גבוהה‬ ‫מסך הפיצוי עבור ימי האשפוז‪ ,‬יקבל את הסכום הגבוה מבין השניים‪..‬‬ ‫‪-5-‬‬

‫שירותים רפואיים‬ ‫נוספים לאחר‬ ‫ניתוח‬

‫ניתוחים בחו"ל‪ :‬נותן שירות שבהסכם ‪ -‬כיסוי מלא של הוצאות‬ ‫הניתוח והאשפוז‪ .‬נותן שירות שאינו בהסכם ‪ -‬החזר הוצאות בהיקף‬ ‫של ‪ 200%‬מהעלות המירבית ששולמה על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫החלמה לאחר ניתוח ‪ -‬לאחר ניתוח לב או מח או גב או ניתוח אחר‬ ‫שאחריו המבוטח היה מאושפז מעל ‪ 5‬ימים רצופים או במקרה של‬ ‫אירוע לב או אירוע רפואי אחר שבגינו אשפז מעל ‪ 7‬ימים ‪ -‬החזר‬ ‫של ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 500‬ליום החלמה עד ‪ 14‬ימים‪.‬‬ ‫פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה ‪ -‬פיצוי חד פעמי של ‪₪ 1000‬‬ ‫למבוטח שאושפז מעל ‪ 7‬ימים לאחר הניתוח‪.‬‬ ‫טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק ‪ -‬עד ‪ ₪ 120‬לטיפול ועד ‪16‬‬ ‫טיפולים לאחר הניתוח‪ ,‬בהשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬ ‫התעמלות שיקומית ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬מההוצאות‪ ,‬עד ‪.₪ 180‬‬ ‫לחודש ולתקופה של עד ‪ 12‬חודשים‪.‬‬

‫שירותים רפואיים‬ ‫נוספים‬

‫פיצוי מיוחד עקב הידבקות באיידס או היפטיטיס ‪ - B‬פיצוי בגובה‬ ‫‪.₪ 120,000‬‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה ‪ ₪ 640 -‬ועד ‪ 3‬התייעצויות לשנה‪,‬‬ ‫בהשתתפות עצמית של ‪.20%‬‬ ‫שירותי רפואה משלימה ‪ -‬קבלת שירותי רפואה משלימה כמפורט‬ ‫להלן עד לסך של ‪ ₪ 120‬לטיפול ועד ‪ 16‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪,‬‬ ‫בהשתתפות עצמית של ‪ 20%‬לטיפול‪ .‬הטיפולים הם ‪ -‬הומאופתיה‪,‬‬ ‫אקופונקטורה‪ ,‬כירופרקטיקה‪ ,‬אוסטיאופתיה‪ ,‬רפלקסולוגיה‪ ,‬שיאצו‪,‬‬ ‫יעוץ דיאטטי‪ ,‬פלדנקרייז‪ ,‬ביו‪-‬פידבק‪ ,‬נטורופתיה‪ ,‬הרבולוגיה‪ ,‬שיטת‬ ‫פאולה‪ ,‬שיטת אלכסנדר‪.‬‬ ‫חוות דעת נוספת בחו"ל ‪ -‬עד ‪ $ 1,200‬למקרה ביטוח‪ ,‬בהשתתפות‬ ‫עצמית של ‪ .20%‬במקרה שזה חיוני ‪ -‬החזר הוצאות כרטיס טיסה‬ ‫ועד ‪ $ 250‬לכל יום שהות ועד ‪ 7‬ימים‪.‬‬ ‫יעוץ פסיכולוגי ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 160‬לטיפול ועד ‪ 12‬טיפולים‪.‬‬ ‫בדיקות אבחנתיות ‪ -‬עד ‪ ₪ 4,000‬לשנת ביטוח‪ ,‬בהשתתפות עצמית‬ ‫של ‪ 20%‬או ‪ ₪ 150‬לכל בדיקה‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬ ‫מנוי למשדר קרדיולוגי‪.‬‬ ‫שיקום דיבור ‪ -‬החזר של ‪ 80%‬מההוצאה ועד ‪ ₪ 120‬לכל טיפול‪,‬‬ ‫עד ‪ 16‬טיפולים לשנה‪.‬‬ ‫שמירת אחות ופיצוי באשפוז (לא ניתוח)‪.‬‬ ‫אביזרים רפואיים (עפ"י רשימת אביזרים) ‪ -‬החזר של ‪60%‬‬ ‫מההוצאות עד ‪ ₪ 400( ₪ 7,000‬למדרסים) לכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫בריאוטף ‪ -‬כיסוי לילדים (פיצוי בגין היעדרות מלימודים‪ ,‬בעיות הרטבה‬ ‫ החזר של ‪ 50%‬מההוצאה ועד ‪ ,₪ 500‬אבחון בעיות התפתחות‪/‬‬‫ליקויי למידה‪ ,‬טיפול בבעיות התפתחות ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬ועד ‪₪ 96‬‬ ‫לטיפול ועד ‪ 20‬טיפולים)‪.‬‬ ‫‪-6-‬‬

‫בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות ‪ -‬בדיקה וסריקה על קולית‬ ‫מורחבת אחת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת שקיפות‬ ‫עורפית אחת‪ ,‬בדיקת אקו לב אחת של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או סיסי‬ ‫שיליה אחת‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי אחת‪ ,‬ובדיקת כרומוזומים לשלילת‬ ‫תסמונת דאון וטרזומיה ‪ 18‬אחת ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬מההוצאות ועד‬ ‫‪ ₪ 3000‬לכל הבדיקות להריון אחד‪ ,‬עבור תאומים ‪ -‬עד ‪.₪ 5,000‬‬ ‫בדיקות גנטיות ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬ועד ‪.₪ 1200‬‬ ‫טיפולי פוריות והפריה חוץ גופית ‪ -‬החזר של ‪ 50%‬מההוצאות‬ ‫ועד ‪ ₪ 10,000‬לכל לידה עבור לידה ראשונה ושניה‪ .‬עבור טיפולים‬ ‫בחו"ל ‪ -‬עד ‪ 50%‬מההוצאה ועד ‪ ₪ 20,000‬ועד טיפול אחד בחו"ל‬ ‫בכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫מעקב הריון החזר של ‪ 50%‬מההוצאות ועד ‪ ₪ 320‬לכל ביקור ועד‬ ‫‪ 2‬ביקורים במהלך כל הריון (הזכאות לכיסוי זה תנוכה מהזכאות עבור‬ ‫התייעצות עם רופא מומחה כאמור לעיל)‪.‬‬ ‫כיסויים אלו מותנים בכך ששני בני הזוג מבוטחים בפוליסה‪ ,‬למעט‬ ‫במקרה שבן‪/‬בת הזוג מבוטח‪/‬ת במסגרת מקום עבודתו‪.‬‬ ‫הערה‪ :‬כל הסכומים צמודים למדד ‪ 10,155‬נקודות שפורסם ב‪.15.8.2005 -‬‬ ‫כל ההסברים המפורטים בטבלה הינם לשם הבהרה בלבד‪.‬‬ ‫התנאים המפורטים בהסכם החתום בין הצדדים הינם התנאים הקובעים‬ ‫והמחייבים‪.‬‬

‫‪-7-‬‬

‫ריכוז פרטים כלליים על הפוליסה ונספחיה‬ ‫(על פי תקנות "גילוי נאות")‬ ‫נושא‬ ‫כללי‬

‫סעיף‬ ‫שם בעל‬ ‫הפוליסה‬ ‫הכיסויים‬ ‫בפוליסה‬ ‫משך תקופת‬ ‫הביטוח‬ ‫המשכיות‬

‫תנאים‬ ‫עמותת קרנות הסוהרים‪.‬‬ ‫השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים בחו"ל‪ ,‬טיפול תרופתי‪,‬הוצאות‬ ‫רפואיות מיוחדות‪ ,‬ביטוח סיעודי‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬שירותים רפואיים‬ ‫נוספים‪.‬‬ ‫‪ 10‬שנים‪ ,‬החל מיום ‪.1.9.2005‬‬ ‫למבוטח המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור‬ ‫לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת‬ ‫המשך)‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬ ‫ סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת‬‫ההמשך לא יפחתו מאלה הקבועים למוטב בפוליסה‬ ‫הקבוצתית שברשותו‪ ,‬אלא אם כן ביקש זאת המוטב;‬ ‫ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך כיסוי‬ ‫בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה‪,‬‬ ‫לא תחול על החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור‬ ‫בפוליסת ההמשך; לעניין זה‪" ,‬סל שירותי הבריאות" ‪-‬‬ ‫כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪,‬‬ ‫התשנ"ד‪ 1994-‬ובצו לפי סעיף ‪(8‬ז) לחוק האמור;‬ ‫‪ -‬‬

‫דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר‬ ‫לכלל המבוטחים אצל המבטח בפוליסה דומה ועל פי‬ ‫גיל המוטב באותו מועד‪ .‬על התעריפים תנתן הנחה של‬ ‫‪.15%‬‬

‫‪ -‬‬

‫במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה‬ ‫מחודשת של מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬

‫האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור לעיל‪ ,‬תינתן למי‬ ‫שהיה מבוטח ברציפות בפוליסה קבוצתית של אותה קבוצת‬ ‫מבוטחים במשך תקופה של שלוש שנים לפחות בסמוך‬ ‫לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בין אצל החברה ובין‬ ‫אצל מבטח אחר‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן‪,‬‬ ‫ובלבד שהמוטב לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה‬ ‫הקבוצתית הקיימת במועד המעבר לפוליסת ההמשך‪:‬‬ ‫‪ -‬‬

‫סיום היחסים בין המוטב לבין המבוטח או סיום תקופת‬ ‫הביטוח של המבוטח‪ ,‬שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל‬ ‫בפוליסה הקבוצתית;‬

‫‪ -‬‬

‫הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל‬ ‫מבטח כלשהו לגבי כלל המוטבים או לגבי חלק מהם;‬

‫ פטירה שבשלה המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה‬‫הקבוצתית;‬ ‫‪-8-‬‬

‫‪ -‬‬

‫גירושין שבשלם המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה‬ ‫הקבוצתית‪.‬‬

‫במקרים המפורטים לעיל (למעט במקרה של גירושין)‪ ,‬תיפנה‬ ‫החברה בכתב לכל מוטב שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או‬ ‫אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור לפוליסת המשך בתוך‬ ‫‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬ ‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‬ ‫הקבוצתי‪ .‬המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך‬ ‫שבמועד הצטרפות המוטב לפוליסת ההמשך‪ ,‬הביטוח הקבוצתי‬ ‫לא חודש למוטב אצל מבטח אחר או שהמוטב אינו זכאי עוד‬ ‫להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫במקרה של גירושין‪ ,‬המבטח יאפשר לכל מוטב שיפנה אליו‬ ‫בתוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת‬ ‫המשך‪ .‬תחילת תקופת הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה‬ ‫למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬ ‫על אף האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח בביטוח סיעודי‪ ,‬אשר במועד‬ ‫שבו הביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪,‬‬ ‫היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתו‬ ‫של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן תהיה לאחר‬ ‫שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור‬ ‫יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך ‪ 90‬ימים‬ ‫ממועד הודעת המבטח‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו‬ ‫מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו לקבלת תגמולי ביטוח‬ ‫לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות מבוטח‬ ‫בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫איסור התניה על כיסוי לביטוח סיעודי – מבטח לא יתנה‬ ‫ביטול של כיסוי ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח‬ ‫סיעודי קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח סיעודי תתבטל לגבי‬ ‫מבוטח מסוים רק אם הוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬

‫תקופת אכשרה‬

‫ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה‬ ‫משמעותית למוטב‪.‬‬ ‫במקרה של אבחון בעיות התפתחות ילדים‪/‬ליקויי למידה‪,‬‬ ‫טיפול בבעיות התפתחות בילדים‪ ,‬בדיקות לנשים בהריון‬ ‫(בדיקות גנטיות‪ ,‬טיפולי פוריות והפרייה חוץ גופית) תהא‬ ‫תקופת אכשרה של ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫בכיסויים הבאים תהא תקופת אכשרה של שלושה חודשים‪:‬‬ ‫השתלות וטיפולים בחו"ל‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬הוצאות רפואיות‬ ‫מיוחדות‪ ,‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח (החלמה ו‪/‬או‬ ‫שיקום‪ ,‬פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה‪ ,‬טיפול פיזיותרפי‬ ‫וריפוי בעיסוק‪ ,‬התעמלות שיקומית)‪ ,‬שירותים רפואיים‬ ‫נוספים (התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬רפואה משלימה‪ ,‬ויעוץ‬ ‫דיאטטי‪ ,‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‪ ,‬בדיקות אבחנתיות‪,‬‬ ‫מנוי למשדר קרדיולוגי‪ ,‬שיקום דיבור‪ ,‬שמירת אחות ופיצוי‬ ‫באשפוז‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬פיצוי בגין היעדרות מלימודים‪,‬‬ ‫למעט בכיסוי של בעיות הרטבה לילדים) ‪ -‬תהיה תקופת‬ ‫אכשרה של ‪ 6‬חודשים‪.‬‬ ‫‪-9-‬‬

‫תקופת המתנה‬ ‫השתתפות‬ ‫עצמית‬

‫תקופת אכשרה כאמור לעיל לא תחול עבור מבוטחים שהיו‬ ‫מבוטחים במסגרת ההסכם הקודם שהסתיים ב‪31.8.2005 -‬‬ ‫ועל עובדים חדשים אשר יחלו את עבודתם אצל בעל הפוליסה‬ ‫לאחר מועד תחילת ההסכם ובני משפחותיהם או עמיתים‬ ‫חדשים אשר יחלו את חברותם אצל בעל הפוליסה לאחר‬ ‫מועד תחילת ההסכם ובני משפחותיהם‪ ,‬אשר יצטרפו לביטוח‬ ‫במהלך ‪ 60‬יום ממועד תחילת עבודתם או חברותם אצל‬ ‫בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫בביטוח הסיעודי‪ ,‬תהיה תקופת המתנה של ‪ 60‬יום‪.‬‬ ‫בפרק ה' (טיפול תרופתי) ‪ -‬השתתפות עצמית למרשם של‬ ‫‪ 15%‬ממחיר מנה חודשית של תרופה או ‪( ₪ 200‬הגבוה‬ ‫מביניהם)‪ ,‬ההשתתפות העצמית כאמור‪ ,‬תהיה בעבור שתי‬ ‫תרופות לכל היותר‪.‬‬ ‫בפרק ו' (הוצאות רפואיות מיוחדות) ‪ -‬השתתפות עצמית‬ ‫של ‪ 20%‬וזאת לאחר השתתפות עצמית ראשונית בגובה‬ ‫‪.₪ 2,000‬‬ ‫בפרק ח' (ניתוחים‪-‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח)‬ ‫ השתתפות עצמית של ‪ ,20%‬למעט בכיסוי של פיצוי בעת‬‫תקופת אשפוז ארוכה ופיצוי בגין הידבקות מעירוי‪.‬‬

‫שינוי‬ ‫תנאים‬

‫בפרק ט' (שירותים רפואיים נוספים) השתתפות עצמית של‬ ‫‪ 20%‬בכיסוים הבאים ‪ -‬התייעצות עם רופא מומחה‪ ,‬רפואה‬ ‫משלימה‪ ,‬ויעוץ דיאטטי‪ ,‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‪,‬‬ ‫בדיקות אבחנתיות‪ ,‬מנוי למשדר קרדיולוגי‪ ,‬שיקום דיבור‪,‬‬ ‫שמירת אחות ופיצוי באשפוז‪ ,‬השתתפות עצמית של ‪40%‬‬ ‫לאביזרים רפואיים‪ ,‬השתתפות עצמית של ‪ 50%‬בכיסוי לבעיות‬ ‫הרטבה לילדים‪ ,‬אבחון בעיות התפתחות ילדים‪/‬ליקויי למידה‪,‬‬ ‫טיפול בבעיות התפתחות בילדים‪ ,‬בדיקות לנשים בהריון‪,‬‬ ‫בדיקות גנטיות‪ ,‬טיפול פוריות והפריה חוץ גופית‪ ,‬מעקב הריון‪.‬‬ ‫בעל הפוליסה יהיה רשאי בכל עת להודיע למבטח על רצונו‬ ‫שינוי תנאי‬ ‫הפוליסה במהלך לנהל משא ומתן על מנת לערוך שינויים‪/‬שיפורים בתנאי‬ ‫תקופת הביטוח הסעיפים (להלן "תיקון הפוליסה")‪ .‬בקש בעל הפוליסה לנהל‬ ‫משא ומתן כאמור‪ ,‬ינהלו המבטח ובעל הפוליסה משא ומתן‬ ‫בתום לב על תיקון הפוליסה‪ ,‬על פי בקשת בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫לא הגיעו הצדדים להסכמה‪ ,‬לגבי התיקון המבוקש ו‪/‬או לגבי‬ ‫העלויות הכרוכות בכך‪ ,‬יהיה בעל הפוליסה רשאי להביא‬ ‫הסכם זה לסיומו‪ ,‬אף אם טרם חלפו שלוש שנות הביטוח‬ ‫הראשונות‪ ,‬בהודעה בכתב שייתן למבטח ‪ 90‬ימים לפני מועד‬ ‫סיום הסכם זה על פי ההודעה‪ .‬היה ותוקנה הפוליסה‪ ,‬התיקון‬ ‫יחול על כל המבוטחים הכלולים בפוליסה באותה עת מהמועד‬ ‫בו חל התיקון‪ .‬המבטח‪ ,‬בתאום עם בעל הפוליסה‪ ,‬יעדכן‬ ‫את כל המבוטחים באשר לתיקון שבוצע בפוליסה‪ .‬מבוטח‬ ‫אשר יגיש בקשה בכתב לבטל את הפוליסה עקב התיקון‪,‬‬ ‫תוך ‪ 90‬יום ממועד התיקון‪ ,‬יהיה רשאי לרכוש ביטוח רפואי‬ ‫או סיעודי כמפורט בסעיף ההמשכיות‪.‬‬

‫‪- 10 -‬‬

‫פרמיות גובה ומבנה‬ ‫הפרמיה‬

‫שינוי הפרמיה‬ ‫במהלך תקופת‬ ‫הביטוח‬

‫תנאי‬ ‫ביטול‬

‫חריגים‬

‫תנאי ביטול‬ ‫הפוליסה ע"י‬ ‫בעל הפוליסה‬ ‫ו‪/‬או המבוטח‬

‫מבוגר ‪ ₪ 82.90 -‬לחודש‪.‬‬ ‫ילד עד גיל ‪ ₪ 14.04 - 21‬לחודש (ילד רביעי ואילך ‪ -‬ללא‬ ‫פרמיה)‪.‬‬ ‫נכד של עמית עד גיל ‪ ₪ 14.04 - 21‬לחודש (תשלום עבור‬ ‫כל הנכדים המבוטחים במשפחת העמית)‬ ‫הפרמיה צמודה למדד‪ ,‬כאשר המדד הבסיסי הינו המדד‬ ‫שפורסם ב‪ 11,962 ,15.12.2011 -‬נקודות‪.‬‬ ‫‪ 90‬יום לאחר תום שתי שנות הביטוח הראשונות בתקופת‬ ‫ההסכם‪ ,‬ומדי שנה לאחר מכן‪ ,‬ייערך חישוב לצורך חישוב‬ ‫הפרמיה עבור תקופת הביטוח הבאה‪ .‬החישוב ייערך בגין‬ ‫התקופה המצטברת שחלפה‪.‬‬ ‫בעל הפוליסה או המבוטח רשאים לבטל את התקשרותם‬ ‫עם המבטח על פי הפוליסה בהודעה בכתב למבטח בכל‬ ‫עת‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪.‬‬ ‫ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה משמעו ביטול הפוליסה‬ ‫לגבי כל המבוטחים‪.‬‬

‫ביטול הפוליסה על ידי המבוטח שהינו עובד או עמית משמעו‬ ‫ביטול הפוליסה גם לגבי המבוטחים שהינם בן זוג של עובד‬ ‫או עמית ו‪/‬או ילדיו‪ .‬ביטול הביטוח המתייחס לבן זוגו של‬ ‫העובד‪/‬עמית או ילדיו לא יהווה ביטול הפוליסה המתייחס‬ ‫למבוטח שהינו עובד או עמית‪ ,‬אלא אם ביקש זאת העובד‬ ‫או העמית במפורש‪.‬‬ ‫המבטח לא יהיה רשאי לבטל את הפוליסה במהלך תקופת‬ ‫תנאי ביטול‬ ‫הביטוח‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪ .‬למעט במקרה שבעל פוליסה או‬ ‫הפוליסה ע"י‬ ‫המבוטח אינו משלם או לא שילם דמי ביטוח כסדרם‪ .‬במקרה‬ ‫החברה‬ ‫כזה יבוטל הביטוח על פי הוראת חוק הביטוח‪.‬‬ ‫החרגה בגין מצב מקרה ביטוח שגורם עיקרי לו היה מהלך רגיל של מצב רפואי‬ ‫קודם‪ ,‬דהיינו‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני‬ ‫רפואי קיים‬ ‫מועד הצטרפותו לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין‬ ‫זה‪" ,‬אובחנו במוטב" ‪ -‬בדרך של אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או‬ ‫בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים‬ ‫שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה יהא מוגבל בזמן‬ ‫על פי גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬ ‫א‪ .‬פחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא‬ ‫תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫ב‪ 65 .‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא‬ ‫תעלה על חצי שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח‬ ‫הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם‪ ,‬והמבטח‪ ,‬לא סייג‬ ‫במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב הרפואי המסוים‬ ‫הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬ ‫חריג זה לא יחול על מבוטחים אשר היו מבוטחים במסגרת‬ ‫ההסכם הקודם שהסתיים ב‪.31.8.2005 -‬‬ ‫‪- 11 -‬‬

‫סייגים לחבות‬ ‫המבטחת‬

‫פרק ב' ‪ -‬חריגים כללים‪.‬‬ ‫פרק ד' ‪ -‬השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל ‪ -‬סעיף ‪.4‬‬ ‫פרק ה' ‪ -‬טיפול תרופתי ‪ -‬סעיף ‪.5‬‬ ‫פרק ז' ‪ -‬ביטוח סיעודי ‪ -‬סעיף ‪.4‬‬ ‫פרק ח' ‪ -‬ניתוחים ‪ -‬סעיף ‪.6‬‬

‫תוספת הגדרת מקרה‬ ‫לביטוח ביטוח‬ ‫סיעוד‬

‫פרק ט' ‪ -‬שירותים רפואיים נוספים ‪ -‬רפואה משלימה ויעוץ‬ ‫דיאטטי ‪ -‬סעיף ‪.2.5 - 2.3‬‬ ‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪,‬‬ ‫תאונה או ליקוי בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע‬ ‫בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות ‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של‬ ‫לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬פעולות היומיום או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬ ‫בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪.‬‬ ‫או‬

‫משך תקופת‬ ‫תשלום תגמולי‬ ‫הביטוח‬ ‫סוג תגמולי‬ ‫הביטוח‬ ‫סכום הביטוח‬ ‫תגמולי הביטוח‬ ‫עבור טיפול‬ ‫בבית‬ ‫שחרור מתשלום‬ ‫פרמיה‬ ‫ערך מסולק‬ ‫תלות בין סכום‬ ‫ביטוח לגיל‬ ‫המבוטח‬ ‫קיזוז תגמולי‬ ‫מביטוחים אחרים‬

‫מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות‬ ‫נפש" שנקבע על ידי רופא מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר‬ ‫גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו‬ ‫הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪,‬‬ ‫הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או‬ ‫קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית‬ ‫שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה‬ ‫במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪ 36‬חודשים‪.‬‬ ‫פיצוי‪.‬‬ ‫פיצוי חודשי של ‪ ₪ 5,000‬למבוטח הנמצא במצב מזכה‪.‬‬ ‫אין הפרדה‪.‬‬ ‫יש‪.‬‬ ‫אין‬ ‫אין‬ ‫אין קיזוז עם ביטוחים סיעודיים אחרים כגון‪ :‬ביטוח לאומי‪.‬‬ ‫ביטוחים משלימים של קופ"ח וביטוחים מסחריים אחרים‪.‬‬

‫‪- 12 -‬‬

‫הבהרה לזמן השירות הצבאי‪:‬‬ ‫יובהר כי השימוש בעת השירות הצבאי בפוליסת ביטוח הבריאות שברשותך‪ ,‬כפוף‬ ‫להוראות הצבא כפי שישתנו מעת לעת‪.‬‬ ‫תגמולי ביטוח מירביים שאינם בערך נקוב‪:‬‬ ‫בגין תגמולי ביטוח שאינם בערך נקוב‪ ,‬ניתן להתעדכן באתר באינטרנט של החברה‬ ‫שכתובתו ‪ .www.harel-group.co.il‬הכיסוי יינתן בהתאם לרשימת הניתוחים ובניכוי‬ ‫ההשתתפות העצמית כפי שנקובה בפוליסת הביטוח שברשותך במידה וקיימת‪.‬‬ ‫התנאים המחייבים הם התנאים הנקובים בפוליסת הביטוח שברשותך‪ .‬בכל מקרה‬ ‫של סתירה ו‪/‬או אי בהירות יקבעו התנאים הנקובים בפוליסה‪ .‬הסכומים הנקובים‬ ‫משקפים את מחירי ההסכם של הראל והם עשויים להשתנות אחת לשנה‪.‬‬

‫‪- 13 -‬‬

‫פרטים אודות הכיסוי הביטוחי על פי תקנות‬ ‫"גילוי נאות" למבוטח‬ ‫ה'‬ ‫ד'‬ ‫ג'‬ ‫ב'‬ ‫א'‬ ‫שיפוי‪ /‬צורך באישור ממשק‬ ‫תיאור הכיסוי‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫עם סל‬ ‫החברה‬ ‫פיצוי‬ ‫בתוכנית‬ ‫הבסיס‬ ‫מראש‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל‬ ‫ביטוח‬ ‫אישור ע"י‬ ‫שיפוי‬ ‫תגמולי הביטוח ‪.₪ 4,500,000‬‬ ‫רופא מומחה תחליפי‬ ‫להשתלה מבעל‬ ‫להשתלה‬ ‫בר סמכא‬ ‫חיים‪,‬עד לתקרה‬ ‫בתחומו‬ ‫של ‪₪ 2,500,000‬‬ ‫בדרגת מנהל‬ ‫(עפ"י מדד ‪11,789‬‬ ‫מחלקה‬ ‫נקודות)‪.‬‬ ‫בבי"ח ציבורי‬ ‫פיצוי‬ ‫או ‪.₪ 350,000‬‬ ‫גמלה חודשית‬ ‫לאחר ביצוע‬ ‫השתלה‬ ‫טיפול מיוחד‬ ‫בחו"ל‬

‫בגובה שכרו‬ ‫הממוצע ועד תקרה‬ ‫של ‪₪ 6,000‬‬ ‫למשך ‪ 24‬חודשים‪.‬‬ ‫‪.₪ 1,125,000‬‬

‫תרופות מיוחדות‬ ‫תרופות הנכללות תרופות שאינן‬ ‫כלולות בסל שירותי‬ ‫בכיסוי‬ ‫הבריאות‪.‬‬ ‫עד ‪₪ 1,500,000‬‬ ‫סכום ביטוח‬ ‫(עפ"י מדד ‪11,789‬‬ ‫מירבי לכל‬ ‫תקופת הביטוח נקודות)‪.‬‬ ‫השתתפות עצמית השתתפות עצמית‬ ‫בסיסי‪/‬ת למרשם של ‪ 15%‬ממחיר‬ ‫מנה חודשית‬ ‫למרשם או ‪₪ 200‬‬ ‫למרשם (הגבוה‬ ‫מביניהם) ותשלום‬ ‫עבור ‪ 2‬תרופות‬ ‫לכל היותר ועד‬ ‫סה"כ השתתפות‬ ‫עצמית של‬ ‫‪ ₪ 20,000‬במהלך‬ ‫כל תקופת הביטוח‪.‬‬

‫שיפוי‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ו'‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫עם‬ ‫ביטוח‬ ‫אחר‬ ‫כן‬

‫לא‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫ביטוח‬ ‫אישור ע"י‬ ‫רופא מומחה תחליפי‬ ‫בר סמכא‬ ‫בתחומו‬ ‫בדרגת מנהל‬ ‫מחלקה‬ ‫בבי"ח ציבורי‬

‫כן‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫מוסף‬

‫כן‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫מוסף‬

‫כן‬

‫‪- 14 -‬‬

‫א'‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בתוכנית‬

‫ב'‬ ‫תיאור הכיסוי‬

‫הוצאות רפואיות מיחודות‬ ‫‪ ₪ 50,000‬לכל‬ ‫החזר הוצאות‬ ‫בעת קרות אחד מקרי הביטוח‬ ‫המקרים הבאים‪ :‬יחד בכל תקופת‬ ‫התקף לב חריף‪ ,‬הביטוח‪.‬‬ ‫סרטן‪ ,‬שבץ מוחי‪,‬‬ ‫השתלה‪ ,‬מקרה‬ ‫סיעוד‪ ,‬נכות‬ ‫מוחלטת ותמידית‬ ‫השתתפות עצמית‬ ‫השתתפות‬ ‫ראשונית בסך‬ ‫עצמית‬ ‫‪.₪ 2,000‬‬ ‫ביטוח סיעודי‬ ‫תגמולי הביטוח גימלה חודשית בסך‬ ‫‪ ₪ 5,000‬למשך‬ ‫‪ 36‬חודשים‪ ,‬לאחר‬ ‫תקופת המתנה של‬ ‫‪ 60‬יום‪.‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫ניתוחים מכוסים כל הניתוחים‪.‬‬ ‫כיסוי לניתוחים‬ ‫פרטיים בארץ‬ ‫כיסוי למנתח‬ ‫שאינו בהסכם‬ ‫עם החברה‬

‫פיצוי בגין ניתוח‬ ‫בבי"ח ציבורי‬ ‫ניתוחים בחו"ל‬ ‫כיסוי לניתוח‬ ‫פרטי בחו"ל‬

‫ג'‬ ‫שיפוי‪/‬‬ ‫פיצוי‬

‫ה'‬ ‫ד'‬ ‫צורך באישור ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫החברה‬ ‫הבסיס‬ ‫מראש‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬

‫ו'‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫עם‬ ‫ביטוח‬ ‫אחר‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫כן‬

‫שיפוי‬

‫לא‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ניתוחים בארץ‪.‬‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫קיים (עד תקרה‬ ‫למנתח שבהסכם‬ ‫או עפ"י השכר‬ ‫המירבי המשולם‬ ‫לפרופסור‪ /‬מנהל‬ ‫מחלקה בגין אותו‬ ‫ניתוח או עפ"י‬ ‫תעריף שר"פ‬ ‫הדסה‪ ,‬לפי הגבוה‬ ‫מבין השנים)‪.‬‬ ‫פיצוי כספי כנקוב‬ ‫בפרק ח'‪.‬‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬ ‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬ ‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫כן‬

‫פיצוי‬

‫לא‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫מוסף‬

‫כן‬

‫אצל נותן שירות‬ ‫שאינו בהסכם‬ ‫ כיסוי עד גובה‬‫‪ 200%‬מהתקרה‬ ‫המירבית‪.‬‬

‫‪- 15 -‬‬

‫כן‬ ‫כן‬

‫א'‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בתוכנית‬

‫ב'‬ ‫תיאור הכיסוי‬

‫אצל נותן שירות‬ ‫שבהסכם‪.‬‬

‫ג'‬ ‫שיפוי‪/‬‬ ‫פיצוי‬

‫כיסוי מלא‬ ‫לניתוח פרטי‬ ‫בחו"ל (סכנת‬ ‫חיים או מניעת‬ ‫נכות רפואית)‬ ‫הוצאות שהייה‪,‬‬ ‫טיסה והטסת‬ ‫גופה‬ ‫שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח‬ ‫‪.₪ 1,000‬‬ ‫פיצוי חד פעמי‬ ‫בגין תקופת‬ ‫אשפוז ארוכה‬ ‫עד תקרה הנקובה‬ ‫החלמה ו‪/‬או‬ ‫ליד כל טיפול‪.‬‬ ‫שיקום לאחר‬ ‫ניתוח‪ ,‬טיפול‬ ‫פיזיוטרפי‬ ‫וריפוי בעיסוק‪,‬‬ ‫התעמלות‬ ‫שיקומית‪,‬‬ ‫הידבקות מעירוי‬ ‫שירותים רפואיים נוספים‬ ‫עד תקרה הנקובה‬ ‫התייעצות עם‬ ‫ליד כל כיסוי‬ ‫רופא מומחה‪,‬‬ ‫רפואה משלימה ובהשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.20%‬‬ ‫וייעוץ דיאטטי‪,‬‬ ‫חוו"ד נוספת‬ ‫בחו"ל‪ ,‬ייעוץ‬ ‫פסיכולוגי‪ ,‬בדיקות‬ ‫אבחנתיות‪ ,‬מנוי‬ ‫למשדר קרדיולוגי‪,‬‬ ‫שיקום דיבור‪,‬‬ ‫שמירת אחות‬ ‫פיצוי כספי כנקוב‬ ‫פיצוי באשפוז‬ ‫בהסכם‪.‬‬ ‫אביזרים רפואיים עד תקרה של‬ ‫‪₪ 400( ₪ 7,000‬‬ ‫למדרסים) לכל‬ ‫תקופת הביטוח‬ ‫ובהשתתפות‬ ‫עצמית של ‪.40%‬‬

‫שיפוי‬

‫ה'‬ ‫ד'‬ ‫צורך באישור ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫החברה‬ ‫הבסיס‬ ‫מראש‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫ביטוח‬ ‫כן‬ ‫מוסף‬

‫ו'‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫עם‬ ‫ביטוח‬ ‫אחר‬ ‫כן‬

‫פיצוי‬

‫לא‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫כן‬

‫שיפוי‬

‫לא‬ ‫(למעט‬ ‫בדיקות‬ ‫אבחנתיות‬ ‫וחוו"ד נוספת‬ ‫בחו"ל)‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫כן‬

‫פיצוי‬

‫לא‬

‫שיפוי‬

‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬ ‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫‪- 16 -‬‬

‫כן‬

‫א'‬ ‫פירוט הכיסויים‬ ‫בתוכנית‬

‫ב'‬ ‫תיאור הכיסוי‬

‫בריאוטף ‪ -‬כיסוי פיצוי בגין היעדרות‬ ‫מלימודים‪ ,‬בעיות‬ ‫מיוחד לילדים‬ ‫הרטבה לילדים‪,‬‬ ‫אבחון בעיות‬ ‫התפתחות ילדים‪/‬‬ ‫לקויי למידה‪,‬‬ ‫טיפול בבעיות‬ ‫התפתחות בילדים‪,‬‬ ‫בהשתתפות עצמית‬ ‫של ‪( 50%‬למעט‬ ‫העדרות מלימודים‬ ‫שהינו פיצוי)‪.‬‬ ‫בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות‬ ‫עד תקרה הנקובה‬ ‫בדיקות לנשים‬ ‫ליד כל כיסוי‬ ‫בהריון‪ ,‬בדיקות‬ ‫ובהשתתפות‬ ‫גנטיות‪ ,‬טיפולי‬ ‫עצמית של ‪.50%‬‬ ‫פוריות והפריה‬ ‫חוץ גופית‪ ,‬מעקב‬ ‫הריון‬

‫ג'‬ ‫שיפוי‪/‬‬ ‫פיצוי‬

‫שיפוי‬ ‫(למעט‬ ‫בגין‬ ‫היעדרות‬ ‫מלימודים‬ ‫‪ -‬פיצוי)‬

‫שיפוי‬

‫ה'‬ ‫ד'‬ ‫צורך באישור ממשק‬ ‫עם סל‬ ‫החברה‬ ‫הבסיס‬ ‫מראש‬ ‫ו‪/‬או‬ ‫השב"ן‬ ‫ביטוח‬ ‫כן‬ ‫תחליפי‬

‫לא‬

‫ו'‬ ‫קיזוז‬ ‫תגמולים‬ ‫עם‬ ‫ביטוח‬ ‫אחר‬ ‫כן‬

‫ביטוח‬ ‫תחליפי‬

‫כן‬

‫נכון שפורסם ב‪.15.8.2005 -‬‬ ‫ביטוח תחליפי ‪ -‬ביטוח פרטי המהווה תחליף לשירותים הניתנים בסל הבריאות הציבורי‬ ‫ו‪/‬או השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים)‪ .‬בביטוח ישולמו תגמולי הביטוח ללא‬ ‫תלות בזכויות המגיעות ברבדים הבסיסיים (מהשקל הראשון)‪.‬‬ ‫ביטוח משלים ‪ -‬ביטוח פרטי אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח שהם מעל ומעבר לסל‬ ‫הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬כלומר‪ ,‬ישולמו תגמולים שהם הפרש שבין ההוצאות בפועל להוצאות‬ ‫המגיעות מסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪.‬‬ ‫ביטוח מוסף ‪ -‬ביטוח פרטי הכולל שירותים שאינם כלולים בסל הבסיס ו‪/‬או השב"ן‪ .‬בביטוח‬ ‫זה ישולמו תגמולי הביטוח מהשקל הראשון‪.‬‬ ‫שיפוי ‪ -‬החזר הוצאות שנגרמו למוטב בקשר עם מקרה ביטוח‪ ,‬כנגד המצאת קבלות מקוריות‪.‬‬ ‫פיצוי ‪ -‬תשלום תגמולי ביטוח למוטב ללא קשר להוצאות שהוצאו בפועל בקשר עם‬ ‫מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫ההגדרות תקפות ליום פרסומם‪.‬‬ ‫התנאים המלאים והמחייבים הינם התנאים שבפוליסת הביטוח‪.‬‬

‫‪- 17 -‬‬

‫שר"פ קרנות הסוהרים‬ ‫פוליסת ביטוח רפואי וסיעודי‬ ‫לעמיתי קרנות הסוהרים‬ ‫פרק א'‪:‬‬ ‫הגדרות כלליות‬ ‫בפוליסה ובנספחיה תהיה למונחים הבאים המשמעות אשר מפורשת בצידם‪:‬‬ ‫בכל מקרה בו מנוסחת הפוליסה ונספחיה בלשון זכר‪ ,‬הכוונה היא גם ללשון נקיבה‪ ,‬ולהיפך‪.‬‬ ‫‪1.1‬המבטח‪ :‬הראל חברה לביטוח בע"מ‪.‬‬ ‫‪2.2‬בעל הפוליסה‪ :‬עמותת קרנות הסוהרים‪.‬‬ ‫‪3.3‬הסכם הביטוח‪ :‬הסכם שנערך בין בעל הפוליסה לבין המבטח‪ ,‬לעריכת פוליסה לביטוח‬ ‫רפואי לעמיתי קרנות הסוהרים ובני משפחתם‪ ,‬לרבות כל נספח ותוספת המצורפים‬ ‫לו‪ ,‬כמפורט להלן‪.‬‬ ‫‪4.4‬עובד‪ :‬עובד אצל בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪5.5‬עמית‪ :‬עמית אצל בעל הפוליסה‪.‬‬ ‫‪6.6‬בן‪/‬בת זוג‪ :‬בן‪/‬בת זוג של עובד או עמית‪ .‬כבני‪/‬ות זוג יחשבו גם ידוע‪/‬ה בציבור‪ ,‬בני‪/‬‬ ‫בנות זוג החולקים חיים משותפים או המתגוררים יחד עם העובד או עמית‪ ,‬בכפוף‬ ‫להצהרה בכתב של העובד או העמית על כך‪.‬‬ ‫‪7.7‬ילדים‪ :‬ילדי עובד או עמית ו‪/‬או ילדי בן‪/‬בת זוג לרבות לרבות ילדים מאומצים כחוק‬ ‫ו‪/‬או ילדים חורגים עפ"י חוק‪ .‬מובהר בזאת כי ילדים יהיו זכאים לתגמולי ביטוח עפ"י‬ ‫פוליסה זו‪ ,‬בתנאי שבמועד הצטרפותם לביטוח טרם מלאו להם ‪ 40‬שנים‪.‬‬ ‫‪8.8‬אלמן‪/‬ה‪ :‬אלמן‪/‬ה של עובד או עמית‪.‬‬ ‫‪9.9‬המבוטח‪ :‬עובד או עמית‪ ,‬בן או בת זוגו של עובד או עמית וכן אלמן‪/‬ה של עובד או‬ ‫עמית‪ ,‬וילדיהם ובני זוגם‪ ,‬אשר בעת הצטרפותם לביטוח זה טרם מלאו להם ‪ 40‬שנים‬ ‫ונכדים של העובד או העמית אשר הוגשה בקשה בכתב לכללם בביטוח זה‪ ,‬ושמם‬ ‫מופיע ברשימת המבוטחים שתועבר מדי חודש על ידי בעל הפוליסה‪ ,‬הכל בכפוף‬ ‫לתנאי ההצטרפות כאמור בפרק התנאים הכללים‪.‬‬ ‫‪1010‬הצעת הביטוח‪ :‬טופס ההצעה המהווה בקשה להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו‬ ‫כשהוא מלא על כל פרטיו וחתום על ידי העובד או העמית בשמו ובשם כל אחד מיחידי‬ ‫משפחתו‪ ,‬הכל בכפוף לתנאי ההצטרפות כאמור בפרק התנאים הכלליים‪.‬‬ ‫‪1111‬תאריך תחילת הביטוח‪ :‬הביטוח עבור כל המבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח‬ ‫הקודם שהסתיים ב‪ 31.8.2005 -‬יכנס לתוקפו ב‪ .1.9.2005 -‬הביטוח עבור כל מבוטח‬ ‫אשר יצטרף לאחר מועד זה‪ ,‬יכנס לתוקפו ב‪ 1 -‬לחודש העוקב מהמועד בו אישר‬ ‫המבטח את קבלתו של המבוטח לביטוח‪.‬‬ ‫‪1212‬תקופת המתנה‪ :‬תקופת זמן רציפה המתחילה‪ ,‬לגבי כל מבוטח‪ ,‬מתאריך קרות‬ ‫מקרה הביטוח‪ ,‬כמצוין בכל פרק או נספח‪ ,‬ותסתיים בתום תקופה שצוינה (אם צוינה)‪.‬‬ ‫‪- 18 -‬‬

‫במהלך תקופת ההמתנה לא יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ .‬זכאותו תחל בתום‬ ‫תקופת ההמתנה ובתנאי שנמצא במצב מזכה במועד זה‪.‬‬ ‫‪1313‬תקופת אכשרה‪ :‬תקופת זמן רצופה‪ ,‬המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך תחילת‬ ‫הביטוח ומסתיימת בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬ ‫תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בתקופת ביטוח רציפה‪ ,‬ותחול‬ ‫מחדש בכל פעם בה הצטרף המבוטח לביטוח מחדש‪ .‬מובהר בזאת כי הארכת תקופת‬ ‫ההסכם או חידושו יחשב כתקופה רציפה אחת‪ .‬מקרה ביטוח שאירע בתקופת האכשרה‬ ‫דינו כמקרה ביטוח שאירע בטרם תחילת הביטוח‪ .‬מובהר בזאת כי לגבי מקרה ביטוח‬ ‫כתוצאה מתאונה שארעה במהלך תקופת הביטוח לא תחול תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪1414‬דמי הביטוח‪ :‬הסכום בגין פוליסה זו שעל בעל הפוליסה ו‪/‬או על המבוטח לשלם‬ ‫למבטח‪ ,‬על פי תנאי הפוליסה‪ ,‬כמפורט בהסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪1515‬מקרה הביטוח‪ :‬מערכת עובדות ונסיבות‪,‬כמוגדר בכל אחד מפרקי הפוליסה ו‪/‬או‬ ‫הנספחים‪ ,‬אשר קיומו מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1616‬מדד‪ :‬מדד המחירים לצרכן(כולל פרות וירקות) המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית‬ ‫לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כנ"ל‪ ,‬מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא‬ ‫במקומו‪ ,‬אשר יהיה שימושי ע"י המבטח ואושר ע"י המפקח על הביטוח‪.‬‬ ‫‪1717‬מדד בסיס‪ :‬מדד חודש אוגוסט אשר פורסם ב‪ 15 -‬באוגוסט ‪.2005‬‬ ‫‪1818‬מדד ידוע‪ :‬המדד האחרון הידוע ביום תשלום כלשהו‪ ,‬עפ"י פוליסה זו‪.‬‬ ‫‪1919‬הצמדה למדד‪ :‬התאמת הסכומים (פרמיה‪ ,‬השתתפות עצמית‪,‬תקרת חבות‪ ,‬תגמולי‬ ‫ביטוח) ביחס שבין המדד הידוע לבין מדד הבסיס‪ .‬התאמת הסכומים תיעשה בכל‬ ‫חודש ביום הראשון של החודש‪.‬‬ ‫‪2020‬שנת ביטוח‪ :‬תקופה של ‪ 12‬חודשים רצופים‪ ,‬שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת‬ ‫הביטוח והמתחדשת כל ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪2121‬יממה‪ :‬יום ולילה המהווים יחדיו וברצף ‪ 24‬שעות‪.‬‬ ‫‪2222‬סכום ביטוח‪ :‬הסכום המירבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או‬ ‫נספח שצורף לפוליסה‪.‬‬ ‫‪2323‬חוק הביטוח‪ :‬חוק חוזה הביטוח תשמ"א ‪.1981 -‬‬ ‫‪2424‬חוק הבריאות‪ :‬חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד ‪.1994 -‬‬ ‫‪2525‬ישראל‪ :‬מדינת ישראל‪ ,‬כולל השטחים המוחזקים על ידי ישראל‪.‬‬ ‫‪2626‬חו"ל‪ :‬כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪2727‬בית חולים‪ :‬מוסד רפואי המוכר על ידי הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‪,‬‬ ‫בישראל או בחו"ל‪ ,‬כבית חולים כללי (לרבות מחלקות שיקום בבית חולים)‪ ,‬להוציא‬ ‫מוסד שהוא גם סנטריום (בית החלמה‪/‬הבראה)‪.‬‬ ‫‪2828‬בית חולים פרטי‪ :‬בית חולים שאושר ע"י הרשויות המוסמכות במקום בו הוא פועל‬ ‫ו‪/‬או המבטח למתן שירותי רפואה פרטיים‪.‬‬ ‫‪2929‬מרפאה כירורגית‪ :‬מוסד רפואי בישראל אשר אושר ע"י משרד הבריאות לפעול‬ ‫כמרפאה כירורגית‪.‬‬ ‫‪- 19 -‬‬

‫‪3030‬בית חולים שבהסכם‪ :‬בית חולים כמוגדר לעיל ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו‬ ‫לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים כמפורט בפוליסה זו‪.‬‬ ‫‪3131‬השתלה‪ :‬כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד‪,‬‬ ‫וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר‪ ,‬אשר נלקחו מגופו של אדם‬ ‫אחר ו‪/‬או של איבר מלאכותי אשר נלקח ממקור אחר‪ ,‬במקומם‪ ,‬או השתלה של מח‬ ‫עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח‪ ,‬או מח עצמות שמקורו בתרומה עצמית של המבוטח‪.‬‬ ‫במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם‬ ‫אחר‪ ,‬יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬ ‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע‬ ‫המפקח על הביטוח‪.‬‬ ‫‪3232‬ניתוח‪ :‬כל פעולה פולשנית חדירתית (‪ )INVASIVE‬החודרת דרך רקמות‪ ,‬בכל טכניקה‬ ‫הידועה היום או שתהיה ידועה בעתיד כולל באמצעות לייזר‪ ,‬גלי קול או רדיו‪ ,‬אשר‬ ‫מטרתה טיפול ו‪/‬או ריפוי ו‪/‬או אבחון מחלה או פגיעה‪ ,‬ו‪/‬או תיקון פגם או עיוות של‬ ‫המבוטח‪ .‬במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות ‪ -‬חדירתיות לאבחון או‬ ‫לטיפול‪ ,‬כגון‪ :‬הראית אברים פנימיים (‪ ENDOSCOPY‬למיניהן)‪ ,‬צנתור‪ ,‬אנגיוגרפיה‪,‬‬ ‫ריסוק אבני כליה או מרה‪.‬‬ ‫הגדרה זו נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח ביחס להגדרות המינימום שקבע‬ ‫המפקח על הביטוח‪.‬‬ ‫‪3333‬ניתוח אלקטיבי‪ :‬ניתוח שהצורך בו היה צפוי ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים‬ ‫לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות הפניה מחדר מיון כמקרה דחוף‪ ,‬אלא‬ ‫המבוטח הופנה לניתוח על ידי רופא מומחה ממרפאה‪ ,‬לרבות מרפאת חוץ של בית‬ ‫החולים‪.‬‬ ‫‪3434‬טיפול חליפי לניתוח‪ :‬כל טיפול רפואי שאיננו ניתוח‪ ,‬שעל פי חוות דעתו של רופא‬ ‫מומחה בתחום‪ ,‬שהינו מנהל מחלקה או פרופסור‪ ,‬הטיפול נועד להשיג מטרה דומה‬ ‫למטרת הניתוח שבמקומו הוא מבוצע‪ .‬הכל ובתנאי שבמועד קבלת הטיפול הוא אינו‬ ‫נחשב כניסיוני ואינו למטרה אסתטית‪.‬‬ ‫‪3535‬מנתח‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או במקום מתן‬ ‫הטיפול ‪ -‬בחו"ל כרופא מומחה מנתח‪.‬‬ ‫‪3636‬מנתח הסכם‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים‪ ,‬במקום מתן הטיפול‬ ‫או ביצוע הניתוח או ביצוע כל פעולה רפואית אחרת‪ ,‬בישראל או בחו"ל כמומחה‪-‬‬ ‫מנתח‪ ,‬ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים‪.‬‬ ‫‪3737‬רופא מרדים‪ :‬רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים במקום ביצוע‬ ‫פעולת ההרדמה‪ ,‬בישראל או בחו"ל כרופא מרדים‪.‬‬ ‫‪3838‬רופא מומחה‪ :‬רופא אשר הוכר כמומחה‪ ,‬בתחום רפואי מסוים‪ ,‬על ידי משרד הבריאות‬ ‫במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪3939‬אח‪/‬אחות‪ :‬אחות או אח בעלי תעודת הסמכה של משרד הבריאות‪ .‬ובמקרה של טיפול‬ ‫בחו"ל ‪ -‬אח או אחות מוסמכים לפי חוקי המדינה בה מתבצע הטיפול‪.‬‬ ‫‪4040‬נותן שרות שבהסכם‪ :‬מנתח‪ ,‬בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשור או יתקשר‬ ‫המבטח בהסכם‪ ,‬במועד קרות מקרה הביטוח‪ ,‬לצורך ביצוע ניתוחים‪ ,‬טיפולים‪ ,‬בדיקות‬ ‫ואבחונים או שירותים רפואיים אחרים המכוסים בפוליסה זו‪ ,‬בישראל ובחו"ל‪.‬‬ ‫‪- 20 -‬‬

‫‪4141‬אביזר מושתל‪ :‬כל אביזר או איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי‪ ,‬או איבר מלאכותי‪,‬‬ ‫מפרק מלאכותי או טבעי (או חלק מהם) המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח‬ ‫במהלך ו‪/‬או תוך כדי ביצוע ניתוח או פעולה פולשנית אחרת‪ ,‬המכוסים על פי פוליסה‬ ‫זו‪ ,‬למעט תותבת שיניים או שתל דנטלי‪.‬‬ ‫‪4242‬תרופה‪ :‬חומר אשר אושר כתרופה‪ ,‬ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או ע"י ה‪-‬‬ ‫‪ F.D.A.‬או ע"י רשות מוסמכת במדינות האיחוד האירופי‪.‬‬ ‫‪4343‬טיפול תרופתי‪ :‬נטילת תרופה אורח חד פעמי או מתמשך‪.‬‬ ‫‪4444‬מרשם‪ :‬מסמך רפואי החתום על ידי רופא מומחה אשר אישר את הצורך בטיפול‬ ‫התרופתי‪ ,‬קבע את אופן השימוש בו‪ ,‬המינון הנדרש ומשך זמן הטיפול הנדרש‪ .‬המרשם‬ ‫ירשם לכל תרופה בנפרד ובמינון של טיפול של עד חודש אחד בכל פעם‪.‬‬ ‫‪4545‬ספר התרופות‪ :‬רשימת התרופות המעודכנת כפי שמופיעה בפרסום רשימת התרופות‬ ‫המאושרות ע"י הרשות המוסמכת במדינת ישראל‪.‬‬ ‫‪4646‬טיפול חלופי‪ :‬טיפול חלופי הנו טיפול רפואי מסוג אחד‪ ,‬אשר עפ"י אמות מידה רפואיות‬ ‫מקובלות נועד להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי מסוג אחר‪,‬‬ ‫ובלבד שהטיפול מהסוג האחד אינו כרוך בתוצאות חמורות יותר למטופל‪ ,‬ושסיכויי‬ ‫ההצלחה ו‪/‬או ההחלמה (חזרה לתפקוד היומיומי) אינם נופלים מסיכויי ההצלחה‬ ‫וההחלמה של הטיפול המומלץ מהסוג האחר‪.‬‬ ‫‪4747‬מועד תחילת ההסכם‪.1.9.2005 :‬‬ ‫‪4848‬שב"ן‪ :‬תכנית למתן שירותי בריאות נוספים לשירותי הבריאות הניתנים על פי סל‬ ‫השירותים והתשלומים כהגדרתו בחוק הבריאות‪ ,‬המנוהלת על ידי קופת החולים בה‬ ‫חבר המבוטח ו‪/‬או על ידי אישיות משפטית שהוקמה על ידי קופת חולים ו‪/‬או על‬ ‫ידי חברת ביטוח ביחד ו‪/‬או בשם ו‪/‬או עבור קופת החולים‪ ,‬לרבות שירותי בריאות‬ ‫במסגרת תוכנית לשירותי בריאות נוספים כהגדרתה בחוק הבריאות ו‪/‬או בכל הסדר‬ ‫חוקי שיבוא במקומו‪.‬‬ ‫‪4949‬תאונה‪ :‬היזק גופני‪ ,‬הנגרם במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ע"י אמצעי חיצוני אשר מהווה‬ ‫את הסיבה העיקרית לקרות מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪5050‬מצב רפואי קודם‪ :‬מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו‬ ‫לביטוח‪ ,‬לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של אבחנה‬ ‫רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים‬ ‫שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪.‬‬ ‫‪5151‬סייג בשל מצב רפואי קודם‪ :‬סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו‪,‬‬ ‫או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי‪ ,‬בשל מקרה ביטוח אשר גורם‬ ‫העיקרי לו‪ ,‬היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם אשר מתועד במסמכים רפואיים‪,‬‬ ‫ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג‪.‬‬ ‫‪5252‬מצב רפואי המחייב טיפול (ניתוח‪ ,‬השתלה‪ ,‬טיפול תרופתי‪ ,‬טיפול רפואי כלשהו)‪:‬‬ ‫אבחנה רפואית מתועדת המצוייה בתיקו הרפואי של החולה‪ ,‬הקובעת כי מצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח מחייב טיפול הספציפי‪.‬‬

‫‪- 21 -‬‬

‫פרק ב'‪:‬‬ ‫חריגים כלליים אשר יחולו על כל פרקי הפוליסה‬ ‫‪1.1‬המבטח לא יהיה אחראי ולא יהיה חייב לשלם תגמולי ביטוח‪ ,‬כולם או מקצתם‪,‬‬ ‫בגין מקרה ביטוח‪ ,‬בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪1 1.1‬מקרה הביטוח נובע מהתאבדות של המבוטח‪ ,‬שגילו מעל ‪ ,18‬או ניסיון‬ ‫לכך‪ ,‬פגיעה עצמית‪ ,‬אלכוהוליזם‪ ,‬שימוש בסמים למעט שימוש בסמים‬ ‫רפואיים לפי הוראות רופא‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬מקרה הביטוח הוא תוצאה ישירה של פעילות פלילית של המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬מקרה הביטוח ארע לפני מועד הצטרפות המבוטח לביטוח‪ ,‬או במהלך‬ ‫תקופת האכשרה‪ ,‬למעט מקרה ביטוח הנובע מתאונה שארעה במהלך‬ ‫תקופת האכשרה‪.‬‬ ‫‪1 1.4‬מקרה הביטוח אירע אחרי תום תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 1.5‬מום ו‪/‬או מחלה מולדים‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬למרות האמור‬ ‫המבטח יהיה אחראי וישלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח הנובע ממום‬ ‫ו‪/‬או מחלה מולדים ו‪/‬או מקרה ביטוח שהינו תוצאה של סיבוכי הריון ו‪/‬או‬ ‫לידה ו‪/‬או סיבוכי לידה ו‪/‬או אירוע שאירע במהלך הלידה‪ ,‬אם שני ההורים או‬ ‫אם‪/‬אב חד ‪ -‬הורי היו מבוטחים לפחות ‪ 9‬חודשים לפני לידתו של המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 1.6‬מקרה הביטוח נגרם במישרין תוך כדי ו‪/‬או עקב שירותו של המבוטח‬ ‫בכוחות הביטחון לסוגיהם‪ ,‬לרבות בצבא סדיר או בשירות מילואים או‬ ‫בצבא קבע ובתנאי שזכאי לפיצוי או שיפוי מלא מגורם ממשלתי בגין‬ ‫הטיפולים הכלולים בפוליסה זו‪ .‬במקרים בהם השיפוי או הפיצוי חלקי‪,‬‬ ‫יישא המבטח ביתרת העלות‪.‬‬ ‫‪1 1.7‬מקרה ביטוח שהוחרג במפורש ע"י המבטח במסגרת תנאי החיתום‪.‬‬ ‫‪1 1.8‬על פי ביטוח זה לא יכוסה לידה‪ .‬על אף האמור לעיל‪ ,‬תכוסה הפסקת‬ ‫הריון שאינה קשורה בסיבות סוציאליות‪ ,‬כמו כן יכוסה ניתוח קיסרי הנובע‬ ‫מצורך רפואי‪.‬‬ ‫‪1 1.9‬מקרה הביטוח נגרם מביקוע‪/‬היתוך גרעיני או זיהום רדיואקטיבי‪.‬‬ ‫‪1 1.10‬טיפולי שיניים וחניכיים למעט ניתוחי פה ולסת שהצורך בהם התגלה‬ ‫לראשונה במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬תנאי מיוחד ‪ -‬פטור ממצב רפואי קודם‬ ‫המבטח לא יהא אחראי ולא יהא חייב לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח‬ ‫כולו או מקצתו בכל אחד מהמקרים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬מקרה ביטוח שגורם עיקרי לו‪ ,‬היה מהלך רגיל של מצב רפואי קודם דהיינו;‬ ‫מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪,‬‬ ‫לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה‪" ,‬אובחנו במבוטח" ‪ -‬בדרך של‬ ‫אבחנה רפואית מתועדת‪ ,‬או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים‬ ‫‪- 22 -‬‬

‫בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח‪ .‬חריג זה יהא מוגבל‬ ‫בזמן עפ"י גיל המבוטח בעת תחילת תקופת הביטוח כדלקמן‪:‬‬ ‫ ‪.‬אפחות מ‪ 65 -‬שנים ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על שנה‬ ‫אחת מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫ ‪.‬ב‪ 65‬שנים או יותר ‪ -‬החריג יהיה תקף לתקופה שלא תעלה על חצי‬ ‫שנה מתחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב‬ ‫בריאותו הקודם‪ ,‬והמבטח‪ ,‬לא סייג במפורש בדף פרטי הביטוח את המצב‬ ‫הרפואי המסוים הנזכר בהודעת המבוטח‪.‬‬

‫‪- 23 -‬‬

‫פרק ג'‪:‬‬ ‫תנאים כלליים‬ ‫‪1.1‬אופן ההצטרפות לביטוח וזכאות לתגמולי הביטוח‬ ‫‪1 1.1‬מובהר בזאת כי ההצטרפות לביטוח זה הינה וולונטרית‪ .‬כמו כן‪ ,‬יובהר כי גיל‬ ‫ההצטרפות המקסימאלי לביטוח זה הינו ‪ 57‬שנה‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬כל העובדים והעמיתים אצל בעל הפוליסה וילדיהם‪ ,‬אשר היו מבוטחים במסגרת‬ ‫הסכם הביטוח הקודם שהסתיים ב‪ ,31.8.2005 -‬אשר מופיעים ברשימה אשר‬ ‫תועבר למבטח ע"י בעל הפוליסה במועד תחילת ההסכם‪ ,‬יצורפו לביטוח במועד‬ ‫תחילת ההסכם ללא צורך במילוי טופס הצטרפות‪ ,‬הצהרת בריאות וחיתום‪,‬‬ ‫וזכאותם לתגמולי ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה כלשהי‪ .‬מובהר ומוסכם‬ ‫כי חריג מצב רפואי קיים כאמור בסעיף ‪ 2‬בפרק ב'‪ ,‬לא יחול על מבוטחים אלו‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬עובדים חדשים אשר יחלו את עבודתם אצל בעל הפוליסה לאחר מועד תחילת‬ ‫ההסכם‪ ,‬ובני משפחתם‪ ,‬או עמיתים חדשים אשר יחלו את חברותם אצל בעל‬ ‫הפוליסה לאחר מועד תחילת ההסכם‪ ,‬ובני משפחתם‪ ,‬אשר יצטרפו לביטוח‬ ‫במהלך ‪ 60‬יום ממועד תחילת עבודתם או חברותם אצל בעל הפוליסה‪ ,‬לפי‬ ‫העניין‪( ,‬להלן ‪ -‬תקופת ההצטרפות)‪ ,‬יהיו פטורים מהצורך במילוי טופס הצהרת‬ ‫בריאות וחיתום‪ ,‬והזכאות לתגמולי ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪1 1.4‬בן‪/‬בת זוג אשר ת‪/‬יינשא לעובד או עמית‪ ,‬וילדיו עד גיל ‪ 21‬יהיו זכאים להצטרף‬ ‫לביטוח ויהיו פטורים מהצורך במילוי הצהרת בריאות וחיתום‪ ,‬והזכאות לתגמולי‬ ‫ביטוח אינה כרוכה בתקופת אכשרה‪ .‬כל זאת בתנאי שיגישו בקשת הצטרפות‬ ‫תוך ‪ 60‬יום מיום נישואיהם או מהמועד בו הוכרו כבן‪/‬בת זוג של העובד או‬ ‫העמית ובמקרה של הולדת תינוק לעובד או עמית בתנאי כי הוגשה בקשת‬ ‫הצטרפות תוך ‪ 60‬יום מיום הולדת התינוק‪.‬‬ ‫‪1 1.5‬עובדים או עמיתים אשר נמצאים בשירות פעיל בשב"ס‪ ,‬ובני זוגם וילדיהם‪ ,‬אשר‬ ‫יבקשו להצטרף לביטוח לאחר תום תקופת ההצטרפות או עובדים ועמיתים‬ ‫אשר נמצאים בשירות פעיל ולא הצטרפו בעבר להסכם הביטוח שהסתיים ב‪-‬‬ ‫‪ ,31.8.2005‬יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‪ .‬ההצטרפות לביטוח מותנית‬ ‫באישור מפורש בכתב של המבטח‪ .‬עובדים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח‬ ‫לאחר תקופות אכשרה הנקובות בכל פרק‪.‬‬ ‫‪1 1.6‬למרות האמור‪ ,‬עובד או עמית ו‪/‬או בני משפחתו (כאמור בס"ק ‪ ,)1.5‬המבוטחים‬ ‫בביטוח פרטי או קולקטיבי אחר המתנהל אצל המבטח‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח‬ ‫זה ללא צורך במילוי הצהרת בריאות‪ .‬מבוטחים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח‬ ‫ללא תקופת אכשרה וללא כל סייג או החרגה‪ ,‬לגבי הכיסויים החופפים להם‬ ‫היו זכאים במסגרת הביטוח הקודם‪ .‬הכל ובתנאי כי במועד הצטרפותם לביטוח‬ ‫הקודם מילאו הצהרת בריאות‪.‬‬ ‫‪1 1.7‬הצטרפות ילדי עובדים או עמיתים‪ :‬ילדים של עובדים או עמיתים אשר נמצאים‬ ‫בשירות פעיל בשב"ס‪ ,‬יוכלו להצטרף לביטוח זה בכפוף לתנאי ההצטרפות‬ ‫המצוינים בסעיף ‪ 1.5‬לעיל‪ .‬למרות האמור לעיל ילדי עובדים או עמיתים עד גיל‬ ‫‪ 21‬יוכלו להצטרף לביטוח זה ללא הצהרת בריאות עד ליום ‪.15.2.2006‬‬ ‫‪1 1.8‬המבטח ישיב על בקשת ההצטרפות בתוך ‪ 14‬יום מהמועד בו התקבלו במשרדי‬ ‫המבטח כל המסמכים הדרושים על ידו על מנת לקבוע את החלטתו לגבי תנאי‬ ‫‪- 24 -‬‬

‫ההצטרפות‪ .‬באם לא תינתן תשובת המבטח במהלך תקופה זו‪ ,‬יחשב המבוטח‬ ‫כאילו אושרה הצטרפותו לביטוח ללא תנאי או סייג‪.‬‬ ‫‪1 1.9‬מובהר בזאת כי מבוטחים אשר פרשו מביטוח זה מסיבה כלשהי וחזרו בהם‪,‬‬ ‫יהיו חייבים במילוי הצהרת בריאות‪ .‬הצטרפותם לביטוח מחדש מותנית בהסכמה‬ ‫ובאישור מפורש של המבטח‪ .‬מבוטחים אלה יהיו זכאים לתגמולי ביטוח לאחר‬ ‫תקופות האכשרה הנקובות בכל פרק‪ ,‬כאילו הצטרפו לראשונה לביטוח‪.‬‬ ‫‪1 1.10‬לכל המבוטחים תינתן אפשרות להרחיב את הביטוח הסיעודי בתוכנית "גולדן‬ ‫קר" או בכל תוכנית סיעוד אחרת כפי שתהיה באותה עת אצל המבטח לביטוח‬ ‫סיעודי לכל החיים עם תקופת המתנה של ‪ 36‬חודשים וזאת עפ"י התנאים‬ ‫והתעריפים שיהיו באותה עת בחברה ולאחר מילוי הצהרת בריאות‪ .‬על התעריפים‬ ‫תהיה הנחה של ‪ 15%‬לכל תקופת ההסכם‪.‬‬ ‫‪1 1.11‬בן‪/‬בת זוג של ילד של חבר או עמית‪ ,‬ונכד של חבר או עמית‪ ,‬יוכלו להצטרף‬ ‫לביטוח לאחר מילוי הצהרת בריאות‪ .‬דמי הביטוח עבור מוטבים אילו ינוכו‬ ‫משכר העובד או העמית ויועברו למבטח במרוכז יחד עם דמי הביטוח עבור כל‬ ‫המבוטחים‪ .‬דמי הביטוח ישולמו עבור כל הנכדים המבוטחים במשפחת העמית‪.‬‬ ‫‪1 1.12‬מבוטח שהינו ילד של עובד או עמית המגיע לגיל ‪ 21‬ימשיך להיות מבוטח באופן‬ ‫אוטומטי עפ"י תנאי ההסכם ובפרמיית מבוגר‪.‬‬ ‫‪2.2‬תוקף הביטוח‬ ‫הביטוח יכנס לתוקפו לגבי כל אחד מהמבוטחים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬לגבי מבוטחים שהיו מבוטחים בביטוח הקודם אשר הסתיים ב‪- 31.8.05 -‬‬ ‫ב‪.1.9.05 -‬‬ ‫‪2 2.2‬טפסי הצטרפות לביטוח של מבוטחים חדשים יועברו אל החברה ע"י בעל‬ ‫הפוליסה‪ .‬מבוטחים אשר אושרה קבלתם לביטוח ע"י החברה עד ל‪ 15 -‬לאותו‬ ‫חודש יהיו מבוטחים מ‪ 1 -‬לאותו חודש‪ .‬מבוטחים אשר אושרה קבלתם לביטוח‬ ‫ע"י החברה לאחר ה‪ 15 -‬לחודש יהיו מבוטחים מ‪ 1 -‬לחודש העוקב‪.‬‬ ‫‪3.3‬תביעות‬ ‫מבלי לפגוע בזכויות המבוטח על פי פוליסה זו‪ ,‬על פי כל דין‪ ,‬המבוטח יודיע למבטח‬ ‫על מקרה הביטוח‪ ,‬מהר ומוקדם ככל הניתן‪ ,‬על מנת לאפשר למבטח לברר את חבותו‬ ‫ולטפל בתביעה‪ .‬המבטח ישלם למבוטח את תגמולי הביטוח לפי פוליסה זו או יעבירם‬ ‫ישירות לנותני השירות שבהסכם אם נתקיימו כל אלה‪:‬‬ ‫‪3 3.1‬לגבי מקרי ביטוח שלגביהם נדרש אישור מוקדם מאת המבטח‪ ,‬כמצוין בכל‬ ‫פרק לפי העניין‪ ,‬על המבוטח להודיע מראש למבטח על מקרה הביטוח ולקבל‬ ‫אישור המבטח לחבותו על פי פוליסה זו‪ .‬קבלת אישור המבטח לקיום מקרה‬ ‫ביטוח ולחבותו‪ ,‬הוא תנאי מהותי לאחריות המבטח‪ .‬על אף האמור בסעיף זה‪,‬‬ ‫היה מקרה ביטוח כרוך במצב חירום רפואי‪ ,‬או באשפוז ממושך בלתי מתוכנן‪,‬‬ ‫ישלם המבטח תגמולי ביטוח לאחר בירור ואישור חבותו‪ ,‬גם אם המבוטח ו‪/‬או‬ ‫מי מטעמו לא הודיעו למבטח מראש על מקרה ביטוח ו‪/‬או לא קיבלו אישור‬ ‫מאת המבטח לחבותו על פי הפוליסה טרם קבלת הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫למרות האמור לעיל‪ ,‬בוצע במבוטח טיפול רפואי כאמור‪ ,‬טרם קבלת אישור‬ ‫המבטח מראש‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח‪ ,‬בכפוף לזכאותו לתגמולי‬ ‫‪- 25 -‬‬

‫ביטוח ובגובה חבות המבטח‪ ,‬ובכפוף להוראות הסכם זה‪ ,‬באם היה מתבקש‬ ‫אישור מראש והאישור היה ניתן ע"י המבטח‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬המבוטח חתם על כתב ויתור סודיות רפואית (אם נדרש לעשות כן) ומסר למבטח‬ ‫את כל הפרטים והמסמכים הרפואיים המתייחסים לתביעתו‪ ,‬ואת כל המסמכים‬ ‫הדרושים למבטח לברור חבותו והכל אם מסמכים אלה מצויים ברשותו של‬ ‫המבוטח ו‪/‬או אותם יכול להשיג‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬המבטח ישיב למבוטח תוך ‪ 7‬ימי עבודה בנוגע למסמכים נוספים הדרושים‬ ‫לשלם בירור חבותו‪.‬‬ ‫‪3 3.4‬תשלום תגמולי ביטוח ישירות למבוטח מותנה בכך שהמבוטח המציא למבטח‬ ‫קבלות מקוריות המאשרות ביצוע תשלום בפועל על ידו‪ .‬במקרה של אובדן‬ ‫הקבלות או אם הן נדרשות לשם קבלת תגמולי ביטוח במסגרת השב"ן‪ ,‬יהיה‬ ‫המבוטח רשאי להגיש למבטח העתקים מאושרים של הקבלות בצרוף תצהיר‬ ‫בדבר אובדן הקבלות או לגבי השימוש בהן‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪3 3.5‬המבטח יהא זכאי לנהל על חשבונו כל חקירה לשם בדיקת אמיתות העובדות‬ ‫המשמשות יסוד לתביעה‪ ,‬ולבדוק את המבוטח על ידי רופא מטעמו‪ ,‬ובלבד‬ ‫שהבדיקה אינה מסכנת את בריאותו של המבוטח‪ ,‬ו‪/‬או עלולה לגרום לו היזק‬ ‫רפואי‪ ,‬ומקום ביצועה של הבדיקה יהיה במרחק סביר ממקום מגוריו של המבוטח‪.‬‬ ‫‪3 3.6‬המבטח אינו אחראי לטיב השירותים הרפואיים ו‪/‬או האחרים הניתנים למבוטח‬ ‫במסגרת ביטוח זה‪ .‬המבטח אינו אחראי לכל נזק שיגרם למבוטח ו‪/‬או לכל אדם‬ ‫זולתו באופן ישיר או עקיף עקב בחירתו של המבוטח בנותני שירותים ו‪/‬או עקב‬ ‫מעשה מחדל של נותן שירותים‪.‬‬ ‫‪4.4‬תגמולי ביטוח‬ ‫‪4 4.1‬עם אישור התביעה על ידי המבטח‪ ,‬ישלם המבטח את תגמולי הביטוח ישירות‬ ‫לנותן השרות או למבוטח ו‪/‬או ימציא התחייבות כספית לנותן השרות‪ ,‬בהתאם‬ ‫לכיסוי הביטוחי הרלוונטי‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪4 4.1.1‬במידה והטיפול יבוצע ע"י נותן שרות שבהסכם עם המבטח‪ ,‬ימציא‬ ‫המבטח לנותן השרות כתב התחייבות כספית‪ .‬כתב ההתחייבות יינתן‬ ‫למבוטח תוך ‪ 7‬ימי עבודה ממועד הגשת התביעה‪ ,‬בכפוף לקבלת כל‬ ‫המסמכים הדרושים למבטח לצורך קביעת חבותו‪.‬‬ ‫במקרים דחופים תומצא כתב ההתחייבות מיידית בכדי לאפשר את‬ ‫קבלת הטיפול במועד‪ ,‬בכפוף לכך שהתביעה אושרה ע"י המבטח‪.‬‬ ‫‪4 4.1.2‬במידה והטיפול יבוצע ע"י נותן שרות שאינו בהסכם עם המבטח‪,‬‬ ‫יהיה המבטח רשאי‪ ,‬על פי שיקול דעתו ובתאום מראש עם המבוטח‪,‬‬ ‫לשלם את תגמולי הביטוח או חלק מהם ישירות לנותני השירות‪ ,‬או‬ ‫לשלמם למבוטח כנגד קבלות מקוריות‪ .‬תגמולי הביטוח ישולמו תוך ‪14‬‬ ‫ימי עבודה ממועד קבלת הקבלות המקוריות הנוגעות לאותה תביעה‬ ‫במשרדי המבטח ובכפוף לאישור התביעה‪ .‬בנוסף‪ ,‬עפ"י דרישת נציג‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬המבטח ישא וייתן עם נותן השרות כאמור‪ ,‬לשם הסדרת‬ ‫התשלומים עימו‪ ,‬במישרין‪ ,‬או יעניק הלוואה למבוטח‪ ,‬לתקופת ביניים‪,‬‬ ‫בכדי לממן את הטיפול ולאפשר קבלתו במועד‪ ,‬הכל בכפוף לתקרת‬ ‫חבות המבטח על פי כל פרק‪.‬‬ ‫‪- 26 -‬‬

‫‪4 4.2‬תגמולי ביטוח אשר נועדו לממן טיפולים רפואיים המתבצעים מחוץ לגבולות‬ ‫מדינת ישראל ישולמו במטבע המדינה בה יש לבצע את התשלום‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬תגמולי ביטוח הנקובים במטבע זר והמשולמים בישראל ישולמו בשקלים בהתאם‬ ‫לשער המכירה (העברות והמחאות) של המטבע הזר הנ"ל שיהיה נהוג בבנק‬ ‫פועלים בע"מ ביום הכנת התשלום על ידי המבטח‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬נפטר מבוטח‪ ,‬ישלם המבטח את יתרת תגמולי הביטוח לספק השירות הרפואי‬ ‫לו התחייב המבטח לשלם‪ .‬בהעדר התחייבות כלפי ספק השירות הרפואי או‬ ‫אם נותרה יתרה לאחר ביצוע תשלום על פי ההתחייבות האמורה ישלם את‬ ‫היתרה לעיזבונו של המבוטח או ליורשיו על פי צו קיום צוואה או על פי צו ירושה‪.‬‬ ‫‪4 4.5‬המבוטח לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח העולים על סכום הביטוח כמצוין בכל‬ ‫פרק לפי העניין‪.‬‬ ‫‪4 4.6‬עשה המבוטח במתכוון דבר שהיה בו כדי למנוע מהמבטח את בירור חבותו‪,‬‬ ‫לא יהא המבטח חייב בתגמולי הביטוח אלא במידה שהיה חייב בהם אילו לא‬ ‫נעשה אותו הדבר‪.‬‬ ‫‪4 4.7‬הייתה למבוטח בגין מקרה הביטוח גם זכות שיפוי כלפי צד שלישי (לרבות זכות‬ ‫שיפוי במסגרת תכנית השב"ן)‪ ,‬שלא מכוח חוזה ביטוח‪ ,‬עוברת זכות זו למבטח‬ ‫מעת ששילם למבוטח תגמולי ביטוח‪ ,‬ובשיעור התגמולים ששילם ומבלי לפגוע‬ ‫בזכות המבוטח לגבות תחילה מצד שלישי שיפוי מעל לתגמולי ביטוח שקיבל‬ ‫על פי פוליסה זו‪ .‬קיבל המבוטח מהצד השלישי שיפוי שהיה מגיע למבטח על‬ ‫פי סעיף זה‪ ,‬עליו להעבירו למבטח‪ .‬בכל מקרה של פשרה‪ ,‬ויתור‪ ,‬או פעולה‬ ‫אחרת של המבוטח‪ ,‬הפוגעת בזכות שעברה למבטח‪ ,‬עליו לפצותו בשל כך‬ ‫בסכום שלא יעלה בכל מקרה על הסכום עליו ויתר המבוטח‪ ,‬ועל התגמולים‬ ‫אותם קיבל מן המבטח‪ .‬המבוטח מתחייב לשתף פעולה ככל שיידרש ממנו‬ ‫לשם מימוש זכותו של המבטח כאמור‪.‬‬ ‫‪5.5‬הצמדה‬ ‫‪5 5.1‬כל הסכומים הנקובים בפוליסה זו‪ ,‬לרבות סכומי הביטוח ודמי הביטוח שיש‬ ‫לשלם על פי תנאי הפוליסה על ידי המבטח ו‪/‬או המבוטח הכל פי העניין‪ ,‬יהיו‬ ‫צמודים למדד‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬חישוב הצמדה יהא היחס שבין המדד הידוע האחרון אשר פורסם לפני מועד‬ ‫התשלום בפועל על ידי המבטח לגבי תגמולי הביטוח בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬או‬ ‫על‪-‬ידי המבוטח לגבי תשלום דמי הביטוח‪ ,‬לבין המדד שפורסם ביום ‪15.8.2005‬‬ ‫שיהווה את המדד הבסיסי של הפוליסה‪.‬‬ ‫‪5 5.3‬מועד התשלום לעניין פוליסה זו‪ ,‬הינו המועד הנקוב בהמחאה או מועד ההעברה‬ ‫הבנקאית‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪6.6‬ביטול הפוליסה על ידי המבטח‬ ‫המבטח לא יהיה רשאי לבטל את הפוליסה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬ובכפוף לכל‬ ‫דין‪ .‬למעט במקרה שבעל הפוליסה או המבוטח אינו משלם או לא שילם דמי ביטוח‬ ‫כסדרם‪ .‬במקרה זה יבוטל הביטוח על פי הוראת חוק הביטוח‪.‬‬

‫‪- 27 -‬‬

‫‪7.7‬תום הביטוח ו‪/‬או הפסקתו‬ ‫‪7 7.1‬תום תקופת הביטוח עבור כל אחד מהמבוטחים יהיה לפי המוקדם מבין‬ ‫המועדים הבאים‪:‬‬ ‫‪7 7.1.1‬יום תום תקופת הסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 7.1.2‬היום האחרון בחודש בו סיים המבוטח‪ ,‬את עבודתו או חברותו אצל‬ ‫בעל הפוליסה‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪7 7.1.3‬היום האחרון בחודש בו הודיע המבוטח‪,‬בכתב‪ ,‬למבטח על הפסקת‬ ‫הביטוח לגביו‪.‬‬ ‫‪8.8‬ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה ו‪/‬או המבוטח‪.‬‬ ‫‪8 8.1‬בעל הפוליסה או המבוטח רשאים לבטל את התקשרותם עם המבטח על פי‬ ‫הפוליסה בהודעה בכתב למבטח בכל עת‪ ,‬מכל סיבה שהיא‪ ,‬ובכפוף לכל דין‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬ביטול הפוליסה על ידי בעל הפוליסה משמעו ביטול הפוליסה לגבי כל המבוטחים‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬ביטול הפוליסה על ידי המבוטח שהינו עובד או עמית משמעו ביטול הפוליסה‬ ‫גם לגבי המבוטחים שהינם בן זוג של העובד או עמית ו‪/‬או ילדיו‪ .‬ביטול הביטוח‬ ‫המתייחס לבן זוגו של העובד‪/‬עמית או ילדיו לא יהווה ביטול הפוליסה המתייחס‬ ‫למבוטח שהינו עובד או עמית‪ ,‬אלא אם ביקש זאת העובד או העמית במפורש‪.‬‬ ‫‪9.9‬המשכיות‬ ‫א‪ .‬‬

‫המבטח יהיה חייב‪ ,‬במקרים המפורטים בסעיף קטן ב' להלן‪ ,‬להעניק למבוטח‬ ‫שהיה מבוטח במסגרת הפוליסה הקבוצתית לפני מועד הפסקת הביטוח‪ ,‬אפשרות‬ ‫מעבר לפוליסת פרט לתקופת ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת המשך) שלהלן‬ ‫תנאיה‪:‬‬ ‫‪1.1‬דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬ ‫אצל המבטח בפוליסה דומה ובהנחה של ‪ 15%‬על דמי הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬סכום הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך‪ ,‬יהיו על‬ ‫פי הקבוע למבוטח בפוליסה לביטוח הסיעודי הקבוצתי שברשותו‪.‬‬ ‫‪3.3‬המעבר יהיה תוך מתן רצף ביטוחי (ללא חיתום מחדש או בחינה מחודשת‬ ‫של מצב רפואי קודם) וללא תקופת אכשרה‪.‬‬

‫ב‪ .‬‬

‫המעבר לפוליסת ההמשך יינתן במקרים המפורטים להלן ובתנאים הקבועים‬ ‫לצידם‪ ,‬וכל עוד לא קרה מקרה הביטוח על פי הפוליסה הקבוצתית הקיימת‪:‬‬ ‫‪1.1‬הפסקת הביטוח הקבוצתי מפאת עזיבה של מבוטח את קבוצת המבוטחים‬ ‫במקרה של פרישה לגמלאות‪ ,‬עזיבת מקום העבודה (לרבות פיטורין) או‬ ‫עזיבת הארגון‪ ,‬מעבר לקופת חולים אחרת או ביטול השב"ן על ידי המבוטח‪,‬‬ ‫או סיום תקופת הביטוח למבוטח מסוים‪ .‬אפשרות המעבר לפוליסת ההמשך‬ ‫תינתן למבוטח תוך ‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬ ‫בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬

‫‪- 28 -‬‬

‫‪2.2‬גירושין שבגינם אחד מבני הזוג מאבד את זכאותו בפוליסה‪ .‬אפשרות המעבר‬ ‫לפוליסת ההמשך תינתן למבוטח תוך ‪ 90‬יום ממועד האירוע‪ .‬תחילת תקופת‬ ‫הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪ .‬למען הסר‬ ‫ספק‪ ,‬יובהר כי במקרה של פטירה של העובד‪/‬ת או העמית‪/‬ה‪ ,‬ימשיכו בני‬ ‫המשפחה להיות מבוטחים כחלק מקבוצת המבוטחים‪.‬‬ ‫‪3.3‬פוליסת הביטוח הקבוצתית אינה מתחדשת בחברת ביטוח כלשהי לגבי‬ ‫כלל המבוטחים‪ ,‬או שהפוליסה אינה מתחדשת לגבי חלק מהמבוטחים‪.‬‬ ‫במקרה כזה יפנה המבטח בכתב לכל מבוטח (או לחלק של המבוטחים‬ ‫אשר הפוליסה אינה מתחדשת לגביהם)‪ ,‬ויציע למבוטח את אפשרות המעבר‬ ‫לפוליסת המשך בתוך ‪ 90‬יום ממועד הודעת המבטח‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬ ‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬ ‫המעבר לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המבוטח‬ ‫לפוליסת ההמשך לא חודש למבוטח הביטוח הקבוצתי אצל מבטח אחר‪.‬‬ ‫ג‪ .‬‬

‫אם חל בתקופת הפוליסה הקבוצתית האחרונה שינוי חקיקה‪ ,‬המעניק למבוטחים‬ ‫כיסוי סיעודי הדומה לכיסוי הקיים בפוליסת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬תיתן פוליסת‬ ‫ההמשך כיסוי ביטוחי בעד הכיסוי שניתן בפוליסת הביטוח הקבוצתי שאינו ניתן‬ ‫מכוח החוק‪.‬‬

‫ד‪ .‬‬

‫מבוטח יהיה רשאי לרכוש במסגרת פוליסת ההמשך תגמולי ביטוח מופחתים‪.‬‬

‫ה‪ .‬‬

‫המבטח יציין בצמוד לסעיף "המשכיות" בפירוט המידע הניתן למבוטח בהתאם‬ ‫להוראות חוזר "גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי" (‪ ,)3/2002‬כי ייתכן שהמעבר‬ ‫לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למבוטח‪.‬‬

‫‪1010‬דמי הביטוח‬ ‫דמי הביטוח החודשיים ב‪ -‬ש"ח הינם כנקוב בהסכם הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 10.1‬דמי הביטוח יהיו על בסיס חודשי ייגבו ע"י המבוטח ויועברו באופן מרוכז לידי‬ ‫המבטח עד ה‪ 15 -‬בכל חודש בגין החודש הקודם (להלן‪" :‬מועדי התשלום")‪.‬‬ ‫‪1111‬תקופת הביטוח‬ ‫תקופת ביטוח זו הינה ‪ 10‬שנים החל מ‪ 1.9.05 -‬ועד ‪.31.8.2015‬‬ ‫‪1212‬התאמת דמי הביטוח‪.‬‬ ‫‪ 901 12.1‬יום לאחר תום שתי שנות הביטוח הראשונות בתקופת ההסכם (להלן ‪" -‬יום‬ ‫עריכת החשבון")‪ ,‬ומדי שנה לאחר מכן‪ ,‬ייערך חישוב לצורך קביעת הפרמיה עבור‬ ‫תקופת הביטוח הבאה‪ .‬החישוב ייערך בגין כל התקופה המצטברת שחלפה‪,‬‬ ‫(להלן"תקופת ההתחשבנות")‪.‬‬ ‫‪1313‬שינויים ברשימת נותני השירותים שבהסכם‬ ‫המבטח מתחייב לעדכן את רשימת נותני השירות אשר בהסכם עימו‪ ,‬תוך ‪ 30‬יום‬ ‫ממועד עדכון הרשימה כאמור באמצעות אתר האינטרנט המופעל על ידו‪.‬‬

‫‪- 29 -‬‬

‫‪1414‬ועדת ערר‬ ‫‪1 14.1‬דחה המבטח תביעה שהוגשה ע"י מבוטח‪ ,‬יהיה המבוטח רשאי לפנות לוועדת‬ ‫הערר על מנת שזו תדון בתביעה מחדש‪ .‬בפנייתו זו יפרט את המסמכים אותם‬ ‫מסר למבטח‪ ,‬ויעביר לוועדה כל חומר שיידרש על ידיה‪ .‬הפנייה תיעשה לכתובת‬ ‫אשר תפורסם למבוטחים מעת לעת‪.‬‬ ‫‪1 14.2‬ועדת הערר תהיה מוסמכת לדון בתביעה‪ ,‬לקבלה או לדחותה‪ ,‬בהתאם לתנאי‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 14.3‬המבטח יעביר לוועדה את כל החומר הנוגע לתביעה והמצוי בידיו‪ ,‬בין אם הועבר‬ ‫לידיו על ידי המבוטח ובין אם הגיע לידיו שלא באמצעות המבוטח‪.‬‬ ‫‪1 14.4‬החלטתה של הועדה תחייב את המבטח ותחשב לכל דבר ועניין כהחלטתו של‬ ‫המבטח בעניין התביעה‪.‬‬ ‫‪1 14.5‬מוסכם בין הצדדים‪ ,‬כי תביעות אשר הועברו להחלטתה של וועדת הערר תחשבנה‬ ‫לעניין פוליסה זו כתביעות תלויות‪ ,‬וזאת עד למועד החלטתה של הוועדה בתביעה‪.‬‬ ‫‪1 14.6‬וועדת הערר תורכב משני נציגים מטעם המבטח‪ ,‬שני נציגים מטעמו של בעל‬ ‫הפוליסה‪.‬‬ ‫‪1 14.7‬וועדת הערר תתכנס לדון בתביעות שהוגשו אליה לא יאוחר מ‪ 30 -‬ימים מן‬ ‫היום בו הוגשה אליה תביעה‪.‬‬ ‫‪1 14.8‬לא קיבלה הוועדה החלטה בתביעה‪ ,‬בשל חילוקי דעות בין חבריה ימנו חבריה‬ ‫רופא מומחה‪ ,‬ואם היתה המחלוקת בין חברי הוועדה נוגעת לעניין שאינו רפואי‪,‬‬ ‫מומחה אחר בתחום לו נוגעת המחלוקת בין חברי הוועדה (להלן בסעיף זה‬ ‫"המומחה")‪.‬‬ ‫‪1 14.9‬המומחה יבחן את התביעה וישמע את עמדות חברי הוועדה‪ ,‬ולאחר מכן יכריע‬ ‫בתביעה‪ .‬החלטתו של המומחה תחשב לכל דבר ועניין כהחלטת ועדת הערר‪.‬‬ ‫‪114.10‬למען הסר ספק‪ ,‬אין בהחלטת המומחה ו‪/‬או הועדה כדי למנוע מהמבוטח לפנות‬ ‫לערכאות שיפוטיות למיצוי תביעתו‪ ,‬על פי כל דין‪.‬‬ ‫‪1515‬גבול אחריות המבטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל‬ ‫‪1 15.1‬חבות המבטח הינה לגבי שרותים רפואיים‪ ,‬הכלולים בפוליסה זו‪ ,‬המבוצעים‬ ‫במדינת ישראל‪ ,‬למעט ניתוחים פרטיים‪ ,‬השתלות וטיפולים מיוחדים אשר‬ ‫המבוטח בחר לבצעם בחו"ל‪ .‬בכפוף לתנאי הפוליסה‪ ,‬יובהר מעבר לכל ספק‬ ‫אפשרי‪ ,‬כי הביטוח על פי הסכם זה אינו מחליף ביטוח נסיעות לחו"ל‪ .‬על אף‬ ‫האמור לעיל‪ ,‬במידה ואירע מקרה ביטוח הכלול בביטוח זה‪ ,‬בעת שהות המבוטח‬ ‫בחו"ל לתקופה שאינה עולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהא המבוטח זכאי לכיסוי בגין שירותים‬ ‫רפואיים‪ ,‬הכלולים בפוליסה זו‪ ,‬עם שובו ארצה‪.‬‬ ‫‪1 15.2‬מבוטחים אשר יצאו לחו"ל לתקופה העולה על ‪ 90‬יום‪ ,‬יהיו זכאים לשמור על‬ ‫ברות ביטוח‪ ,‬אשר משמעותה‪ ,‬הינה כדלקמן‪:‬‬ ‫‪1 15.2.1‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח אינו זכאי לכיסוי על פי תנאי‬ ‫הסכם זה‪.‬‬

‫‪- 30 -‬‬

‫‪1 15.2.2‬במהלך תקופת ברות הביטוח המבוטח ימשיך לשלם פרמיה השווה‬ ‫ל‪ 25% -‬מהפרמיה אשר היתה משולמת על ידו אם היה מבוטח רגיל‪.‬‬ ‫‪1 15.2.3‬עם שובו של המבוטח ארצה יוכל לשוב לביטוח תוך ‪ 90‬יום מיום חזרתו‪,‬‬ ‫וזאת בתנאי שיודיע לחברת הביטוח על שובו לישראל ורצונו בחידוש‬ ‫הביטוח בהיקף מלא‪ ,‬והסדר תשלום הפרמיה המלאה‪.‬‬ ‫‪1616‬גבייה מיסים והיטלים‬ ‫מובהר בזאת כי מיסים ממשלתיים ואחרים החלים ו‪/‬או יחולו עפ"י דין ישיר על המבטח‬ ‫בין אם בגין הפוליסה ובין אם לאו‪ ,‬ישולמו ע"י המבטח ללא זכות קיזוז מהמבוטח או‬ ‫מבעל הפוליסה‪ .‬עוד יובהר‪ ,‬כי לא יהיה בהוראות סעיף זה כדי לשלול מן המבטח זכות‪,‬‬ ‫תרופה או סעד כלפי המבוטח‪ ,‬להם יהיה זכאי לפי כל דין‪.‬‬ ‫‪1717‬התיישנות‬ ‫תקופת התיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה‬ ‫זו‪ ,‬היא שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח‪.‬‬ ‫‪1818‬חוק הביטוח‬ ‫הוראות חוק הביטוח התשמ"א ‪ 1981 -‬יחולו על פוליסה זו בכל אותם עניינים אשר‬ ‫לא הוסדרו בפוליסה עצמה‪.‬‬ ‫‪1919‬הודעות‬ ‫על המבוטח להודיע למבטח על כל שינוי בכתובתו במכתב רשום‪ .‬הודעה שתישלח‬ ‫על ידי מבטח לכתובת האחרונה הידועה לו של המבוטח תחשב כהודעה שנמסרה‬ ‫למבוטח כהלכה‪.‬‬ ‫‪2020‬שונות‬ ‫‪2 20.1‬מקום השיפוט בכל הקשור או הנובע מהפוליסה יהא בכל בית משפט בישראל‬ ‫המוסמך לכך‪ ,‬הקרוב למקום מגוריו של המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 20.2‬במקרה של סתירה בין הוראות פרק זה (תנאים כלליים) לבין הוראות כל פרק או‬ ‫נספח‪ ,‬או בין כל פרק או נספח אחד למשנהו‪ ,‬יפורש הדבר לטובת המבוטח‪.‬‬

‫‪- 31 -‬‬

‫פרק ד'‪:‬‬ ‫השתלות‪ ,‬ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל‬ ‫(כולל הצלת שמיעה וראיה)‬ ‫‪1.1‬השתלות ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל‬ ‫‪1 1.1‬השתלות בחו"ל‬ ‫מקרה הביטוח הנו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב השתלה שהינה כריתה‬ ‫כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪ ,‬כבד וכל שילוב‬ ‫ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר‬ ‫ו‪/‬או ממקור אחר במקומם‪ .‬או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף‬ ‫המבוטח או השתלת מח עצם עצמית‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה‬ ‫הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬ייחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬טיפולים רפואיים וניתוחים בחו"ל‬ ‫מקרה הביטוח הינו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח או טיפול‬ ‫רפואי והמבוטח בחר לבצעו בחו"ל ובהתקיים אחד או יותר מהתנאים כמפורט‬ ‫להלן‪:‬‬ ‫‪1 1.2.1‬הטיפול הרפואי או הניתוח אינו ניתן לביצוע בישראל מסיבה כלשהי‪,‬‬ ‫ואין לו טיפול חלופי בישראל‪.‬‬ ‫‪1 1.2.2‬טרם נצבר בישראל ניסיון מוכח בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי ואין‬ ‫לו טיפול חלופי‪.‬‬ ‫‪1 1.2.3‬סיכויי ההצלחה בביצוע הניתוח או הטיפול הרפואי בחו"ל‪ ,‬ו‪/‬או סיכויי‬ ‫ההחלמה והתפקוד היומיומי לאחר ביצועם גבוהים משמעותית מביצוע‬ ‫הטיפול בארץ‪.‬‬ ‫‪1 1.2.4‬זמן המתנה לביצוע הניתוח או הטיפול או הטיפול החלופי בישראל‬ ‫עלול לגרום להחמרה במצבו הרפואי ו‪/‬או התפקודי של המבוטח וזמן‬ ‫ההמתנה בחו"ל קצר משמעותית מזמן ההמתנה בארץ‪.‬‬ ‫‪1 1.2.5‬נדרש לבצע ניתוח במבוטח מאחר וקיימת סכנה לחייו‪ ,‬או לצורך מניעת‬ ‫נכות רפואית לצמיתות העולה על ‪ 75%‬ע"י המבחנים שנקבעו בתקנות‬ ‫הביטוח הלאומי קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה תשט"ז ‪1956 -‬‬ ‫(למעט תקנה ‪ )15‬ובכלל זה הצלת שמיעה וראייה‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי לגבי מקרה ביטוח כאמור בס"ק זה‪ ,‬המבטח ישא בחבות‬ ‫בתנאי שהניתוח או הטיפול יאושר מראש ע"י המבטח וההתקשרות‬ ‫והתאום עם נותן השירות בחו"ל יעשה באמצעות המבטח‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬מובהר ומוסכם כי הזכאות לביצוע ההשתלה ו‪/‬או הטיפול ו‪/‬או הניתוח בחו"ל‪,‬‬ ‫כאמור בסעיף ‪ 1.2‬ו‪ ,1.1 -‬תאושר על סמך הקריטריונים המצוינים ע"י רופא מטעם‬ ‫המבוטח‪ ,‬שהינו מומחה בר סמכא בתחומו בדרגת מנהל מחלקה בבי"ח ציבורי‪.‬‬ ‫‪1 1.4‬מובהר ומוסכם בזאת כי הזכאות לביצוע ההשתלה או הטיפול ו‪/‬או הניתוח‬ ‫בחו"ל כאמור בסעיף זה אינה מותנית באישור קופת חולים או כל מבטח אחר‪.‬‬

‫‪- 32 -‬‬

‫‪1 1.5‬מובהר ומוסכם בזאת כי חבות המבטח לתשלום תגמולי ביטוח עפ"י סעיף זה‬ ‫מותנית בכך שהמבוטח הודיע מראש למבטח על מקרה הביטוח‪ ,‬וקיבל את‬ ‫אישור המבטח לחבותו מראש‪ .‬המבטח מתחייב להשיב למבוטח תוך ‪ 14‬יום‬ ‫ממועד ההודעה על מקרה הביטוח‪ ,‬בתנאי שהוגשו לו כל המסמכים והאישורים‬ ‫לברור חבותו‪.‬‬ ‫‪1 1.6‬מועד קרות מקרה הביטוח יחשב כמועד בו אובחן לראשונה הצורך בטיפול‬ ‫הרפואי המיוחד‪ ,‬כאמור לעיל‪.‬‬ ‫‪1 1.7‬הטיפול‪/‬ניתוח או ההשתלה יבוצעו בבית חולים מוכר ומורשה ע"י הרשויות‬ ‫המוסמכות באותה ארץ‪.‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר בזאת במפורש כי טיפול רפואי חוזר או המשכי אשר‬ ‫נדרש בעקבות טיפול רפואי המהווה מקרה ביטוח הנו חלק מאותו מקרה ביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬סכום הביטוח‬ ‫‪2 2.1‬סכום הביטוח המרבי‪ ,‬עבור מקרה ביטוח של השתלת איבר‪ ,‬הנו בסך ‪,₪ 4,500,000‬‬ ‫להשתלה מבעל חיים ‪ -‬עד לתקרה של ‪( ₪ 2,500,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬למרות האמור בסעיף ‪ 2.1‬לעיל סכום הביטוח וההחזר המרבי עבור השתלה‬ ‫המתבצעת בחו"ל שלא בתיאום עם המבטח יהיה עד ‪ ,₪ 350,000‬ובתנאי‬ ‫שתחילה פנה המבוטח למבטח‪ ,‬וניתנה למבטח האפשרות לתאם את ההשתלה‬ ‫ובתנאי כי נטילת האיבר והשתלת האיבר נעשות על פי הדין החל באותה מדינה‬ ‫וכי מתקיימות הוראות החוק לעניין איסור סחר באיברים‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬סכום הביטוח המרבי‪ ,‬עבור מקרה ביטוח של טיפול מיוחד כאמור בסעיף ‪1.2‬‬ ‫לעיל‪ ,‬הינו בסך ‪.₪ 1,125,000‬‬ ‫‪2 2.4‬המבוטח יהיה זכאי לאחר ביצוע טיפול רפואי כמפורט בסעיף ‪ 1.1‬לעיל לשיפוי‬ ‫מיוחד נוסף בגין פגיעה בהשתכרותו בהתייחס לממוצע שכרו במהלך ‪ 3‬חודשים‬ ‫שלפני קרות מקרה הביטוח כדלקמן‪:‬‬ ‫‪2 2.4.1‬שיפוי עד לגובה של ‪ ₪ 6,000‬לחודש לתקופה מרבית בת ‪ 24‬חודש‪,‬‬ ‫לאחר ביצוע השתלה (להלן גמלה חודשית)‪.‬‬ ‫‪2 2.4.2‬למען הסר ספק הגמלה החודשית תשולם למבוטח גם אם ההשתלה‬ ‫כאמור בפרק זה בוצעה בארץ ובלבד שקיימת זכאות לביצוע ע"פי‬ ‫תנאי הפוליסה‪.‬‬ ‫‪2 2.4.3‬למרות האמור בסעיף ‪ 2.4.1‬המוטב יהיה זכאי לבקש מהמבטח הקדמת‬ ‫תשלומי הגמלאות בטרם בוצעה ההשתלה‪ ,‬בתנאי שהמבטח אישר‬ ‫זכאותו לביצוע השתלה עפ"י פוליסה זו‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬מספר הגמלאות‬ ‫לא יעלה על הנקוב בסעיף ‪.2.4.1‬‬ ‫‪2 2.5‬תרם המבוטח בתקופת הביטוח איבר מגופו לצורך ביצוע השתלה יהא זכאי‬ ‫המבוטח התורם לשיפוי של עד ‪ ₪ 6,000‬לחודש למשך תקופה מרבית בת ‪12‬‬ ‫חודשים מיום מתן התרומה וזאת כל עוד הינו במצב של אי כושר עבודה מוחלט‪.‬‬ ‫‪2 2.6‬אושרה זכאותו של המבוטח להשתלת איבר עפ"י פוליסה זו וקיבל תרומת‬ ‫איבר מבן משפחה‪ ,‬מקרבה ראשונה (הורים‪,‬אחים‪,‬ילדים)‪ ,‬יהיה זכאי התורם‪,‬אף‬ ‫אם אינו מבוטח בפוליסה זו‪ ,‬לשיפוי של עד ‪ ₪ 6,000‬לחודש למשך תקופה‬ ‫‪- 33 -‬‬

‫מרבית בת ‪ 12‬חודשים מיום ביצוע ההשתלה וזאת כל עוד הינו במצב של אי‬ ‫כושר עבודה מוחלט‪.‬‬ ‫‪3.3‬תגמולי הביטוח‬ ‫‪3 3.1‬המבטח ישפה את המבוטח בגין ההוצאות הממשיות שהוציא עקב קרות מקרה‬ ‫הביטוח‪ ,‬אך לא יותר מסכום הביטוח כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫‪3 3.1.1‬הוצאות לרכישת כרטיסי טיסה למבוטח ולמלווה אחד במחלקת תיירות‬ ‫בקו תעופה סדיר‪ ,‬ממדינת ישראל לארץ הטיפול וחזרה ממנה‪ ,‬לרבות‬ ‫הטסה בשכיבה‪ ,‬הנדרשת עקב מצבו הרפואי של המבוטח‪ ,‬וכן לרבות‬ ‫הוצאות הטסת ציוד וליווי רפואי אשר הכרחיים עקב מצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח עפ"י חוות דעת דל רופא מומחה‪ .‬במקרה של מבוטח שגילו‬ ‫אינו עולה על ‪ 18‬יוכרו הוצאות הטיסה של מלווה נוסף‪.‬‬ ‫‪3 3.1.2‬הוצאות העברה יבשתית מלאות של המבוטח ומלווה אחד משדה‬ ‫התעופה לבית החולים ובחזרה‪ ,‬בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח‪.‬‬ ‫‪3 3.1.3‬הוצאות מגורים וכלכלה סבירות של המבוטח ומלווה בארץ הטיפול‬ ‫בהיותם בהמתנה לביצוע הטיפול הרפואי או במהלך הטיפול הרפואי או‬ ‫לאחר השחרור מבית החולים‪ ,‬ובתנאי שהשהייה בארץ הטיפול אושרה‬ ‫על ידי רופאו של המבוטח כחיונית מבחינה רפואית‪ ,‬וכן הוצאות מגורים‬ ‫סבירות של המלווה בתקופת אשפוזו של המבוטח‪ ,‬הוצאות המגורים‬ ‫והכלכלה הסבירות למבוטח ולמלווהו ביחד לא יעלו על ‪ ₪ 750‬לכל‬ ‫יום שהייה בחו"ל (במקרה של מלווה נוסף ‪ ₪ 1,100 -‬ליום) ועד ‪20%‬‬ ‫מסכום השיפוי המרבי‪.‬‬ ‫‪3 3.1.4‬הוצאות אשפוזו של המבוטח והטיפול הרפואי בו לרבות שכר רופאים‪,‬‬ ‫אחיות‪ ,‬בדיקות רפואיות (לרבות בדיקות התאמה והערכה)‪ ,‬שירותי‬ ‫מעבדה‪ ,‬תרופות‪ ,‬תותבות‪ ,‬הוצאות הפעילות הרפואית הכרוכות בהשתלת‬ ‫איברים‪ ,‬ובכלל זה איתורם (מובהר בזאת כי תקרת הכיסוי המירבי‬ ‫בגין איתור מח עצם הינה ‪ ,)₪ 120,000‬קציר האיברים המושתלים‪,‬‬ ‫העברתם ושימורם‪ ,‬הוצאות רפואיות נלוות וכל הוצאה אחרת שנדרש‬ ‫מהמבוטח להוציא בחו"ל על פי הוראה רפואית‪ .‬מובהר בזאת במפורש‬ ‫כי כל ההוצאות הנזכרות לעיל הנן הוצאות ישירות לביצוע הטיפול‬ ‫הרפואי שאושר וטיפולים הכרוכים בו‪ ,‬והמבטח לא יהיה אחראי ולא‬ ‫ישפה את המבוטח עבור הוצאות רפואיות בגין טיפולים אחרים למעט‬ ‫הוצאות המפורטות בסעיף ‪ 3.1‬זה‪.‬‬ ‫‪3 3.1.5‬שכר יעוץ והוצאות הכרוכות בהטסת מומחה רפואי מחו"ל לישראל‬ ‫ובחזרה לשהותו בישראל לצורך טיפול רפואי למבוטח כתחליף להטסתו‬ ‫לביצוע הטיפול הרפואי לחו"ל‪.‬‬ ‫‪3 3.1.6‬הוצאות רפואיות בלבד הנדרשות עבור המשך טיפול בחו"ל‪ ,‬הנובע‬ ‫ישירות מהטיפול הרפואי בחו"ל ואינו ניתן לביצוע בארץ ו‪/‬או אינו ממומן‬ ‫במלואו ע"י קופת החולים‪.‬‬ ‫‪3 3.1.7‬הוצאות הטסת גופתו של המבוטח במקרה מותו חו"ח בעת שהייתו‬ ‫בחו"ל לצורך ביצוע הטיפול הרפואי‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬המבטח יהיה רשאי על פי שיקול דעתו‪ ,‬לשלם את ההוצאות הרפואיות‪ ,‬כולן או‬ ‫חלקן‪ ,‬ישירות למי שביצע בחו"ל את הטיפול הרפואי במבוטח או לשלמן לידי‬ ‫‪- 34 -‬‬

‫המבוטח כנגד קבלות או אישורי תשלום עפ"י דרישת המבטח‪ .‬המבוטח זכאי‬ ‫לקבל מהמבטח מקדמות או התחייבות כספית‪ ,‬שיאפשרו לו קבלת הטיפול‬ ‫הרפואי‪ ,‬ובלבד שזכאותו של המבוטח על פי חוזה הביטוח אינה שנויה במחלוקת‪.‬‬ ‫‪4.4‬הגבלה לחבות המבטח‬ ‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪.‬‬ ‫המבטח לא יכסה טיפולים ו‪/‬או ניתוח‪/‬ים הנחשבים לניסיוניים במדינה בה הם‬ ‫מבוצעים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי כל דין‪ ,‬לרבות אמנה בינלאומית‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה להשתלה וטיפול מיוחד על פי פרק זה הינה ‪ 3‬חודשים מיום‬ ‫תחילת הביטוח‪.‬‬

‫‪- 35 -‬‬

‫פרק ה'‪:‬‬ ‫טיפול תרופתי‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬הנזקק לראשונה לצורך טיפול במחלתו‬ ‫או לצורך החלמתו‪ ,‬על‪-‬פי הוראת רופא‪ ,‬ליטול תרופה כלשהי‪ ,‬בגין אותו מצב רפואי‪.‬‬ ‫תגמולי ביטוח ישולמו למוטב על‪-‬פי תנאי נספח זה בגין אחד מהסעיפים המפורטים‬ ‫להלן‪ ,‬ובתנאי כי אין תרופה חליפית בסל שירותי הבריאות שנועדה לטיפול במצבו‬ ‫הרפואי של המוטב‪ ,‬ואשר מביאה‪ ,‬לפי אמות מידה רפואיות מקובלות‪,‬לתוצאה רפואית‬ ‫דומה לזו של התרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות‪.‬‬ ‫‪1 1.1‬תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ואשר אושרה לשימוש עפ"י ההתוויה‬ ‫הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות המוסמכת באחת‬ ‫מהמדינות הבאות (להלן – המדינות המוכרות)‪ :‬ישראל‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬קנדה‪ ,‬אוסטרליה‪,‬‬ ‫ניו זילנד‪ ,‬שוויץ‪ ,‬נורבגיה‪ ,‬איסלנד‪ ,‬אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני‬ ‫מאי ‪ ,2004‬או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (‪.)EMEA‬‬ ‫‪1 1.2‬תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת עפ"י ההתוויה הרפואית‬ ‫הקבועה בסל שירותי בריאות לטיפול במצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬ואשר אושרה‬ ‫לשימוש עפ"י ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב בידי הרשות‬ ‫המוסמכת במדינות המוכרות‪.‬‬ ‫‪1 1.3‬תרופה שאינה כלולה בסל הבריאות והינה תרופה אונקולוגית והמטו‪-‬אונקולוגית‬ ‫המוגדרת כ‪ OFF LABEL -‬שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות‪ ,‬אך‬ ‫לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב‪ ,‬ובלבד שהתרופה‬ ‫הוכרה כיעילה להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המוטב על ידי‬ ‫לפחות אחד מהבאים‪:‬‬ ‫‪1 1.3.1‬פרסומי ה‪.FDA -‬‬ ‫‪.American Hospital Formulary Service Drug Information1 1.3.2‬‬

‫‪.US Pharmacopoeia – Drug Information1 1.3.3‬‬ ‫‪ )Micromedex( Drugdex1 1.3.4‬ובלבד שהתרופה עונה על שלושת התנאים‬ ‫הבאים במצטבר‪( ,‬כפי שמופיעים בטבלת ההמלצות)‪:‬‬ ‫ ‪.‬אעצמת ההמלצה –נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪2a‬‬ ‫ ‪.‬בחוזק הראיות – נמצאת בקטגוריה ‪ A‬או ‪B‬‬

‫ ‪.‬גיעילות – נמצאת בקבוצה ‪ 1‬או ‪2a‬‬ ‫‪1 1.3.5‬תרופה שהטיפול בה מומלץ‪ ,‬לפחות באחד מ‪National Guidelines -‬‬ ‫הבאים‪.ESMO Minimal Recommendation ,NICE ,ASCO ,NCCN :‬‬

‫‪1 1.4‬אם השתמש המוטב בתרופה חלופית‪ ,‬ולאחר תחילת השימוש האמור התגלו‬ ‫תוצאות חמורות יותר אצל המוטב או התברר שהתרופה החלופית לא הביאה‬ ‫לתוצאה רפואית דומה לזו שהתרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור‬ ‫בסעיפים ‪ 1.1-1.3‬לעיל הייתה צפויה להביא‪ ,‬תכסה החברה את התרופה שאינה‬ ‫כלולה בסל שירותי הבריאות כאמור בסעיפים ‪ 1.1-1.3‬לעיל‪.‬‬ ‫‪- 36 -‬‬

‫‪2.2‬הסכום המרבי (לרבות העלויות הכרוכות במתן הטיפול התרופתי) אותו תשלם החברה‬ ‫למבוטח מעל להשתתפות העצמית במהלך תקופת הביטוח יהיה ‪₪ 1,500,000‬‬ ‫(עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬ ‫‪3.3‬תגמולי הביטוח אותם תשלם החברה בגין מקרה ביטוח מותנים בהשתתפות עצמית‬ ‫של המבוטח לכל מנה חודשית של תרופה בגובה של ‪ 15%‬ממחיר המנה החודשית‬ ‫או ‪ ,₪ 200‬הגבוה מבניהם‪ .‬ההשתתפות העצמית כאמור‪ ,‬תהיה בעבור שתי תרופות‬ ‫לכל היותר‪ ,‬בעבור כל תרופה נוספת יהיה פטור המבוטח מתשלום השתתפות עצמית‪.‬‬ ‫למרות האמור‪ ,‬סך ההשתתפות העצמית המצטברת שעל המבוטח לשאת במהלך‬ ‫כל תקופת ביטוח לא יעלה על ‪.₪ 20,000‬‬ ‫‪4.4‬על פי הצורך‪ ,‬ישפה המבטח את המבוטח בגין עלות השרות ו‪/‬או הטיפול הרפואי‬ ‫הכרוך במתן התרופה‪ ,‬לרבות הזרקה או מתן עירוי‪ ,‬עד לסכום שלא יעלה על ‪₪ 150‬‬ ‫לטיפול‪ ,‬ועד ‪ ₪ 4,500‬בכל תקופת ביטוח‪.‬‬ ‫‪5.5‬הגבלה לחבות המבטח‬ ‫בנוסף לחריגים הכלליים המפורטים בפרק ב'‪.‬‬ ‫המבטח לא יהיה אחראי לכל תשלום עבור תרופות ניסיוניות‪ ,‬למעט אם אין‬ ‫הן נחשבות נסיוניות במקום בו הן ניתנות ואם אושרו כאמור בסעיף זה‪ ,‬ו‪/‬או‬ ‫תרופות לטיפול באין אונות ו‪/‬או חומרים אלטרנטיביים‪ ,‬ו‪/‬או לצורך טיפולים‬ ‫קוסמטיים ו‪/‬או אסתטיים שאין לגביהם הוראה רפואית מובהקת‪.‬‬ ‫מובהר ומוסכם בזאת כי תרופה ניסיונית לענין פרק זה הינה תרופה אשר אינה‬ ‫מאושרת ע"י מי מהרשויות המוסמכות המצויינות לעיל‪ ,‬לצורך טיפול במצבו‬ ‫הרפואי ו‪/‬או מחלתו הספציפית של המבוטח או מצבו הרפואי הנובע ממנה‪,‬‬ ‫ללא תלות בשלבי המחלה‪ ,‬סוגיה או הגורם לה‪ ,‬במועד מתן המרשם‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לפרק זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬

‫‪- 37 -‬‬

‫פרק ו'‪:‬‬ ‫הוצאות רפואיות מיוחדות‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בקרות מקרה הביטוח כאמור בפרק זה‪ ,‬ובכפוף לתנאים‬ ‫המפורטים בפרק זה‪ ,‬ובכפוף לחריגים הכלליים כאמור בפרק ב'‪.‬‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫אחד המקרים המפורטים להלן‪ ,‬אשר אובחנו לראשונה‪ ,‬במבוטח‪ ,‬במהלך תקופת הביטוח‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬ ‫ ‬

‫התקף לב חריף (‪ - )Acute Coronary Syndrome‬נמק של חלק משריר‬ ‫הלב כתוצאה מהיצרות או מחסימה בכלי דם כלילי המגבילה את אספקת הדם‬ ‫לאותו חלק‪.‬‬ ‫האבחנה חייבת להיתמך ע"י כל שלושת הקריטריונים הבאים במצטבר‪:‬‬ ‫‪1.1‬כאבי חזה אופייניים‪.‬‬ ‫‪2.2‬שינויים חדשים בא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬האופייניים לאוטם‪.‬‬ ‫‪3.3‬עלייה ברמת האנזימים של שריר הלב לערכים פתולוגיים‪.‬‬ ‫למען הסר ספק מובהר כי תעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) אינה מכוסה‪.‬‬

‫ב‪ .‬‬

‫סרטן (‪ - )Cancer‬נוכחות גידול של תאים ממאירים הגדלים באופן בלתי מבוקר‬ ‫וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות‪.‬‬ ‫מחלת הסרטן תכלול לויקמיה‪ ,‬לימפומה ומחלת הודג'קין‪.‬‬ ‫מקרה הביטוח אינו כולל‪:‬‬ ‫‪1.1‬גידולים המאובחנים כשינויים ממאירים של ‪ ,Carcinoma in Situ‬כולל דיספלזיה‬ ‫של צוואר הרחם ‪ CIN3 ,CIN2 ,CIN1‬או גידולים המאובחנים בהיסטולוגיה‬ ‫כטרום ממאירים‪.‬‬ ‫‪2.2‬מלנומה ממאירה דרגה ‪ 1( 1A‬מ"מ) לפי סיווג ה‪ AJCC -‬לשנת ‪.2002‬‬ ‫‪3.3‬מחלות עור מסוג‪:‬‬ ‫‪ Hyperkeratosis1.1‬ו‪;Basal Cell Carcinoma -‬‬ ‫‪2.2‬מחלות עור מסוג ‪ Squamous Cell Carcinoma‬אלא אם כן התפשטו‬ ‫לאיברים אחרים‪.‬‬ ‫‪4.4‬מחלות סרטניות בנוכחות מחלת ה‪.AIDS -‬‬ ‫‪5.5‬סרטן הערמונית המאובחן בהיסטולוגיה עד ל‪TNM Classification T2 No Mo -‬־‬ ‫(כולל) או לפי ‪ Gleason Score‬עד ל‪( 6 -‬כולל)‪.‬‬

‫‪6.6‬לויקמיה לימפוציטית כרונית (‪.)C.L.L‬‬ ‫ג‪ .‬‬

‫שבץ מוחי (‪ - )CVA‬כל אירוע מוחי (צרברווסקולרי)‪ ,‬המתבטא בהפרעות‬ ‫נוירולוגיות או חוסר נוירולוגי‪ ,‬הנמשכים מעל ‪ 24‬שעות והכולל נמק של רקמת‬ ‫מוח‪ ,‬דימום מוחי‪ ,‬חסימה או תסחיף ממקור חוץ מוחי ועדות לנזק נוירולוגי קבוע‬ ‫ובלתי הפיך הנתמך בשינויים בבדיקת ‪ CT‬או ‪ MRI‬הנמשך לפחות ‪ 8‬שבועות‬ ‫‪- 38 -‬‬

‫והנקבע על ידי נוירולוג מומחה‪ .‬כל זאת להוציא אי ספיקה ורטברו‪-‬בזילרית‬ ‫ו‪.TIA -‬‬ ‫ד‪ .‬‬

‫השתלות ‪ -‬מקרה הביטוח הנו מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב השתלה‬ ‫שהינה כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה‪ ,‬לב‪ ,‬כליה‪ ,‬לבלב‪,‬‬ ‫כבד וכל שילוב ביניהם‪ ,‬והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו‬ ‫של אדם אחר ו‪/‬או ממקור אחר במקומם‪ .‬או השתלה של מח עצמות מתורם‬ ‫אחר בגוף המבוטח או השתלת מח עצם עצמית‪ .‬במקרה בו יושתל לב מלאכותי‬ ‫כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר‪ ,‬ייחשב הדבר כמקרה‬ ‫ביטוח אחד‪.‬‬

‫ה‪ .‬‬

‫מקרה סיעודי‪:‬‬ ‫‪1.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי‬ ‫בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬ ‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪6‬‬ ‫הפעולות בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬ ‫ ‪.‬אלקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה‬ ‫לישיבה ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬ ‫ ‪.‬בלהתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬ ‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬ ‫גפה מלאכותית‪.‬‬ ‫ ‪.‬גלהתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬ ‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬ ‫או למקלחת‪.‬‬ ‫ ‪.‬דלאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך‬ ‫או אמצעי (כולל שתייה בעזרת קש‪ ,‬ולא אכילה בעזרת קש)‪ ,‬לאחר‬ ‫שהמזון הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬ ‫ ‪.‬הלשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת‬ ‫המעיים ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר‬ ‫משמעה למשל שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪,‬‬ ‫או שימוש קבוע בחיתולים או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה‬ ‫על סוגרים‪.‬‬ ‫ ‪.‬וניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬ ‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או‬ ‫בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב‬ ‫כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או‬ ‫לכסא גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח‪ ,‬ייחשב‬ ‫כאי יכולתו של המבוטח לנוע‪.‬‬

‫‪2.2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי רופא‬ ‫מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה בפעילותו‬ ‫הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי בתובנה‬ ‫ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים‬ ‫השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב‬ ‫בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪- 39 -‬‬

‫א‪ .‬‬

‫נכות מוחלטת ותמידית ‪ -‬כתוצאה ממחלה (שאינה מנויה בין המחלות‬ ‫המצויינות לעיל) בשיעור העולה על ‪( 75%‬על פי המבחנים שנקבעו בתקנות‬ ‫הביטוח הלאומי או לפי קביעת אגף השיקום)‪ .‬מועד קרות מקרה הביטוח עפ"י‬ ‫סעיף זה הינו המועד בו גובשה הנכות‪.‬‬

‫‪3.3‬זכאות לתגמולי ביטוח‬ ‫מבוטח אשר לקה לראשונה באחת המחלות המנויות להלן במהלך תקופת הביטוח‬ ‫יהיה זכאי לשיפוי בגין הוצאות רפואיות הנדרשות לצורך טיפול במצבו הרפואי‪ ,‬עפ"י‬ ‫חוות דעת של רופא מומחה אשר הבעייה בתחום מומחיותו‪ ,‬בנוסף לשיפוי או פיצוי‬ ‫להם הוא זכאי עפ"י כל פרק בפוליסה זו‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪4.4‬הוצאות רפואיות עפ"י פרק זה יוגדרו‬ ‫הוצאות בגין טיפולים‪ ,‬ניתוחים‪ ,‬תרופות‪ ,‬אביזרים רפואיים‪ ,‬בדיקות רפואיות‪ ,‬טיפולים‬ ‫שיקומיים והוצאות עבור התאמת הדיור לצרכיו של המבוטח במקרה של סיעוד (עד‬ ‫‪.)₪ 18,000‬‬ ‫‪5.5‬סכום הביטוח‬ ‫בקרות מקרה הביטוח ישפה המבטח את המבוטח בגובה ‪ 80%‬מההוצאה בפועל‪,‬‬ ‫עבור כל הטיפולים הרפואיים כאמור‪ ,‬אותם שילם המבוטח במהלך ‪ 24‬חודשים ממועד‬ ‫קרות מקרה הביטוח‪ .‬חבות המבטח הינה לאחר השתתפות עצמית ראשונית בגובה‬ ‫‪ ₪ 2,000‬ועד לתקרה של ‪ ₪ 50,000‬לכל מקרי הביטוח יחד‪ .‬לגבי הוצאות עבור‬ ‫התאמת דיור‪ ,‬במקרה של מצב סיעודי‪ ,‬גובה השיפוי יהיה עד ‪ .₪ 18,000‬מובהר כי‬ ‫במקרה והמבוטח קיבל שיפוי הנמוך מהתקרה הנקובה בגין אחת המחלות המנויות‪,‬‬ ‫יהיה זכאי לשיפוי הוצאותיו עד תקרת הסכום הנותר‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬סך השיפוי בגין כל‬ ‫מקרה הביטוח לא יעלה על ‪ ₪ 50,000‬בכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫‪6.6‬תקופת אכשרה‬ ‫תקופת האכשרה עפ"י פרק זה הינה ‪ 3‬חודשים‪.‬‬

‫‪- 40 -‬‬

‫פרק ז'‪:‬‬ ‫ביטוח סיעודי‬ ‫‪1.1‬הגדרות‬ ‫‪"1 1.1‬תשלום גימלת סיעוד" ‪ -‬התשלום החודשי למבוטח אשר עונה על הגדרת‬ ‫"בעל צורך סיעודי"‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬להלן‪ ,‬בסכום ובשיעורים המפורטים‬ ‫בסעיף ‪ 3‬להלן‪.‬‬ ‫‪"1 1.2‬מקרה הביטוח" ‪ -‬היות המבוטח "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬ ‫‪2.2‬מקרה הביטוח‬ ‫מקרה הביטוח יוגדר כאחד משני הארועים הבאים לפחות‪:‬‬ ‫‪2 2.1‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה‪ ,‬תאונה או ליקוי‬ ‫בריאותי‪ ,‬אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות‬ ‫‪ 50%‬מהפעולה)‪ ,‬של לפחות ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬הפעולות הבאות או ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‬ ‫בלבד כשאחת מהן‪ :‬אי שליטה על הסוגרים‪:‬‬ ‫ ‪.‬אלקום ולשכב‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח לעבור ממצב שכיבה לישיבה‬ ‫ו‪/‬או לקום מכסא‪ ,‬כולל ביצוע פעולה זו מכסא גלגלים ו‪/‬או ממיטה‪.‬‬ ‫ ‪.‬בלהתלבש ולהתפשט‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח ללבוש ו‪/‬או לפשוט‬ ‫פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו‪/‬או להרכיב חגורה רפואית ו‪/‬או‬ ‫גפה מלאכותית‪.‬‬ ‫ ‪.‬גלהתרחץ‪ :‬יכולתו העצמאית של המבוטח להתרחץ באמבטיה‪ ,‬להתקלח‬ ‫במקלחת או בכל דרך מקובלת‪ ,‬כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה‬ ‫או למקלחת‪.‬‬ ‫ ‪.‬דלאכול ולשתות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח להזין את גופו בכל דרך או‬ ‫אמצעי (כולל שתייה בעזרת קש‪ ,‬ולא אכילה בעזרת קש)‪ ,‬לאחר שהמזון‬ ‫הוכן עבורו והוגש לו‪.‬‬ ‫ ‪.‬הלשלוט על סוגרים‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לשלוט על פעולת המעיים‬ ‫ו‪/‬או פעולת השתן‪ .‬אי שליטה על אחת מפעולות אלה אשר משמעה למשל‬ ‫שימוש קבוע בסטומה או בקטטר בשלפוחית השתן‪ ,‬או שימוש קבוע בחיתולים‬ ‫או בסופגנים למיניהם‪ ,‬ייחשבו כאי שליטה על סוגרים‪.‬‬ ‫ ‪.‬וניידות‪ :‬יכולתו העצמאית של מבוטח לנוע ממקום למקום‪ .‬ביצוע פעולה‬ ‫זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת‪ ,‬תוך העזרות בקביים ו‪/‬או במקל ו‪/‬או‬ ‫בהליכון ו‪/‬או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני‪ ,‬לא תחשב‬ ‫כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע‪ .‬אולם‪ ,‬ריתוק למיטה או לכסא‬ ‫גלגלים‪ ,‬ללא יכולת הנעתו באורח עצמאי על ידי המבוטח‪ ,‬ייחשב כאי יכולתו‬ ‫של המבוטח לנוע‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבע על ידי‬ ‫רופא מומחה בתחום ו‪/‬או פסיכיאטר גריאטרי‪ .‬לעניין זה‪" ,‬תשישות נפש" ‪ -‬פגיעה‬ ‫בפעילותו הקוגנטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית‪ ,‬הכוללת ליקוי‬ ‫בתובנה ובשיפוט‪ ,‬ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו‪/‬או קצר וחוסר התמצאות במקום‬ ‫‪- 41 -‬‬

‫ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה‬ ‫בתחום‪ ,‬שסיבתה במצב בריאותי כגון‪ :‬אלצהיימר‪ ,‬או בצורות דמנטיות שונות‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬מועד קרות מקרה הביטוח הינו המועד‪ ,‬שעל פי המסמכים ו‪/‬או האישורים‬ ‫הרפואיים‪ ,‬המבוטח הינו "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬ ‫‪3.3‬חבות המבטח לתשלום גמלת הסיעוד‬ ‫‪3 3.1‬המבטח ישלם למבוטח או לבא כוחו את גמלת הסיעוד כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪3 3.1.1‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע לאחר תקופה בת ‪ 60‬יום אשר מתחילה‬ ‫במועד בו נקבע כי המבוטח בעל צורך סיעודי ובמהלכה היה המבוטח‬ ‫במצב סיעודי באופן רצוף‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬ימי אשפוז בבית חולים‬ ‫יבואו במנין ימי ההמתנה‪.‬‬ ‫‪3 3.1.2‬תשלום גמלת הסיעוד יבוצע כל עוד המבוטח הינו "בעל צורך סיעודי"‬ ‫ועד תקופה מירבית של ‪ 36‬חודשים‪.‬‬ ‫‪3 3.1.3‬גובה גמלת הסיעוד החודשית יהא ‪ ,₪ 5,000‬בכפוף למפורט להלן‪:‬‬ ‫‪3 3.1.3.1‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 2‬מתוך ‪ 6‬הפעולות‪ ,‬כמוגדר בסעיף‬ ‫‪ 2.1‬לעיל‪ ,‬כשאחת מהן היא אי שליטה על סוגרים ‪100% -‬‬ ‫מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬ ‫‪3 3.1.3.2‬למבוטח שאינו יכול לבצע ‪ 3‬או יותר מתוך ‪ 6‬הפעולות‪,‬‬ ‫כמוגדר בסעיף ‪ 2.1‬לעיל ‪ 100% -‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬ ‫‪3 3.1.3.3‬למבוטח שהינו בעל צורך סיעודי כמפורט בסעיף ‪ 2.2‬לעיל ‪-‬‬ ‫‪ 100%‬מסכום הגמלה החודשית‪.‬‬ ‫‪3 3.1.4‬היה והמבוטח זכאי לגמלת סיעוד‪ ,‬אולם בגלל מצבו הרפואי הוא אינו‬ ‫כשיר לטפל בענייניו‪ ,‬ישלם המבטח את גמלת הסיעוד לאפוטרופוס‪,‬‬ ‫אשר ימונה למטרה זאת ע"י בית המשפט‪.‬‬ ‫‪3 3.2‬תביעה חוזרת ‪ -‬למרות האמור לעיל‪ ,‬אם הפסיק המבטח לשלם את גימלת‬ ‫הסיעוד עקב שיפור במצבו של המבוטח‪ ,‬ויציאתו ממצב סיעודי או "תשוש‬ ‫נפש" ובתוך ‪ 12‬חודשים ממועד הפסקת התשלומים חזר המבוטח להיות בעל‬ ‫צורך סיעודי‪ ,‬ישלם המבטח גמלת הסיעוד מיום בו חזר למצב סיעודי ללא צורך‬ ‫בתקופת המתנה נוספת‪.‬‬ ‫‪3 3.3‬תשלום גמלת הסיעוד יופסק או במות המבוטח או אם פסק המבוטח מלהיות‬ ‫"בעל צורך סיעודי" או בתום ‪ 36‬חודשי תשלום לפי המוקדם מביניהם‪.‬‬ ‫‪4.4‬הגבלת אחריות המבטח‬ ‫בנוסף לקבוע בחריגים הכלליים אשר בפרק זה‪ ,‬אשר יחולו במלואם על כל פרקי‬ ‫הביטוח‪ ,‬יחולו על פרק זה החריגים הנוספים הבאים‪:‬‬ ‫‪4 4.1‬המבטח לא יהא אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח אם בעת קרות מקרה‬ ‫הביטוח‪:‬‬ ‫‪4 4.1.1‬אם המבוטח הוא ילד‪ ,‬יוחרגו לגביו מצבים רפואיים בהם אי‬ ‫היכולת לבצע את פעולת ה‪ ADL -‬הינה טבעית בהסתמך על‬ ‫‪- 42 -‬‬

‫מצבו ההתפתחותי של המבוטח‪ ,‬בהתאם לגילו‪ ,‬זאת עפ"י חוו"ד‬ ‫רפואית מוסמכת של סגן מנהל או מנהל מחלקה בתחום הרלוונטי‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬בכפוף לסייג מצב רפואי קיים כאמור בסעיף ‪ 2‬בפרק ב'‪ ,‬המבטח לא‬ ‫יהא אחראי ולא ישלם תגמולי ביטוח אם במועד הצטרפותו של המבוטח‬ ‫לביטוח לא היה מסוגל לבצע בכוחות עצמו אחת או יותר מהפעולות‬ ‫המפורטות בס"ק ‪ 2.1‬לעיל‪.‬‬ ‫‪5.5‬תביעות ותשלומי המבטח‬ ‫בעל הפוליסה או המבוטח או בא כוחו (להלן‪" :‬המודיע")‪ ,‬חייב להודיע על מקרה‬ ‫הביטוח‪ ,‬בהקדם האפשרי‪ ,‬על מנת שהמבטח יוכל לטפל בתביעה במהירות וביעילות‪.‬‬ ‫‪5 5.1‬עם קבלת הודעה כאמור אצל המבטח‪ ,‬יעביר המבטח למודיע את הטפסים‬ ‫הדרושים למילוי כתב התביעה ולמילוי הדוח של הרופא המטפל במבוטח‪ .‬טפסים‬ ‫אלו‪ ,‬לאחר שימולאו כנדרש יש להחזיר למבטח‪ .‬המודיע יהיה חייב להמציא‬ ‫למבטח את כל המסמכים הרלבנטיים הדרושים למבטח לשם בירור מקרה‬ ‫התביעה‪ .‬כן יהיה המבטח רשאי לנהל כל חקירה ולהעמיד את המבוטח לבדיקה‬ ‫על ידי רופא‪/‬ה או אח‪/‬ות או מרפא‪/‬ה בעיסוק מטעמה‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬לאחר מילוי כל הדרישות של סעיף זה לשביעות רצון המבטח‪ ,‬יקבל המבטח‬ ‫תוך ‪ 30‬יום החלטה בדבר תשלום גמלת הסיעוד למבוטח ויודיע על כך למודיע‬ ‫ולמבוטח‪ .‬אם ההחלטה היא חיובית‪ ,‬ישלם המבטח את התשלומים כאמור החל‬ ‫מתום תקופת ההמתנה‪ ,‬בכפוף לאמור בסעיף ‪ .3‬התשלומים יעשו נגד אישור‬ ‫קבלה של המבוטח או בא כוחו‪ ,‬שבה הוא מאשר את קבלת הסכום ואת עובדת‬ ‫היות המבוטח עדיין "בעל צורך סיעודי"‪.‬‬ ‫‪5 5.3‬במות המבוטח חייב בעל הפוליסה או המוטב להודיע על כך למבטח‪.‬‬ ‫‪6.6‬שחרור מתשלום פרמיה‬ ‫מבוטח הזכאי לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪ ,‬יהיה פטור מתשלום פרמיה עבורו‪ ,‬בגין‬ ‫פוליסה זו‪ ,‬החל מהמועד בו זכאי לתגמולי ביטוח מאת המבטח‪.‬‬

‫‪- 43 -‬‬

‫פרק ח'‪:‬‬ ‫ניתוחים‬ ‫‪1.1‬מקרה הביטוח‬ ‫מקרה הביטוח‪ :‬מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח אשר מבוצע בבית‬ ‫חולים פרטי או במרפאה כירורגית‪.‬‬ ‫מועד קרות מקרה הביטוח הוא המועד בו נקבע לראשונה על ידי רופא כי מצבו הרפואי‬ ‫של המבוטח מחייב ביצוע ניתוח‪.‬‬ ‫עבור כל המבוטחים אשר היו מבוטחים בביטוח הקודם שהסתיים ב‪ 31.8.2005 -‬יכוסה‬ ‫גם מקרה ביטוח שקרה טרם תחילת הביטוח ובתנאי כי מקרה הביטוח הינו תוצאה‬ ‫של אחת מהמחלות הקשות שהיו קיימות בביטוח הקודם‪.‬‬ ‫למרות כל האמור לעיל‪ ,‬כעבור שנה מיום הצטרפותו של המבוטח לביטוח זה‪ ,‬יכוסה‬ ‫גם מקרה ביטוח עבור ניתוח בארץ של מבוטח אשר מצבו הרפואי מחייב ביצוע ניתוח‬ ‫אך אין בתיקו הרפואי המלצה לביצוע ניתוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬סכום הביטוח ותגמולי הביטוח‬ ‫‪2 2.1‬המבטח ישלם ישירות‪ ,‬לנותן שרות שבהסכם‪ ,‬את מלוא העלות עבור שירותי‬ ‫ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים המפורטים להלן‪ ,‬בגין ניתוחים המבוצעים בישראל‪.‬‬ ‫‪2 2.2‬עלות שירותי ניתוח ואשפוז ושירותים נלווים‪:‬‬ ‫‪2 2.2.1‬עלות התייעצות מוקדמת אחת לפני הניתוח והתייעצות אחת‪ ,‬נוספת‪,‬‬ ‫לאחר הניתוח עם המנתח אשר מבצע את הניתוח ועם רופא המרדים‪.‬‬ ‫‪2 2.2.2‬עלות חוות דעת נוספת לפני ניתוח אצל מנתח אחר ועד ‪₪ 800‬‬ ‫להתייעצות‪ ,‬וזאת מבלי לגרוע מזכות המבוטח עפ"י ס"ק ‪ 2.2.1‬לעיל‪.‬‬ ‫‪2 2.2.3‬שכר מנתח פרטי‪.‬‬ ‫‪2 2.2.4‬שכר רופא מרדים‪.‬‬ ‫‪2 2.2.5‬הוצאות חדר ניתוח‪.‬‬ ‫‪2 2.2.6‬הוצאות אשפוז בבית חולים (לרבות כל הוצאה הקשורה במישרין לטיפול‬ ‫הרפואי הניתן באמצעות בית החולים למבוטח במהלך האשפוז בו בוצע‬ ‫הניתוח לרבות בדיקות מעבדה ואבחון‪ ,‬וטיפול פיזיותרפי)‪.‬‬ ‫‪2 2.2.7‬הוצאות בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬ ‫‪2 2.2.8‬עלות חוות דעת שנייה בגין בדיקה פתולוגית‪.‬‬ ‫‪2 2.2.9‬עלות תותבת ‪ -‬עד סכום של ‪( ₪ 45,000‬עפ"י מדד ‪ 11,789‬נקודות)‪.‬‬ ‫‪2 2.2.10‬שכר אח‪/‬אחות פרטית בעת שהותו של המבוטח בביה"ח ועד ‪₪ 550‬‬ ‫לכל יום אשפוז‪ ,‬לאחר יום ביצוע הניתוח‪ ,‬ולתקופה שלא תעלה על‬ ‫‪ 14‬ימי אשפוז‪.‬‬ ‫‪- 44 -‬‬

‫‪2 2.2.11‬עלות שירותי הסעה באמבולנס לצורך העברתו של המבוטח לבית‬ ‫החולים וממנו בקשר עם ביצוע הניתוח‪ ,‬לפי התעריף הרשמי הקיים‬ ‫באותה עת בשירותי מגן דוד אדום‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬בגין ניתוחים המבוצעים בישראל על ידי נותן שירות שאינו בהסכם תהיה תקרת‬ ‫שיפוי‪ ,‬עבור שירותי ניתוח ואשפוז המפורטים לעיל‪ ,‬בגובה הסכום ששולם בפועל‬ ‫על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.3.1‬למרות האמור לעיל‪ ,‬בגין ניתוחים המבוצעים על ידי רופא מנתח ו‪/‬או‬ ‫ע"י רופא מרדים שאינו בהסכם‪ ,‬תקרת השיפוי תהיה לפי הסכום המרבי‬ ‫שהיה משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה עת אצל המבטח‪ ,‬או לפי‬ ‫השכר המרבי המשולם לפרופסור‪/‬מנהל מחלקה‪ ,‬בגין אותו ניתוח‪ ,‬ע"פ‬ ‫תעריף שר"פ הדסה‪ ,‬המוצע לציבור הרחב (שלא במסגרת הסכם עם‬ ‫המבטח)‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪ ,‬אך לא יותר מהסכום ששולם בפועל‬ ‫על ידי המבוטח‪.‬‬ ‫‪2 2.3.2‬מובהר בזאת כי לעניין חישוב תגמולי הביטוח כאמור בס"ק ‪ 2.3.1‬ניתוח‬ ‫או טכניקה כירורגית שאינם נכללים בתעריף שר"פ הדסה מסיבה‬ ‫כלשהי‪ ,‬תקרת השיפוי עבור שכר מנתח תהיה בגובה עלות ניתוח או‬ ‫פרוצדורה כירורגית מקבילה‪ ,‬עפ"י התעריף כאמור‪ ,‬שמטרתה ריפוי או‬ ‫אבחון מחלתו הספציפית של המבוטח או לפי הסכום המרבי שהיה‬ ‫משולם לאותו ניתוח כנהוג באותה עת אצל המבטח‪ ,‬לפי הגבוה מביניהם‪.‬‬ ‫‪3.3‬ביצוע ניתוח בבית חולים ציבורי ללא מעורבות המבטח‬ ‫בחר המבוטח לבצע ניתוח אלקטיבי בבית חולים ציבורי‪ ,‬מבלי לתבוע מן המבטח‬ ‫שיפוי לפי סעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬ישלם המבטח למבוטח‪ ,‬פיצוי בסך ‪ 500₪‬לכל יום אשפוז‬ ‫הקשור בניתוח ונובע ממנו‪ ,‬החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על‬ ‫‪ 21‬ימים‪ .‬במקרה ובוצע ניתוח שאינו אלקטיבי (דחוף) ישלם המבטח למבוטח‪ ,‬פיצוי‬ ‫בסך ‪ ₪ 250‬לכל יום אשפוז הקשור בניתוח ונובע ממנו‪ ,‬החל מיום ביצוע הניתוח‬ ‫ולמשך תקופה שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪ .‬על אף האמור בפרק הוראות ותנאים כלליים‬ ‫סעיף ‪ ,2.3‬המבוטח לא ימציא למבטח במקרה זה קבלות מקוריות המאשרות ביצוע‬ ‫תשלום ההוצאות‪ .‬אין באמור בסעיף זה כדי לפגוע בזכותו של המבוטח לתשלום‬ ‫תגמולי ביטוח עבור שירותים נלווים כאמור בסעיפים ‪,2.210 ,2.2.9 ,2.2.8 ,2.2.2 ,2.2.1‬‬ ‫‪ 2.2.11‬לעיל ועבור שירותים רפואיים ו‪/‬או תגמולי ביטוח נוספים להם זכאי המבוטח‬ ‫לאחר ניתוח כאמור בסעיף ‪ 7‬להלן‪.‬‬ ‫‪4.4‬ביצוע ניתוח בבית חולים פרטי בהשתתפות קופ"ח ו‪/‬או שב"ן‬ ‫בחר המבוטח למצות זכאותו בביטוח המשלים של קופ"ח (שב"ן) באופן ישיר ויעדכן‬ ‫את חברת הביטוח על כך בטרם ביצוע הניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לשיפוי בגין ההשתתפות‬ ‫העצמית בה נשא בפועל בקופ"ח‪ ,‬ובנוסף פיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור כל יום אשפוז‬ ‫החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪.‬‬ ‫מבוטח שיפנה לחברת הביטוח לאחר ביצוע ניתוח פרטי באמצעות השב"ן‪ ,‬יהיה זכאי‬ ‫לפיצוי בגובה ‪ ₪ 1,000‬עבור כל יום אשפוז החל מיום ביצוע הניתוח ולמשך תקופה‬ ‫שלא תעלה על ‪ 21‬ימים‪ .‬במידה וההשתתפות העצמית בה נשא המבוטח תהיה גבוהה‬ ‫מסך הפיצוי עבור ימי האשפוז‪ ,‬יקבל את הסכום הגבוה מבין השניים‪.‬‬ ‫‪5.5‬ביצוע ניתוח בחו"ל‬ ‫מבלי לפגוע בזכות המבוטח עפ"י האמור בפרק ד'‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח עבור‬ ‫שירותי ניתוח ואשפוז כאמור בס"ק ‪ 2.2‬בגין ניתוח שבוצע בחו"ל כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪- 45 -‬‬

‫‪5 5.1‬בוצע הניתוח ע"י נותן שירות שבהסכם‪ ,‬ישלם המבטח ישירות לנותן השירות‬ ‫את מלוא העלות עבור שירותי הניתוח והאשפוז‪.‬‬ ‫‪5 5.2‬בוצע הניתוח בחו"ל ע"י נותן שירות שאינו כלול בהסכם עם המבטח‪ ,‬ישפה‬ ‫המבטח את המבוטח בגובה ‪ 200%‬מהתקרה המירבית כמפורט בס"ק ‪.2.3‬‬ ‫תנאי הכרחי לביצוע הניתוח בחו"ל הינו כי הניתוח אושר מראש ע"י המבטח‬ ‫וההתקשרות והתיאום עם נותן השירות בחו"ל ייעשו באמצעות המבטח‪.‬‬ ‫‪6.6‬ההגבלות לאחריות המבטח לפי פרק זה‬ ‫בנוסף לחריגים הכלליים אשר בפרק ב'‪.‬‬ ‫המבטח לא יהיה חייב בתשלום תגמולי ביטוח על פי פרק זה בכל אחד מן‬ ‫המקרים הבאים‪:‬‬ ‫הניתוח נועד למטרה אסטטית או קוסמטית‪ ,‬ללא אינדיקציה רפואית מובהקת‪,‬‬ ‫כולל ניתוח לתיקון קוצר ראיה‪ ,‬קיצור מעיים או קיבה שנועדו למטרה אסתטית‬ ‫או קוסמטית ללא אינדיקציה רפואית מובהקת כאמור‪ ,‬ולמעט ניתוחים שבוצעו‬ ‫כתוצאה מתאונה שאירעה במהלך תק' הביטוח או כתוצאה מניתוח המכוסה‬ ‫בביטוח זה‪ ,‬כגון‪ :‬שיקום שד לאחר ניתוח כריתת שד‪ ,‬ושיקום פנים לאחר ניתוחים‬ ‫ו‪/‬או מקרי טראומה‪.‬‬ ‫‪6 6.1‬ניתוח‪/‬ים הנחשבים לניסיוניים ו‪/‬או ניתוחים הדורשים אישור מיוחד לפי‬ ‫כל דין‪ ,‬לרבות אמנה בינלאומית‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬בדיקות מעבדה‪ ,‬צילומים תוך גופיים‪ ,‬הקרנות‪ ,‬טיפולים כימותרפיים או‬ ‫אונקולוגיים‪ ,‬טיפול היפותרמי‪ ,‬זריקה‪ ,‬הזלפות (למעט אם בוצעו בחדר‬ ‫ניתוח תחת הרדמה מלאה)‪ ,‬בדיקה‪/‬ות ופעילות הדמיה‪ ,‬כגון‪ CT :‬ו‪MRI -‬‬ ‫כאשר אלה אינם חלק ממהלך הניתוח‪ .‬למען הסר ספק‪ ,‬בדיקות ופעולות‬ ‫הדמייה כאמור אשר בוצעו במהלך האשפוז בו בוצע הניתוח ואשר נדרשים‬ ‫לצורך ביצוע הניתוח יכוסו על פי פרק זה‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬טיפולי שיניים‪ ,‬ניתוחי חניכיים‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬ניתוח הקשור בהריון ו‪/‬או לידה‪ .‬לא ישולם על פי ביטוח זה שכר מיילדת‪,‬‬ ‫לא ישולם שכר מנתח ו לא ישולם פיצוי בגין ימי אשפוז במקרה של לידה‪.‬‬ ‫על אף האמור לעיל‪ ,‬המבטח יכסה ניתוח הקשור בהפלה או כשל הריון‪.‬‬ ‫כמו כן המבטח יכסה ניתוח קיסרי אשר בוצע ביולדת‪.‬‬ ‫‪7.7‬שירותים רפואיים נוספים לאחר ניתוח‬ ‫‪7 7.1‬החלמה ו‪/‬או שיקום לאחר ניתוח‬ ‫בוצעו במבוטח ניתוח לב פתוח או ניתוח מוח או ניתוח גב או ניתוח אחר‬ ‫אשר כתוצאה ישירה ממנו היה מאושפז בבית חולים תקופה העולה על ‪ 5‬ימי‬ ‫אשפוז מלאים ורצופים‪ ,‬או לאחר אירוע לב‪ ,‬או אירוע רפואי אחר שבגינו אושפז‬ ‫לתקופה העולה על ‪ 7‬ימי אשפוז מלאים ורצופים‪ ,‬ישתתף המבטח בהוצאות‬ ‫ההחלמה ו‪/‬שיקום ששולמו בעקבות ובסמוך לניתוח או האירוע הרפואי בגובה‬ ‫‪ 80%‬מההוצאה בפועל ועד לסך של ‪ ₪ 500‬לכל יום החלמה ולתקופה שלא‬ ‫תעלה על ארבע עשרה (‪ )14‬ימים בבית החלמה או שיקום המוכר ככזה ע"י‬ ‫נותן שירותים רפואיים או רשות רפואית מוסמכת‪ ,‬ובתנאי שהצורך בהחלמה‬ ‫נקבע על פי שיקולים רפואיים ועל ידי רופא מומחה בתחום רלוונטי‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪- 46 -‬‬

‫‪7 7.2‬פיצוי בגין תקופת אשפוז ארוכה‬ ‫בנוסף לאמור בסעיפים ‪ ,2,3,4‬מבוטח שביצע ניתוח בבית חולים והיה מאושפז‬ ‫בבית החולים באופן רצוף לתקופה העולה על ‪ 7‬ימים לאחר יום ביצוע הניתוח‬ ‫יהא זכאי לפיצוי חד פעמי בגובה של ‪.₪ 1,000‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 7.3‬טיפול פיזיותרפי וריפוי בעיסוק‬ ‫‪7 7.3.1‬טיפול פיזיותרפי ‪ -‬טיפול הניתן למבוטח ע"י פיזיוטרפיסט או מרפא‬ ‫בעיסוק‪ ,‬בעל תעודת הסמכה מהרשויות המוסמכות בישראל‪ ,‬עפ"י‬ ‫הוראת רופא שהבעיה הינה בתחום מומחיותו‪.‬‬ ‫‪7 7.3.2‬המבטח ישפה את המבוטח‪ ,‬עבור טיפולים פיזיותרפיים‪ ,‬בשיעור של‬ ‫‪ 80%‬מעלות כל טיפול אך לא יותר מ‪ ₪ 120 -‬לטיפול‪.‬‬ ‫‪7 7.3.3‬השיפוי יינתן בעבור לא יותר מ‪ 16 -‬טיפולים לאחר ביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 7.4‬התעמלות שיקומית‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאות בגין התעמלות שיקומית בעקבות‬ ‫ניתוח לב‪ ,‬ניתוח אורתופדי‪ ,‬אירוע לב או אירוע רפואי אחר המהווה מקרה ביטוח‬ ‫או הכרוך במקרה ביטוח‪ ,‬והמצריך התעמלות שיקומית על פי הפניה מפורשת‬ ‫מרופא מומחה‪ .‬גובה ההחזר יהיה ‪ 80%‬מההוצאות אותן הוציא המבוטח בפועל‪.‬‬ ‫ועד לסכום מירבי של ‪ ₪ 180‬לחודש ולתקופה שלא תעלה על ‪ 12‬חודשים‬ ‫המסתיימת לכל המאוחר בתום ‪ 12‬חודשים ממועד האירוע‪.‬‬ ‫תקופת המתנה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7 7.5‬פיצוי בגין הידבקות מעירוי‬ ‫המבטח ישלם תשלום חד פעמי בגובה ‪ ₪ 20,000‬למבוטח אשר כתוצאה‬ ‫מעירוי דם ומוצריו‪ ,‬אשר ניתנו לו במהלך אשפוז ו‪/‬או ניתוח שבוצע בארץ‬ ‫במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬חלה בתיסמונת הכשל החיסוני הנרכש ‪ -‬איידס‪ ,‬או‬ ‫נדבק בצהבת מסוג ‪.B‬‬ ‫‪8.8‬טיפול חליפי לניתוח‬ ‫בקרות מקרה ביטוח‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לכיסוי טיפול חלופי לניתוח‪ ,‬בתנאים‬ ‫המצטברים הבאים‪:‬‬ ‫‪8 8.1‬ישנה קביעה מאת רופא מומחה בתחום הרפואי הרלוונטי על מצבו הרפואי של‬ ‫המבוטח המחייב את ביצוע הניתוח‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬המבוטח זכאי לכיסוי בגין הניתוח על פי תנאי הסכם זה‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬ישנה המלצה של רופא מומחה בתחום הרלוונטי על ביצוע הטיפול הרפואי‬ ‫כתחליף לניתוח‪.‬‬ ‫‪8 8.4‬הטיפול החלופי יבוצע באישור ותיאום מראש ובכתב של המבטח‪.‬‬ ‫‪8 8.5‬השיפוי בגין הטיפול החלופי שיבוצע הינו עד תקרת הסכום שהיה משולם בגין‬ ‫הניתוח אותו מחליף הטיפול לו היה מבוצע אצל ספק השירות היקר ביותר‬ ‫שבהסכם עם המבטח‪.‬‬ ‫‪- 47 -‬‬

‫‪8 8.6‬נזקק המבוטח לביצוע הניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי לניתוח לאחר‬ ‫ביצוע הטיפול החלופי‪ ,‬יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הניתוח על פי הסכם זה‬ ‫בקיזוז הסכום ששולם למבוטח בגין הטיפול החלופי‪.‬‬ ‫‪8 8.7‬על אף האמור בס"ק ‪ 1.6‬לעיל‪ ,‬במידה והניתוח שבמקומו בוצע הטיפול החלופי‬ ‫יבוצע לאחר שחלפו ‪ 12‬חודשים ממועד הטיפול החלופי‪ ,‬לא יקוזזו הסכומים‬ ‫הנ"ל‪ ,‬ויראו בניתוח המבוצע ניתוח חוזר‪.‬‬

‫‪- 48 -‬‬

‫פרק ט'‪:‬‬ ‫שירותים רפואיים נוספים‬ ‫‪1.1‬התייעצות עם רופא מומחה‬ ‫‪1 1.1‬מקרה הביטוח הוא התייעצות המבוטח עם רופא מומחה‪ ,‬אשר הוכר כמומחה ע"י‬ ‫משרד הבריאות בישראל‪ ,‬למעט רופא ברפואה ראשונית (רופא משפחה וילדים)‪.‬‬ ‫‪1 1.2‬בקרות מקרה הביטוח יחזיר המבטח למבוטח סכום השווה ל‪ 80% -‬משכר‬ ‫ההתייעצות‪ .‬סכום השיפוי המירבי‪ ,‬לכל התייעצות‪ ,‬לא יעלה על ‪.₪ 640‬‬ ‫‪1 1.3‬המבוטח יהיה זכאי לעד שלוש התייעצויות במהלך שנת ביטוח אחת‪ .‬מובהר‬ ‫בזאת כי התייעצות עם רופא מומחה במקרה של צורך בביצוע ניתוח כאמור‬ ‫בסעיפים ‪ 2.2.1‬ו‪ 2.2.2 -‬בפרק ח' לא יבואו במניין ההתייעצויות על פי סעיף זה‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪2.2‬רפואה משלימה ויעוץ דיאטטי‬ ‫‪2 2.1‬המבטח ישפה את המבוטח בגין יעוץ דיאטטי ובגין שרותי רפואה משלימה‬ ‫כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪2 2.1.1‬הומיאופטיה‬ ‫‪2 2.1.2‬אוקופנטורה‬ ‫‪2 2.1.3‬כירופרקטיקה‬ ‫‪2 2.1.4‬אוסטיאופטיה‬ ‫‪2 2.1.5‬רפלקסולוגיה‬ ‫‪2 2.1.6‬שיאצו‬ ‫‪2 2.1.7‬ייעוץ דיאטטי‬ ‫‪2 2.1.8‬שיטת פלדנקרייז‬ ‫‪2 2.1.9‬ביו‪-‬פידבק‬ ‫‪2 2.1.10‬נטורופתיה‬ ‫‪2 2.1.11‬הרבולוגיה‬ ‫‪2 2.1.12‬שיטת פאולה‬ ‫‪2 2.1.13‬שיטת אלכסנדר‬ ‫‪2 2.1.14‬שיטות נוספות אשר יהיו מקובלות בתחום הרפואה המשלימה מעת‬ ‫לעת ואשר יאושרו ע"י המבטח‬ ‫‪- 49 -‬‬

‫‪2 2.2‬סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח יהיה ‪ 80%‬מההוצאה בפועל ועד ל‪₪ 120 -‬‬ ‫לטיפול או התייעצות‪ .‬המבוטח יהיה זכאי לעד ‪ 16‬טיפולים או התייעצויות במהלך‬ ‫כל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪2 2.3‬לא ינתן שיפוי במסגרת ביטוח זה בגין תשלומים עבור טיפולים שעדיין‬ ‫לא ניתנו למבוטח בפועל ו‪/‬או התחייבות נותן שירות לטיפולים עתידיים‪.‬‬ ‫‪2 2.4‬קבלת שירותי הרפואה המשלימה באמצעות מכונים שאינם בהסדר עם‬ ‫קופת החולים כפופה להפניה בכתב או אישור למתן הטיפול‪ ,‬מאת רופא‬ ‫אשר הבעיה בתחום מומחיותו‪.‬‬ ‫‪2 2.5‬המבטח לא ישפה את המבוטח בגין טיפולים או ייעוץ בתחומים הבאים‪:‬‬ ‫‪2 2.5.1‬היפנוזה‪ ,‬היפנוטרפיה‪.‬‬ ‫‪2 2.5.2‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ לצורך הרזיה שאינה צורך רפואי ברור ועל פי‬ ‫המלצה רפואית‪.‬‬ ‫‪2 2.5.3‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ הקשורים בגמילה מהרגלים ו‪/‬או התמכרות‬ ‫(כגון סמים‪ ,‬עישון‪ ,‬אלכוהוליזם וכו')‪.‬‬ ‫‪2 2.5.4‬טיפולים ו‪/‬או ייעוץ שאינם כלולים בסעיף ‪.2.1‬‬ ‫‪2 2.5.5‬הוצאות עבור תרופות ו‪/‬או חומר מרפא ו‪/‬או תוספות מזון ו‪/‬או‬ ‫ויטמינים ו‪/‬או חומרים אחרים שהומלצו לצורך הטיפול‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪3.3‬חוות דעת רפואית נוספת בחו"ל‬ ‫המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח לתשלום בעבור קבלת חוות דעת רפואית נוספת‬ ‫ע"י רופאים מומחים בחו"ל‪ ,‬ממרכזים רפואיים המאושרים ע"י המבטח ובעל הפוליסה‪.‬‬ ‫תגמולי הביטוח יינתנו גם לתשלום עבור התייעצות טלפונית של הרופא המטפל‬ ‫בישראל עם נותן חוות הדעת בחו"ל‪ .‬חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית באישורו‬ ‫המוקדם לבקשת חוות הדעת כאמור‪.‬‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בגין התייעצות כאמור בשיעור של ‪ 80%‬מן הסכום אותו‬ ‫שלם המבוטח בפועל‪ ,‬ועד לשיפוי מירבי בסך ‪.$ 1,200‬‬ ‫במקרים בהם הרופא היועץ בחו"ל קבע כי נסיעה של המבוטח לחו"ל היא חיונית‬ ‫לקבלת היעוץ‪ ,‬המבטח ישפה את המבוטח בגובה כרטיס טיסה במחלקת תיירות‬ ‫רגילה‪ ,‬וסכום בגובה ‪ $ 250‬לכל יום שהות ועד ‪ 7‬ימי שהות‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪4.4‬יעוץ פסיכולוגי‬ ‫המבטח ישתתף בהוצאות עבור טיפולים שניתנו ע"י רופא פסיכיאטר ו‪/‬או פסיכולוג‬ ‫מורשה בגין תופעות אנורקסיה או בולימיה או התמכרות לסמים‪ ,‬ו‪/‬או במקרים של‬ ‫פטירה של בן משפחה מקרבה ראשונה‪ ,‬מחלה קשה (כהגדרתה בחוזר המפקח)‪,‬‬ ‫מקרה סיעודי‪ ,‬אובדן כושר עבודה‪ ,‬נכות‪ ,‬תקיפה מינית‪ ,‬גירושין שאירעו למבוטח או‬ ‫לבן משפחתו מדרגה ראשונה‪ ,‬בתקופת הביטוח‪ .‬המבטח ישתתף ב‪ 80% -‬מעלות‬ ‫הטיפול ועד ‪ ₪ 160‬לכל טיפול ועד ‪ 12‬טיפולים לכל שנת ביטוח‪.‬‬ ‫‪- 50 -‬‬

‫‪5.5‬בדיקות אבחוניות‬ ‫המבטח ישתתף עד סכום בגובה ‪ ₪ 4,000‬לשנת ביטוח עבור ההוצאות הממשיות‬ ‫בגין בדיקות מעבדה (כגון‪ :‬בדיקות דם‪ ,‬הפרשות‪ ,‬תאים וכדו') רנטגן‪ ,‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ ,‬בדיקות‬ ‫הדמיה ‪ -‬אולטרסאונד (‪ )U.S‬טומוגרפיה ממוחשבת (‪ ,)C.T‬בדיקת תהודה מגנטית‬ ‫(‪ ,)M.R.I‬מיפוי‪ PET ,‬וכל בדיקה אחרת הנדרשת על‪-‬פי אמות מידה רפואיות מקובלות‬ ‫לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה‪ ,‬לרבות בדיקות גנטיות‬ ‫ובדיקות שאינן נכללות בסל הבריאות‪ ,‬בתנאי שהבדיקות מבוצעות בבתי חולים ו‪/‬או‬ ‫במכון רפואי מוסמך אשר אושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל‪.‬‬ ‫חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית בכך שניתנה למבוטח המלצה מאת רופא אשר‬ ‫הבעיה הרפואית הנבדקת הינה בתחום מומחיותו‪ ,‬ובתנאי שהמבוטח קיבל אישור‬ ‫מראש לביצוע הבדיקה מהמבטח‪.‬‬ ‫ההשתתפות העצמית של המבוטח הינה בשיעור של ‪ 20%‬מהעלות או ‪ ₪ 150‬לכל‬ ‫בדיקה‪ ,‬לפי הגבוה מבינהם‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי סעיף זה אינו כולל בדיקות לנשים בהריון ובדיקות גנטיות‬ ‫הקשורות בהריון‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪6.6‬מנוי למשדר קרדיולוגי‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בגובה ‪ 80%‬מהוצאות בפועל עבור דמי מנוי לשרות‬ ‫משדר קרדיולוגי עד לסכום שיפוי מרבי בסך ‪ ₪ 160‬לחודש לתקופה מרבית של‬ ‫‪ 24‬חודש‪ .‬הזכאות לפי סעיף זה מותנית בכך שמצבו הבריאותי של המבוטח מחייב‬ ‫שימוש בשירותי מנוי למשדר קרדיולוגי אשר הינו אחד מאלה‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬

‫המבוטח הנו סמוך לאחר אוטם שריר הלב‪ ,‬או אובחן כסובל ממחלת לב איסכמית‪.‬‬

‫ב‪ .‬‬

‫אובחן במבוטח הצורך בניתוח לב‪.‬‬

‫ג‪ .‬‬

‫המבוטח סובל מהפרעות קצב חדריות המסכנות את חייו‪.‬‬

‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪7.7‬שיקום דיבור‬ ‫‪7 7.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬היותו של המבוטח במצב של אובדן מלא או חלקי של כושר‬ ‫הדיבור בעקבות אירוע מוחי (‪ )C.V.A.‬או ניתוח או מחלה‪ ,‬אשר אירע במהלך‬ ‫תקופת הביטוח‪ ,‬ואשר ניתן לשפרו על ידי טיפול לשיקום הדיבור‪.‬‬ ‫‪7 7.2‬בקרות מקרה הביטוח המבוטח יהיה זכאי להחזר של ‪ 80%‬מההוצאה שהוציא‬ ‫בפועל עבור קבלת טיפולים לשיקום הדיבור ולא יותר מסך מירבי של ‪₪ 120‬‬ ‫לכל טיפול‪ .‬השיפוי ינתן עבור לא יותר מ‪ 16 -‬טיפולים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪8.8‬שמירת אחות ופיצוי באשפוז (לא ניתוח)‪.‬‬ ‫‪8 8.1‬מבוטח יהיה זכאי להשתתפות המבטח בגובה ‪ 80%‬ועד ‪ ₪ 320‬לכל יום‪,‬‬ ‫עבור שירותי אחות‪ ,‬לשמירה ו‪/‬או טיפול‪ ,‬במקרה של אשפוז רצוף בבית חולים‬ ‫‪- 51 -‬‬

‫בישראל‪ ,‬מחמת מחלה או תאונה (לא ניתוח)‪ ,‬החל מהיום שלאחר יום האשפוז‬ ‫ולמשך תקופה מרבית של ‪ 14‬ימים‪.‬‬ ‫‪8 8.2‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ ,8.1‬יהי זכאי מבוטח לפיצוי בגין כל יום אשפוז כמפורט להלן‪:‬‬ ‫‪8 8.2.1‬מבוטח‪ ,‬שגילו בעת מקרה הביטוח מעל ‪ 18‬שנה‪,‬אשר אושפז‪ ,‬בבית‬ ‫חולים בישראל‪ ,‬שלא לצורך ניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגובה ‪.₪ 100‬‬ ‫החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מירבית של ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫‪8 8.2.2‬מבוטח‪ ,‬שגילו בעת קרות מקרה הביטוח מתחת ל‪ ,18 -‬אשר אושפז‪,‬‬ ‫בבית חולים בישראל‪ ,‬שלא לצורך ניתוח‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי בגובה‬ ‫‪ ₪ 200‬לכל יום אשפוז‪ ,‬החל מהיום הרביעי לאשפוז ולתקופה מירבית‬ ‫של ‪ 10‬ימים‪.‬‬ ‫‪8 8.2.3‬בנוסף לאמור בסעיף ‪ 8.2.1‬לעיל‪ ,‬מבוטחת אשר אושפזה בבית חולים‬ ‫כתוצאה מסיבוכי הריון‪ ,‬לתקופת אשפוז רציפה העולה על ‪ 14‬ימים‪,‬‬ ‫תהיה זכאית לפיצוי בגובה ‪ ₪ 100‬לכל יום אשפוז‪ ,‬החל מהיום ה‬ ‫‪ 14‬לאשפוז‪ .‬בכל מקרה לא יעלה סכום הפיצוי כאמור בסעיף זה על‬ ‫‪ ₪ 5,000‬לכל הריון‪.‬‬ ‫‪8 8.3‬מבוטח יהיה זכאי לפיצוי בגין תקופת אשפוז אחת‪ ,‬כאמור בפרק זה‪ ,‬במהלך‬ ‫כל שנת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪9.9‬אביזרים רפואיים‬ ‫‪9 9.1‬מקרה הביטוח ‪ -‬מצבו של המבוטח המחייב שימוש באביזר רפואי מתוך רשימת‬ ‫האביזרים הרפואיים כדלקמן‪:‬‬ ‫‪9 9.1.1‬מערכת ‪.CPAP‬‬ ‫‪9 9.1.2‬מכשיר אינהלציה אישי‪.‬‬ ‫‪9 9.1.3‬חגורת בקע‪.‬‬ ‫‪9 9.1.4‬חגורה מתקנת (מילווקי בוסטון)‪.‬‬ ‫‪9 9.1.5‬מכשיר אלקטרוני ליישור הגב‪.‬‬ ‫‪9 9.1.6‬מדרסים ‪ -‬עד ‪ ₪ 400‬אחת לשנתיים‪.‬‬ ‫‪9 9.1.7‬גלוקומטר ‪ -‬מכשיר למדידת סוכר‪.‬‬ ‫‪9 9.1.8‬מכשיר אוטומטי למדידת לחץ דם‪.‬‬ ‫‪9 9.1.9‬מכשיר חצי אוטומטי למדידת לחץ דם‪.‬‬ ‫‪9 9.1.10‬מקלונים לבדיקת סוכר בדם‪.‬‬ ‫‪9 9.1.11‬מכשיר ‪.BPAP‬‬ ‫‪9 9.1.12‬מכשירי הנשמה‪.‬‬ ‫‪- 52 -‬‬

‫‪9 9.1.13‬חבישות לחץ (‪.)JOBST‬‬ ‫‪9 9.1.14‬מכשיר שמיעה‪.‬‬ ‫‪9 9.1.15‬סד גבס‪.‬‬ ‫‪9 9.1.16‬מגביר קול לנפגעי לרינגס‪.‬‬ ‫‪9 9.1.17‬מכשיר ‪.TNS‬‬ ‫‪9 9.1.18‬פיאה לחולה אונקולוגי‪.‬‬ ‫‪9 9.1.19‬פרוטזה חיצונית לשד‪.‬‬ ‫‪9 9.1.20‬רצועות או מכשיר לאבדוקציה לתינוקות‪.‬‬ ‫‪9 9.1.21‬תומכים ומגינים לצוואר ולכתף‪.‬‬ ‫‪9 9.1.22‬גרביים אלסטיות‪.‬‬ ‫‪9 9.1.23‬חגורה אורטופדית‪.‬‬ ‫‪9 9.1.24‬עזרי הליכה‪ :‬מקל הליכה‪ ,‬טריפוד‪ ,‬קוודרפוד‪ ,‬קביים מכל הסוגים‪.‬‬ ‫‪9 9.1.25‬משקפיים טלסקופיים ומיקרוסקופיים‪.‬‬ ‫‪9 9.1.26‬נעליים אורטופדיות רפואיות בהתאמה אישית ובנייה מיוחדת בהתאם‬ ‫לכללים שנקבעו‪ ,‬לחולי סוכרת הסובלים מנמק או חסר אצבעות‪ ,‬לחולים‬ ‫אחרי כריתה חלקית של כף הרגל או שיתוק שרירים‪.‬‬ ‫‪9 9.2‬בקרות מקרה הביטוח יהיה זכאי המבוטח להחזר של ‪ 60%‬מהוצאותיו בפועל‬ ‫ועד לתקרה של ‪ ₪ 400( ₪ 7,000‬במדרסים) לכל תקופת הביטוח בגין רכישת‬ ‫אחד או יותר מהאביזרים הרפואיים שפורטו‪.‬‬ ‫‪9 9.3‬רכישת האביזר הרפואי מותנית בפנייה מפורטת ומנומקת בכתב מרופא מומחה‬ ‫וקבלת אישור מראש של המבטח‪.‬‬ ‫‪9 9.4‬למען הסר ספק מובהר בזאת כי משקפיים‪ ,‬עדשות מגע ועזרי ראייה‬ ‫ושמיעה אחרים וכן כל אביזר שאינו כלול ברשימת האביזרים הרפואיים‬ ‫לא יחשבו כאביזרים רפואיים לעניין ביטוח זה‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 3‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1010‬בריאוטף ‪ -‬כיסוי מיוחד לילדים‬ ‫‪1 10.1‬פיצוי בגין היעדרות מלימודים‬ ‫מקרה הביטוח‪ :‬היעדרות מבוטח שגילו נמוך מ‪ 21 -‬מלימודיו בבית ספר‪,‬‬ ‫כתוצאה מתאונה או מחלה שאירעה במהלך תקופת הביטוח‪ .‬סכום הפיצוי לו‬ ‫יהיה זכאי מבוטח בקרות מקרה הביטוח יהיה‪ ₪ 100 :‬ליום‪ ,‬לכל יום היעדרות‬ ‫מלא החל מהיום ה‪ 21 -‬להיעדרות ועד ‪ 360‬יום (ימי חופשה וחגים לא יחשבו‬ ‫במניין ימי היעדרות לצורך הפיצוי)‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה‪ 3 -‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪- 53 -‬‬

‫‪1 10.2‬בעיות הרטבה לילדים‬ ‫המבטח ישתתף בסכום השווה ל‪ 50% -‬מההוצאה בפועל ועד לסכום מירבי‬ ‫של ‪ ,₪ 500‬מההוצאה בפועל לטיפול למניעת הרטבה אצל ילדים מעל גיל ‪.5‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 6‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1 10.3‬אבחון בעיות התפתחות ילדים‪ /‬ליקויי למידה‬ ‫מבוטח שגילו ‪ 3‬עד ‪ 18‬שנים יהיה זכאי להשתתפות בהוצאות אבחון ע"י רופא‬ ‫מומחה בתחום ו‪/‬או ע"י מכון אבחון מוכר ו‪/‬או מאבחן המתמחה בין השאר‬ ‫באבחון פסיכו‪/‬דידקטי‪ ,‬אבחון הפרעות קשב וריכוז ובדיקות ‪ ,TOVA‬בתנאי שאינו‬ ‫המבצע את הטיפול נשוא בעיית ההתפתחות‪/‬ליקוי למידה‪ .‬המבטח ישפה את‬ ‫המבוטח בגין אבחון כאמור בשיעור של ‪ 50%‬מן הסכום אותו שלם המבוטח‬ ‫בפועל‪ ,‬ועד לשיפוי מירבי בסך ‪ .₪ 1,200‬הזכאות היא אחת לתקופת ביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 12‬חודשים מיום תחילת ביטוח זה‪.‬‬ ‫‪1 10.4‬טיפול בבעיות התפתחות בילדים‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות התפתחות הילד ו‪/‬או ליקוי‬ ‫למידה אשר התגלו ואובחנו ע"י רופא מומחה להתפתחות הילד אצל ילד מגיל‬ ‫‪ 3‬ועד גיל ‪ ,15‬המחייבות טיפול על ידי אחד מאלה‪ :‬פיזיותרפיסט ו‪/‬או מרפא‬ ‫בעיסוק ו‪/‬או קלינאי תקשורת ו‪/‬או פסיכולוג או באמצעות שיטת ריפוי אחרת‪.‬‬ ‫המבטח ישפה את המבוטח בגין טיפול בבעיות ההתפתחות כאמור בשיעור‬ ‫של עד ‪ 50%‬מעלות הטיפול אך לא יותר מ‪ ₪ 96 -‬לטיפול ולא יותר מ‪20 -‬‬ ‫טיפולים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה ‪ 12‬חודשים מיום תחילת הביטוח‪.‬‬ ‫‪1111‬בדיקות לנשים בהריון וטיפולי פוריות‬ ‫‪1 11.1‬בדיקות לנשים בהריון‬ ‫המבטח ישלם תגמולי ביטוח בעבור בדיקות לנשים בהריון כמפורט להלן‪ :‬בדיקה‬ ‫וסריקה על קולית מורחבת אחת של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת‪ ,‬בדיקת‬ ‫שקיפות עורפית אחת‪ ,‬בדיקת אקו לב אחת של העובר‪ ,‬בדיקת מי שפיר או סיסי‬ ‫שיליה אחת‪ ,‬בדיקת חלבון עוברי אחת‪ ,‬ובדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת‬ ‫דאון וטרזומיה ‪ 18‬אחת‪ .‬סכום הבטוח המירבי יהיה ‪ 50%‬מההוצאות הממשיות‬ ‫אשר הוצאו בפועל‪ ,‬אך לא יותר מ‪ ₪ 3000 -‬עבור כל בדיקות יחד בכל הריון‪.‬‬ ‫במקרה והמבוטחת נושאת ברחמה תאומים או יותר‪ ,‬תקרת החבות בגין הבדיקות‬ ‫כאמור תעמוד על ‪ ₪ 5,000‬לכל הריון‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה‪ 12 -‬חודשים‪.‬‬ ‫‪1 11.2‬בדיקות גנטיות‬ ‫בנוסף לאמור בסעיף ‪ 11.1‬לעיל המבטח ישתתף בסכום השווה ל‪ 50% -‬ועד‬ ‫‪ ₪ 1,200‬עבור ביצוע בדיקות גנטיות לשלילת מומים מולדים במקרים בהם‬ ‫הבדיקה אינה ממומנת ע"י הסל הבסיסי או משרד הבריאות‪ .‬הזכאות הינה לפעם‬ ‫אחת בתקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה הלסעיף זה הינה ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪1 11.3‬טיפול פוריות והפריה חוץ גופית‬ ‫מקרה הביטוח‪ :‬כל טיפול רפואי (למעט טיפול אלטרנטיבי) המבוצע לצורך‬ ‫הפריה ו‪/‬או פריון‪.‬‬ ‫‪- 54 -‬‬

‫מבוטח‪/‬ת שביצע‪/‬ה טיפולי פוריות ו‪/‬או הפרייה במהלך תקופת הביטוח‪ ,‬תהא‬ ‫זכאית לשיפוי בגובה ‪ 50%‬מההוצאה ששולמה בפועל ועד לתקרה של ‪₪ 10,000‬‬ ‫לכל לידה עבור לידה ראשונה ושניה (ללא תלות במספר הילדים בכל לידה)‪.‬‬ ‫עבור טיפולי הפריה אשר בוצעו במבוטחת בחו"ל ‪ -‬תקרת השיפוי תהיה ‪50%‬‬ ‫מההוצאה בפועל ועד ‪ .₪ 20,000‬המבוטחת תהיה זכאית לטיפול אחד בחו"ל‬ ‫בכל תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה לסעיף זה הינה ‪ 12‬חודשים‪.‬‬ ‫‪1 11.4‬מעקב הריון‬ ‫מבוטחת תהיה זכאית להשתתפות המבטח עבור ביקור אצל רופא מומחה‬ ‫לצורך מעקב הריון‪ ,‬בגובה ‪ 50%‬מההוצאה בפועל ועד ‪ ₪ 320‬לכל ביקור‪ ,‬ועד‬ ‫‪ 2‬ביקורים במהלך כל הריון‪.‬‬ ‫מובהר בזאת כי הזכאות כאמור תנוכה מהזכאות עבור התייעצות עם רופא‬ ‫מומחה כאמור בסעיף ‪.1‬‬ ‫מובהר ומוצהר בזאת כי‪ ,‬לגבי מבוטחת נשואה‪ ,‬הכיסוי על פי פרק זה‬ ‫מותנה בכך ששני בני הזוג מבוטחים בפוליסה זו‪ ,‬למעט במקרים בהם בן‬ ‫הזוג השני מבוטח במסגרת מקום עבודתו‪ .‬כמו כן מובהר כי ילדי עובדים‬ ‫לא יהיו זכאים לתגמולי ביטוח על פי פרק זה‪.‬‬

‫‪- 55 -‬‬

‫נספח לתקנות של המפקח על הביטוח‬ ‫להלן התקנות החדשות שיחולו על הפוליסה הקבוצתית מיום החידוש‪:‬‬ ‫‪1.1‬בעל הפוליסה מסר לחברת הביטוח מידע לגבי קבוצת המבוטחים בהיקף הדרוש‬ ‫לחברה לשם קיום חובותיה עפ"י דין ולפי הסכם זה‪ ,‬לרבות קובץ נתוני המבוטחים‪.‬‬ ‫‪2.2‬פחת מספר המבוטחים בקבוצה מ‪ ,50 -‬לא תחודש הפוליסה הקבוצתית במועד‬ ‫פקיעתה או בתום תקופת הביטוח‪ ,‬לפי המוקדם מביניהם‪.‬‬ ‫‪3.3‬על המבוטחים בביטוח יחול האמור להלן‪:‬‬ ‫א‪ .‬‬

‫מוטלת על המבוטח לפי תנאי פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי חובה אחת מאלה‪:‬‬ ‫‪1.1‬לשלם‪ ,‬במועד תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬דמי ביטוח‪ ,‬או חלק מהם‪ ,‬לרבות אם‬ ‫גבייתם חלה לאחר אותו מועד‪ ,‬למעט לעניין ניכוי מהשכר בעד דמי ביטוח‬ ‫רפואי לפי סעיף ‪1‬ד(ג) לחוק עובדים זרים;‬ ‫‪2.2‬לשלם מס או תשלום אחר בשל הפוליסה לביטוח קבוצתי;‬ ‫לא תצרף חברת הביטוח לאותו ביטוח‪ ,‬אלא על פי הסכמתו המפורשת‬ ‫מראש‪ ,‬אשר תועדה‪ ,‬ואם המבוטח הוא ילדו או בן‪-‬זוגו של חבר בקבוצת‬ ‫המבוטחים – החברה רשאית לצרפו לאחר שניתנה הסכמת אותו חבר‬ ‫לצירוף ילדו או בן‪-‬זוגו‪.‬‬

‫ב‪ .‬‬

‫תקנת משנה (א) לא תחול על פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי שתחודש לתקופה‬ ‫נוספת אצל אותה חברת ביטוח או אצל חברה אחרת‪ ,‬אם התקיימו תנאים אלה‪:‬‬ ‫‪1.1‬הפוליסה הקבוצתית היתה בתוקף לגבי קבוצת המבוטחים שלוש שנים‬ ‫לפחות לפני מועד חידושה;‬ ‫‪2.2‬חידוש הפוליסה הקבוצתית נעשה‪ ,‬בין באותם תנאים ובין בתנאים שונים‪ ,‬תוך‬ ‫שמירה על רצף ביטוחי לגבי כיסוי ביטוחי שהיה בתוקף עד מועד החידוש‬ ‫ושנכלל בפוליסה הקבוצתית לאחר אותו מועד; לעניין זה‪" ,‬שמירה על רצף‬ ‫ביטוחי" ‪ -‬שמירת הרצף ללא בחינה מחודשת של מצב רפואי קודם וללא‬ ‫תקופת אכשרה‪.‬‬

‫‪4.4‬ברות ביטוח ‪ -‬ביטוח המשך ללא חיתום‬ ‫‪4 4.1‬למבוטח המבוטח במסגרת הסכם זה יתאפשר לעבור לפוליסת פרט לתקופת‬ ‫ביטוח לכל החיים (להלן ‪ -‬פוליסת המשך)‪ ,‬שלהלן תנאיה‪:‬‬ ‫‪4 4.1.1‬סכומי הביטוח ותקופת תשלום תגמולי הביטוח בפוליסת ההמשך לא‬ ‫יפחתו מאלה הקבועים למוטב בפוליסה הקבוצתית שברשותו‪ ,‬אלא אם‬ ‫כן ביקש זאת המוטב; ואולם אם קיים במועד המעבר לפוליסת ההמשך‬ ‫כיסוי בסל שירותי הבריאות הדומה לכיסוי הקבוע בפוליסה‪ ,‬לא תחול על‬ ‫החברה החובה לכלול את הכיסוי האמור בפוליסת ההמשך; לעניין זה‪,‬‬ ‫"סל שירותי הבריאות" ‪ -‬כאמור בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות‬ ‫ממלכתי‪ ,‬התשנ"ד‪ 1994-‬ובצו לפי סעיף ‪(8‬ז) לחוק האמור;‬ ‫‪4 4.1.2‬דמי הביטוח יהיו דמי הביטוח שיהיו נהוגים במועד המעבר לכלל המבוטחים‬ ‫אצל המבטח בפוליסה דומה ועל פי גיל המוטב באותו מועד‪.‬‬ ‫‪- 56 -‬‬

‫‪4 4.1.3‬במעבר לפוליסת ההמשך יינתן רצף ביטוחי ללא בחינה מחודשת של‬ ‫מצב רפואי קודם וללא תקופת אכשרה‪.‬‬ ‫‪4 4.2‬האפשרות למעבר לפוליסת המשך כאמור בסעיף ‪ ,4.1‬תינתן למי שהיה מבוטח‬ ‫ברציפות בפוליסה קבוצתית של אותה קבוצת מבוטחים במשך תקופה של‬ ‫שלוש שנים לפחות בסמוך לפני מועד הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ ,‬בין אצל‬ ‫החברה ובין אצל מבטח אחר‪ ,‬וזאת במקרים ובתנאים המפורטים להלן‪ ,‬ובלבד‬ ‫שהמוטב לא מימש את מלוא זכויותיו לפי הפוליסה הקבוצתית הקיימת במועד‬ ‫המעבר לפוליסת ההמשך‪:‬‬ ‫‪4 4.2.1‬סיום היחסים בין המוטב לבין המבוטח או סיום תקופת הביטוח של‬ ‫המבוטח‪ ,‬שבשלם מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬ ‫‪4 4.2.2‬הפוליסה הקבוצתית אינה מתחדשת בחברה או אצל מבטח כלשהו‬ ‫לגבי כלל המוטבים או לגבי חלק מהם;‬ ‫‪4 4.2.3‬פטירה שבשלה המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית;‬ ‫‪4 4.2.4‬גירושין שבשלם המוטב מאבד את זכאותו להיכלל בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫‪4 4.3‬במקרים המפורטים בסעיף קטן ‪ ,4.2.3 – 4.2.1‬תיפנה החברה בכתב לכל‬ ‫מוטב שהביטוח הקבוצתי הופסק לגביו או אינו מתחדש לגביו‪ ,‬ותציע לו לעבור‬ ‫לפוליסת המשך בתוך ‪ 90‬ימים ממועד הודעת החברה‪ .‬תחילת תקופת הביטוח‬ ‫בפוליסות ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח הקבוצתי‪ .‬המעבר‬ ‫לפוליסת ההמשך יתבצע בכפוף לכך שבמועד הצטרפות המוטב לפוליסת‬ ‫ההמשך‪ ,‬הביטוח הקבוצתי לא חודש למוטב אצל מבטח אחר או שהמוטב אינו‬ ‫זכאי עוד להיכלל בפוליסה הקבוצתית אצל אותו מבטח‪ ,‬לפי העניין‪.‬‬ ‫‪4 4.4‬במקרה המפורט בסעיף קטן ‪ 4.2.4‬המבטח יאפשר לכל מוטב שיפנה אליו בתוך‬ ‫‪ 90‬יום ממועד הפסקת הביטוח לגביו לעבור לפוליסת המשך‪ .‬תחילת תקופת‬ ‫הביטוח בפוליסת ההמשך תהיה למפרע מיום הפסקת הביטוח‪.‬‬ ‫‪4 4.5‬על אף האמור לעיל‪ ,‬לגבי מבוטח בביטוח סיעודי‪ ,‬אשר במועד שבו הביטוח‬ ‫הקבוצתי הופסק לגביו או לא התחדש לגביו‪ ,‬היה זכאי לקבל תגמולי ביטוח‬ ‫לפי תנאי הפוליסה ‪ -‬פנייתו של המבטח למבוטח כאמור באותו סעיף קטן‬ ‫תהיה לאחר שפסקה זכאותו של המבוטח לתגמולי הביטוח; בפנייה כאמור‬ ‫יציע המבטח למבוטח לעבור לפוליסת המשך‪ ,‬בתוך ‪ 90‬ימים ממועד הודעת‬ ‫המבטח‪ .‬הצעה כאמור תינתן רק אם אותו מבוטח טרם מימש את מלוא זכויותיו‬ ‫לקבלת תגמולי ביטוח לפי הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬ואינו זכאי להמשיך להיות‬ ‫מבוטח בפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫‪4 4.6‬איסור התניה על כיסוי לביטוח סיעודי – מבטח לא יתנה ביטול של כיסוי‬ ‫ביטוחי כלשהו בביטול של כיסוי לביטוח סיעודי קבוצתי‪ ,‬כלומר פוליסה לביטוח‬ ‫סיעודי תתבטל לגבי מבוטח מסוים רק אם הוא ביקש לבטל את הכיסוי הסיעודי‪.‬‬ ‫‪4 4.7‬ייתכן שהמעבר לפוליסת המשך יהיה כרוך בהעלאת פרמיה משמעותית למוטב‪.‬‬ ‫‪5.5‬הוראות לעניין חבות משותפת וזכות שיבוב‬ ‫‪5 5.1‬החברה תהיה אחראית‪ ,‬לחוד‪ ,‬כלפי המוטב על מלוא סכום תגמולי הביטוח עד‬ ‫לגובה התקרה הקבועה בפוליסה הקבוצתית‪ ,‬אף אם היה המוטב זכאי לכיסוי‬ ‫ההוצאות המשולמות בעד מקרה ביטוח גם לפי פוליסה לביטוח בריאות אחרת‬ ‫בין אצל אותה חברה ובין אצל חברה אחרת‪.‬‬ ‫‪- 57 -‬‬

‫‪5 5.2‬בפוליסות שתגמולי ביטוח לפיהן משולמים בהתאם לשיעור הנזק שנגרם‪ ,‬ישאו‬ ‫המבטחים בנטל החיוב בינם לבין עצמם‪ ,‬לפי היחס שבין תקרות תגמולי הביטוח‬ ‫הנוגעות למקרה הביטוח כפי שהן קבועות בפוליסות הביטוח‪.‬‬ ‫‪6.6‬מתן מסמכים והודעות למוטב‬ ‫‪6 6.1‬החברה תמסור עם תחילת תקופת הביטוח‪ ,‬לכל יחיד מקבוצת המוטבים‪ ,‬בין‬ ‫בהצטרפותו לראשונה ובין במועד חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪ ,‬העתק פוליסה‪,‬‬ ‫טופס גילוי נאות לפי הנחיות המפקח‪ ,‬דף פרטי ביטוח וכן מסמכים נוספים‬ ‫שיורה עליהם המפקח; "חידוש ביטוח" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח בלא‬ ‫שינוי בדמי הביטוח ובתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬לתקופה שאינה עולה על שלושה‬ ‫חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח ובין ההחברה על חידוש‬ ‫הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪6 6.2‬חלה על מוטב חובה לשלם דמי ביטוח או חלק מהם‪ ,‬תשלח החברה למוטב‪,‬‬ ‫לפי דרישתו‪ ,‬העתק מהחוזה שבין החברה ובין המבוטח‪ ,‬תוך ‪ 30‬ימים מן המועד‬ ‫שהתקבלה בו בקשת המבוטח‪.‬‬ ‫‪6 6.3‬חל שינוי בדמי הביטוח או בתנאי הכיסוי הביטוחי‪ ,‬במועד חידוש ביטוח הבריאות‬ ‫הקבוצתי או במהלך תקופת הביטוח (בתקנת משנה זו ‪ -‬מועד תחילת השינוי)‪,‬‬ ‫ימסור המבטח לכל יחיד בקבוצת המוטבים‪ 30 ,‬ימים לפני מועד תחילת השינוי‪,‬‬ ‫הודעה בכתב הכוללת פירוט של אותו שינוי; לעניין זה‪:‬‬ ‫"שינוי בדמי הביטוח" ‪ -‬לרבות העברת חובת תשלום דמי הביטוח מהמבוטח‬ ‫למוטב‪ ,‬במלואה או בחלקה או הרחבתה‪ ,‬ולמעט שינוי בדמי הביטוח בשל‬ ‫הצמדתם למדד שנקבע מראש או שינוי בדמי הביטוח בשל מעבר בין קבוצות‬ ‫גיל כפי שפורט בטבלת דמי הביטוח שנכללה בפוליסה;‬ ‫"שינוי בתנאי הכיסוי הביטוחי" ‪ -‬למעט הארכת תקופת הביטוח לתקופה שאינה‬ ‫עולה על שלושה חודשים‪ ,‬שבמהלכה מתקיים משא ומתן בין המבוטח לחברה‬ ‫על חידוש הביטוח לתקופה נוספת‪.‬‬ ‫‪6 6.4‬חלה על מוטב במועד ההצטרפות לביטוח הבריאות הקבוצתי החובה לשלם‬ ‫דמי ביטוח‪ ,‬אשר לפי תנאי הפוליסה תחל גבייתם לאחר המועד האמור תמסור‬ ‫החברה למי שמשלם את דמי הביטוח שאינו המבוטח‪ ,‬הודעה בכתב בדבר‬ ‫המועד שבו תחל הגבייה של דמי הביטוח; הודעה כאמור תימסר למוטב במהלך‬ ‫שלושת החודשים שקדמו למועד הגבייה האמור‪.‬‬ ‫‪7.7‬ביטול הפוליסה ע"י המוטב‬ ‫חודש הביטוח או שונו תנאיו במהלך תקופת הביטוח שלא על פי הסכמה מפורשת‬ ‫של המוטב כאמור בסעיף ‪(2.1.4‬ב)‪ ,‬והודיע המוטב לחברה או למבוטח‪ ,‬במהלך ‪60‬‬ ‫הימים שלאחר מועד חידוש הביטוח או מועד השינוי‪ ,‬לפי העניין‪ ,‬על ביטול הביטוח‬ ‫לגבי אותו מוטב‪ ,‬יבוטל הביטוח לגביו החל במועד חידוש הביטוח או במועד השינוי‪,‬‬ ‫לפי העניין‪ ,‬ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח‬ ‫שארע בתקופת ‪ 60‬הימים כאמור‪.‬‬ ‫פוליסה לביטוח בריאות קבוצתי לא תפקע לגבי מוטב לפני תום תקופת הביטוח כאמור‬ ‫בסעיף ‪ 3‬להלן‪ ,‬ויחולו כל הכיסויים הביטוחיים על פיה עד תום תקופת הביטוח‪ ,‬אם‬ ‫קיבלה החברה דמי ביטוח בעד המוטב בשל כיסויים אלה‪.‬‬

‫‪- 58 -‬‬

‫מדריך לקונה ביטוח סיעודי‬ ‫תשומת לבך‪:‬‬ ‫מדריך זה כולל מידע כללי בלבד‪ .‬התנאים המחייבים ביחסים שבין המבטח למבוטח‪ ,‬הם תנאי הפוליסה‬ ‫‪.1‬‬ ‫והמסמכים הנלווים לה‪.‬‬ ‫מדריך זה נכתב על ידי המפקח על הביטוח במשרד האוצר‪ ,‬והינו מעודכן נכון לחודש ספטמבר ‪ .2006‬עדכונים‬ ‫‪.2‬‬ ‫ככל שיחולו מעת לעת יופיעו‪ ,‬בין היתר‪ ,‬באתר האינטרנט של משרד האוצר בכתובת ‪.www.mof.gov.il‬‬ ‫מבוא‬ ‫‪.1‬‬ ‫ביטוח‪ ,‬ובפרט ביטוח סיעודי‪ ,‬הוא מוצר מורכב הדורש הבנה מעמיקה יחסית‪ .‬מרבית האנשים אינם מודעים לזכויותיהם‬ ‫בתחום וכן להבדלים הקיימים בין התכניות שחברות הביטוח מציעות‪.‬‬ ‫מטרתו של מדריך זה לסייע לך להבין מהו מצב סיעודי ומהן העלויות של אדם במצב כזה‪ ,‬מה אתה זכאי לקבל מהמדינה‬ ‫במקרה של מצב סיעודי ואילו תכניות ביטוח מציעות חברות הביטוח הפועלות בשוק‪ .‬במדריך זה ננסה גם לסייע לך‬ ‫לנתח את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך ואת האפשרויות העומדות בפניכם‪.‬‬ ‫המדריך סוקר את שוק הביטוח הסיעודי ומכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ .‬לאחר עיון במדריך‪ ,‬מומלץ לפנות‬ ‫לגורמים מקצועיים בתחום לקבלת הסברים וסיוע בכל הקשור ברכישת הכיסוי הביטוחי‪.‬‬ ‫מהו מצב סיעודי?‬ ‫‪.2‬‬ ‫מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום‪-‬יומיות בסיסיות או שהוא זקוק‬ ‫להשגחה בשל תשישות נפש (כגון‪ ,‬במקרה של אלצהיימר)‪.‬‬ ‫להלן הפעולות היום‪-‬יומיות הבסיסיות שבהן מדובר‪:‬‬ ‫לקום ולשכב;‬ ‫‪)1‬‬ ‫להתלבש ולהתפשט;‬ ‫‪)2‬‬ ‫להתרחץ;‬ ‫‪)3‬‬ ‫לאכול ולשתות;‬ ‫‪)4‬‬ ‫לשלוט על הסוגרים (צרכים);‬ ‫‪)5‬‬ ‫לנוע באופן עצמאי‪.‬‬ ‫‪)6‬‬ ‫אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע‪ ,‬בכוחות עצמו‪ ,‬חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום‪-‬יומיות‬ ‫שצוינו לעיל‪ ,‬מוגדר אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬ ‫הסיכוי שאדם לא יוכל לבצע בעצמו לפחות אחת מהפעולות היום‪-‬יומיות עולה עם הגיל‪:‬‬ ‫כ‪ 5% -‬מבני ‪ 65-74‬מוגבלים‪ ,‬לעומת כ‪ 30% -‬מבני ‪+80‬‬ ‫‪.3‬‬

‫‪.4‬‬

‫כמה עולה הטיפול באדם במצב סיעודי?‬ ‫עלות הטיפול באדם במצב סיעודי משתנה על‪-‬פי מקום שהותו‪:‬‬ ‫‪l‬‬ ‫העלות החודשית לעזרה יום‪-‬יומית בבית המבוטח היא ‪ ₪ 5,000‬ואף למעלה מכך אם נדרשת השגחה של‬ ‫‪ 24‬שעות ביממה‪ .‬עיקר העלות במקרה זה נובע מהעסקת מטפל צמוד‪ .‬נוסף על עלויות אלו יש להוסיף עלויות‬ ‫נוספות‪ ,‬ובהן חיתולים‪ ,‬תרופות ועלויות מחיה של המטפל‪.‬‬ ‫העלות החודשית למאושפז באופן פרטי במוסד סיעודי נעה בין ‪ ₪ 10,000‬ל‪.₪ 20,000 -‬‬ ‫‪l‬‬ ‫יצוין כי משך הזמן שמצבו של אדם נשאר סיעודי תלוי במצב בריאותו‪ ,‬בתוחלת החיים‪ ,‬בטכנולוגיות רפואיות ועוד‪.‬‬ ‫מה אני זכאי לקבל מהמדינה במקרה של מצב סיעודי?‬ ‫האחריות העיקרית על הטיפול באדם שמצבו סיעודי מוטלת לפי חוק על בני משפחתו‪ .‬טיפול לא‪-‬רפואי באדם שמצבו‬ ‫סיעודי אינו שירות שקופות החולים מספקות במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬הגופים שלהלן מספקים סיוע חלקי‬ ‫לאחר בדיקת מצבו הבריאותי והכלכלי של אדם שמצבו סיעודי‪ :‬משרד הבריאות‪ ,‬משרד הרווחה‪ ,‬המוסד לביטוח לאומי‬ ‫וקופות החולים‪ .‬אדם המעוניין בשירותים נוספים או בהשלמה למה שנתנה המדינה‪ ,‬צריך לשלם בעצמו‪.‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות הם שנותנים את עיקר הסיוע הממשלתי‪ ,‬על‪-‬פי כללים קבועים‪ ,‬כדלקמן‪:‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי – סיוע לאדם השוהה בביתו‪:‬‬ ‫‪l‬‬ ‫במסגרת חוק ביטוח סיעוד‪ ,‬המופעל על ידי הביטוח הלאומי‪ ,‬יוכלו לקבל גמלת סיעוד מטעם המדינה אנשים‬ ‫שהגיעו לגיל פרישה‪ ,‬אשר גרים בבית וזקוקים לעזרת אדם אחר בביצוע פעולות יום‪-‬יומיות או להשגחה בבית‬ ‫למען בטיחותם‪ ,‬על‪-‬פי מבחנים ותנאי זכאות הקבועים בחוק‪ .‬מי שיימצא זכאי‪ ,‬יקבל עזרה של מטפל שיגיע‬ ‫לביתו לשעות שבועיות אחדות‪ ,‬בין ‪ 5‬שעות שבועיות לרמת הזכאות הנמוכה ביותר (מוגבלות קלה) ועד ל‪-‬‬ ‫‪ 15.5‬שעות שבועיות לרמת הזכאות הגבוהה ביותר (מוגבלות חמורה)‪.‬‬ ‫מדובר בסיוע מצומצם יחסית שאין בו די לאדם אשר זקוק להשגחה במרבית שעות היממה‪.‬‬ ‫משרד הבריאות – סיוע למאושפז במוסד סיעודי‪:‬‬ ‫במקרה בו החליט האדם הסיעודי או משפחתו על אשפוזו במוסד סיעודי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הבריאות לסיוע במימון‬ ‫האשפוז הסיעודי‪.‬‬ ‫המדינה משתתפת בהוצאות האשפוז במוסד סיעודי עימו קיים הסכם‪ ,‬בכפוף לבדיקת מצבו הרפואי‪-‬סיעודי והסוציאלי‬ ‫של האדם‪ ,‬בה נבדק האם האדם מתאים לאשפוז במוסד כלשהו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬ ‫מבחני תפקוד – בדיקת מצב רפואי‪-‬סיעודי‬ ‫א‪.‬‬ ‫הגדרות האגף לגריאטריה במשרד הבריאות הן כדלהלן‪:‬‬ ‫חולה סיעודי המתאים להשמה במוסד סיעודי‬ ‫אדם שמצב בריאותו ותפקודו ירודים כתוצאה ממחלה כרונית או מליקוי קבוע גופני או מנטאלי‪ ,‬הסובל מבעיות‬ ‫רפואיות הדורשות מעקב רפואי מיומן במסגרת בעלת אופי רפואי לתקופה ממושכת ושנתקיים בו אחד או‬ ‫יותר מהמצבים להלן‪( :‬א) הוא מרותק למיטה או לעגלת נכים; (ב) אין לו שליטה על הסוגרים או אחד מהם;‬ ‫(ג) הוא מתהלך בקושי רב עקב פתולוגיה או סיבוכים של מחלות שונות‪.‬‬

‫‪-- 59‬‬ ‫‪1 --‬‬

‫חולה תשוש נפש המתאים להשמה במוסד סיעודי‬ ‫חולה מתהלך הסובל מירידה בתפקוד המוח (ירידה קוגניטיבית [דמנציה]) במישורים‪ :‬זיכרון‪ ,‬שיפוט‪ ,‬התמצאות‪,‬‬ ‫אינטלקט במידה כזו שהינו זקוק לעזרה מלאה בפעולות היום‪-‬יום לרבות‪ :‬רחצה‪ ,‬הלבשה‪ ,‬אכילה‪ ,‬שימוש‬ ‫בשירותים (אי שליטה על הסוגרים) הכוונה בניידות והשגחה‪.‬‬ ‫מבחני הכנסה ובדיקת הזכאות הכלכלית – בדיקת מצב סוציאלי‬ ‫ב‪.‬‬ ‫גובה הסיוע הניתן לאשפוז סיעודי ע”י המדינה נקבע על‪-‬פי מבחני הכנסה‪.‬‬ ‫ראשית‪ ,‬נבדקים הנתונים לגבי האדם שמצבו סיעודי ובן‪/‬בת הזוג‪ :‬הכנסות שוטפות‪ ,‬נכסים כספיים ונכסי‬ ‫מקרקעין של המתאשפז ושל בן‪/‬בת הזוג‪ ,‬לרבות‪ :‬פנסיה‪ ,‬קצבאות ביטוח לאומי‪ ,‬חסכונות‪ ,‬שכר דירה‪.‬‬ ‫אם מקורות אלה אינם מספיקים על מנת לכסות את מלוא האשפוז בפועל‪ ,‬נלקחות בחשבון הכנסות שוטפות‬ ‫של ילדיו הבגירים של האדם שמצבו סיעודי‪ :‬בדיקת הכנסות ונקודות זיכוי על‪-‬פי תלוש משכורת בלבד‬ ‫(התחשבות בסטודנטים‪ ,‬הוצאות משכנתה וכד’)‪.‬‬ ‫האדם שמצבו סיעודי הוא שבוחר באיזה מוסד ברצונו להתאשפז‪.‬‬ ‫המימון נמשך כל עוד מצבו של האדם נשאר סיעודי‪ ,‬לרבות במקרה של תשישות נפש (בפועל‪ ,‬לרוב עד פטירתו של‬ ‫האדם הסיעודי)‪.‬‬ ‫מי אינו זכאי לסיוע במימון על ידי משרד הבריאות?‬ ‫אחד מאלה‪:‬‬ ‫אדם במצב סיעודי מורכב (חולה סיעודי הסובל ממחלות קשות נוספות כגון סרטן או פצע לחץ) ואשר נתון‬ ‫‪.1‬‬ ‫לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ .‬בהתאם לחוק‪ ,‬החולה ובני‬ ‫משפחתו נדרשים לשלם השתתפות עצמית על אשפוז סיעודי מורכב‪.‬‬ ‫אדם בתהליך שיקום (באשפוז או בקהילה) אשר נתון לאחריות קופת החולים במסגרת סל הבריאות בחוק‬ ‫‪.2‬‬ ‫ביטוח בריאות ממלכתי‪.‬‬ ‫אדם המוגדר כתשוש‪ .‬בהתאם להגדרת משרד הרווחה‪“ :‬זקן אשר מפאת תפקודו הירוד זקוק לעזרה חלקית‬ ‫‪.3‬‬ ‫בפעולות היומיום”‪ .‬מדובר במוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‪ ,‬ולרוב אנשים אלה יכולים לשהות בקהילה‪.‬‬ ‫במקרה בו אדם מעוניין בסידור מוסדי‪ ,‬ניתן לפנות למשרד הרווחה לסיוע במימון השהות במוסד לתשושים‪.‬‬ ‫לנוחיותך‪ ,‬להלן טבלה מסכמת של המצבים שאפשר לקבל בהם עזרה מהמדינה‪:‬‬ ‫מצב תפקודי‬

‫הגוף המסייע‬

‫תנאים עיקריים‬

‫אדם במצב סיעודי השוהה בביתו‬

‫ביטוח לאומי‬

‫מיועד לאנשים מעל גיל הפרישה‪ .‬עד ‪ 15.5‬שעות שבועיות‬ ‫של מטפל‬

‫אדם במצב סיעודי השוהה במוסד משרד הבריאות‬ ‫אדם במצב סיעודי מורכב‬

‫קופת חולים‬

‫עזרה במימון עלות המוסד לפי מבחני תפקוד והכנסה‬ ‫לרוב נדרש תשלום השתתפות עצמית על אשפוז מתמשך‬ ‫בבית חולים כללי‬

‫אדם בתהליך שיקום‬

‫קופת חולים‬

‫תהליך שיקום באשפוז או בקהילה‬

‫אדם תשוש השוהה במוסד‬

‫משרד הרווחה‬

‫מוגבלות תפקודית קלה יותר ממצב סיעודי‬

‫מהחולים הסיעודיים – כ‪ 75% -‬נמצאים בבית וכ‪ 25% -‬נמצאים במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫‪.5‬‬

‫‪.6‬‬

‫מהו ביטוח סיעודי?‬ ‫ביטוח סיעודי הוא חוזה עם חברת ביטוח‪ ,‬הנקרא ‘פוליסת ביטוח לכיסוי מצב סיעודי’‪ .‬לפי חוזה זה‪ ,‬אדם משלם סכום‬ ‫כסף חודשי (פרמיה)‪ ,‬והחברה מתחייבת‪ ,‬בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח‪ ,‬להשתתף במימון אשפוז סיעודי או טיפול‬ ‫סיעודי בבית אם ישתנה מצבו של המבוטח וייעשה סיעודי‪ ,‬וכל עוד יימשך מצב זה אך לא יותר מתקופת הפיצוי‬ ‫המוגדרת בפוליסה‪.‬‬ ‫אילו סוגים של תכניות לביטוח סיעודי קיימים בחברות ביטוח?‬ ‫בנוסף לזכויות הניתנות על ידי המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי ומשרד הבריאות כמפורט בסעיף ‪ 4‬לעיל‪ ,‬חברות‬ ‫הביטוח מוכרות פוליסות ביטוח שמטרתן לסייע במימון הוצאותיו של אדם שמצבו סיעודי‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מציעות כולל ביטוחים קבוצתיים וביטוחים אישיים (ביטוחי‪-‬פרט)‪.‬‬ ‫הביטוח הקבוצתי הוא ביטוח המיועד לקבוצת אנשים‪ ,‬שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברת הביטוח‪ .‬בביטוח‬ ‫זה‪ ,‬קיים גורם אשר מייצג את המבוטחים ונקרא בעל פוליסה‪ .‬בעל הפוליסה עורך את החוזה עם חברת הביטוח ודן‬ ‫עמה על תנאי הביטוח לכלל חברי הקבוצה‪ .‬חוזה הביטוח נערך לרוב לתקופות קצרות של שלוש שנים או יותר (ולא‬ ‫לתקופה של כל חיי המבוטח)‪ .‬המשך הביטוח לקבוצת המבוטחים בתום התקופה מותנה בחידוש ההסכם בין חברת‬ ‫הביטוח לבין בעל הפוליסה (להרחבה‪ ,‬ראה סעיף ‪ 11‬לעיל)‪.‬‬ ‫תנאי הפוליסה הקבוצתית אחידים לכל חברי הקבוצה וגובה הפרמיה אחיד לכל קבוצת גיל (הפרמיה מתייקרת ככל‬ ‫שגיל הקבוצה עולה)‪ .‬ישנם מקרים בהם סכומי הביטוח (סכומי הפיצוי) משתנים לפי קבוצות גיל‪ ,‬והינם גבוהים יותר‬ ‫ככל שהמבוטח נכנס לביטוח בגיל צעיר יותר‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי שחברות הביטוח מספקות מורכב ברובו המכריע מביטוחים קבוצתיים הנמכרים לחברי קופות החולים‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬ישנם ביטוחים קבוצתיים הנמכרים לקבוצות עובדים וארגונים‪.‬‬ ‫ביטוח הפרט הוא פוליסת ביטוח אישית המשווקת כחוזה ישיר בין המבוטח לבין חברת הביטוח‪ .‬המבוטח רוכש את‬ ‫הביטוח באמצעות סוכן ביטוח או ישירות מחברת הביטוח‪ .‬גובה הפרמיה לכל מבוטח מחושב לפי גילו‪ ,‬מצב בריאותו‪,‬‬ ‫גובה הפיצוי החודשי שבחר (הסכום שיקבל אם יהיה מצבו סיעודי) ומשך תקופת הפיצוי‪.‬‬ ‫תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח (חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע התקופה‪ ,‬אלא רק‬ ‫המבוטח)‪ ,‬הפרמיה יכולה להיות משתנה על‪-‬פי גיל או קבועה לכל אורך תקופת הביטוח‪ ,‬ואולם מגיל ‪ 65‬ומעלה היא‬ ‫תמיד קבועה (אינה משתנה על‪-‬פי גיל) ובדרך כלל המבוטח יכול לצבור זכויות במשך תקופת הביטוח‪.‬‬

‫‪2 -‬‬‫‪-- 60‬‬

‫כדאי לך לבדוק בקופת החולים אם יש לך ביטוח סיעודי דרך הקופה‪ .‬לכמחצית מחברי קופות החולים יש‬ ‫ביטוח סיעודי‪ .‬שים לב שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד מהתכנית לשירותי בריאות נוספים‬ ‫(‘כללית מושלם’‪‘ ,‬מכבי מגן כסף‪/‬זהב’‪‘ ,‬מאוחדת עדיף‪/‬שיא’ ו’לאומית כסף‪/‬זהב’)‪ ,‬והוא ניתן בתמורה‬ ‫לתשלום חודשי נוסף‪.‬‬ ‫אם אינך מבוטח דרך הקופה‪ ,‬כדאי לברר מה תנאי הביטוח הסיעודי לחברי הקופה ואם אפשר להצטרף אליו‪.‬‬ ‫אם יש צורך‪ ,‬אפשר להשלים את הכיסוי הביטוחי על‪-‬ידי רכישת פוליסת‪-‬פרט‪.‬‬ ‫‪.7‬‬

‫‪.8‬‬

‫מהו הכיסוי שחברות הביטוח נותנות בביטוח סיעודי?‬ ‫תכניות הביטוח (על כל הסוגים שפורטו לעיל) מציעות למבוטח שמצבו סיעודי תגמול חודשי לתקופת זמן מוגדרת‪.‬‬ ‫התגמול החודשי יכול להיות מסוג פיצוי או שיפוי‪.‬‬ ‫פיצוי‪ :‬אם מבוטח נתון במצב סיעודי‪ ,‬על‪-‬פי תנאי תכנית הביטוח שרכש יהיה זכאי לקבל סכום חודשי מוסכם מראש‪,‬‬ ‫ללא קשר לסכומים שמתקבלים ממקורות אחרים‪ ,‬אם קיימים‪ .‬הפיצוי הממוצע הנרכש בפוליסות‪-‬פרט הוא כ‪6,000 -‬‬ ‫‪ ₪‬לחודש‪ .‬כל פוליסות‪-‬הפרט הנמכרות כיום הן מסוג פיצוי‪ ,‬ולפיהן המבוטח רשאי לבחור בעת הצטרפותו לתכנית‬ ‫את גובה הפיצוי החודשי שהוא מעוניין בו‪.‬‬ ‫שיפוי‪ :‬מתן החזר להוצאות בפועל בגין אשפוז במוסד סיעודי‪ ,‬עד סכום מסוים מוגדר מראש‪ .‬בפוליסות המציעות‬ ‫שיפוי‪ ,‬חשוב לדעת שאם יש כיסוי ביטוחי מסוג שיפוי בפוליסה נוספת המספקת ביטוח סיעודי‪ ,‬אפשר לקבל משתי‬ ‫הפוליסות יחד סכום שאינו עולה על סך ההוצאות בפועל על אשפוז במוסד סיעודי‪.‬‬ ‫באילו מקרים אהיה זכאי לתגמולי סיעוד מחברת הביטוח?‬ ‫התנאים להגדרת מצב סיעודי מפורטים בכל פוליסה‪ .‬רק אם יתקיימו‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫הגדרת הזכאות הנפוצה לתגמולי סיעוד בחברות הביטוח מבוססת על אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע בכוחות עצמו וללא‬ ‫עזרה פעולות יום‪-‬יומיות בסיסיות‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 2‬לעיל‪ ,‬וכן על הצורך של אדם בהשגחה מרבית שעות היממה‬ ‫במצב של ‘תשישות נפש’ (למשל בשל אלצהיימר)‪ .‬מצבו של המבוטח נבחן על פי מסמכים רפואיים ובדיקות תפקוד‬ ‫שיוגשו לחברת הביטוח‪ .‬ככל שמספר פעולות היומיום הנקוב בפוליסה כתנאי לקבלת התגמול הסיעודי קטן יותר‪ ,‬כך‬ ‫הפוליסה מיטיבה יותר עם המבוטח‪.‬‬ ‫שים לב! בפוליסות שהונפקו או חודשו החל בספטמבר ‪ ,2003‬חברות ביטוח מחויבות לתת כיסוי ביטוחי‬ ‫כבר אם המבוטח אינו יכול לבצע שלוש משש פעולות יום‪-‬יומיות או אם הוא נתון במצב של ‘תשישות‬ ‫נפש’ (למשל בשל אלצהיימר) וזקוק להשגחה מרבית שעות היממה‪.‬‬

‫‪.9‬‬

‫מתי אהיה זכאי להתחיל לקבל את התגמול החודשי מחברת הביטוח ולמשך כמה זמן?‬ ‫‪l‬‬ ‫תקופת אכשרה‪ :‬פרק זמן בעת הצטרפות לביטוח הסיעודי‪ ,‬לרוב שלושה חודשים‪ ,‬בו המבוטח נדרש לשלם‬ ‫פרמיה לתכנית הביטוח שרכש אך אינו זכאי לכיסוי אם הפך לאדם שמצבו סיעודי‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת האכשרה‬ ‫שנקבעה בפוליסה היא שלושה חודשים‪ ,‬לא יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמולי ביטוח אם הפך לסיעודי במהלך‬ ‫שלושת החודשים הראשונים ממועד תחילת תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת המתנה‪ :‬התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שהוא נזקק לטיפול סיעודי ועד למועד שבו יתחיל להיות‬ ‫‪l‬‬ ‫זכאי לקבלת התגמול החודשי‪ .‬בדרך כלל תקופת ההמתנה היא שלושה חודשים‪ .‬בתקופה זו המבוטח מממן את‬ ‫הוצאות הטיפול‪ ,‬ובמקביל ממשיך לשלם את פרמיית הביטוח‪ .‬למשל‪ ,‬אם תקופת ההמתנה שנקבעה בפוליסה‬ ‫היא שלושה חודשים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל פיצוי חודשי רק החל בחודש הרביעי מאז הפך להיות סיעודי‪.‬‬ ‫תקופת הפיצוי (תקופת תשלום תגמולי הביטוח)‪ :‬תקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה‪ ,‬בה מתחייבת‬ ‫‪l‬‬ ‫חברת הביטוח לשלם למבוטח סכום כספי חודשי (לרוב מדובר בסכום כלשהו ולא בשירות‪ /‬טיפול)‪ .‬כלומר‪,‬‬ ‫מי שלפי ההגדרה מצבו סיעודי בתקופת הביטוח וחיכה במשך תקופת ההמתנה‪ ,‬זכאי לסכום כספי חודשי‬ ‫בהתאם למספר החודשים או השנים שנקבעו בפוליסה‪ .‬יש פוליסות שמעניקות תגמול לכל יתרת חייו של‬ ‫המבוטח‪ ,‬ויש פוליסות שמעניקות תגמול לזמן מוגבל (בד”כ‪ ,‬שלוש‪ ,‬חמש או שמונה שנים)‪ .‬במהלך תשלום‬ ‫תגמולי הביטוח‪ ,‬המבוטח משוחרר מתשלום פרמיות‪ ,‬כל עוד מצבו סיעודי‪.‬‬ ‫לדוגמה‪ :‬אם רכש המבוטח פוליסה ובה תקופת פיצוי של חמש שנים‪ ,‬הוא יתחיל לקבל את הפיצוי החודשי‬ ‫בתום תקופת ההמתנה למשך חמש שנים וכל עוד מצבו סיעודי‪ .‬אם השתפר מצבו הבריאותי ומצבו כבר‬ ‫אינו סיעודי על‪-‬פי המוגדר בתנאי הפוליסה‪ ,‬יופסק תשלום הפיצוי החודשי והמבוטח יחזור לשלם את פרמיית‬ ‫הביטוח‪ .‬במקרה שמצבו נחשב שוב סיעודי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לתקופת הפיצוי שנותרה‪ :‬כלומר‪,‬‬ ‫אם קיבל פיצוי חודשי במשך שנה וחזר להיות סיעודי‪ ,‬יהיה זכאי לקבל פיצוי חודשי לארבע שנים נוספות‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬אם רכש המבוטח פוליסה עם תקופת פיצוי למשך כל החיים ‪ ,‬יהיה זכאי לפיצוי חודשי כל עוד‬ ‫הוא סיעודי ללא הגבלת זמן‪ ,‬גם אם היה במצב סיעודי‪ ,‬מצבו השתפר ולאחר מכן חזר להיות סיעודי‪.‬‬ ‫שים לב! מחקרים משנת ‪ 2004‬מראים כי אדם שמתאשפז במוסד סיעודי‪ ,‬נמצא בו בממוצע שלוש שנים‪.‬‬ ‫אולם‪ ,‬עקב העלייה בתוחלת החיים ובמקביל בשיעור האנשים שסובלים מתשישות נפש‪ ,‬נראה כי תקופה זו‬ ‫הולכת ומתארכת‪ .‬על כן‪ ,‬חשוב לבדוק בפוליסה שלך מהו משך הזמן שבגינו תקבל תגמול מחברת הביטוח‬ ‫אם תהיה במצב סיעודי (כלומר‪ ,‬מהו משך תקופת הפיצוי)‪.‬‬

‫‪.10‬‬

‫מהו מבנה הפרמיות בביטוח סיעודי?‬ ‫בפוליסות לביטוח סיעודי קשה לחברות ביטוח להתחייב לפרמיה ידועה מראש שלא תשתנה לאורך שנים‪ ,‬עקב‬ ‫מוגבלות הנתונים ואי‪-‬הוודאות האופיינית לביטוח הסיעודי‪ .‬על כן‪ ,‬חברות הביטוח רשאיות לשנות את לוח הפרמיות‬ ‫לכלל המבוטחים אחת לכמה שנים במהלך תקופת הביטוח‪.‬‬ ‫פוליסה קבוצתית‪ :‬בדרך כלל מדובר בפוליסות שהפרמיה בהן משתנה לפי קבוצות גיל‪ .‬נוסף על כך‪ ,‬לחברת הביטוח‬ ‫יש אפשרות להעלות את הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬במועדים קבועים‪ ,‬על‪-‬פי ההסכם שנחתם בין בעל הפוליסה לבין‬ ‫חברת הביטוח‪ .‬מבוטח שיבחר להפסיק את הביטוח לא ימשיך להיות מבוטח‪ ,‬אף לא בכיסוי מופחת‪ ,‬שכן למבוטח‬ ‫ספציפי לא נצברים כספים או זכויות במסגרת הפוליסה הקבוצתית‪ ,‬לעומת פוליסת‪-‬פרט כאמור בסעיף הבא‪.‬‬

‫‪-- 61‬‬ ‫‪3 --‬‬

‫פוליסת‪-‬פרט (פוליסה אישית)‪:‬‬ ‫מבנה הפרמיה בפוליסה אישית לביטוח סיעודי יכול להיות אחד משניים‪:‬‬ ‫פרמיה משתנה על‪-‬פי גיל עד גיל ‪ ,65‬ומגיל ‪ – 65‬פרמיה קבועה (שאינה משתנה על פי גיל) לכל החיים;‬ ‫‪.1‬‬ ‫פרמיה קבועה לכל החיים שאינה משתנה על פי‪-‬גיל‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן קבועה‪ ,‬חברת הביטוח צוברת זכויות למבוטח‪ ,‬בגין כל תשלום פרמיה‪ .‬בפוליסות מסוג‬ ‫זה‪ ,‬המבוטח משלם פרמיה הגבוהה יותר מהסיכון הביטוחי שלו בגילים הצעירים יותר‪ ,‬והסכום העודף נצבר בשבילו‬ ‫לגילים המאוחרים יותר‪ .‬מבוטח שיפסיק את הביטוח יוסיף להיות מבוטח בכיסוי מופחת בהתאם לסכום שנצבר בעבורו‬ ‫(ערך מסולק)‪ .‬כלומר‪ ,‬מבוטח ששילם את הפרמיה במשך מספר שנים והפסיק לשלמה‪ ,‬יקבל תגמול חלקי מחברת‬ ‫הביטוח אם יהיה מצבו סיעודי‪ .‬גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים ששילם פרמיה ובהתאם‬ ‫לכללים שקבע המפקח על הביטוח‪ .‬טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום מופיעה בפוליסה‪.‬‬ ‫בפוליסות אישיות שהפרמיה בהן משתנה‪ ,‬יש לשים לב כי בעת המעבר לפרמיה קבועה‪ ,‬החל בגיל ‪ ,65‬קיימת בדרך‬ ‫כלל העלאה משמעותית בפרמיית הביטוח‪.‬‬ ‫שים לב! גובה הפרמיות בביטוח סיעודי (אישי וקבוצתי) אינו מובטח‪ ,‬וייתכן שחברת הביטוח תעלה את‬ ‫הפרמיות לכלל המבוטחים‪ ,‬הן במסלול של פרמיה קבועה והן במסלול של פרמיה משתנה‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬חשוב לשים לב שהסעיף ‘ערך מסולק’ בא להגן על המבוטח במקרה שלא יוכל להוסיף לשלם את‬ ‫הפרמיות‪ .‬לכן‪ ,‬בהשוואה בין פוליסות‪-‬פרט כדאי להביא בחשבון סעיף זה בשיקול האם לרכוש פוליסה עם‬ ‫פרמיה קבועה או משתנה‪.‬‬ ‫‪.11‬‬

‫כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף? (או‪ :‬מהי תקופת הביטוח?)‬ ‫תקופת ביטוח היא התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים‪ .‬אדם שמצבו הפך לסיעודי בתקופת‬ ‫הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪ .‬לעומתו‪ ,‬אדם שמצבו הפך לסיעודי לפני תחילת הביטוח‪ ,‬במהלך תקופת‬ ‫האכשרה או לאחר שהסתיימה תקופת הביטוח‪ ,‬אינו זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫הביטוח הסיעודי נועד לתת תמיכה לטווח ארוך‪ .‬על כן חשוב מאוד כאשר שוקלים להצטרף לביטוח קבוצתי‬ ‫לבדוק מהי תקופת הביטוח ואם לחברת הביטוח יש זכות לסיים את הביטוח בנקודת זמן כלשהי‪.‬‬ ‫בפוליסות אישיות‪ ,‬תקופת הביטוח היא כל חיי המבוטח‪ .‬כלומר‪ ,‬חברת הביטוח אינה רשאית לבטל את הביטוח באמצע‬ ‫התקופה‪ ,‬למעט אם הפסיק המבוטח לשלם את פרמיית הביטוח או אם התקיים מצב של אי גילוי על ידי המבוטח‬ ‫בכפוף להוראות הדין‪ .‬הביטוח יכול להיות מבוטל רק על ידי האדם שמשלם את הפרמיות‪.‬‬ ‫לעומת זאת‪ ,‬בפוליסות הקבוצתיות‪ ,‬חברת הביטוח מחויבת לתקופת ביטוח של שנים בודדות בלבד‪ .‬כלומר‪ ,‬לאחר‬ ‫שחלפה התקופה שהוסכם בין הצדדים כי לאורכה יהיו המבוטחים בקבוצה מכוסים לפי הפוליסה‪ ,‬חברת הביטוח‬ ‫או בעל הפוליסה יכולים להפסיק את הביטוח‪ .‬בהקשר זה‪ ,‬נציין כי בשנים האחרונות היו מספר ביטוחים קבוצתיים‬ ‫שהוחלט על הפסקתם לגבי כלל המבוטחים‪.‬‬ ‫בפוליסות קבוצתיות שהונפקו או חודשו החל ביולי ‪ 2004‬חובה על חברת הביטוח לאפשר למבוטחים שמבוטחים‬ ‫בפוליסה יותר משלוש שנים לעבור לפוליסה אישית לביטוח סיעודי בעלת תנאים דומים‪ ,‬אך במחיר של פוליסה אישית‪,‬‬ ‫בלי לבדוק מחדש את מצבו הבריאותי של המבוטח (כלומר‪ ,‬ללא חיתום רפואי‪ ,‬כמפורט בסעיף ‪ 12‬לעיל)‪ .‬זכות זו‬ ‫ניתנת למבוטח אם הוא עוזב את הקבוצה או אם הביטוח לכל חברי הקבוצה מסתיים‪ .‬בפוליסה האישית אליה צורף‬ ‫המבוטח‪ ,‬חברת הביטוח אינה יכולה להפסיק חד‪-‬צדדית את הביטוח למשך כל שנות חיי המבוטח בתנאי שהמבוטח‬ ‫ממשיך לשלם את פרמיות הביטוח‪ .‬ואולם‪ ,‬חשוב לשים לב שפרמיית הביטוח בפוליסה אישית עלולה להיות יקרה‬ ‫הרבה יותר מפרמיית הביטוח בביטוח הקבוצתי‪.‬‬ ‫שים לב! לפני רכישת ביטוח קבוצתי כלשהו‪ ,‬חשוב לבדוק באילו תנאים תבטל חברת הביטוח את ההסכם‪,‬‬ ‫אם אפשר לעבור לפוליסה אישית במקרה של ביטול הפוליסה ובאילו תנאים‪.‬‬

‫‪.12‬‬

‫כיצד מחלה או מצב רפואי בטרם ההצטרפות לביטוח עלולים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי?‬ ‫בעת חתימה על חוזה ביטוח‪ ,‬אדם נדרש בדרך כלל להצהיר על בריאותו ועל מחלות קודמות שהיו לו ולחתום על טופס‬ ‫ויתור על סודיות רפואית‪ .‬טופס זה מאפשר לחברת הביטוח לאמת את הצהרתו על‪-‬ידי בדיקת התיק הרפואי שלו בין אם‬ ‫בכניסה לביטוח ובין אם בעת תביעה‪ .‬על סמך הצהרת הבריאות‪ ,‬חברת הביטוח יכולה לקבוע חריגים אישיים לחוזה הביטוח‬ ‫או אף להחליט שלא לקבל את האדם לביטוח‪ .‬תהליך זה נקרא חיתום רפואי‪ .‬אם קיימות מחלות קודמות‪ ,‬ייתכן שחברת‬ ‫הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר או במגבלות ספציפיות על הכיסוי הביטוחי‪.‬‬ ‫בפוליסות ביטוח סיעודי אחדות יש סייג כללי לפיו חברת הביטוח רשאית להגביל את הכיסוי הביטוחי ואף לא לשלם‬ ‫תגמולי ביטוח למבוטח‪ ,‬אם מקרה הביטוח נובע ממצב רפואי של המבוטח עוד טרם הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫לפי הוראות החוק‪ ,‬בפוליסות שהונפקו או חודשו החל במרץ ‪ ,2004‬חברת הביטוח יכולה להגביל את תוקף הכיסוי‬ ‫הביטוחי בפוליסה בגין מצב רפואי קודם למשך שנה לכל היותר מיום תחילת הביטוח – אם גילו של המבוטח לא עלה‬ ‫על ‪ 65‬שנים בעת ההצטרפות לביטוח – ולמשך חצי שנה – אם גילו עלה על ‪ 65‬שנים‪.‬‬ ‫סייג בשל מצב רפואי קודם לא יהיה תקף אם המבוטח הודיע למבטח על מצב בריאותו הקודם והמבטח לא סייג‬ ‫מצב בריאות זה במפורש בדף פרטי הביטוח‪.‬‬ ‫שים לב! חברת הביטוח עלולה לסרב לשלם למבוטח את תגמולי הביטוח בטענה שמקרה הביטוח הוא‬ ‫תוצאה של מצב רפואי שהיה קיים אצל המבוטח עוד לפני חתימת חוזה הביטוח‪ .‬כיום‪ ,‬ברוב הפוליסות‪,‬‬ ‫חברת הביטוח יכולה לדחות תביעה בגין מצב רפואי קודם שהיה קיים לכל היותר שנה מיום ההצטרפות‬ ‫לביטוח‪ .‬אם נשאל המבוטח על מצבו הבריאותי ולא גילה אותו למבטח או לא נתן מענה מלא לשאלות‪,‬‬ ‫רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בהתאם להוראות הדין‪.‬‬ ‫לפני שתרכוש פוליסה לביטוח סיעודי‪ ,‬חשוב לבדוק אם חברת הביטוח קבעה חריגים אישיים כלשהם שיש‬ ‫בהם כדי להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי ואם קיימת הגבלה על תוקף הביטוח (הפוליסה) בגין מצב‬ ‫רפואי קודם‪ ,‬בפרט במקרה בו מוחלפת פוליסה קיימת בפוליסה חדשה‪.‬‬

‫‪-- 62‬‬ ‫‪4 --‬‬

‫‪.13‬‬ ‫‪.14‬‬

‫‪.15‬‬

‫האם קיימת הטבת מס כלשהי בביטוח סיעודי?‬ ‫אין הטבות מס על תשלומי פרמיות בגין ביטוח סיעודי‪.‬‬ ‫תגמולי הביטוח אינם חייבים במס‪.‬‬ ‫מה חשוב לבדוק לפני שרוכשים ביטוח סיעודי?‬ ‫כמה יעלה הביטוח כל חודש עד לגיל שיבה?‬ ‫‪l‬‬ ‫האם הפרמיה משתנה על‪-‬פני הגיל‪ ,‬או שהפרמיה קבועה לאורך השנים?‬ ‫‪l‬‬ ‫מה יקרה אם ארצה להפסיק את הביטוח או שלא אוכל לשלם את מלוא הפרמיה בעתיד? כלומר‪ ,‬האם‬ ‫‪l‬‬ ‫הסכומים ששילמתי יעמדו לזכותי (האם קיים סעיף ‘ערך מסולק’ ומה התנאים בו)?‬ ‫מהם תנאי הפוליסה‪ ,‬ובפרט‪:‬‬ ‫‪l‬‬ ‫מהו גובה התגמול החודשי שאקבל מחברת הביטוח אם אהיה במצב סיעודי?‬ ‫‪o‬‬ ‫במשך כמה שנים אקבל תגמול זה מחברת הביטוח?‬ ‫‪o‬‬ ‫האם בשל הצהרת הבריאות שלי יש לי חריגים אישיים בזכאות?‬ ‫‪o‬‬ ‫האם קיים חריג כללי או הגבלה לגבי מצב רפואי קודם ולכמה זמן הוא תקף?‬ ‫‪o‬‬ ‫מהם החריגים או ההגבלות הקיימים בפוליסה (לא בהכרח בעניין מצב בריאותי)? על חברת הביטוח‬ ‫‪o‬‬ ‫להדגיש חריגים אלו‪.‬‬ ‫מהו משך תקופת ההמתנה?‬ ‫‪o‬‬ ‫מהו משך תקופת האכשרה?‬ ‫‪o‬‬ ‫האם תגמולי הביטוח הם מסוג שיפוי (החזר הוצאות כנגד קבלות) או פיצוי? האם קיים קיזוז‬ ‫‪o‬‬ ‫ממקורות אחרים?‬ ‫בפוליסה קבוצתית לביטוח סיעודי‪:‬‬ ‫‪l‬‬ ‫לכמה שנים נחתם חוזה הביטוח עם הקבוצה? (שים לב‪ ,‬בדרך כלל חוזה הביטוח תקף למספר‬ ‫‪o‬‬ ‫שנים קלנדריות בלבד‪ ,‬ולאחר מכן חברת הביטוח יכולה לשנות את התנאים או להפסיק את חוזה‬ ‫הביטוח‪).‬‬ ‫במקרה שהביטוח אינו מתחדש בתום התקופה או במקרה שאני בוחר לעזוב את הקבוצה‪ ,‬כמה‬ ‫‪o‬‬ ‫יעלה לי להמשיך את הפוליסה באופן אישי ובאילו תנאים ייעשה הדבר?‬ ‫מהם השלבים ברכישת ביטוח סיעודי?‬ ‫השלב הראשון ברכישת ביטוח סיעודי הוא הגדרת הצרכים הביטוחיים ובחינת מקורות ההכנסה‪ .‬מומלץ להעשיר‬ ‫‪l‬‬ ‫את ידיעותיך בתחום הביטוח הסיעודי לפני רכישת כיסוי ביטוחי‪ ,‬בין השאר על‪-‬ידי בדיקת הנושאים הרלוונטיים‬ ‫באתר האינטרנט של אגף שוק ההון‪ ,‬ביטוח וחיסכון במשרד האוצר‪ ,‬באתרי האינטרנט של חברות הביטוח‬ ‫ובאמצעות פנייה לסוכני הביטוח או לגורם מקצועי אחר בתחום‪.‬‬ ‫הגדר את הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך‬ ‫א‪.‬‬ ‫הצעד הראשון שעליך לבצע הוא סקירת הצרכים הביטוחיים שלך ושל משפחתך והסיבות לרכישת‬ ‫הביטוח‪ .‬שים לב‪ ,‬בדרך כלל ביטוח סיעודי מספק הגנה וביטחון כלכלי לגיל המבוגר‪ ,‬ועל כן עליך‬ ‫לבחון את מצבך בראייה לטווח הארוך‪ .‬עם זאת‪ ,‬כדאי לקחת בחשבון כי גם אנשים צעירים יכולים‬ ‫להימצא במצב סיעודי אשר נגרם בדרך כלל עקב תאונה‪ .‬להלן השאלות המרכזיות שעליך לשאול‬ ‫את עצמך בבואך לקבוע את הצורך בביטוח סיעודי‪:‬‬ ‫האם אתה רווק או בעל משפחה עם ילדים?‬ ‫‪)1‬‬ ‫האם יש לך היסטוריה משפחתית של מקרים סיעודיים או של מחלות הגורמות למצב‬ ‫‪)2‬‬ ‫סיעודי?‬ ‫האם אתה רוצה לבטח אירוע של מצב סיעודי העלול להיות נטל כלכלי בעתיד עליך‬ ‫‪)3‬‬ ‫ועל משפחתך?‬ ‫בחן את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך‬ ‫ב‪.‬‬ ‫אחרי ששקלת אם אתה זקוק לביטוח סיעודי‪ ,‬עליך לבחון את מקורות ההכנסה העומדים לרשותך‪:‬‬ ‫האם יש לך חסכונות‪ ,‬השקעות ו‪/‬או רכוש שעשויים לסייע לך במימון טיפול סיעודי‬ ‫‪)1‬‬ ‫(בבית או במוסד) ארוך‪-‬טווח בגיל מבוגר?‬ ‫האם אתה סבור שבני משפחתך יוכלו לסייע לך כלכלית ופיזית במידה ותזדקק לכך‪,‬‬ ‫‪)2‬‬ ‫ובאיזו מידה?‬ ‫האם כבר יש ברשותך פוליסה לביטוח סיעודי (פוליסת ביטוח קבוצתית שיש לך‬ ‫‪)3‬‬ ‫ממקום העבודה‪ ,‬מקופת החולים או מגוף אחר או פוליסה אישית)?‬ ‫האם אתה סבור כי תהיה זכאי לעזרה או מימון מהמוסד לביטוח לאומי או ממשרד‬ ‫‪)4‬‬ ‫הבריאות?‬ ‫לאחר שהגדרת את הצורך הביטוחי ובחנת את מקורות ההכנסה שברשותך‪ ,‬תוכל לקבוע את היקף הכיסוי‬ ‫‪l‬‬ ‫הביטוחי (גובה הפיצוי החודשי) שאתה זקוק לו‪ .‬אם כבר יש לך ביטוח סיעודי ממקור כלשהו (שים לב שלרוב‬ ‫החברים בתכניות השב”ן של קופות החולים יש כבר ביטוח סיעודי שנעשה באמצעות הקופה)‪ ,‬עליך לשקול‬ ‫אם יש לך צורך בביטוח נוסף‪ .‬ייתכן מאוד שרכישת ביטוח חדש תיצור מצב של ביטוח‪-‬יתר‪ ,‬וזה יכול להשפיע‬ ‫על התקציב שלך ועל התכניות הכלכליות שלך לטווח הארוך באותה מידה שביטוח‪-‬חסר ישפיע על החסכונות‬ ‫והנכסים האחרים שלך‪ .‬במצב כזה ייתכן שאינך זקוק לביטוח נוסף‪.‬‬ ‫בשלב השני יש לערוך השוואה בין פוליסות‪-‬פרט הקיימות בשוק‪ .‬עליך לבדוק וללמוד מה הם סוגי ביטוחי הסיעוד‬ ‫‪l‬‬ ‫הקיימים בטרם תבחר בפוליסה המתאימה לך‪ .‬לא כל הפוליסות זהות‪ .‬ישנן פוליסות לתקופות פיצוי שונות‪,‬‬ ‫בפרמיה קבועה או משתנה‪ .‬הבחירה שלך צריכה להתבסס על הצרכים שלך ומה שאתה יכול להרשות לעצמך‪.‬‬ ‫מעבר לעיון במדריך לצרכן המכיל מידע בסיסי על רכישת ביטוח סיעודי‪ ,‬רצוי לפנות לגורם מקצועי‪ ,‬כדוגמת‬ ‫סוכן ביטוח מורשה‪ .‬הסוכן יכול לשווק פוליסות של חברה אחת או של מספר חברות‪ .‬מומלץ לפנות לכמה‬ ‫סוכנים כדי שתוכל להגיע לטווח גדול יותר של פוליסות של חברות שתוכל לבחון‪ .‬בחר בתשומת לב את‬ ‫הסוכן שדרכו תרכוש את הביטוח‪ ,‬כדי שיהיה אמין ומקצועי‪ ,‬כמו כן מומלץ לבדוק שהוא נושא רישיון סוכן‬

‫‪-- 63‬‬ ‫‪5 --‬‬

‫‪l‬‬

‫מאת המפקח על הביטוח‪ ,‬שכן הסוכן מתוגמל בעמלות על רכישותיך‪.‬‬ ‫תפקידו של סוכן הביטוח אינו רק למכור לך פוליסת ביטוח‪ .‬סוכן מקצועי יסייע לך בהגדרת צרכיך‪ ,‬יסקור‬ ‫וישווה את תכניות הביטוח שהוא מציע‪ ,‬יסביר‪ ,‬ייעץ‪ ,‬יענה על כל שאלותיך ויעזור בעת תביעה‪.‬‬ ‫לשם השוואה בין פוליסות ביטוח אפשר להיעזר גם בטופס הגילוי הנאות‪ ,‬שכל חברות הביטוח מחויבות להעביר‬ ‫אותו לכל מבוטחיהן‪ .‬בטופס זה מפורטים תמצית הכיסויים ונתונים נוספים שעניינם הכיסוי הביטוחי המוצע‪.‬‬ ‫הטופס יסייע לך להבין את הכיסוי הביטוחי המוצע וכן להשוות בין תכניות ביטוח‪ .‬ודא שקיבלת טופס זה‪.‬‬ ‫לאחר בחינת היקף הכיסוי הביטוחי הנדרש לך ולאחר בחינת האפשרויות הקיימות בשוק‪ ,‬עליך לבדוק כמה זה‬ ‫עולה לך‪ .‬ביטוח סיעודי אישי הוא ביטוח יקר יחסית‪ .‬היה בטוח שאתה מסוגל לשלם את הפרמיה החודשית‬ ‫וכי ההוצאה אינה מכבידה מדי על התקציב החודשי שלך‪ .‬עליך לבדוק אם הפרמיה משתנה על‪-‬פי גיל במהלך‬ ‫שנות הביטוח ואם תוכל לעמוד בתשלום הפרמיה החודשית בכל נקודת זמן‪ .‬זכור‪ ,‬אי‪-‬תשלום הפרמיה יגרום‬ ‫לביטול הביטוח או לקבלת כיסוי מופחת‪.‬‬

‫נספח א׳ – מילון מונחים‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬

‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬

‫תכנית ביטוח (פוליסה) – חוזה ביטוח שנחתם בין חברת ביטוח לבין אדם הרוכש את החוזה (בעל הפוליסה);‬ ‫דמי ביטוח (פרמיה) – התשלום החודשי שהמבוטח נדרש לשלם לחברת הביטוח בעבור תכנית הביטוח;‬ ‫תקופת הביטוח – התקופה שבה נותנת הפוליסה כיסוי ביטוחי לאדם מסוים; אדם שמצבו הפך לסיעודי‬ ‫בתקופת הביטוח זכאי לתבוע את תגמולי הביטוח‪.‬‬ ‫תקופת אכשרה – תקופת זמן של מספר חודשים מיום ההצטרפות לביטוח; בחודשים אלו המבוטח נדרש‬ ‫לשלם פרמיה לתכנית הביטוח שרכש‪ ,‬אך אינו זכאי לכיסוי במקרה שמצבו הפך לסיעודי‪.‬‬ ‫תקופת המתנה – התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מרגע שמצבו הפך לסיעודי ועד למועד שבו יתחיל‬ ‫להיות זכאי לקבלת התגמול החודשי; בתקופה זו המבוטח נושא בהוצאות הטיפול ‪.‬‬ ‫תקופת תשלום תגמולי הביטוח – משך הזמן שהמבוטח זכאי לקבל בו תגמולי ביטוח; תקופה זו נקבעת‬ ‫מראש בפוליסה‪.‬‬ ‫תנאים לקבלת תגמול מחברת הביטוח (מקרה הביטוח) – התנאים שלפיהם ייחשב מצבו של אדם לסיעודי‬ ‫לפי הפוליסה; רק אם תנאים אלו מתקיימים‪ ,‬יהיה המבוטח זכאי לקבל תגמול מחברת הביטוח‪.‬‬ ‫חריגים וסייגים – מצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול מחברת הביטוח; בפוליסה קיימים ‘חריגים כלליים’‬ ‫(לדוגמה‪ ,‬טרור‪ ,‬שימוש בסמים) והם חלים על כל אדם שרכש את הפוליסה‪ .‬כמו כן קיימים ‘חריגים אישיים’‬ ‫הקשורים במצבו הרפואי של המבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח‪.‬‬ ‫פיצוי – תגמולי הביטוח המשולמים למבוטח בעת קרות מקרה הביטוח בדרך של סכום מוסכם מראש‪ ,‬ללא‬ ‫צורך בהוכחת הוצאה כלשהי;‬ ‫שיפוי – החזר הוצאות למבוטח‪ ,‬בדרך כלל כנגד קבלות מקוריות‪ ,‬עד לסכום מסוים מוגדר מראש; תגמולי‬ ‫ביטוח מסוג שיפוי אפשר לקזז ממקורות אחרים‪.‬‬ ‫ערך מסולק – מונח הקיים בפוליסות‪-‬פרט עם פרמיה קבועה בלבד‪ :‬מאפשר למבוטח ששילם את הפרמיה‬ ‫במשך מספר שנים והחליט להפסיק לשלם‪ ,‬לקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח‪ ,‬אם יהיה מצבו סיעודי‪.‬‬

‫נספח ב׳ – סוגים נוספים של תכניות לביטוח‪-‬פרט סיעודי‬ ‫להלן שלוש דוגמאות לתכניות נוספות לביטוח‪-‬פרט סיעודי (מעבר לביטוח הסטנדרטי המתואר בהרחבה במדריך)‪ .‬שתי‬ ‫הדוגמאות הראשונות מהוות הרחבה או תוספת לביטוח סיעודי שכבר קיים אצל המבוטח‪:‬‬ ‫כיסוי משלים בביטוח סיעודי‬ ‫‪.1‬‬ ‫מרבית חברות הביטוח הפועלות בתחום הביטוח הסיעודי מציעות כיום תכניות שתקופת ההמתנה בהן ארוכה (שלוש‬ ‫או חמש שנים‪ ,‬במקום מספר בודד של חודשים)‪ .‬תכניות אלו נועדו להשלים את הכיסוי הניתן בפוליסת סיעוד אחרת‬ ‫שברשות המבוטח (להלן ‘פוליסת הבסיס’ – פוליסת‪-‬פרט‪ ,‬פוליסה קבוצתית באמצעות קופת חולים או פוליסה‬ ‫קבוצתית אחרת)‪ .‬בדרך כלל בתכניות אלו תקופת הפיצוי היא כל החיים‪ ,‬כלומר לאחר שחלפה תקופת ההמתנה של‬ ‫מספר שנים‪ ,‬תשלם חברת הביטוח למבוטח את סכום הפיצוי שרכש בכל חודש למשך כל יתרת חייו‪ ,‬כל עוד הוא‬ ‫נתון במצב מזכה‪ .‬הזכאות לתגמולי הביטוח בפוליסה המשלימה נקבעת לפי התנאים הקבועים באותה פוליסה או‬ ‫לפי התנאים הקבועים בפוליסת הבסיס‪ ,‬המועד הקודם מבין השניים‪ .‬כלומר‪ ,‬במצב שאדם ייחשב סיעודי לפי פוליסת‬ ‫הבסיס שברשותו‪ ,‬הוא יהיה זכאי לקבל תגמולי ביטוח לפי הפוליסה המשלימה (לאחר תקופת ההמתנה)‪ ,‬גם אם לא‬ ‫ייחשב לסיעודי לפי תנאי הפוליסה המשלימה‪.‬‬ ‫להלן דוגמאות למצבים שבהם אדם עשוי לרכוש ביטוח זה‪:‬‬ ‫אדם רכש פוליסה לביטוח סיעודי במסגרת קופת חולים‪ .‬בפוליסה נקבע כי תגמולי הביטוח ישולמו במשך‬ ‫‪l‬‬ ‫שלוש שנים בלבד – אדם כזה יכול לרכוש השלמה לכיסוי בתכנית שבה תקופת ההמתנה היא שלוש שנים‬ ‫ובכך להמשיך ולקבל סכום כסף מסוים לפי בחירתו מחברת הביטוח שרכש בה את הפוליסה המשלימה‪.‬‬ ‫מאחר שתקופת התשלום במרבית הביטוחים הסיעודיים של חברי קופות החולים מוגבלת‪ ,‬כיסוי משלים זה‬ ‫מוצע לחברי קופות החולים שרכשו כיסוי לביטוח סיעודי‪.‬‬ ‫אדם רכש פוליסת‪-‬פרט לביטוח סיעודי בפיצוי חודשי בסך ‪ ₪ 3,000‬לכל החיים‪ ,‬והוא רוצה להגדיל את הסכום שיקבל‬ ‫‪l‬‬ ‫לאחר שלוש שנים‪ ,‬בהנחה למשל שהחסכונות שצבר יוכלו לסייע לו לממן טיפול סיעודי רק במשך שנים אחדות‪.‬‬ ‫נספח ברות‪-‬ביטוח‬ ‫‪.2‬‬ ‫נספח ברות‪-‬ביטוח הוא נספח המצורף לפוליסה לביטוח סיעודי‪ .‬אפשר לרכשו בתמורה לפרמיה נוספת‪ .‬רכישת נספח‬ ‫זה מאפשרת למבוטח שהגיע לגיל ‪ 65‬לרכוש גמלת סיעוד נוספת (כלומר‪ ,‬להגדיל את סכום הפיצוי החודשי) בלא צורך‬ ‫בחיתום רפואי מחדש‪ .‬אדם שמצבו הפך לסיעודי לפני גיל ‪ ,65‬לא יוכל לרכוש גמלה נוספת כאמור לעיל‪.‬‬

‫‪-- 64‬‬ ‫‪6 --‬‬

‫‪.3‬‬

‫ביטוח סיעודי עם פיצוי חד‪-‬פעמי (הוני)‬ ‫ישנן פוליסות אשר מאפשרות למבוטח לרכוש ביטוח סיעודי שמבטיח פיצוי חד‪-‬פעמי בקרות מקרה הביטוח‪ ,‬בסכום‬ ‫אותו בחר המבוטח‪ ,‬ולא תגמולי ביטוח חודשיים כפי שנהוג במרבית תכניות הביטוח הקיימות בשוק‪.‬‬

‫נספח ג׳ – כמה עולה לרכוש ביטוח סיעודי‬ ‫ביטוח‪-‬פרט‬ ‫להלן דוגמאות לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בחייהם ולמשך תקופות פיצוי שונות תמורת‬ ‫פיצוי חודשי בגובה ‪ ₪ 5,000‬בפוליסת‪-‬פרט (פוליסה עם פרמיה קבועה‪ ,‬כולל גורם פוליסה)‪:‬‬ ‫תקופת פיצוי‬ ‫‪ 3‬שנים‬

‫כל החיים‬

‫‪ 5‬שנים‬

‫גיל‬

‫גבר‬

‫אישה‬

‫גבר‬

‫אישה‬

‫גבר‬

‫אישה‬

‫‪40‬‬

‫‪₪ 90‬‬

‫‪₪ 115‬‬

‫‪₪ 130‬‬

‫‪₪ 160‬‬

‫‪₪ 185‬‬

‫‪₪ 260‬‬

‫‪50‬‬

‫‪₪ 125‬‬

‫‪₪ 165‬‬

‫‪₪ 170‬‬

‫‪₪ 220‬‬

‫‪₪ 245‬‬

‫‪₪ 350‬‬

‫‪60‬‬

‫‪₪ 175‬‬

‫‪₪ 250‬‬

‫‪₪ 250‬‬

‫‪₪ 325‬‬

‫‪₪ 355‬‬

‫‪₪ 500‬‬

‫‪70‬‬

‫‪₪ 325‬‬

‫‪₪ 480‬‬

‫‪₪ 420‬‬

‫‪₪ 645‬‬

‫‪₪ 660‬‬

‫‪₪ 950‬‬

‫‪80‬‬

‫‪₪ 680‬‬

‫‪₪ 1,000‬‬

‫‪₪ 870‬‬

‫‪₪ 1,345‬‬

‫‪₪ 1,285‬‬

‫‪₪ 2,170‬‬

‫כך למשל‪ ,‬גבר שיהיה מעוניין לרכוש ביטוח סיעודי בגיל ‪ 60‬ולקבל מחברת הביטוח סכום של ‪ ₪ 5,000‬לחודש במשך חמש‬ ‫שנים‪ ,‬יצטרך לשלם כ‪ ₪ 250 -‬בכל חודש‪ .‬אישה שתהיה מעוניינת לרכוש ביטוח סיעודי בגיל ‪ 70‬ולקבל מחברת הביטוח‬ ‫סכום של ‪ ₪ 5,000‬לחודש למשך כל שארית חייה תצטרך לשלם כ‪ ₪ 950 -‬בכל חודש‪.‬‬ ‫מעבר מפוליסה קבוצתית לפוליסה אישית‬ ‫כאמור בסעיף ‪ 11‬במדריך (כמה זמן יהיה הביטוח בתוקף)‪ ,‬במקרה שהביטוח הסיעודי מסתיים לכלל החברים בביטוח קבוצתי‬ ‫כלשהו או במקרה שאדם מחליט לעזוב את הקבוצה מהסיבות שפורטו בסעיף זה‪ ,‬על חברת הביטוח להציע לקבוצה או לאדם‬ ‫המסוים אפשרות לעבור לפוליסת‪-‬פרט‪ .‬ברוב המכריע של המקרים פוליסת‪-‬הפרט יקרה הרבה יותר מהפוליסה הקבוצתית‪.‬‬ ‫להלן דוגמה לפרמיה החודשית שיצטרכו לשלם גבר או אישה בגילים שונים בעבור פיצוי חודשי בגובה ‪ ₪ 3,000‬למשך‬ ‫שלוש שנים‪ ,‬בעת מעבר מפוליסה קבוצתית (בדוגמה זו מדובר בפוליסה לחברי אחת מקופות החולים) לפוליסת‪-‬פרט בחברת‬ ‫ביטוח (בפרמיה קבועה)‪:‬‬ ‫גיל‬ ‫המבוטח‬

‫אישה‬

‫גבר‬ ‫קבוצתי‬

‫פרט‬

‫השינוי‬

‫קבוצתי‬

‫פרט‬

‫השינוי‬

‫‪65‬‬

‫‪₪ 50‬‬

‫‪₪ 145‬‬

‫‪₪ 95‬‬ ‫בערך פי ‪3‬‬

‫‪₪ 50‬‬

‫‪₪ 210‬‬

‫‪₪ 160‬‬ ‫בערך פי ‪4‬‬

‫‪70‬‬

‫‪₪ 70‬‬

‫‪₪ 185‬‬

‫‪₪ 115‬‬ ‫בערך פי ‪2.5‬‬

‫‪₪ 70‬‬

‫‪₪ 280‬‬

‫‪₪ 210‬‬ ‫בערך פי ‪4‬‬

‫‪80‬‬

‫‪₪ 70‬‬

‫‪₪ 400‬‬

‫‪₪ 330‬‬ ‫בערך פי ‪6‬‬

‫‪₪ 70‬‬

‫‪₪ 600‬‬

‫‪₪ 530‬‬ ‫בערך פי ‪8.5‬‬

‫נספח ד׳ – פרטים מהותיים לצורך השוואה בין תכניות ביטוח‪-‬פרט‬ ‫מהי תקופת הביטוח?‬

‫מהי תקופת ההמתנה?‬

‫מהי תקופת התשלום?‬

‫האם ישנו חריג לגבי מצב רפואי קודם?‬

‫האם מדובר בתשלום מסוג פיצוי או שיפוי?‬

‫האם ישנם חריגים אישיים שעלולים לצמצם את הכיסוי?‬

‫אם מדובר בפיצוי – מהו גובה הפיצוי החודשי ?‬ ‫אם מדובר בשיפוי – מהי תקרת השיפוי והאם יש קיזוז‬ ‫ממקורות אחרים?‬

‫בפוליסת‪-‬פרט – האם יש ערך מסולק ומתי אפשר להתחיל‬ ‫לקבלו?‬

‫מהי תקופת האכשרה?‬

‫‪-- 65‬‬ ‫‪7 --‬‬

‫נספח ה׳ – רשימת חברות הביטוח שמוכרות ביטוח סיעודי בארץ‬ ‫אתר אינטרנט‬

‫שם החברה‬

‫מספר טלפון‬

‫איילון חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-7569210‬אבא הלל סילבר ‪ ,12‬רמת גן‬

‫כתובת‬

‫‪www.ayalon-ins.co.il‬‬

‫אליהו חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-6920911‬אבן גבירול ‪ ,2‬ת"א‬

‫‪www.eliahu.co.il‬‬

‫דקלה חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-6145777‬מגדלי בסר ‪ ,2‬בן גוריון ‪ 1‬בני ברק‬

‫‪www.dikla.co.il‬‬

‫הכשרת הישוב חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-7962666‬אריה שנקר ‪ ,2‬ת"א‬

‫‪www.ildinsur.co.il‬‬

‫המגן חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-9201010‬היצירה ‪ ,1‬קריית אריה‪ ,‬פ"ת‬

‫‪www.ha-magen.co.il‬‬

‫הפניקס חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-7332222‬דרך השלום ‪ ,53‬גבעתיים‬

‫‪www.phoenix.co.il‬‬

‫הראל חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-7547777‬אבא הלל סילבר ‪ ,3‬רמת גן‬

‫‪www.harel-ins.co.il‬‬

‫כלל חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-6387777‬דרך מנחם בגין ‪ ,48‬ת"א‬

‫‪www.clalbit.co.il‬‬

‫כלל בריאות חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-6388388‬דרך מנחם בגין ‪ 52‬ת"א‬

‫‪www.health.clalbit.co.il‬‬

‫מגדל חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-9168888‬אפעל ‪ ,4‬פ"ת‬

‫‪www.migdal.co.il‬‬

‫מנורה חברה לביטוח בע"מ‬

‫‪ 03-7107777‬אלנבי ‪ ,115‬ת"א‬

‫‪www.menora.co.il‬‬

‫נספח ו׳ – טלפונים ואתרי אינטרנט נוספים‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬

‫אתר אינטרנט‪www.health.gov.il :‬‬ ‫טלפון‪02-6705705 :‬‬ ‫משרד הבריאות‬ ‫אתר אינטרנט‪www.btl.gov.il :‬‬ ‫טלפון‪08-6509999 :‬‬ ‫המוסד לביטוח לאומי‬ ‫טלפון‪ 02-6708170/200 :‬אתר אינטרנט‪www.molsa.gov.il :‬‬ ‫משרד הרווחה – השירות לזקן‬ ‫אשל – האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל טלפון‪02-6557551 :‬אתר אינטרנט‪ www.eshelnet.org.il :‬או ‪www.eshelinfo.org.il‬‬ ‫המפקח על הביטוח ‪ -‬המחלקה לפניות הציבור טלפון‪ 02-6211400 :‬פקס‪ 02-5695352 :‬אתר אינטרנט‪www.mof.gov.il/hon/2001/general/pniyot.asp :‬‬

‫נספח ז׳ – חקיקה והנחיות‬ ‫‪l‬‬ ‫‪l‬‬

‫חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב)‪ ,‬התשנ”ה – ‪ ,1995‬פרק י’ – ביטוח סיעוד‬ ‫תקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאים בחוזי ביטוח) (הוראות לעניין מצב רפואי קודם)‪,‬‬ ‫התשס”ד – ‪2004‬‬ ‫חוק ביטוח בריאות ממלכתי‪ ,‬התשנ”ד‪1994 -‬‬ ‫‪l‬‬ ‫חוק זכויות החולה‪ ,‬התשנ”ו‪1996 -‬‬ ‫‪l‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ – 2001/9‬גילוי נאות למבוטח בעת ההצטרפות לפוליסות לביטוח בריאות‬ ‫‪l‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ – 2002/3‬גילוי נאות בביטוח בריאות קבוצתי‬ ‫‪l‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ – 2002/6‬ביטוח סיעודי ‪ -‬פרט‬ ‫‪l‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ – 2003/9‬הגדרת מקרה הביטוח בביטוח סיעודי‬ ‫‪l‬‬ ‫חוזר ביטוח ‪ – 2004/11‬ביטוח סיעודי קבוצתי‬ ‫‪l‬‬

‫נספח ח׳ – תנאים בסיסיים בתכניות לביטוח סיעודי‬ ‫בקופות החולים (נכון לספטמבר ‪)2006‬‬ ‫נושא‬

‫שירותי בריאות כללית‬ ‫(באמצעות דקלה –‬ ‫חברה לביטוח בע"מ)‬

‫קופת חולים מאוחדת‬ ‫קופת חולים לאומית‬ ‫(באמצעות הפניקס –‬ ‫(באמצעות הראל‬ ‫–חברה לביטוח בע"מ) חברה לביטוח בע"מ)‬

‫קופת חולים מכבי‬ ‫(באמצעות מכבי מגן)‬

‫אי‪-‬יכולת של המבוטח‬ ‫הגדרת מקרה אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע אי‪-‬יכולת של המבוטח לבצע‬ ‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪ 6‬פעולות לבצע בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך‬ ‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬ ‫בכוחות עצמו ‪ 3‬מתוך ‪6‬‬ ‫הביטוח‬ ‫‪ 5‬פעולות יום‪-‬יום‪ .‬רמת‬ ‫יום‪-‬יום או מבוטח הסובל‬ ‫פעולות יום‪-‬יום או מבוטח‬ ‫פעולות יום‪-‬יום או מבוטח‬ ‫הנזקקות לעזרת הזולת‬ ‫מתשישות נפש‬ ‫הסובל מתשישות נפש‬ ‫הסובל מתשישות נפש‬ ‫נקבעת בהערכה תפקודית‬ ‫על פי שיטת ניקוד‬ ‫תקופת‬ ‫אכשרה‬

‫‪ 9‬חודשים‬

‫אין‬

‫‪ 3‬חודשים‬

‫‪8 -‬‬‫‪-- 66‬‬

‫סיעודי כסף‪:‬‬ ‫עד גיל ‪ 4 :60‬חודשים‬ ‫מעל גיל ‪ :60‬שנה‬ ‫סיעודי זהב‪ 24 :‬חודשים‬

‫חודשיים‬

‫חודש‬

‫חודש‬

‫תקופת‬ ‫המתנה‬

‫משך תקופת ‪ 3‬שנים‬ ‫הביטוח‬

‫‪ 5‬שנים‬

‫‪ 7‬שנים‬

‫נתון לשינויים בתקנות קרן‬ ‫הסיעוד‬

‫המועד הקרוב יוני ‪2007‬‬ ‫לאפשרות‬ ‫לשינוי תנאים‪/‬‬ ‫תעריפים‬

‫מרס ‪2009‬‬

‫תנאים‪ :‬אפריל ‪2010‬‬

‫בכל עת‪ ,‬על פי הצורך‬

‫גובה תגמולי‬ ‫הביטוח‬ ‫לחודש‬

‫‪ 3‬חודשים‬

‫תעריפים‪ :‬אפריל ‪2007‬‬

‫הסכומים המרביים במצב‬ ‫של אי‪-‬יכולת תפקוד ב‪4 -‬‬ ‫פעולות או תשישות נפש‪,‬‬ ‫ב‪:₪‬‬

‫הסכומים המרביים במצב‬ ‫של אי‪-‬יכולת תפקוד ב‪3 -‬‬ ‫פעולות או תשישות נפש‪,‬‬ ‫ב‪:₪‬‬

‫בבית‬

‫במוסד‬

‫בבית‬

‫במוסד‬

‫‪4,478‬‬ ‫‪3,134‬‬ ‫‪2,015‬‬ ‫‪1,343‬‬

‫‪7,463‬‬ ‫‪5,224‬‬ ‫‪3,358‬‬ ‫‪2,239‬‬

‫‪4,200‬‬ ‫‪2,350‬‬

‫‪6,500‬‬ ‫‪3,600‬‬

‫גיל‬ ‫כניסה‬ ‫עד ‪49‬‬ ‫‪50-64‬‬ ‫‪65-74‬‬ ‫‪+ 75‬‬

‫גיל‬ ‫במועד‬ ‫הקובע‬ ‫עד ‪64‬‬ ‫‪+ 65‬‬

‫במקרה תאונה למבוטח‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד שגילו בעת התאונה הינו קטן‬ ‫הבסיס הוא המדד שפורסם מ‪ ,50 -‬יינתן פיצוי נוסף בסך‬ ‫‪ ₪ 2,000‬אם הוא שוהה‬ ‫ב‪.15.1.2004 -‬‬ ‫עבור ‪ 3‬פעולות יתקבלו ‪ 50%‬במוסד או ‪ ₪ 1,400‬אם הוא‬ ‫שוהה בבית‪.‬‬ ‫מהסכומים שבטבלה‪.‬‬ ‫במוסד‪ ,‬התגמול יהיה בגובה הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד‬ ‫‪ 60%‬מההוצאה בפועל ועד הבסיס הוא המדד שפורסם‬ ‫לסכומים המרביים שבטבלה ב‪.15.2.2004 -‬‬ ‫המועד הקובע לקביעת גיל‬ ‫עבור ‪ 4‬פעולות‪ ,‬ועד ‪50%‬‬ ‫המבוטח הינו ‪ 1.4.04‬או‬ ‫מהסכומים שבטבלה עבור‬ ‫מועד ההצטרפות לביטוח‪,‬‬ ‫‪ 3‬פעולות‪.‬‬ ‫המאוחר מביניהם‪.‬‬

‫בבית – ניתן לבחור באחת‬ ‫בבית – סיעודי כסף‪:‬‬ ‫משלוש האפשרויות הבאות‪ ,‬וכן עד ‪ 25‬שעות טיפול שבועיות‬ ‫להחליף ביניהן בהתאם למפורט באמצעות חברות סיעוד‪.‬‬ ‫בפוליסה‪:‬‬ ‫סיעודי זהב‪:‬‬ ‫עד ‪ 35‬שעות טיפול שבועיות‬ ‫שנתיים‬ ‫אפשרות ‪ 3‬שנים‬ ‫באמצעות חברות סיעוד‪.‬‬ ‫ראשונות נוספים‬ ‫ניתן להמיר את הזכאות‬ ‫‪ 21‬שעות‬ ‫מטפל ‪ 36‬שעות‬ ‫לשעות טיפול לשיפוי כספי‬ ‫שבועיות‬ ‫ישראלי שבועיות‬ ‫ולקבל ‪ ₪ 30‬עבור כל‬ ‫מטפל ‪ 6‬ימים בשבוע כמו בשנים‬ ‫שעה‪ ,‬בעבור העסקת מטפל‬ ‫הראשונות‪+‬‬ ‫– ‪ 24‬שעות‬ ‫זר‬ ‫ישראלי או זר על פי חוק‪.‬‬ ‫השתתפות‬ ‫ביממה; יום‬ ‫שביעי ‪ 4 -‬שעות עצמית של ‪ 1,800‬במוסד – סיעודי כסף‪:‬‬ ‫(מטפל חלופי) ‪ ₪‬לחודש‬ ‫‪ 30-40%‬מההוצאה ועד‬ ‫פיצוי עד גיל ‪ 60% :*50‬מהסכום לתקרה של ‪₪ 5,043‬‬ ‫כספי ‪5,000‬‬ ‫בכל קבוצת לחודש‪.‬‬ ‫גיל‬ ‫‪:51-65‬‬ ‫סיעודי זהב‪:‬‬ ‫‪4,500‬‬ ‫השלמה ל‪ 80% -‬מההוצאות‪.‬‬ ‫‪:66+‬‬ ‫הסכום הנוסף לא יעלה על‬ ‫‪₪ 3,000‬‬ ‫‪ $ 1,000‬לחודש (כיום כ‪-‬‬ ‫* גיל מחושב – גיל במועד‬ ‫‪.)₪ 4,500‬‬ ‫הקובע (‪ )1.4.06‬או במועד‬ ‫תקרה כוללת לכיסוי‬ ‫הכניסה לביטוח‪ ,‬המאוחר‬ ‫בתכנית “סיעודי זהב“‪:‬‬ ‫מביניהם‪.‬‬ ‫‪ $ 25,000‬בנוסף על הסכום‬ ‫במוסד –‬ ‫הניתן בסיעודי כסף‪.‬‬ ‫תקרה מקסימלית לחודש‬ ‫‪ 3‬שנים שנתיים‬ ‫גיל‬ ‫לבעלי סיעודי זהב – ‪9,543‬‬ ‫מחושב ראשונות נוספים‬ ‫‪ ₪‬למשך כשנתיים‪.‬‬ ‫‪60%‬‬ ‫עד ‪7,000 50‬‬ ‫‪ 6,500 51-65‬מהסכום בכל הסכומים המופיעים בתקנון‬ ‫קבוצת גיל הקרן בערכם הדולרי יומרו‬ ‫‪4,500 + 65‬‬ ‫ל‪ ₪‬ביום השיפוי‪.‬‬ ‫הסכומים צמודים למדד‪ .‬מדד‬ ‫הבסיס הוא המדד שפורסם ב‪-‬‬ ‫‪.15.3.2006‬‬

‫תקופת‬ ‫תשלום‬ ‫תגמולי‬ ‫הביטוח‬

‫‪ 3‬שנים‬

‫‪ 5‬שנים‬

‫‪ 5‬שנים‬

‫‪ 5‬שנים בסיעודי כסף ‪+‬‬ ‫סכום נוסף בסיעודי זהב‬ ‫שניתן לקבל במהלך אותן ‪5‬‬ ‫שנים או לאחריהן‪.‬‬

‫אופן‬ ‫התשלום‬

‫בבית – פיצוי‬ ‫במוסד – שיפוי‬

‫פיצוי‬

‫בבית – שירות על ידי מטפל‬ ‫או פיצוי‬ ‫במוסד – שיפוי‬

‫בבית – מתן שירות או שיפוי‬ ‫עלות מטפל סיעודי פרטי‪ /‬זר‬ ‫עד תקרה‬ ‫במוסד – שיפוי‬

‫התחשבות‬ ‫בתגמולים‬ ‫הניתנים על‬ ‫ידי חברות‬ ‫ביטוח או‬ ‫גורמים אחרים‬

‫יש במקרה של שיפוי ממקור אין התחשבות בתגמולים‬ ‫אחרים‬ ‫אחר‪ ,‬אם המבוטח נמצא‬ ‫במוסד‬

‫יש במקרה של שיפוי ממקור‬ ‫אחר (למעט מדינה)‪ ,‬אם‬ ‫המבוטח נמצא במוסד‬

‫יש מכל גורם‪ ,‬גם במקרה‬ ‫של שיפוי או פיצוי ממקור‬ ‫אחר לרבות מהמוסד לביטוח‬ ‫לאומי‬

‫כן‬

‫אין התאמה להנחיות‬ ‫המפקח‪ .‬נמצא בהליך‬ ‫משפטי בבג"ץ‬

‫התאמה‬ ‫להנחיות‬ ‫המפקח‬

‫כן‬

‫כן‬

‫‪-- 67‬‬ ‫‪9 --‬‬