פולמונולוגיה

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫פולמונולוגיה‪:‬‬ ‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬ ‫‪:Signs and symptoms in pulmonary disease‬‬ ‫אנמנזה‪:‬‬ ‫‪ -Dyspnea‬דבר ראשון שנשאל‪ ,‬קוצר נשימה‪ ,‬תחושה סובייקטיבית‪ -‬לא נגלה זאת תוך כדי בדיקת החולה‪ ,‬אלא‪,‬‬ ‫הוא יספר לנו על כך‪ .‬החולה יכול להגיד שהוא אינו מסוגל להכניס אוויר‪ ,‬חש מחנק‪ ,‬חש תחושה לא נוחה של צורך‬ ‫לנשום‪.‬‬ ‫חשוב לדעת מתי זה קורה‪ -‬במנוחה או במאמץ‪ .‬רוב החולים שיש להם מחלה אמיתית ריאתית\ קרדיאלית יראו‬ ‫כמעט תמיד ראשית דיספניאה במאמץ‪ -‬אם החולה אומר שכאשר הוא עושה פעילות גופנית הוא חש טוב אבל‬ ‫כשהוא שוכב במיטה קשה לו‪ ,‬זו כנראה לא מחלה‪ .‬בעיה אמיתית תתבטא כמעט תמיד במאמץ‪ .‬כמובן שככל‬ ‫שהמחלה תתקדם הבעיה תופיע גם במנוחה‪ ,‬אך הסדר תמיד יתחיל במאמץ‪.‬‬ ‫חשוב לדעת מה הולך יחד עם קוצר הנשימה‪ -‬למשל לחץ בחזה‪ ,‬ועל פי זה לבנות אבחנה )לחץ‪ -‬מתאים לאוטם או‬ ‫ל‪ .(PE -‬נרצה לכמת את קוצר הנשימה‪ -‬אם בא מישהו אתלט שפתאום מתלונן על קוצר נשימה זה יהיה שונה‬ ‫מאשר מישהו בן ‪ 90‬שלא עושה מאמצים‪ .‬הכימות הוא תלוי מאמץ‪ -‬מישור\ עלייה\ מדרגות‪ ,‬נעשה זאת מספרית‪.‬‬ ‫הכי קל לשאול את החולה כמה זמן הוא הולך במישור‪ ,‬בעלייה זה יותר קשה כי אנו לא יודעים מהי תלילות‬ ‫העלייה‪ ,‬אפשר לפשט זאת על פי מספר מדרגות‪ -‬כמה קומות החולה עולה ללא הפסקה באמצע‪.‬‬ ‫ישנה בדיקה מאד פשוטה שמשמשת הרבה ונקראת הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬היא מאד מקובלת היום‪ -‬נותנים לחולה‬ ‫ללכת למשך ‪ 6‬דקות כמה שיותר מהר לאורך מסדרון ישר ואומרים לו שאם הוא חש צורך לנוח שינוח‪ .‬בודקים‬ ‫כמה הוא הלך‪ .‬זה מאד פשוט אבל גם מאד שימושי‪ ,‬ישנם הרבה מאד מחקרים ועבודות לפיהם ההליכה ב‪6 -‬‬ ‫דקות מנבאת פרוגנוזה של חולים‪ ,‬משמשת כלי יעיל למדידת תגובה לטיפול וכו'‪.‬‬ ‫‪ -New York heart association- NYHA‬קשור לאי‪ -‬ספיקת לב אך נעשתה השלכה שלו גם עבור קוצר נשימה‪-1 -‬‬ ‫יכולת תפקודית מלאה‪ -4 ,‬חולה מרותק למיטתו‪ -2 ,‬יכול לעשות פעילות רגילה אך מתקשה בה‪ -3 ,‬מוגבל‬ ‫בפעילות‪ .‬הסקאלה היא מאד מאד גסה‪ -‬היא לא מאד עוזרת לרוב‪.‬‬ ‫גורמים אפשריים לדיספניאה במנוחה )יוצא דופן(‪ -‬מחלה חריפה כמו התקף לב‪ ,‬תסחיף ריאתי‪ ,‬התקף אסתמה‪,‬‬ ‫גם מחלות כרוניות ייטו להופיע במנוחה‪.‬‬ ‫משך הדיספניאה‪ ,PE ,pneumothorax -sudden onset -‬חרדה‪ .‬חשוב‬ ‫לדעת מה קורה לאורך זמן‪ -‬בגרף העליון‪ -‬ב‪ baseline -‬אין לחולה קוצר‬ ‫נשימה‪ ,‬אז יש לו ירידה וקוצר נשימה וחוזר חלילה‪ ,‬זה יכול להתאים‬ ‫לאסתמה‪ .‬בגרף האמצעי‪ -‬חולה עם קוצר נשימה שלא משתנה לאורך זמן‪-‬‬ ‫מתיישב עם כריתה של ריאה\ פיברוזיס שלה לאחר טיפול קרינתי\ מחלה‬ ‫יציבה שלה‪ ,‬בגרף התחתון‪ -‬חולה עם קוצר נשימה שהולך ומתדרדר‪-‬‬ ‫מתאים ל‪ ,COPD -‬מחלות פיברוטיות‪ .‬ייתכן שילוב של ה‪ pattern -‬הראשון‬ ‫והשלישי‪ -acute exacerbation -‬מחלה כרונית עם החמרות‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫אבחנה מבדלת של קוצר נשימה‪ -‬חסימת הסימפונות )גדולים\ קטנים(‪ ,‬מחלות פרנכימאליות‪ -‬פיברוזיס וכו'‪,‬‬ ‫מחלות כלי הדם‪ -‬כמו ‪ ,PE‬מחלות של דופן בית החזה‪) kyphoscoliosis -‬מבנה הגב גורם לכך שיש רסטריקציה של‬ ‫הריאה(‪ ,‬מחלות לב‪ ,‬אנמיה‪ ,‬חרדה‪ -‬תמיד משמשת כאבחנה האפשרית האחרונה‪.‬‬ ‫חרדה היא מאד שכיחה בצעירים שמרגישים קוצר נשימה במנוחה‪ ,‬בעיקר צורך להכניס אוויר‪ ,‬נזהרים עם זה בכל‬ ‫זאת‪.‬‬ ‫‪ -Orthopnea‬אורטו= ישר‪ ,‬פניאה= נשימה‪ ,‬קוצר נשימה בשכיבה‪ ,‬בעיקר עקב אי‪ -‬ספיקת לב שמאלית‪ ,‬שיתוק של‬ ‫הדיאפרגמה )היא עולה למעלה בשכיבה(‪.‬‬ ‫‪ -Paroxysmal nocturnal dyspnea‬חולה שקם בלילה עם קוצר נשימה‪ ,‬אופייני לאי‪ -‬ספיקת לב וכן גם לדום‬ ‫נשימה בשינה‪ ,‬אסתמה‪ -‬מתאפיינת בקוצר נשימה דווקא בלילה‪ ,‬רפלוקס‪ .‬מכמתים זאת על פי מספר הכריות‬ ‫עליהן החולה ישן‪ ,‬זוהי שאלה חשובה‪.‬‬ ‫‪ -Platypnea‬חולה מרגיש קוצר נשימה כאשר הוא עומד ויותר טוב לו כשהוא שוכב‪.‬‬ ‫‪ -Sleep apnea‬דום נשימה בשינה‪ ,‬מאד נפוץ‪.‬‬ ‫‪ -Cough‬שיעול‪ ,‬יכול להיות חריף או כרוני‪ ,‬שיעול חריף הוא לרוב זיהומי )ברונכיטיס‪ ,‬פרינגיטיס‪ ,‬דלקת של דרכי‬ ‫הנשימה העליונות(‪ ,‬הוא יכול להיות יבש או יצרני‪ ,‬נרצה לדעת האם הוא ‪ intermittent‬או מתמשך )למשל‪ -‬שיעול‬ ‫שמופיע רק בעונות המעבר מתאים לאסתמה או לאלרגיות(‪ .‬האם הוא יותר חמור בלילה? מתאים לאסתמה‪,‬‬ ‫לרפלוקס ולאי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬שינוי בטבע של השיעול במקרה שהוא כרוני‪ -‬באופי‪ ,‬בתדירות‪ ,‬בפרודוקטיביות‪ -‬זה‬ ‫יכול להיות סימן של ‪ COPD‬שהסתבך עם סרטן‪ ,‬מה הולך עם השיעול? קוצר נשימה‪ ,‬כאבים‪ ,‬ירידה במשקל‪.‬‬ ‫תרופות‪ ACE inhibitors -‬חשובות בהקשר של שיעול‪ ,‬חסמי ביטא‪ -‬יכולים לגרום לכך באופן נדיר‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של שיעול‪ -‬זיהומים חריפים )ברונכיטיס‪ ,‬פנאומוניאה‪ ,‬שעלת‪ -‬יש בה הרבה חולים היום(‪ ,‬זיהום‬ ‫כרוני‪ ,bronchiectasis -‬שחפת‪ ,CF ,‬השיעול יהיה עם המון ליחה )כוס של ליחה ביום טוב(‪ ,‬מחלות של דרכי‬ ‫האוויר‪ -‬אסתמה‪ .posterior nasal drip ,COPD ,‬מחלות פרנכימאליות‪interstitial fibrosis, sarcoidosis, -‬‬ ‫‪ ,emphysema‬גידולים‪ ,‬גוף זר‪ ,‬סיבות קרדיווסקולאריות‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,PE ,‬אנוריזמה של האאורטה שלוחצת על‬ ‫דרכי האוויר‪ ,‬תרופות‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬אספירציות‪ ,‬או גורם שתקוע באוזן התיכונה וגורם לשיעול כרוני‪.‬‬ ‫‪ -Chest pain‬ישנם מספר סוגים של כאבים‪.‬‬ ‫‪ -Pleuritic pain‬כאב בעל אופי פלאוריטי הוא חד‪ ,‬דוקר בטבעו‪ ,‬מוחמר בשיעול ובדרך כלל גם בנשימה עמוקה‪,‬‬ ‫אבחנה מבדלת שלו היא מאד מוגדרת ולכן חשוב לנסות לאפיין אותו‪ .‬בדרך כלל כאב פלאוריטי מקורו מהפלאורה‪-‬‬ ‫לריאה עצמה אין עצבוב לכאב‪ ,‬הוא מעיד על דלקת\ גידול בפלאורה‪.‬‬ ‫‪ -Mediastinal pain‬סוג נוסף של כאב הוא כאב מדיאסטינאלי‪ -‬עמום יותר‪ ,‬לרוב בקדמת החזה‪ ,‬טיפוסי לאוטם‪,‬‬ ‫הוא יכול להיות גם ממקור הוושט או אנוריזמה‪.‬‬ ‫‪ -Musculoskeletal pain‬כאב שהוא מאד מאד ממוקד‪ ,‬קשור או מוחמר בתנועה ולעיתים גם בנשימה עמוקה\‬ ‫שיעול‪ .‬למשל‪ -‬שבר‪ ,‬אפשר ממש ללחוץ על המקום והוא מאד מאד ממוקם‪ .‬כאב פלאוריטי הוא פחות ממוקם‪.‬‬ ‫‪ -Neuralgia‬כאב שטחי‪ ,‬לרוב צורב יותר‪ ,‬לעיתים הולך לפי דרמטום‪ ,‬הסיבה הכי שכיחה היא ‪.Herpes zoster‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ -Wheezing‬צפצופים‪ ,‬קול ‪ high pitched‬שהחולה מוציא כאשר הוא נושף‪ ,‬הוא לרוב אקספירטורי ומעיד על‬ ‫חסימה של הסימפונות‪ .‬חשוב להבדיל בינו לבין ‪ -stridor‬אשר בא בשאיפה ולרוב מדרכי הנשימה העליונות‬ ‫)לרינקס\ טרכיאה עליונה(‪.‬‬ ‫‪ -Hemoptysis‬שיעול עם פליטה של דם‪ ,‬זה תמיד חשוב ותמיד יש להתייחס לכך‪ ,‬לעיתים קשה להבדיל בין‬ ‫המופטיסיס לבין דם שמקורו ב‪ -hematemesis -‬הקאת דם או דם שמקורו מהאף‪ .‬יש להבין באנמנזה מתי בדיוק‬ ‫הדם יצא‪ .‬לעיתים דם שמקורו במערכת העיכול מגיע לריאה‪ .‬האבחנה המבדלת השכיחה ביותר היא ברונכיטיס‪-‬‬ ‫אז הדם יהיה מעורבב עם ליחה‪ ,‬ברונכייקטזיס‪ ,‬דלקת ריאות פשוטה‪ ,‬סרטן‪ ,‬שחפת‪ PE ,‬או ווסקוליטיס‪ -‬ארבעת‬ ‫האחרונים הם פחות שכיחים אבל חשוב להכיר אותם‪ .‬תמיד בחולה עם המופטיסיס נבצע בירור נוסף )גם אם‬ ‫הסיבה נראית לנו לכאורה ברורה(‪.‬‬ ‫עישון‪ -‬חשוב לדעת אם הוא פאסיבי\ פעיל‪ ,‬משך‪ ,‬שנות קופסא‪ -‬שנת קופסא אחת מוגדרת כ‪ 20 -‬סיגריות ליום‬ ‫למשך שנה‪ ,‬יש יחס בין תחלואה ממחלות הקשורות לעישון ל‪ .dose -‬עישון של דברים אחרים‪ -‬אותו כנ"ל‪ ,‬סיגריות‬ ‫הן הכי מזיקות‪.‬‬ ‫נסיעות‪ -‬אנשים שחזרו מכל מיני מקומות בעולם )המזרח הרחוק‪ ,‬מרכז ודרום אמריקה( ויש להם ממצאים בריאה‬ ‫שהם ייחודיים לאיזורים אלה‪ .‬חשוב לדעת זאת‪.‬‬ ‫סיפור משפחתי‪ -‬ישנן מחלות גנטיות מובהקות כמו ‪ ,α1- antitrypsin deficiency ,CF‬נטיית יתר למחלות אחרות‬ ‫בנוכחות של סיפור משפחתי‪ -‬קרצינומה של הריאה‪ UIP ,‬משפחתי‪ .‬חשוב גם לשאול על תרופות ושימוש בסמים‪,‬‬ ‫תחביבים‪ -‬בעלי חיים למיניהם כמו תוכים ויונים‪ ,‬למשל‪ ,‬הרגלים מיניים‪ HIV -‬שעשוי להיות גורם סיכון למחלות‬ ‫ספציפיות‪.‬‬ ‫‪ -Occupation‬מהו סוג העבודה שלך? האם הסימפטומים שלך יותר טובים בסוף השבוע?‪ -‬אסתמה תעסוקתית‬ ‫מתאפיינת בסימפטומים המופיעים בעבודה‪ ,‬הם משתפרים בסוף השבוע‪ ,‬מאוחר יותר במהלך המחלה צריך כבר‬ ‫לקחת חופש‪ ,‬בחשיפה לאסבסט אין השפעה להאם האדם בעבודה או לא‪ ,‬האם למישהו נוסף במקום העבודה יש‬ ‫סימפטומים דומים? אנשים צעירים שעובדים עם שיש‪ -‬סיליקוסיס‪ ,‬מאפיות וכן הלאה‪ -‬מאד חשוב לשאול ויש לזה‬ ‫חשיבות משפטית‪.‬‬ ‫‪:Physical examination‬‬ ‫ישנם ‪ 4‬שלבים‪ -‬התבוננות‪ ,‬נגיעה‪ ,‬ניקוש והאזנה‪.‬‬ ‫התבוננות‪ -‬נרצה לבדוק מהו קצב הנשימות‪ -‬מספר נשימות לדקה )תקין בין ‪ ,(20 -10‬צורת בית החזה‪-‬‬ ‫קיפוסקוליאוסיס‪ ,‬חזה חבית‪ ,‬כיחלון‪ -‬מעיד על היפוקסמיה‪.clubbing ,‬‬ ‫נגיעה‪ -‬ממשים את בית החזה ומעריכים את ההתפשטות של הריאות‪ ,‬מישוש הכבד‪ -‬האם הוא מוסט כלפי מטה‬ ‫על ידי ניפוח יתר שלהן‪.‬‬ ‫ניקוש‪ -‬מרגישים ושומעים את ההד שנוצר בתוך החזה כאשר ניתן להבדיל בין ריאה מאווררת לריאה שיש בה‬ ‫קונסולידציה בגלל נוכחות נוזל\ תפליט פלאורלי‪.‬‬ ‫האזנה‪ -‬נרצה לשמוע האם קולות הנשימה הם תקינים‪ ,‬האם הם וזיקולאריים )= תקין( או ברונכיאליים )מעיד על‬ ‫קונסולידציה בדרך כלל(‪ ,‬צפצופים‪ ,‬ו‪ -crackles -‬חרחורים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫פרופ' ברויאר‪.‬‬ ‫‪:Pulmonary function testing‬‬ ‫על מנת להעריך חולה עם בעיה ריאתית עלינו לקבל סיפור‪ ,‬בדיקה פיזיקאלית‪ ,‬צילום\ ‪ ,CT‬תפקודי ריאה ובדיקה‬ ‫באמצעי אחר כמו ברונכוסקופיה‪.‬‬ ‫תפקודי הריאה כוללים בגדול ספירומטריה‪ -‬המודדת בעיקר זרימה‪ ,‬נפחי ריאה‪ ,‬יכולת דיפוזיה‪ ,‬גזים בדם עורקי‪.‬‬ ‫נדבר בעיקר על השלושה הראשונים‪.‬‬ ‫הגדרות נפחי הריאה‪ -total lung capacity- TLC -‬הנפח הכולל של הריאה‪ ,‬מורכב מ‪+ vital capacity- VT -‬‬ ‫‪ -functional residual capacity- FRC ,residual volume- RV‬המצב המאוזן‪ ,‬הוא מורכב מה‪expiratory + RV -‬‬ ‫‪.reserve volume- ERV‬‬

‫בגדול מחלקים את מחלות הריאה למחלות אובסטרקטיביות )= חסימתיות( ולמחלות רסטרקטיביות )=‬ ‫מגבלתיות(‪.‬‬ ‫מחלות חסימתיות‪:‬‬ ‫נאבחן אותן באמצעות ספירומטריה‪ -‬בדיקה המודדת את הנפח הננשף החוצה על ידי שימוש בשינוי שתזוזת אוויר‬ ‫גורמת במים‪ .‬אם החולה נושף החוצה הוא מעלה את עקומת המים וכך ניתן לדעת מהו הנפח שאותו הוא נשף‪.‬‬ ‫הספירומטר הוא כמו הא‪.‬ק‪.‬ג‪ .‬של רופא הריאות‪ ,‬חולה לא ייכנס לרופא ללא ביצוע בדיקת ספירומטריה פשוטה‪.‬‬

‫הספירומטר נתון לנו אינפורמציה על ה‪ -forced vital capacity- FVC -‬מה שננשף מה‪ TLC -‬עד ה‪ ,RV -‬ממנה ניתן‬ ‫להסיק מהו הנפח שננשף בשנייה אחת‪ -FEV1 -‬זהו פרמטר חסר תחליף המשמש להערכה כמותית של החסימה‪.‬‬ ‫התמונה של ה‪ flow volume loop -‬נותנת לנו הרבה מידע‪ -‬כאשר יש לו מעין בטן קעורה המשמעות היא שישנה‬ ‫חסימה בדרכי הנשימה‪ .‬הגדרה של חסימה היא כאשר היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא פחות מ‪ -70% -‬נשיפה של פחות מ‪-‬‬ ‫‪ 70%‬ממה שהנבדק אמור לנשוף‪ .‬זה מחושב עבור אותו הנבדק ומהווה ערך חשוב ביותר‪ FEV1 .‬פחות מ‪80% -‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫מהמצופה )לפי גובה‪ ,‬מין ורקע אתני( משמעו חסימה גם כן‪ ,‬אך הוא יכול להיות גם מעל ‪ 80%‬ועל כן פחות‬ ‫אבחנתי ויותר משמש לכימות החסימה‪.‬‬

‫אבחנות מבדלות למחלה חסימתית‪ ,COPD -‬אסתמה‪ ,‬ברונכייקטזיס‪ bronchiolitis obliterans ,CF ,‬ו‪α1- -‬‬ ‫‪ .antitrypsin deficiency‬אלה הן ‪ 6‬המחלות העיקריות שנעלה באבחנה המבדלת במקרה של חולה הסובל‬ ‫ממחלה חסימתית‪.‬‬ ‫מחלות רסטריקטיביות‪:‬‬ ‫קיימים שני אופנים למדידת הנפחים‪ -‬על בסיס ריכוז הגז או על בסיס השינוי בנפח‪ .‬אחת מהן מבצעת מדידה של‬ ‫נפח הריאה כשינוי של ריכוז ונפח קודם ידועים במערכת סגורה‪ .Helium dilution technique -‬כלומר‪ ,‬יש שימוש‬ ‫בריכוז ובנפח כאשר אנו יודעים את הנפח והריכוז הראשונים והריכוז הנוסף‪ .‬הערך שניתן למדידה הוא ה‪FRC -‬‬ ‫וזה מה שנקבל בבדיקה‪ ,‬את כל יתר הנפחים אנו מסיקים ממנו‪.‬‬

‫ההגדרה של הפרעה רסטריקטיבית )= מגבלתית( היא שהנפח הנמדד הוא פחות מ‪ 80% -‬מן המצופה‪ ,‬מדובר ב‪-‬‬ ‫‪ VC, FRC, TLC‬כאשר היחס ‪ FEV1\ FVC‬עולה על ‪.80%‬‬ ‫ישנן שתי קבוצות של מחלות רסטריקטיביות‪ -‬מחלה ריאתית פרנכימתית\ רקמתית או מחלה חוץ‪ -‬ריאתית‪.‬‬ ‫המחלות הריאתיות הן ‪ ,collagen vascular disease ,idiopathic pulmonary pneumonia‬מחלות מקצועיות‪,‬‬ ‫מחלות גרנולומתיות‪ ,‬ווסקוליטיס ואחרות‪ .‬מחלות חוץ‪ -‬ריאתיות‪ -‬דפורמציה של בית החזה )קיפוסקוליאוסיס(‪,‬‬ ‫מחלה נוירולוגית כמו מייסטניה גראביס‪ ,‬מחלה שרירית‪ ,‬לחץ אבדומינאלי‪ ,‬מחלה פלאורלית וכו'‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫כיצד נבדיל בין השתיים? קיימים מספר פרמטרים‪ -‬הראשון היא מדידה של ה‪ -diffusion capacity -‬מעבר הגזים‬ ‫בריאה מהנאדיות לדם‪ ,‬על מנת למדוד אותה יש שימוש ב‪(diffusion capacity of the lung for CO- DLCO) CO -‬‬ ‫אשר מתחבר לכדוריות הדם ואינו משתתף בהליכים מטבוליים‪ .‬ככל שנותנים לאדם לשאוף ‪ CO‬ונשאר לנו פחות‬ ‫המשמעות היא שעבר יותר‪ -‬אין הפרעה‪ ,‬אם עבר מעט ‪ CO‬המשמעות היא שישנה בעיה במעבר בממברנה‬ ‫האלבאולארית\ קפילארית‪.‬‬ ‫ל‪ CO -‬יש "אהבה גדולה" לדם ועל כן הוא יברח אליו במידה והוא יכול ואין כל הפרעה‪ .‬בדיקה זו עושה את‬ ‫ההבדלה בין מחלה ריאתית שבה יש ירידה בערך של המעבר לבין מחלה אקסטרא‪ -‬ריאתית שבה לא נראה ירידה‬ ‫שכזו‪.‬‬ ‫משתמשים בבדיקת ה‪ DLCO -‬ראשית על מנת לגלות ולהעריך מחלה רסטריקטיבית וכן כדי לכמת אותה‪ ,‬ללא‬ ‫קשר לכך נבדיל במחלות חסימתיות האם הן גורמות להפרעות אלבאולריות או לא )אם יש ירידה ב‪ ,DLCO -‬למשל‪,‬‬ ‫זה לא אסתמה‪ ,‬אלא‪ ,‬אמפיזמה שפוגעת ב‪ -(alveolo- capillary transfer -‬כלומר‪ ,‬בדיקה זו משמשת גם להבדלה‬ ‫בין סוגי המחלות החסימתיות‪.‬‬ ‫בנוסף‪ ,‬הבדיקה משמשת לאבחנה של דימום ריאתי‪ -‬כיוון שה‪ CO -‬נדבק לדם‪ ,‬כאשר יש דימום נראה שיפור‬ ‫בדיפוזיה‪ .‬זה משמש למעקב‪.‬‬ ‫ה‪ DLCO -‬יהיה ירוד מ‪ 80% -‬אם ישנה מחלה רסטריקטיבית ריאתית‪ ,‬הוא יהיה תקין במקרה של מחלה חוץ‪-‬‬ ‫ריאתית‪ -Mean inspiratory pressure- MIP & mean expiratory pressure- MEP .‬נותנים לחולה לנשום נגד שעון‬ ‫שמודד את הלחץ‪ ,‬אם יש ירידה מתחת ל‪ 80% -‬הרי שיש בעיה אקסטרא‪ -‬ריאתית‪ .‬זהו שילוב של בדיקות‬ ‫המבדילות בין חולה עם רסטריקציה ריאתית‪ -‬פרנכימאלית לעומת רסטריקציה אקסטרא‪ -‬ריאתית‪.‬‬ ‫נראה שקופית המסכמת את כל מה שציינו עד כה‪ -‬היחס ‪ -FEV1\ FVC‬ירד במחלה חסימתית‪ ,‬נורמאלי במחלה‬ ‫רסטרקטיבית ואף גבוה‪ -RV\ FRC ,‬במחלה חסימתית הם או לא ישתנו או שיהיו גבוהים )לכידת אוויר(‪ ,‬במחלה‬ ‫רסטריקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית הם יכולים להיות תקינים )לפעמים עיקר הבעיה היא ב‪ ,VC -‬למשל במחלה נוירולוגית‬ ‫מוקדמת( או נמוכים‪ ,‬במחלות רסטריקטיביות ריאתיות ה‪ FRC -‬יורד‪ FRC .‬הוא מדד לגמרי לא תלוי בשיתוף‬ ‫הפעולה של החולה‪ VC ,‬כן‪ .‬לא ניתן לדבר על מחלה ריאתית רסטרקטיבית ממקור הפרנכימה ללא ירידה ב‪,FRC -‬‬ ‫ה‪ VC -‬לא מספיק‪ -TLC .‬נמוך‪ ,‬כמובן‪ ,‬במחלות רסטריקטיביות‪ -MIP & MEP ,‬נורמאליים במחלות חסימתיות‪,‬‬ ‫יורדים במחלה רסטרקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית ונורמאליים במחלה ריאתית‪ -DLCO .‬תקין או יורד במחלה‬ ‫אובסטרקטיבית‪ ,‬תקין במחלה רסטרקטיבית חוץ‪ -‬ריאתית ויורד במחלה רסטרקטיבית ריאתית‪.‬‬

‫סיפורי מקרה‪:‬‬ ‫בן ‪ ,19‬חייל‪ ,‬מזה ‪ 3‬חודשים מתלונן על קוצר נשימה שמופיע בעיקר לאחר מאמץ וגורם לו להתעורר משינת לילה‪,‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬כניסת אוויר תקינה לשתי הריאות‪ ,‬אקספיריום מוארך וצפצופים סוף‪ -‬אקספירטורים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫בספירומטריה‪ -‬ה‪ VC -‬תקינה‪ -70% -FEV1 ,‬מעט מופרע‪ -FEV1\ FVC ,‬פחות מ‪ -70% -‬הליך חסימתי‪ ,‬ניתן לו‬ ‫וונטולין ונחפש שינוי משמעותי ב‪ -FEV -‬ניתן לראות כי הוא עולה באופן מאד משמעותי‪ .‬האבחנה‪ -‬אסתמה‪.‬‬ ‫בת ‪ ,55‬מעשנת כבדה‪ ,‬הגיעה עם תלונות של קוצר נשימה מתגבר‪ ,‬בבדיקה‪ -‬קולות נשימה מוחלשים בשתי‬ ‫הריאות‪ ,‬אקספיריום מוארך )= הולכים עם חסימה(‪ ,‬ללא צפצופים‪ .‬בצילום חזה‪ -‬רואים אוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי‪,‬‬ ‫השטחה של הסרעפות‪ ,‬מציע מחלה חסימתית כרונית‪ .‬תפקודי ריאה‪ FVC -‬מעט נמוך‪ FEV1 ,‬נמוך‪FEV1\ FVC ,‬‬ ‫נמוך מאד‪ -‬יש חסימה‪ -149% -FRC ,‬גבוה‪ ,‬לכידת אוויר‪ RV ,‬ו‪ TLC -‬גבוהים‪ -RV\ TLC ,‬יחס המודד לכידת אוויר‪,‬‬ ‫אמור להיות שליש‪ ,‬כאן הוא ‪ -54%‬גבוה ביותר‪ .‬אם כן‪ ,‬יש חסימה עם לכידת אוויר ודיפוזיה נמוכה‪ ,‬לא משתנה‬ ‫עם מרחיבי סימפונות‪ .‬האבחנה‪ + COPD -‬אמפיזמה )שבגללה הדיפוזיה היא נמוכה(‪.‬‬ ‫‪ 30% -15%‬מהמקרים של ‪ COPD‬מראים שינוי משמעותי לאחר מתן וונטולין‪.‬‬ ‫בן ‪ ,40‬סובל מעודף משקל‪ ,‬קוצר נשימה במאמצים בינוניים בחודשים האחרונים‪ ,‬בבדיקה‪ -‬נשימה בועית )=‬ ‫תקין(‪ ,‬קולות הנשימה תקינים‪ ,‬חולשת גפיים‪ ,‬בעיקר התחתונות וירידה בתחושה דיסטאלית‪ .‬ככל הנראה בעיה‬ ‫אקסטרא‪ -‬ריאתית‪.‬‬ ‫ה‪ VC -‬מעט נמוך‪ FEV1 ,‬תקין‪ -FEV1\ VC ,‬תקין‪ ,‬ה‪ -VC -‬נמוך‪ ,‬הספירומטריה מציעה )= לא מאבחנת( תהליך‬ ‫רסטריקטיבי‪ ,‬עלינו למדוד את נפח הריאה על מנת שנדע האם באמת יש כאן בעיה או סתם חוסר שיתוף פעולה‬ ‫מצד הנבדק‪ .‬חסימה ניתן לאבחן מהספירומטריה‪ ,‬אך מחלה רסטריקטיבית רק נרמזת על ידה‪-MIP & MEP .‬‬ ‫נמוכים‪ ,‬הם עוזרים להסביר את ה‪ VC -‬הנמוך על ידי חולשת השרירים\ הרסטריקציה הלא ריאתית שיש לחולה‪.‬‬ ‫בת ‪ ,60‬עקרת בית‪ ,‬מזה ‪ 4‬חודשים )= לא זיהום( שיעול טורדני יבש בכל שעות היום‪ ,‬קוצר נשימה במאמצים יום‪-‬‬ ‫יומיים‪ ,‬בבדיקה‪ -‬חרחורים עדינים סוף‪ -‬אינספירטוריים )אופייני למחלה אינטרסטיטיאלית למרות שלא תמיד‬ ‫יופיע(‪.‬‬ ‫צילום חזה‪ -‬יש מראה כמו ‪ ,ground glass‬תפקודי הריאה‪ -‬ירידה ב‪ ,VC -‬ב‪ -FEV1 -‬מציע רסטריקציה‪ FRC ,‬מעט‬ ‫נמוך‪ RV ,‬ו‪ TLC -‬נמוך מעט‪ DLCO ,‬נמוך‪ .‬יש רסטריקציה ריאתית‪ -CT .‬אבחנתי למחלה אינטרסטיטיאלית‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬ ‫הגישה הקלינית להדמיית הריאה‪:‬‬ ‫נראה צילום חזה פוסטריואנטריורי‪ -‬המצולם מאחור לפנים‪ ,‬צילום מקדימה לאחור נקרא אנטרופוסטריורי‪ .‬נעשה‬ ‫צילום אנטרופוסטריורי כאשר חולה לא יכול לעמוד‪ ,‬הוא חייב לשבת‪ ,‬אז ההקרנה תהיה מלפנים לאחור‪ ,‬יש לכך‬ ‫השלכות‪ -‬המבנים הקדמיים )בעיקר הלב( יראו גדולים יותר‪.‬‬ ‫טכניקות להדמייה‪ -‬צילום חזה ו‪ -CT -‬השתיים החשובות‪ -CT angio ,‬מדמה את כלי הדם‪-high- resolution CT ,‬‬ ‫ברזולוציה גבוהה יותר‪ ,‬מיועד למחלות אינטרסטיטיאליות‪ ,‬בעל יותר קרינה לעומת ‪ CT‬רגיל‪ CT ,‬במינון קרינה‬ ‫נמוך‪ -‬מראה את הפרנכימה ומאפשר ביצוע מעקב אחר מה שקורה בריאה‪) fluoroscopy ,‬שיקוף(‪ -‬צילום מתמשך‬ ‫המשמש כאשר ברצוננו לראות תנועה )למשל של הסרעפת(‪ -PET- CT ,‬משמש רבות במחלות המטולוגיות‪ ,‬מהווה‬ ‫חלק מרכזי ב‪ staging -‬של גידולי ריאה‪.‬‬ ‫‪ -MRI‬לא כל כך טוב לצורך הדמיית הריאה בגלל האוויר‪ ,‬נשתמש בו כאשר ברצוננו לראות את המדיאסטינום או‬ ‫את דופן בית החזה‪ ,‬מיפוי הריאות )‪ -(lung scan‬למדידת זרימת דם ואוויר לריאות‪ ,‬בעיקר בשאלה של ‪,PE‬‬ ‫אולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬לא חשוב לריאות‪ ,‬אך מאפשר להדגים את הפלאורה )מנקזים נוזל פלאורלי באולטרא‪ -‬סאונד(‪,‬‬ ‫אולטרא‪ -‬סאונד אנדו‪ -‬ברונכיאלי‪ -‬נכנס אל תוך דרכי האוויר‪ ,‬נקרא גם ‪.EBUS‬‬ ‫צילום חזה תקין‪ -‬ראשית יש לוודא ששם המצולם נכון‪ ,‬מיקום‪ -‬סימטרי\ אסימטרי‪ ,‬האם הוא תופס את כל הריאה‬ ‫ורואים את כל הזוויות‪ ,‬האם הוא באמצע עמוד השדרה‪ ,‬חשיפה‪ -‬האם הצילום חדור או לא חדור‪ ,‬היום זה פחות‬ ‫חשוב כי הכל דיגיטלי‪ ,‬האם הוא בוצע באינספיריום או באקספיריום‪ -‬באינספיריום הסרעפות יחסית שטוחות‪,‬‬ ‫רואים גם את הקיבה והכבד‪ .‬צל הלב‪ -‬מימין רואים את העלייה הימנית‪ ,‬משמאל את החדר השמאלי‪ ,‬את כפתור‬ ‫האאורטה שבולטת משמאל למעלה‪ ,‬שערי הריאה מסביב‪ ,‬הטרכיאה באמצע ועמוד השדרה משתקף מאחור‪,‬‬ ‫רואים את ה‪ carina -‬אבל זה מעט קשה לראות‪.‬‬

‫צילום חזה היא הבדיקה הנפוצה ביותר ל‪ screening -‬ראשוני‪ ,‬נחפש בו בעיקר דלקת ריאות‪ .‬פלאורוסקופיה‪-‬‬ ‫בדיקה של הסרעפת‪ ,‬הבדיקה עבור הפרנכימה היא ‪ ,CT‬מדיאסטינום‪ -‬ניתן לראותו ב‪ CT -‬וב‪ .MRI -‬גם עבור קיר‬ ‫בית החזה נשתמש ב‪ .MRI -‬פלאורה‪ \CT -‬אולטרא‪ -‬סאונד‪ -CT- angio ,PET- CT -tumor staging ,‬לזיהוי ‪) PE‬או‬ ‫‪ -split function ,(lung scan‬נשתמש ב‪.quantitative perfusion scan -‬‬ ‫‪:Basic patterns in lung diseases‬‬ ‫‪ -Air bronchogram‬ציור של הברונכים על ידי אוויר‪ ,‬מצב בו ישנה הסננה )דלקת\ בצקת( ברקמה שסמוכה‬ ‫לברונכים‪ ,‬הניגוד מדגיש את דרכי האוויר‪ ,‬מאפיין לרוב הליך זיהומי‪ .‬לדוגמא‪ -‬נראה צילום חזה‪ ,‬ניתן לראות ‪3 -2‬‬ ‫פסים בתוך ים לבן‪ ,‬ב‪ -CT -‬בחלק העליון יש ריאה תקינה‪ ,‬יש תסנין ובתוכו יש ציור ברונכיאלי‪ .‬זה מאד טיפוסי‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫לדלקת ריאות‪ ,‬החלון הוא לא חלון ריאה כי אז היינו רואים ברונכים וכלי דם )"חלון"‪ -‬המשמעות היא על מה אנו‬ ‫מתמקדים ב‪ ,CT -‬בחלון ריאה נראה את הפרטים שבתוך הריאה כולל ברונכים וכלי דם ואילו בחלון מדיאסטינום‬ ‫הריאה תראה שחורה לחלוטין ונראה בצורה טובה את מבני המדיאסטינום(‪ ,‬רואים את הלבן‪ ,‬תסנין ואפילו את‬ ‫העצמות‪ ,‬יש ‪.air bronchgram‬‬

‫ב‪ CT -‬נוסף‪ -‬רואים ריאה מאד חולה ו‪ air bronchgram -‬שמעיד על זיהום‪.‬‬

‫‪ -Silhouette sign‬בדרך כלל הגבולות הם מאד חדים וברורים בצילום‪ ,‬על פי ידע אנטומי ניתן לדעת אילו איברים‬ ‫יכולים להיות מוסתרים על ידי התסנין ומהי האונה החולה‪ .‬למשל‪ -‬כפתור האאורטה יכול להיות מכוסה‪ ,‬הגבול עם‬ ‫הסרעפת וכו'‪ ,‬זה יאפשר לנו למצוא את התסנין‪ .‬נראה דוגמא‪ -‬רואים בצילום כי כל הגבול של החדר השמאלי‬ ‫והסרעפת השמאלית נעלמו‪ .‬אנו רואים בריאה מעבר בין אוויר לסרעפת‪ ,‬ללב וכו'‪ ,‬אם אין אוויר בפנים הגבול בין‬ ‫המבנים השונים הוא מטושטש‪.‬‬

‫‪ -Pulmonary opacity‬ישנם כל מיני סוגים שכאלה‪.‬‬ ‫‪ -Atelectasis‬עצם כלשהו סוגר אונה\ סגמנט של הריאה וכך מונע את חילופי הגזים בפנים‪ ,‬האיזור קורס והריאה‬ ‫בו אינה ספוגית ומנופחת‪ .‬לכל קריסה של אונה קיים סימן אופייני‪ -‬למשל‪ -‬ה‪ -right upper lobe -‬כל האיזור הימני‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫העליון הוא בתמט‪ ,‬הוא מושך אליו את הברונכים‪ .‬דוגמא נוספת‪ -‬תמט של האונה הימנית האמצעית‪ ,‬זה קלאסי ב‪-‬‬ ‫‪ .lateral‬זה לא יגרום מצוקה לחולה‪ ,‬אך יש לדעת שמשהו לא תקין קורה‪ -‬מדוע האונה התמוטטה?‬

‫נראה התמוטטות מלאה של כל ריאה שמאל‪ ,‬יש חסימה עליונה והריאה הימנית מפושטת ביתר‪ ,‬הקנה נמשך לצד‬ ‫של התמט וזה מאד טיפוסי‪ .‬דוגמא נוספת‪ -‬הריאה הימנית כולה בתמט‪ ,‬הקנה נמשך מהאמצע‪ .‬יותר מכך‪ -‬כל‬ ‫המדיאסטינום הלך לכיוון הריאה עם התמט‪ .‬התמט דומה לתסנין‪ ,‬אין בו ‪ air bronchogram‬והוא די אחיד‪.‬‬

‫דוגמא שלישית‪ -‬רואים נוזל פלאורלי באפור כהה יותר בחלק התחתון של התמונה‪ ,‬האיזור הלבן הוא תמט‪ ,‬זהו‬ ‫תמט פאסיבי‪ -‬האיזור מסביב מפעיל לחץ על איזור התמט ולא נותן לו להיפתח‪ ,‬כשננקז את הנוזל התמט יסתדר‪.‬‬ ‫לעיתים רואים תמט סגמנטאלי‪ -‬פסי‪.‬‬

‫)‪ -Pulmonary mass (nodule‬לדוגמא‪ -‬ניתן לראות מסה בריאה ימין למעלה‪ ,‬אם רואים דבר כזה נעשה ‪ CT‬באופן‬ ‫מיידי‪ .‬גם שער הריאה אינו תקין‪ -‬יש בו ככל הנראה בלוטת לימפה מוגדלת‪ .‬נראה אותו ב‪ CT -‬בחלון מדיאסטינום‪-‬‬ ‫יש גוש באמצע הריאה‪ ,‬גם בחלון ריאה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫נראה ריאה עם מספר גושים‪ -‬טיפוסי לגרורות בריאה‪ ,‬סרטן אשכים גם יכול לגרום לכך והוא עדיין יגיב טוב‬ ‫לכימותרפיה‪.‬‬

‫‪ -Ring shadows and cysts‬ציסטה‪ -‬חלל מלא בנוזל שסביבו יש קרום עדין‪ -pneumatocele ,‬מעין כיס ציסטי‪ ,‬יש‬ ‫לציסטה דופן דקה ונוזל בתוכה‪ ,‬זהו מום מולד שלכשעצמו לא בעייתי אך מוציאים אותו כי הוא עושה‬ ‫טרנספורמציה ממארת‪.‬‬ ‫רואים ציסטה משמאל באמצע‪ ,‬זוהי תוצאה של זיהום‪ -‬שחפת‪ ,‬אספרגילוס‪ ,‬אכינוקוקוס‪ ,‬זה גם יכול להיות אבצס‬ ‫או גידול שעבר נמק‪ -Lung abcess .‬אחד האבצסים היחידים שאין צורך לנקז אותם כי הם יוצאים בשיעול‪ ,‬יודעים‬ ‫שמדובר באבצס כיוון שרואים פלס נוזל‪ -‬אוויר‪ ,‬מעליו יש אוויר ומתחתיו יש נוזל )אולי מוגלה(‪ .‬נראה ריאה עם גוש‬ ‫מאד גדול מימין למעלה וגוש עם אוויר בתוכו‪ ,‬אין כאן פלס וזה מאד טיפוסי ל‪.cavitation tumor -‬‬

‫‪ -CF‬יכול לגרום לברונכייקטזיות ציסטיות שהן טיפוסיות‪ -‬הציסטות הן בעלות דופן דקה והן ריקות מבפנים‪ ,‬זהו חלון‬ ‫ריאה‪ ,‬הכל מסביב נראה לבן ולא ניתן להבדיל בין עצם\ לב וכו'‪ .‬בתוך הריאה ניתן לראות פרטים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ -Line shadows‬לא כל כך רואים ב‪ CT -‬או בצילומים‪ .‬נקראים ‪ -Kereley “B” lines‬מופיעים בצילום חזה וטיפוסיים‬ ‫למצב של בצקת ריאות‪ -‬ביטוי לאי‪ -‬ספיקת לב‪ ,‬מדובר בעכירויות )‪ (opacities‬לינאריות באינטרסטיטיום שנגרמות‬ ‫על ידי נוזל או תאים‪ .‬הן קצרות‪ ,‬מקבילות‪ ,‬פריפריות‪ ,‬בזווית ישרה ובמגע עם הפלאורה לרוב בבסיסי הריאות ולא‬ ‫בפסגות‪ .‬הן מסמנות את המחיצות הבין‪ -‬אלבאולריות‪.‬‬

‫)‪ -Air- space filling (alveolar pattern‬תמונה אלבאולרית‪ ,‬האלבאולי מלאים במשהו‪ ,‬המשהו הזה יכול להיות‬ ‫מים‪ -‬בצקת ריאות‪ ,‬מוגלה‪ -‬דלקת ריאות‪ ,‬דם‪ -‬טראומה\ ווסקוליטיס‪ -‬זוהי ה‪ DD -‬העיקרי‪ .‬זה גם יכול להיות תאים‪-‬‬ ‫במקרה של ‪ ,bronchioalveolar carcinoma‬חלבון‪ -‬במחלה מאד נדירה שנקראת ‪ ,proteinosis‬שומן‪ -‬ב‪lipoid -‬‬ ‫‪) pneumonia‬דלקת הנגרמת כתוצאה מאספירציה של שומן(‪.‬‬ ‫נראה תבנית אלבאולרית קלאסית‪ -‬זה נראה כמו צמר גפן‪ ,‬היא ‪ ,fluffy‬פחות חדה וחותכת‪ ,‬יותר עגולה‪ ,‬מה שאנו‬ ‫רואים מתאים לבצקת ריאות‪ -‬היא סימטרית ועל כל הריאה )משמאל(‪ .‬דלקת ריאות‪ -‬אותו הדבר‪ ,‬כאן היא יכולה‬ ‫להימצא רק באיזור מסויים ולא בכל הריאה‪.‬‬ ‫נראה תמונה בה כל האלבאולי מלאים‪ ,acinar -‬זוהי תמונה של ‪) miliary TB‬מימין(‪.‬‬

‫)‪ -Widespread nodular, reticulonodular and honeycomb shadowing (interstitial pattern‬למשל‪ ,‬התמונה‬ ‫בדלקת ריאות ויראלית‪ -‬דוגמא מצויינת לצילום ריאות נוראי כאשר החולה לא ממש מרגיש חולה‪ ,‬התמונה היא‬ ‫חדה‪ ,‬דיפוזית‪ ,‬רואים את גבול הלב‪ -‬תמונה אינטרסטיטיאלית ויראלית‪ .‬נראה תמונה אינטרסטיטיאלית בה יש‬ ‫קווים חדים יותר וגבולות ברורים יותר‪ ,‬זהו מצב של ‪ -lymphangtis carcinoma‬הסננה לימפטית של גידול שמקורו‬ ‫במעי הגס‪ ,‬ימיו של החולה ספורים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ב‪ -CT -‬רואים נודולות ומעין פסים שמחברים ביניהן‪ ,‬כמו מעין רשת‪ ,‬במצב מתקדם יותר יש כאילו רשת שפרוסה‬ ‫על כל הריאה‪ -‬במחלה שנקראת ‪.non- specific interstitial pneumonia‬‬

‫ביטוי נוסף ב‪ CT -‬של תמונה אינטרסטיטיאלית‪ -ground glass -‬הטענה היא שכאילו ניתן לראות את הריאה‬ ‫מתחתיה‪ ,‬זכוכית מט‪ .‬זה מתאים לתהליך דלקתי אינטרסטיטיאלי פעיל‪ ,‬לא כמו ‪ honeycomb‬שהוא לא הליך‬ ‫פעיל‪ ,‬אלא‪ ,‬פיברוזיס‪.‬‬ ‫שילוב‪ -‬רואים ‪ ground glass‬ופיברוזיס‪.honeycombing -‬‬

‫‪ -Increased transradiancy (translucency) of the lung‬למשל‪ ,‬רואים שהריאה היא מאד שחורה‪ ,‬למעשה‬ ‫הריאה הימנית היא התקינה ואילו זו השמאלית פשוט איננה‪ -‬החולה עבר כריתה מלאה של הריאה השמאלית‪,‬‬ ‫האיזור מתמלא בנוזל ובשיירים מהניתוח‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ -Pneumothorax‬כל הריאה התמוטטה פנימה‪ ,‬יש כאן אוויר‪ ,‬בתמונה אחרת רואים כאילו מישהו הפריד את‬ ‫הריאה מבית החזה‪ ,‬הקנה דחוק לצד השני‪.‬‬

‫‪ -Emphysema‬ריאות ענקיות עם השטחה של הסרעפת‪ ,‬יש יותר שחור לעומת ריאה רגילה‪ ,‬נפחה גדול‪ .‬במבט‬ ‫לטראלי רואים אוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי )מעין כרית אוויר לפני הלב( שהיא מאד אופיינית לאמפיזמה‪ .‬ב‪ CT -‬נראה‬ ‫"חורים של אמפיזמה" בחלון הריאה‪.‬‬

‫‪ -Miscellaneous‬נראה תמונה של ‪ -PE‬קריש שסותם את העורק‪ .‬תפליט פלאורלי‪ -‬הסרעפות הלכו לאיבוד ונוצר‬ ‫סהרון בצד הלטראלי‪ ,‬הנוזל מסתדר על פי הגרביטציה‪.‬‬

‫במצגת ישנו צילום המדגים מסה ענקית בריאה‪ .‬תימומה‪ -‬גוש של התימוס שקל לפספס אותו‪ ,‬הוא נמצא מאחורי‬ ‫המדיאסטינום שנראה מעט רחב‪ ,‬זהו חלון מדיאסטינום‪ -Pancoast tumor .‬גידול שנמצא בפסגת הריאה‪-PET .‬‬ ‫מדגים גוש שהוא פעיל מבחינה מטבולית‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫פרופ' נוויל ברקמן‪.‬‬ ‫‪:Asthma‬‬ ‫הגדרה‪ -‬מחלה דלקתית כרונית של הסימפונות המתאפיינת בהפרעה בזרימת אוויר ובתגובתיות יתר של דרכי‬ ‫האוויר‪.‬‬ ‫קיימים שלושה מרכיבים בהגדרת המחלה‪ -‬הקליניקה‪ -‬התקפי קוצר נשימה‪ ,‬צפצופים וכו'‪ -‬ביטוי של חסימה‬ ‫בזרימת האוויר כתוצאה מהיצרות של הסימפונות‪ ,‬פיזיולוגי‪ -‬רגישות יתר של הסימפונות בצורה לא ספציפית‬ ‫לאלרגן המתרחשת בחשיפה לכל מה שעשוי לכווץ את השריר שלהם‪ ,‬פתולוגי‪ -‬דלקת רקמתית‪ ,‬הכוללת‬ ‫מעורבות‪ ,‬למשל‪ ,‬של אאוזינופילים‪.‬‬ ‫יש צורך בכל ‪ 3‬המרכיבים אם כי הרבה פעמים מוותרים על המרכיב ה‪ -3 -‬לא נעשה ביופסיה של הריאה על מנת‬ ‫לאבחן אסתמה בנוכחות קליניקה ופיזיולוגיה מתאימות‪ .‬אם היינו עושים זאת היינו יכולים לזהות דלקת של‬ ‫הסימפונות גם אצל חולה שכרגע לא בהתקף‪ .‬שכיחות המחלה‪ -‬נראה שקופית של האשפוזים עקב אסתמה ב‪-‬‬ ‫‪ 50 -40‬שנים האחרונות‪ ,‬עבור כל גיל משנות ה‪ 60 -‬עד סוף המאה הקודמת הייתה עלייה תלולה מאד במספר‬ ‫האנשים המאובחנים‪ ,‬המאושפזים‪ ,‬ההולכים לרופא המשפחה וגם מתים מאסתמה‪ ,‬היא הוגדרה כמגיפה בעולם‬ ‫המערבי‪ .‬זה היה כך עד שנת ‪.2000‬‬ ‫יש תלות בהגדרה של אסתמה‪ ,‬שהיא לא בהכרח אחידה‪ .‬נראה נתוני היארעות של אסתמה בארה"ב‪lifetime -‬‬ ‫‪.4% -asthma attack ,7% -current asthma ,11% -diagnosis‬‬ ‫אפידימיולוגיה‪:‬‬ ‫לשם צרכים אפידימיולוגיים נעשה שימוש בשאלון בינ"ל שנקרא ‪ ISAAC‬על מנת לזהות ‪ trends‬במחלות האלרגיות‬ ‫בעולם כולו‪ ,‬הוא לא מתאים עבור כל חולה ספציפי‪ .‬השאלות‪ -‬האם היו לך צפצופים בעבר‪ -‬לא ספציפי לאסתמה‪,‬‬ ‫האם היו צפצופים בשנה האחרונה‪ -‬לא מספיק ספציפי )‪ ,(point- prevalence‬אסתמה בעבר‪ -‬הרבה אנשים לא‬ ‫יודעים על כך או לא אובחנו או שכחו‪ ,‬צפצופים במאמץ‪ -‬ספציפי לאסתמה אך לא רגיש‪ ,‬שיעול בלילה‪ ,‬אבחון על‬ ‫ידי רופא‪ -‬הכלי הכי טוב‪ ,‬הקריטריון הכי ספציפי‪ ,‬כנ"ל לגבי טיפול באסתמה‪.‬‬ ‫במחקר שנעשה בארץ לפני כ‪ 5 -‬שנים בילדים בגילאי ‪ 6% -17 -15‬אובחנו על ידי רופא‪ 10% ,‬סבלו מאסתמה‬ ‫בעבר‪.‬‬ ‫נראה גרף מה‪ ISAAC questionnaire -‬בשאלה של צפצופים בשנה האחרונה ממקומות שונים בעולם‪ -‬ישנן מדינות‬ ‫בהן ‪ 35%‬מהאוכלוסייה הם אסמתיים בממוצע‪ ,‬לעומת אחרות בהן מדובר ב‪ 2% -1% -‬מהאוכלוסייה‪ .‬ניו‪ -‬זילנד‪,‬‬ ‫אוסטרליה ומדינות אירופה הן המובילות באסתמה‪ ,‬אנחנו נמצאים באמצע )ליד איראן(‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬המחלה היא מאד שכיחה‪ ,‬בייחוד בעולם המערבי‪ ,‬עם עלייה מאד תלולה בשכיחות בשנים האחרונות‪,‬‬ ‫בארץ יש כ‪ lifetime prevalence 10% -‬ו‪.point prevalence 6% -‬‬ ‫בנתונים ממחקר שבדק מאושפזים עקב התקפי אסתמה בשנים ‪ -2009 -1999‬ניכרת ירידה מסויימת באשפוזים‪,‬‬ ‫בעיקר בקרב האנשים המבוגרים יותר‪.‬‬ ‫תמותה מאסתמה‪ -‬יורדת בעשור האחרון לאחר שחלה עלייה בעשור שלפני‪ ,‬רוב המתים מאסתמה הם בגיל‬ ‫מבוגר‪.‬‬ ‫חומרת המחלה‪ 5% -‬מהחולים באסתמה סובלים ממחלה שמוגדרת קשה‪ 36% ,‬סובלים מאסתמה קלה‪ -‬בינונית‪,‬‬ ‫מעל ‪ 60%‬סובלים מאסתמה שקטה או קרובה להיות שקטה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫אתיולוגיה‪:‬‬ ‫יש כאן מרכיב גנטי וגם מרכיב סביבתי‪ 80% -60% ,‬מהנטייה לאסתמה ניתן להסביר גנטית ומכאן שזוהי מחלה‬ ‫גנטית באופן מובהק‪ ,‬לאם יש השפעה גדולה יותר‪ .‬מדובר במחלה פוליגנית וישנן כל מיני דרכים לנסות לזהות‬ ‫קשר בין גן מסויים למחלה‪ .‬למשל על ידי ‪ -positional cloning\ GWAS‬השוואה כלל‪ -‬גנומית בין אנשים אסמתיים‬ ‫ללא אסמתיים‪ ,‬או חיפוש אחר ‪ -candidate gene‬כמו ‪ IgE‬שהולך עם אטופיה‪ .‬עד כה זוהו כ‪ 200 -‬גנים בעלי קשר‬ ‫מסויים לאסתמה‪ -‬למשל ‪ ,IL- 13‬הרצפטור של ‪ IL- 4‬וכן הלאה‪ .‬יש עניין של ‪ -gene- gene interaction‬פולימורפיזם‬ ‫בשני גנים יחד מעלה את הסיכון לאסתמה‪ -gene- environment interactions ,‬למשל אדם מועד שבא במגע עם‬ ‫הגורם שמוביל למחלה‪.‬‬ ‫פרמקוגנטיקה‪ -‬התגובה לברונכודילאטורים משתנה מעט בהתאם לפולימורפיזם של הרצפטור של ‪ ,β2‬ישנה‬ ‫מוטציה מסויימת שגורמת לתגובה פחותה לביטא‪ -‬אגוניסטים‪ .‬בנוסף‪ ,‬יודעים כי התגובה לסטרואידים מושפעת‬ ‫מוריאציות גנטיות ברצפטור שלהם‪ ,‬התגובה ללויקוטריאנים תלויה בגן של הרצפטור שלהם גם כן‪.‬‬ ‫הסביבה‪ -‬במדינות המפותחות ביותר‪ -‬בריטניה‪ ,‬סקנדינביה‪ ,‬ארה"ב‪ ,‬אוסטרליה‪ ,‬ניו‪ -‬זילנד יש שכיחות מאד גבוהה‬ ‫של המחלה‪ ,‬זה לא מושפע מגנטיקה כיוון שהיא לא השתנתה ב‪ 50 -‬השנים האחרונות ואילו השכיחות של‬ ‫אסתמה עלתה באופן מאד משמעותי‪.‬‬ ‫הרבה אנשים מאשימים את זיהום האוויר‪ ,‬עישון בהיריון ובשנים הראשונות לאחר הלידה‪ -‬אף הם על הכוונת‪ ,‬יש‬ ‫שהצביעו על החיסונים‪ ,‬קשר להנקה‪ ,‬חשיפה אפשרית לאלרגנים‪.‬‬ ‫מספר גבוה של ילדים במשפחה‪ -‬האם זהו גורם מגן בפני אסתמה? יש הטוענים שכן‪ ,‬בעלי חיים בבית‪ -‬טוב אם‬ ‫יש יותר מאחד‪ .‬מכאן שככל שהילד נחשף לילדים אחרים‪ ,‬בעלי חיים‪ ,‬לכלוך וכו' יש לו פחות סיכוי לפתח אסתמה‪.‬‬ ‫אולי זיהומים מגינים מפני אסתמה? טפילי מעיים‪ -‬אפשרות‪ ,‬המערכת האאוזינופילית מתעסקת בפרזיטים ואולי יש‬ ‫להיחשף אליהם כדי לא לפתח אסתמה בעתיד‪ -HAV .‬ישנן עבודות שלפיהן אנשים שנדבקו בו בעלי סיכון נמוך‬ ‫יותר להיות אסמטיים ואטופיים‪.‬‬ ‫‪ -Hygiene hypothesis‬חשיפה לגורמים בסביבה מגינה מפני מחלות אטופיות ואלרגיות מסביב‪ .‬מקורה מעבודות‬ ‫גדולות שנעשו באירופה בקהילות גדולות בהן הילדים גדלים יחד עם בעלי החיים בקרבה מאד הדוקה והם מראים‬ ‫פחות מחלות אטופיות‪.‬‬ ‫לסיכום‪ ,‬אנו יודעים כי עישון של האם‪ ,‬במיוחד בהיריון אבל גם שנה‪ -‬שנתיים לאחר הלידה הוא גורם חשוב‬ ‫להתפתחות אסתמה בילד‪ ,‬זיהומים ויראליים‪ -rhinovirus -‬עושה נזלת ואולי השכיח ביותר בילדים‪ ,‬מהווה גורם‬ ‫סיכון להתפתחות של אסתמה בעתיד‪ -RSV ,‬עושה ברונכיוליטיס בילדים‪ ,‬יש נתונים בעד ונגד ועדיין לא ברור האם‬ ‫הוא גורם סיכון‪ ,‬חשיפה ל‪ -aeroallergans -‬לא ברור‪ ,‬בגיל הרך זה מהווה גורם סיכון לפתח אסתמה בעתיד‪.‬‬ ‫שעות מסך‪ -‬כמה זמן הילד בבית‪ ,‬שיש בו ריכוזים גבוהים יותר של אלרגנים לעומת החוץ‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫יש שטוענים כי חשיפה לאנדוטוקסין של חיידקים ‪ gram-‬איכשהו גורמת להתפתחות טובה‪ ,‬נכונה ומאוזנת יותר‬ ‫של המערכת החיסונית ולכן מגינה מפני התפתחות של אסתמה ומחלות אטופיות מסביב‪.‬‬ ‫אטופיה‪ -‬נטייה אלרגית‪ ,‬הולכת לרוב עם ‪ ,IgE‬תבחיני עור חיוביים‪ ,‬אסתמה‪ -‬הרבה מהחולים אטופיים והרבה‬ ‫אחרים הם לא אטופיים‪ ,‬זהו גורם הסיכון מספר אחת לפתח אסתמה אבל הוא לא הגורם היחידי‪.‬‬ ‫כאשר לאדם יש אסתמה ישנם מספר גורמים שעשויים לגרום להתקף‪ -‬השכיח ביותר הוא זיהום ויראלי‪ ,‬חשיפה‬ ‫לאלרגנים‪ ,‬פעילות גופנית‪ ,‬שינויים במזג אוויר‪ ,‬חרדה‪ ,‬אי‪ -‬שקט וכן הלאה‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫המחשבה היא שהחולה נחשף לאלרגן‪ ,‬הוא נפגש עם מאקרופגים\ תאים דנדריטיים ומתחיל תהליך דלקתי כאשר‬ ‫בסופו של דבר יתרחש גיוס של לימפוציטים מסוג ‪ Th2‬ואאוזינופילים‪ ,‬תוך כדי יש שפעול של תאי מאסט‬ ‫המשחררים מדיאטורים רבים‪ .‬לא ברור מהו תפקידו של הנויטרופיל אך נראה דלקת נויטרופילית בחלק מהחולים‪.‬‬ ‫כל זה גורם נזק לאפיתל‪ ,‬בצקת של הדופן והתכווצות של השריר החלק‪ .‬יש גם הפרשת יתר של ריר מהבלוטות‬ ‫בתת‪ -‬רירית‪.‬‬ ‫הלימפוציטים של אסתמה ושל כל המחלות האלרגיות הם תאי ‪ ,TH2‬הם מפרישים כל מיני ציטוקינים‪IL- 4, IL- 15, -‬‬ ‫‪.IL- 5‬‬ ‫הדלקת של הסימפונות היא מה שמוביל לכל יתר התסמינים‪ -‬רגישות יתר של הסימפונות וסימפטומים‪ ,‬לכן זהו‬ ‫הגורם הכי חשוב שבו נטפל‪.‬‬ ‫ממצאים חדשים‪ -‬בנוסף ל‪ Th2 -‬יודעים שיש עירוב של לימפוציטים מסוג ‪ Th17‬אשר מגייסים נויטרופילים וגם של‬ ‫‪ T- reg cells‬שמספרם יורד בחולים‪.‬‬ ‫‪ -Remodeling‬בנוסף לדלקת חלים שינויים במבנה הסימפונות כולל נזק לאפיתל‪ ,‬עיבוי של ה‪ ,BM -‬עלייה בכמות‬ ‫השריר החלק‪ -‬יותר כלי דם‪ ,‬יותר פיברובלאסטים ופיברוזיס בדרכי האוויר‪ ,‬לכן יש צלקת ועיבוי של הסימפונות ועל‬ ‫כן אם האסתמה אינה מטופלת היא הופכת להיות בלתי‪ -‬הפיכה‪.‬‬ ‫נראה דוגמא של עיבוי הממברנה מתחת לאפיתל‪ -‬כל הכחול הוא קולגן‪ ,‬האדום הוא שריר חלק עם עיבוי של דופן‬ ‫הסימפון‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫קליניקה‪:‬‬ ‫האבחנה של אסתמה תיעשה ראשית באנמנזה‪ -‬המחלה היא הפיכה ולכן בניגוד ל‪ COPD -‬הסימפטומים באים‬ ‫והולכים‪ ,‬ישנן עליות וירידות והתקופות ללא סימפטומים מכוונות אותנו לאסתמה‪ .‬שיפור עם טיפול אנטי‪ -‬אסמתי‪-‬‬ ‫הרבה פעמים נותנים לחולה משאף של חולה אחר ורואים שזה עזר לו‪ .‬החמרה של הסימפטומים בלילה‪ -‬ישנה‬ ‫ירידה בתפקוד של הריאות בשעות המוקדמות של הבוקר‪ ,‬החולה ישתעל\ יצפצף יותר בלילה‪ ,‬או שהוא יקום‬ ‫בבוקר עם קוצר נשימה‪.‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬שומעים צפצופים על פני הריאות‪ ,‬המשמעות היא היצרות\ חסימה של הסימפונות‪ ,‬זה יקרה בנשיפה‬ ‫כיוון שהסימפונות יותר צרים באקספיריום‪ ,‬עם ההחמרה זה יכול להופיע באינספיריום‪ .‬ישנן עליות וירידות עם‬ ‫הזמן‪ -‬רוב הפעמים נבדוק חולה אסמתי ונשמע כניסת אוויר טובה‪ -‬הוא בין התקפים וכרגע הוא מרגיש טוב‪ .‬דווקא‬ ‫ממצא כזה מאד מכוון לאסתמה‪.‬‬ ‫אם נתפוס את החולה בזמן התקף נוכל לשמוע צפצופים‪ ,‬לרוב זה לא יקרה‪ .‬ראשית נעשה בדיקת תפקודי ריאה‪-‬‬ ‫ספירומטריה‪ -‬הקו הוא קעור מה שמעיד על הפרעה חסימתית בדרכי האוויר‪ ,‬נרצה לדעת שהחסימה היא הפיכה‪-‬‬ ‫זה מרכזי בהגדרה של אסתמה‪ .‬ניתן לחולה מרחיב סימפונות ונראה את העקומה לאחר מכן‪ .‬אפשר לומר כמעט‬ ‫בוודאות שהאבחנה היא אסתמה‪.‬‬

‫מבחינת המספרים‪ -‬יחס ה‪ -FEV1\ FVC -‬הוא היה ‪ 53%‬ועלה ל‪ 81% -‬לאחר מתן וונטולין‪ ,‬הפיכות מוגדרת‬ ‫כעלייה ביחס מעל ‪.15%‬‬ ‫נניח שתפקודי הריאה תקינים‪ ,‬אפשר לנסות לגרום לחולה להתקף‪ -‬באמצעות מבחני תגר‪provocation tests -‬‬ ‫הגורמים לירידה בתפקודי הריאה ולכן מופיע התקף‪ .‬ישנם כל מיני סוגים של בדיקות מסוג זה‪ -‬מתן מטכולין‬ ‫בריכוזים הולכים ועולים‪ ,‬בדיקת מאמץ‪ ,‬אדנוזין‪ ,‬מניטול וכן הלאה‪ .‬אפשר לבדוק גם כל מיני חומרים באוויר‬ ‫הננשף‪ NO -‬וכן הלאה‪.‬‬ ‫‪ -Exercise bronchial challenge‬בדיקה אשר יכולה לעורר התקף אסתמה‪ ,‬הנבדק עולה על הליכון‪ ,‬הוא הולך ‪6‬‬ ‫דקות‪ ,‬בודקים את ה‪ FEV1 -‬ב‪ baseline -‬ובמהלך הפעילות‪ ,‬האם הוא יורד במאמץ‪ .‬הרבה אסמתיים טוענים שהם‬ ‫יכולים לעשות מאמץ אבל קשה להם אחרי שהם מפסיקים‪ ,‬אם הנבדק ירוץ לאורך זמן רב יותר קרוב לוודאי תהיה‬ ‫בעיה במהלך הבדיקה עצמה‪ .‬זוהי בדיקה פשוטה‪ ,‬זולה‪ ,‬טבעית אבל לא מאד רגישה‪ ,‬רוב החולים ירוצו ‪ 6‬דקות‬ ‫ולא יקרה להם כלום‪ ,‬יש לה ספציפיות מאד גדולה‪ -‬אם ה‪ FEV1 -‬ירד במהלך הבדיקה‪ ,‬החולה אסמתי‪.‬‬ ‫‪ -Inhalation bronchial challenge‬על מנת לומר שהבדיקה היא חיובית ה‪ FEV1 -‬צריך לרדת במשהו כמו ‪,12%‬‬ ‫הצבא משתמש ב‪ .10% -‬ניתן לעשות בדיקות תיגר בצורה של אינהלציות‪ -‬נותנים ריכוזים הולכים ועולים של חומר‬ ‫שמגרה את דרכי הנשימה‪ ,‬הרגישות היא גבוהה מאד‪ -‬אם החולה אסמתי התוצאה תהיה חיובית‪ ,‬אם היא שלילית‬ ‫ככל הנראה החולה לא אסמתי‪ .‬זה לא מאד ספציפי‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫מתחילים מהריכוז הכי נמוך‪ ,‬לרוב נותנים מטכולין )אפשר לתת גם אדנוזין‪ ,‬היסטמין‪ ,‬מניטול וכן הלאה(‪ ,‬בודקים‬ ‫‪ FEV1‬ב‪ ,baseline -‬נותנים את הריכוז הנמוך ובודקים שוב ‪ ,FEV1‬לא קרה דבר‪ ,‬נותנים ריכוז גבוה פי שניים‪,‬‬ ‫בודקים וכו'‪ -‬עד שה‪ FEV1 -‬יורד‪ .‬רוצים למצוא את ריכוז החומר שיגרום לירידה ב‪ 20% -‬מה‪PC(= -baseline -‬‬ ‫‪ ,provocative concentration)20‬ככל שהחולה יותר רגיש ה‪ PC20 -‬יהיה יותר נמוך‪ .‬חולה אסמתי יגיב בריכוזים‬ ‫יותר נמוכים‪ ,‬חולה שהוא לא אסמתי יגיב גם כן‪ ,‬אבל בריכוזים יותר גבוהים‪ .‬בדיקה זו בודקת רגישות יתר של‬ ‫הסימפונות‪.‬‬ ‫היסטמין‪ -‬לרוב החולים האסמתיים יהיה ‪ PC20‬פחות מ‪ ,8 -‬באוכלוסייה הבריאה לרוב הוא יהיה מעל ‪ ,8‬ורק‬ ‫למעטים יהיה מתחת ל‪ -8 -‬הבדיקה היא מאד רגישה אבל לא מאד ספציפית‪.‬‬ ‫שאיפה של ‪ -NO‬לחולים עם אסתמה יש ערכים יותר גבוהים‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫משתמשים בדרך כלל ב‪ guidelines -‬של ה‪.global initiative for asthma -‬‬ ‫ראשית יש לפתח מערכת יחסים בין מטפל למטופל‪ ,‬לזהות ולהפחית את החשיפה לגורמי סיכון‪ ,‬הערכה‪ ,‬טיפול‬ ‫ומעקב אחר המחלה‪ ,‬טיפול בהחמרות‪.‬‬ ‫לגבי המרכיב הראשון‪ -‬מערכת יחסים‪ -‬יש לבצע חינוך מתמשך‪ ,‬לשתף את המשפחה‪ ,‬לתת מידע על המחלה‪,‬‬ ‫להדריך על טיפול עצמי ולהדגיש את השותפות בין מטפל למטופל‪.‬‬ ‫המרכיב השני‪ -‬מניעת חשיפה לגורמים העשויים לגרום או להחמיר את המחלה‪ -‬אלרגנים‪ ,‬זיהום אוויר ותרופות‪-‬‬ ‫‪ -ACE inhibitors‬אפשר לתת אותם לרוב החולים האסמתיים‪ ,‬חשיפה לאלרגנים‪ -‬יש לשים את הדברים‬ ‫בפרופורציה וזה לא הדבר המרכזי בטיפול בחולה אסתמה‪.‬‬ ‫המרכיב השלישי‪ -‬ניתן להגיע ליעד הטיפולי )שליטה במחלה( בקרב רוב חולי האסתמה באמצעות טיפול תרופתי‪.‬‬ ‫התרופות שיש בידינו כיום‪ -‬מתחלקות לשתי קבוצות‪ -‬תרופות להקלה‪ -‬בעיקר מרחיבי סימפונות כולל ביטא‬ ‫אגוניסטים )ונטולין ‪ ,‬בריקלין וכו'(‪ ,‬אנטיכולינרגים )ארובנט(‪ ,‬ותרופות למניעה‪ -‬בעיקר נוגדי דלקת כולל סטרואידים‬ ‫במשאף‪ ,‬מעכבי לויקוטריאנים )סינגולר(‪ ,‬תאופילין )תאוטרים וכו'(‪ -‬אינו בשימוש‪ ,‬כרומוגליקט )לומודל(‪ -‬אינו‬ ‫בשימוש‪ ,‬זולר‪ -‬ניתן לחולים קשים‪ ,‬סטרואידים סיסטמיים‪.‬‬ ‫משאף‪ -‬מאפשר טיפול מקומי‪ ,‬כל לחיצה נותנת מנה מדודה‪ ,metered dose inhaler- MDI -‬שמים את המשאף‬ ‫בפה )קודם מנערים אותו(‪ ,‬השפתיים סגורות‪ ,‬אומרים לחולה להוציא אוויר‪ ,‬לוחצים ושואפים בו‪ -‬זמנית כך‬ ‫שהכמות תיכנס לריאה‪ ,‬הרבה חולים לא מסתדרים עם זה‪ .‬השאיפה צריכה להיות לא מהירה ולא איטית מידי ויש‬ ‫להחזיק את האוויר בפנים לאורך מספר שניות‪.‬‬ ‫יתרונות‪ -‬מהיר לשימוש‪ ,‬זול‪ ,‬קל לס חיבה‪ ,‬חסרונות‪ -‬דרושה טכניקה נכונה‪ ,‬לא מתאים לקטנים‪ ,‬זקנים )ולרוב‬ ‫האוכלוסייה(‪.‬‬ ‫‪ -Spacer‬בקבוק מפלסטיק או ממתכת‪ ,‬שמים מסיכה על הפנים ומחברים את המשאף לצד השני‪ ,‬לחומר אין לאן‬ ‫לברוח ולכן לא צריך לתאם בין הלחיצה לשאיפה‪ .‬היתרון‪ -‬החומר נכנס לפה בצורה אחידה‪ .‬סטרואידים שוקעים‬ ‫בפה וגורמים‪ ,‬לכן‪ ,‬לפטריות‪ ,‬פצעים וכן הלאה‪ ,‬ה‪ spacer -‬מאפשר אחידות בריכוז החומר‪ .‬יש שאומרים שלכל‬ ‫חולה עדיף להשתמש ב‪.spacer -‬‬ ‫)‪ -Dry powder inhaler (Turbuhaler‬מעין אבקה יבשה‪ ,‬טוענים והחומר לא נכנס לפה והריאה עד שהחולה שואף‪-‬‬ ‫אין צורך בהתאמה מדוייקת בין הטעינה לשאיפה‪ .‬יתרונות‪ -‬מהיר לשימוש‪ ,‬ידידותי לסביבה לעומת תרסיס‪ ,‬קל‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫לסחיבה‪ ,‬חיסרון‪ -‬יקר‪ ,‬יש צורך בטכניקה נכונה‪ ,‬לא מתאים לקטנים‪ ,‬זקנים‪ .‬הסיבה מספר אחת לחולי אסתמה לא‬ ‫מאוזנים בארה"ב היא שהמשאפים יקרים מידי‪.‬‬ ‫אינהלציה‪ -‬לא צריך לעשות שום דבר חוץ מלנשום‪ -‬מתאים לכל אחד‪ .‬חסרונות‪ -‬מסורבל‪ ,‬נמשך זמן רב‪ ,‬דורש‬ ‫ישיבה ממושכת‪ ,‬יקר‪.‬‬ ‫היום הולכים הרבה על שילובים בין תרופות‪ -‬סרטייד‪ -‬פליקסוטייד )סטרואיד בנשיפה( ‪ +‬סרבנט )ביטא אגוניסט(‪,‬‬ ‫סימביקורט‪ -‬בודיקורט )סטרואיד( ‪ +‬אוקסיס )ביטא אגוניסט(‪ ,‬זה משפר את ההיענות של החולים‪.‬‬ ‫אנו רוצים לקבוע יעדי טיפול‪ -‬להגיע למה שנקרא ‪ total control‬של האסתמה‪ -‬שלחולה לא יהיו סימפטומים‪ ,‬שלא‬ ‫תהיה לו הגבלה בפעילות הגופנית‪ -‬אפילו נתעקש על כך שחולים אסמתיים יבצעו פעילות גופנית‪ ,‬ללא סימפטומים‬ ‫ליליים‪ ,‬ללא צורך בתרופות "הצלה"‪ ,‬תפקודי ריאות תקינים‪ ,‬ללא החמרות‪.‬‬ ‫דרגות השליטה במחלה‪ -‬החולה יכול להיות ‪ -controlled‬מחלתו בשליטה אם אין לו סימפטומים ביום‪ ,‬מגבלה‬ ‫בפעילות‪ ,‬סימפטומים בלילה ותפקודי הריאה שלו תקינים‪ ,‬כאשר אין לו אף אחד מהקריטריונים הללו הרי שהוא‬ ‫‪ ,un- controlled‬ישנן כל מיני דרגות באמצע‪.‬‬ ‫כל פעם שחולה מגיע עם ‪ control‬לא מספיק טוב מעלים טיפול ואם ואם הוא מספיק טוב מורידים טיפול‪.‬‬ ‫מחליטים על טיפול בהתאם לחומרת המחלה‪ -step 1 -‬חולה קל‪ ,‬הכל תקין אצלו‪ ,‬יקבל וונטולין על פי הצורך בלבד‪,‬‬ ‫חולה מעט יותר פעיל‪ -step 2 -‬נוסיף לו משאף המכיל קורטיקוסטרואיד פעמיים ביום כל יום‪ -step 3 ,‬נותנים לרוב‬ ‫סטרואיד בשאיפה יחד עם ביטא אגוניסט ארוך טווח‪ -step 4 ,‬מעלים את המינון של הסטרואיד ונותנים‬ ‫‪ -step 5 ,leukoteriene modifier‬נותנים סטרואידים דרך הפה וטיפול ‪ .anti- IgE‬יש עניין של מדרגות‪.‬‬ ‫נרצה שחולה קל לא יקבל וונטולין )שהוא טיפול הצלה ולא טיפול מונע( יותר מפעם‪ -‬פעמיים בשבוע‪ ,‬אם הוא צריך‬ ‫יותר מכך המשמעות היא שהוא לא מאוזן ולכן יש להגביר את הטיפול‪ ,‬אם זה לא מספיק נותנים ‪low dose inhaled‬‬ ‫‪ ,corticosteroid‬אם זה לא עוזר מוסיפים ‪ ,long- acting beta- agonist‬אם זה לא עוזר נוסיף סינגולר ואם זה לא‬ ‫עוזר ניתן סטרואידים דרך הפה\ זולר‪ -‬נוגדן ‪.anti- IgE‬‬

‫אם החולה מאוזן לאורך זמן מה ניתן להוריד תרופות‪.‬‬ ‫‪ -Anti- IgE‬מקובל לטיפול בחולים עם אסתמה קשה‪ ,‬נותנים אותו בזריקה מתחת לעור אחת לחודש‪ ,‬הוא קושר‬ ‫‪ .IgE‬אי מונותרפיה על ידי סנסיטיזציה‪ -‬תלוי את מי שואלים‪ ,‬המרצה טוען שזה לא טוב לאסתמה‪ ,‬היא כן טובה‬ ‫עבור נזלת כרונית\ ריניטיס אלרגית\ דמעת אלרגית ופחות לאסתמה‪ .‬אנטי‪ -‬היסטמינים‪ -‬לא יעילים‪ ,‬הומיאופתיה\‬ ‫דיקור\ חדרי מלח‪ -‬גם לא‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪) Albuterol‬וונטולין( מול אקופונקטורה או פלצבו‪ -‬הדיקור ודומיו אינם יעילים לאסתמה‪.‬‬ ‫)‪ -Spiriva (Tiotropium‬סוג של טיפול אנטי‪ -‬כולינרגי שמזכיר את הארובנט וניתן פעם ביום‪ ,‬אחת מאבני הפינה‬ ‫בטיפול ב‪ ,COPD -‬יש שטוענים שהוא טוב גם לאסתמה‪ .‬מטוטרקסט וציקלוספורין‪ -‬מתאימות לטיפול במיעוט הקטן‬ ‫של החולים הקשים ביותר‪ -Mepolizumab .‬נוגדן מונוקלונאלי שנמצא במחקר‪ ,‬מדובר בתרופה ‪ anti- IL5‬שיעילה‬ ‫בחולים עם אסתמה קשה המתאפיינת באאוזינופיליה‪ -anti- TNF ,‬לא טוב כל כך‪ ,‬ישנן תרופות נוספות‪.‬‬ ‫‪ -Comorbidities‬מסתבר כי להרבה חולים אסמתיים קשים ולא מאוזנים ישנם מספר מצבים שהולכים יחד עם‬ ‫מחלתם‪ -‬ריניטיס‪ ,‬רפלוקס‪ ,‬עודף משקל‪ -‬גורם לחולים להיות עמידים לטיפול‪ ,‬דום נשימה בשינה‪ ,‬עישון‪ ,‬זיהומים‬ ‫רספירטוריים‪ ,‬פסיכופתולוגיות שונות‪ -‬נכון לגבי כל מחלה שהיא‪.‬‬ ‫‪ -Lebrikizumab‬נוגדן ‪ ,anti- IL- 13‬מתאים לחלק מחולי האסתמה‪.‬‬ ‫‪ -Anti- remodeling therapy‬כעת ישנן עבודות שאומרות שאולי ניתן לעשות ‪ targeting‬של השריר החלק‬ ‫בסמפונות‪ ,‬שהוא מרובה אצל חולי אסתמה ואולי הוא שגורם לכיווץ היתר שלהם‪ .‬נראה תמונה של הסמפון של‬ ‫חולה אסמתי כאשר הקו האדום הוא השריר החלק‪ ,‬כחול הוא קולגן‪ .‬קיימת שיטה שנקראת ‪ Thermoplasty‬בה‬ ‫לוקחים ברונכוסקופ שמעבירים דרכו פרוב ומכניסים אותו לסמפון‪ ,‬מפעילים אנרגיה שיוצרת חום מקומי במחשבה‬ ‫שאולי היא תשרוף את השריר החלק וכך תוריד את הכמות שלו בסמפונות‪ .‬זה מקובל לטיפול כיום בחולים‬ ‫הסובלים מאסתמה קשה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫פרופ' ברויאר‪.‬‬ ‫‪:Obstructive pulmonary diseases‬‬ ‫‪:Chronic obstructive pulmonary disease- COPD‬‬ ‫כאשר אנו מקבלים חולה עם הפרעה חסימתית חייבים לחשוב על ‪ ,COPD‬אסתמה‪α1- ,CF ,bronchiectasis ,‬‬ ‫‪ antitrypsin deficiency‬ורק לאחר מכן על מחלות אחרות‪.‬‬ ‫נראה את שיעורי התמותה ממחלות שונות )שבץ‪ ,‬סרטן ומחלות לב(‪ -‬ניתן לראות כי אנו יציבים מבחינת מרבית‬ ‫המחלות אך ישנה עלייה ניכרת ב‪ .COPD -‬זוהי הסיבה השלישית למוות בארה"ב‪.‬‬ ‫קליניקה‪:‬‬ ‫המחלה מוגדרת על ידי הפרעה תפקודית‪ ,‬היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא נמוך מ‪ ,70% -‬גם לאחר מתן וונטולין‪ -‬כלומר‪,‬‬ ‫החסימה היא אינה הפיכה‪.‬‬ ‫גורמי הסיכון‪ -‬בראש ובראשונה עישון אקטיבי ואולי גם פאסיבי‪ ,‬זיהום אוויר‪ ,‬חשיפה תעסוקתית לאבק ועשן‬ ‫בתעשייה וגורמים גנטיים כמו ‪ .α1- antitrypsin deficiency‬למעשה‪ ,‬אם האדם לא מעשן יש לחשוב שנית האם‬ ‫באמת מדובר ב‪ 85% .COPD -‬מהחולים ב‪ COPD -‬הם מעשנים‪.‬‬ ‫ככל שהאדם עישן יותר "שנות קופסא" כך ה‪ FEV1 -‬יורד יותר‪ ,‬גם הסיכון למחלה הוא תלוי מינון‪.‬‬ ‫המאפיינים המרכזיים של המחלה‪ -‬גיל מעל ‪ ,50‬למעשה כלל לא ניתן לעשות את האבחנה מתחת לגיל ‪,40‬‬ ‫הביטוי הקליני הוא קוצר נשימה פרוגרסיבי וקבוע ושיעול פרודוקטיבי כרוני‪ ,‬שני התנאים הללו ביחד לא חייבים‬ ‫להתקיים אבל משהו מהם חייב להימצא בחולה‪ .‬חשיפה לגורמי סיכון‪ -‬עישון ואחרים גם היא מאפיינת את‬ ‫המחלה‪.‬‬ ‫ישנם הרבה פנוטיפים ב‪ ,COPD -‬קלאסית ישנו סיווג ל‪emphysema phenotype, chronic bronchitis & -‬‬ ‫‪ .irreversible airflow obstruction‬יש הרבה חפיפה בין הפנוטיפים‪.‬‬ ‫”‪:Emphysema phenotype- “pink puffer‬‬ ‫ההגדרה היא מצב שבו יש שינוי בריאה הגורם להגדלה של חללי האוויר דיסטאלית לברונכיולות הלא‪-‬‬ ‫רספירטוריות המלווה על ידי שינויים הרסניים בדופן האלבאולי‪ .‬לא ניתן לדבר על אמפיזמה ללא נוכחות תהליך‬ ‫של הרס‪ ,‬היפר‪ -‬אינפלציה‪ -‬מלווה אמפיזמה אך לא בהכרח מעידה על קיומה‪.‬‬ ‫נראה את הריאה מאקרוסקופית ומיקרוסקופית‪ -‬ניכר הרס של דפנות האלבאולי‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫הסימפטומים‪ -‬דיספניאה‪ -‬קוצר נשימה פרוגרסיבי‪ ,‬שיעול לא בולט או לא קיים בכלל‪ ,‬זיהומים ריאתיים פחות‬ ‫שכיחים‪ .‬בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬החולה הוא רזה‪ ,‬יש לו חולשת שרירים )‪ ,(asthenia‬חזה חביתי‪ ,‬קצב נשימה מוגבר‪,‬‬ ‫ללא כיחלון‪ ,‬נשמע ירידה בעוצמת קולות הנשימה עקב החסימה ואולי אקספיריום מוארך‪ ,‬סרעפות נמוכות‪ ,‬קולות‬ ‫הלב יישמעו מרוחקים‪ .‬א‪.‬ק‪.‬ג‪ -‬ציר ימני עם קומפלקסים קטנים בגלל האמפיזמה‪.‬‬ ‫תפקודי הריאה‪ -‬מופרעים‪ FEV1 ,‬ו‪ FEV1\ FVC -‬מופחתים‪ ,‬אין שיפור משמעותי בעת מתן מרחיבי סימפונות‪,‬‬ ‫היפראינפלציה ולכידת אוויר‪ TLC ,RV -‬ו‪ RV\ TLC -‬עולה על ‪ RV ,35%‬ו‪ TLC -‬גבוהים‪ DLCO ,‬מופחת‪ -‬יש הרס של‬ ‫הממברנה ועל כן יש פחות אינטראקציה בין הנאדיות לקאפילרות והפרעה בדיפוזיה‪ ,‬היפוקסמיה קלה ו‪PCO2 -‬‬ ‫תקין‪ .‬החולה עם הפנוטיפ האמפיזמטוטי עובד קשה ועל כן ההיפוקסמיה היא קלה יחסית‪.‬‬ ‫בצילום חזה‪ -‬רואים היפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬לכידת אוויר‪ ,‬סרעפות שטוחות ואוויר רטרו‪ -‬סטרנאלי‪ ,‬חדירות יתר‪ .‬ב‪-CT -‬‬ ‫רואים חללים שחורים האופייניים לאמפיזמה‪.‬‬

‫”‪:Chronic bronchitis phenotype- “blue bloater‬‬ ‫האבחנה היא קלינית‪ -‬שיעול כרוני או חוזר לפחות למשך ‪ 3‬חודשים רצופים בשנה למשך שנתיים‪ .‬הסימפטומים‬ ‫הם של שיעול היוצר ליחה מוגלתית‪ ,‬זיהומים ריאתיים והתלקחויות תכופות‪ ,‬קוצר נשימה המתגבר בהתלקחויות‪-‬‬ ‫הוא נמצא בתחתית הרשימה )בניגוד לאמפיזמה(‪ -‬כלומר‪ ,‬הבעיה פה כוללת בעיקר שיעול‪.‬‬ ‫בבדיקה גופנית‪ -‬עודף משקל‪ ,‬נטייה לכיחלון‪ ,‬אקספיריום מוארך עם צפצופים‪ ,‬סימנים של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‬ ‫)‪ -(Cor pulmonale‬חשוב! ‪ Cor pulmonale‬שכיחה הרבה יותר כסיבוך של ברונכיטיס כרונית לעומת אמפיזמה‪.‬‬ ‫התמונה היא חסימתית בתפקודי ריאה‪ FEV1\ FVC -‬מופחת שאינו משתפר משמעותית על ידי מרחיבי סימפונות‪,‬‬ ‫נפחי הריאה תקינים‪ ,‬ה‪ DLCO -‬תקין במידה ואין אמפיזמה‪.‬‬ ‫צילום חזה‪ -‬יכול להיות תקין או עם תמונה של אי‪ -‬ספיקת לב ימנית‪ -‬כלי הדם הריאתיים מודגשים‪ ,‬צל הלב מוגדל‪.‬‬ ‫ניתן לראות שקופית המדגימה זאת‪ -‬ישנה היצרות של ה‪ PA -‬הנובעת מהיפוקסמיה‪ ,‬היפרקרביה ואצידוסיס‪ ,‬לכן‬ ‫יש אי‪ -‬ספיקת לב ימנית המתבטאת בבצקות בגפיים‪ ,‬גודש בכבד וגודש ורידי צוואר‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ -Cor pulmonale phenotype‬יופיע כאשר יש היפוקסמיה‪ ,‬היפרקרביה וחמצת כרונית‪.‬‬ ‫בחיים ישנה חפיפה‪ ,‬רוב החולים לא מראים פנוטיפ קלאסי ויש להם קצת מכל דבר‪ .‬אמפיזמה הינה תהליך שאינו‬ ‫הפיך‪ chronic bronchitis ,‬נסוגה לאחר הפסקת העישון ) החץ הוא דו‪ -‬כיווני(‪.‬‬

‫פתופיזיולוגיה‪:‬‬ ‫ההיצרות בדרכי הנשימה נובעת מהרס הרקמה הפרי‪ -‬ברונכיאלית התומכת והתפתחותם של דלקת ו‪plugging -‬‬ ‫בתוך דרכי הנשימה‪ .‬אנו יודעים שב‪ Bronchoalveolar lavage- BAL -‬ניתן למצוא כמות נויטרופילים שהיא פי ‪5 -4‬‬ ‫אצל מעשנים לעומת אצל מי שלא מעשן‪ ,‬הם משמשים כמקור העיקרי לאלסטאזה וכן מדכאים יחד עם הסיגריות‬ ‫את פעילותה של אנטי‪ -‬אלסטאזה‪ ,‬שחוסר ה‪ balance -‬בינה לבין האלסטאזה הוא הגורם העיקרי ל‪.COPD -‬‬ ‫אין כאן עירוב של תא יחיד‪ ,‬אלא‪ ,‬אינטראקציה בין מספר גורמים‪ ,‬זה גורם ליצירת יתר של ריר‪ ,‬הרס של‬ ‫האלבאולי והליך פיברוטי תת‪ -‬אלבאולרי‪.‬‬ ‫‪:Management‬‬ ‫ישנן ‪ 2‬מטרות עיקריות‪ -‬הורדת הסימפטומים‪ -‬שחרור החולה מתלונות‪ ,‬שיפור תפקודו הגופני ובריאותו הכללית‪,‬‬ ‫והורדת הסכנה‪ -‬על ידי מניעת המשך התקדמות המחלה‪ ,‬מניעת החמרות‪ ,‬הורדת התמותה שקשורה להחמרות‪.‬‬ ‫על מנת להנחות את הטיפול אנו מתייחסים לסימפטומים‪ ,‬חומרת היצרות דרכי הנשימה‪ ,‬הסיכון להחמרות וקיומן‬ ‫של ‪.comorbidities‬‬ ‫ההערכה קלינית נעשית היום באמצעות שאלונים המסתכלים על כל מיני היבטים כגון קוצר נשימה‪ ,‬שיעול‪ ,‬ליחה‪,‬‬ ‫תחושת לחץ בחזה‪ ,‬הגבלה בפעילויות‪ ,‬שינה‪ ,‬מרץ‪.‬‬ ‫חומרת ההיצרות בדרכי הנשימה‪ -‬מחלקים לקל‪ ,‬בינוני‪ ,‬חמור וחמור ביותר כפונקציה של ה‪-(GOLD 1- 4) FEV1 -‬‬ ‫‪ FEV1‬מעל ‪ 80%‬נחשב קל )לפני ‪ 5‬שנים ‪ FEV1‬מעל ‪ 80%‬לא נכלל כחלק מ‪ ,(COPD -‬בינוני‪ FEV1 -‬בין ‪ 50%‬ל‪-‬‬ ‫‪ ,80%‬חמור‪ FEV1 -‬בין ‪ 30%‬ל‪ 50% -‬וחמור מאד‪ FEV1 -‬מתחת ל‪.30% -‬‬ ‫ההחמרות‪ -‬הכוונה היא להחמרה של סימפטומים מעל הוריאביליות היום‪ -‬יומית מבחינת השיעול‪ ,‬הליחה או קוצר‬ ‫הנשימה המביאה את הרופא המטפל לכדי שינוי בטיפול‪ .‬הסיבות יכולות להיות זיהומים ויראליים‪ ,‬זיהומים‬ ‫חיידקיים או ‪ pollutants‬שמקורם סביבתי‪ .‬לא חייבים להגיע לאבחנה של הסיבה‪ ,‬ההגדרה היא קלינית כולל‬ ‫החלטה של הרופא לטפל‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ההחמרות חשובות כיוון שהן משפיעות על איכות החיים‪ ,‬ככל שיש יותר החמרות ישנה ירידה ניכרת יותר בתפקוד‬ ‫הריאתי‪ ,‬חולה שיש לו הרבה החמרות מהווה אתגר טיפולי גדול יותר כיוון שיהיו לו יותר החמרות גם בעתיד‪ ,‬הן‬ ‫מביאות לאשפוזים‪ -‬בחולה שהיה מאושפז עקב החמרה שיעורי התמותה ל‪ 3 -‬שנים הם ‪.49%‬‬ ‫ההישרדות ביחס להחמרות פר שנה‪ -‬ניתן לראות כי ככל שיש יותר החמרות לשנה כך ההישרדות היא יותר‬ ‫נמוכה‪ .‬תכיפות ההחמרות הינה מדד פרוגנוסטי שלילי‪ .‬ככל שה‪ (FEV1 =) GOLD -‬חמור יותר כך יש יותר אשפוזים‬ ‫בגלל החמרות וכן שכיחות גבוהה יותר של החמרות תכופות‪.‬‬ ‫ה‪ -exacerbator phenotype -‬שכיחות ההחמרות מבחינת כן\ לא או באיזו תכיפות היא למעשה פנוטיפ‪ ,‬כלומר‪,‬‬ ‫משהו שקשור לחולה‪ ,‬יש חולים שיראו החמרות ויש כאלה שלא‪ ,‬זה מתחזק עם השנים‪.‬‬ ‫טיפול בהחמרות‪ -‬חשוב שייעשה מוקדם ובאגרסיביות על מנת לנסות להפחית את משכן והישנותן‪ ,‬זה מבוצע‬ ‫באמצעות מתן של מרחיבי סימפונות ‪ -short- acting‬לחולים הקלים יותר‪ ,‬מעל זה נותנים טיפול בסטרואידים כן או‬ ‫לא בשילוב של אנטיביוטיקה למשך ‪ 7‬ימים‪ .‬כאשר אין ברירה משתמשים ב‪ non- invasive ventilation -‬בבית או‬ ‫בחדר מיון‪.‬‬ ‫השכיחות של החמרות היא יותר גבוהה אצל חולים שיש להם ‪.chronic bronchitis‬‬ ‫הפתוגנים העיקריים שגורמים להחמרה‪,strep. Pneumonia, haemophilus influenza & moraxella catarrhalis -‬‬ ‫האנטיביוטיקה תינתן בהתאם‪ .cefuroxime, beta- lactam, macrolides, doxycycline -‬חשוב לזכור את‬ ‫הפתוגנים‪.‬‬ ‫ההשפעה של ההחמרות ב‪ -COPD -‬הן מורידות את תפקוד הריאה‪ ,‬משפיעות לרעה על הסימפטומים‪ ,‬גורמות‬ ‫לתמותה ויקרות‪.‬‬ ‫‪ -Comorbidities‬נושא חדש יחסית‪ ,‬חולי ‪ COPD‬לא מראים בעיה ריאתית בלבד‪ ,‬אלא‪ ,‬סובלים ממחלות מלוות‪-‬‬ ‫מחלות קרדיווסקולאריות‪ -‬כולל ‪ ,pulmonary hypertension‬מחלת לב איסכמית‪ ,‬אי‪ -‬ספיקת לב ושבץ‪ ,‬סיכון גבוה‬ ‫יותר לסרטן הריאה‪ ,‬סכרת וסינדרום מטבולי‪ ,‬אוסטאופרוזיס‪ ,‬בעיה בתפקוד השרירי‪ ,‬דיכאון‪.‬‬ ‫התחלואה הקרדיווסקולארית גדולה יותר אצל מעשנים שסובלים מ‪ COPD -‬לעומת כאלה שלא סובלים מ‪COPD -‬‬ ‫בכל הקטגוריות‪ .‬אשפוז בגלל ‪ -comorbidities‬גבוה יותר בחולי ‪ COPD‬לעומת כאלה שלא סובלים ממנו‪ ,‬גם‬ ‫התמותה ממחלות לבביות הינה גבוהה יותר בחולים‪.‬‬ ‫כל זה הוביל לשאלה גדולה המנחה את הטיפול והגישה למחלה‪ -‬בעבר חשבו כי ‪ COPD‬היא מחלה נשימתית‬ ‫שגורמת לשינויים הסיסטמיים‪ ,‬היום לא יודעים האם הנזק בריאה הוא מרכזי למחלה או שלמעשה הבעיות‬ ‫הריאתיות הן השלכה של מחלה כללית שפוגעת‪ ,‬בין היתר‪ ,‬גם בריאה‪.‬‬ ‫טיפול‪:‬‬ ‫אנו משתמשים היום בהחלטה על טיפול תוך כדי התחשבות בהרבה גורמים גם יחד‪ -‬חומרת המחלה‪ ,‬תכיפות‬ ‫ההחמרות‪ ,‬השאלון‪ -‬האם החולה עם או בלי סימפטומים‪ ,‬יחד מגיעים לקטגוריות ‪ A\ B\ C\ D‬שלא צריך לזכור‬ ‫אותן בעל פה‪ .‬ההחלטה‪ ,‬אם כן‪ ,‬מורכבת מהערכה סימפטומטולוגית‪ ,‬חומרת התלונות‪ ,‬תפקודי הריאה‪ ,‬שכיחות‬ ‫ההחמרות ונוכחות של ‪.comorbidities‬‬ ‫הטיפול כולל דבר ראשון הפסקת עישון‪ -‬זה הכי חשוב ומוביל לירידה בשיעול‪ ,‬בליחה‪ ,‬משפר את התפקוד‬ ‫הריאתי‪ ,‬מעלה את ההישרדות באופן גורף ומוריד את ה‪.comorbidities -‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫נראה את השינוי של ה‪ FEV1 -‬עם הזמן‪ -‬הוא יורד ככל שאנו מתבגרים‪ ,‬הירידה אצל מעשנים היא מואצת‪ ,‬ברגע‬ ‫שמפסיקים לעשן קצב הירידה הוא זהה לאדם אשר אינו מעשן‪ -‬אי אפשר להפסיד‪.‬‬ ‫חייבים לתת לחולים ללא תלות בגילם חיסונים נגד שפעת ודלקת ריאות על מנת למזער את ההחמרות‪.‬‬ ‫מרחיבי ברונכים‪ -‬הם מחולקים לשניים ‪ ,short & long- acting β2 agonists‬הם מורידים את קוצר הנשימה ומעלים‬ ‫את יכולת מאמץ‪ .‬הם לא מחוסרי תופעת לוואי‪ -‬גורמים לרעידות וליובש בפה למי שלוקח אותם לא נכון‪ .‬איכות‬ ‫החיים עולה וההחמרות יורדות באופן מוכח במטופלים בהם‪.‬‬ ‫יש שילוב של סטרואידים עם ‪ -LABA‬הם מורידים את החסימה וההיפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬משפרים דיספניאה ומעלים את‬ ‫היכולת הגופנית‪ ,‬את איכות החיים‪ ,‬ההישרדות‪ ,‬מורידים החמרות אך מעלים את הסיכון לדלקת ריאות‪ -‬לכן המילה‬ ‫האחרונה טרם נאמרה‪.‬‬ ‫טיפול בחמצן‪ -‬מעלה את יכולת המאמץ‪ ,‬משפר את ההישרדות‪ -‬עדיף לתת אותו לכמה שיותר שעות ביממה‪ .‬ניתן‬ ‫חמצן כאשר ה‪ PaO2 -‬נמוך מ‪ 60 -‬מ"מ כספית או כאשר ה‪ SaO2 -‬ירוד מ‪ ,88% -‬בהיפוקסמיה‪ -‬כאשר‬ ‫ההמטוקריט עולה על ‪ 55%‬ללא קשר ללחץ החמצן‪ ,‬במאמץ או בשינה‪.‬‬ ‫המטרה היא להגיע ל‪ PaO2 -‬מעל ‪ 60‬מ"מ כספית‪ ,‬סטורציה מעל ‪ .90%‬זה נעשה באמצעות משקפיים אפיות‪,‬‬ ‫מסיכות וכן הלאה‪ ,‬עוקבים על מנת לוודא כי הסטורציה משתפרת ובודקים שרמות ה‪ CO2 -‬לא יעלו‪ ,‬אם זה לא‬ ‫קורה נותנים ברונכודילטורים או שוקלים שימוש ב‪.non- invasive ventilation -‬‬ ‫על מנת למנוע אשפוז בעת החמרה נעשה שימוש ב‪ ,non- invasive ventilation -‬זה הוכח כיעיל בבית על מנת‬ ‫למנוע הגעה לבית החולים ובבית החולים למניעת צורך באינטובציה‪ .‬זה לא הוכח בחולה הכרוני‪.‬‬ ‫כל המרבה הרי זה משובח‪ -‬למי שמגיע חמצן ישנה אפשרות לחופש מירבי תוך כדי הטיפול ולכמה שיותר שעות‪.‬‬

‫שיקום ריאתי‪ -‬מוריד את ההיפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬קוצר הנשימה‪ ,‬מעלה את יכולת המאמץ‪ ,‬משפר את איכות החיים‬ ‫ומעלה את ההישרדות‪ .‬מטרו תיו הן הורדת הסימפטומים‪ ,‬שיפור איכות החיים והגדלת יכולת המשתקם לעשות‬ ‫פעילויות יום‪ -‬יומיות באופן עצמאי‪ .‬התוכנית כוללת אימון שרירי‪ ,‬ייעוץ דיאטטי וחינוך‪ ,‬היא נמשכת ‪ 12 -8‬שעות‬ ‫ומשפיעה בהמון דרכים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫הוכח כי השיקום משפר את יכולת המאמץ‪ ,‬את ההתאוששות מהחמרה‪ ,‬את תוחלת החיים‪ ,‬מוריד את קוצר‬ ‫הנשימה‪ ,‬את הצורך באשפוזים ואת משכם‪ ,‬את הדיכאון והחרדה‪ ,‬כמו כן הוא בעל השפעות מעל ומעבר לגורמים‬ ‫המיידיים ואולי גם על ההישרדות‪.‬‬ ‫אנו יודעים היום כי ההבדל בין השורדים ללא שורדים נקבע באופן ניכר בבדיקת הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬יותר מה‪-‬‬ ‫‪ .FEV1‬כמובן שישנה השפעה לטיפול התרופתי והטיפול ב‪ .comorbidities -‬הליכה של יותר\ פחות מ‪ 350 -‬מטר‬ ‫ל‪ 6 -‬דקות משפיעה משמעותית על ההישרדות‪.‬‬ ‫הפנוטיפים‪ -‬ישנם כל מיני סוגים‪ ,‬ביניהם‪frequent ,chronic bronchitis ,emphysema- hyperinflation -‬‬ ‫‪ -COPD + bronchiectasis ,cor pulmonale ,exacerbator‬זהו פנוטיפ אחר שאולי דורש טיפול מיוחד‪mixed ,‬‬ ‫‪ comorbidities & systemic inflammation ,COPD- eosinophilia ,asthma- COPD‬ו‪.α1- antitrypsin -‬‬ ‫הטיפולים מכוונים כיום לפנוטיפים המיוחדים‪ -‬כלומר‪ ,‬הטיפול הוא ‪ .phenotype- specific‬למשל‪-Roflumilast -‬‬ ‫ניתן ל‪ frequent exacerbator -‬ומוריד החמרות‪ -Azithromycin ,‬ניתן אף הוא ל‪chronic ,frequent exacerbator -‬‬ ‫‪ -antibiotic‬לחולה עם שינויים ברונכייקטאטיים‪ -Inhaled corticosteroids ,‬לטיפול ב‪ COPD -‬עם אאוזינופיליה או‬ ‫ב‪ COPD -‬המעורב עם אסתמה‪ ,‬למרות שהם גורמים לדלקת ריאות‪lung volume reduction\ surgery ,‬‬ ‫‪ -bronchoscopy‬לחולים בעלי פנוטיפ מיוחד שמראים אמפיזמה בלבד‪ -lung transplantation ,‬לחולים נבחרים‬ ‫כאשר כל טיפול אחר נכשל‪.‬‬ ‫לסיכום‪ COPD ,‬היא מחלה שהיא בתת‪ -‬אבחון כיום אם כי התמותה ממנה היא גבוהה והולכת ועולה‪ ,‬היא כוללת‬ ‫קוצר נשימה ושיעול כרוני עם או ללא ליחה ‪ +‬גורמי סיכון מתאימים‪ ,‬האבחנה נעשית בספירומטריה ולא רק על פי‬ ‫סיפור‪ FEV1\ TLC -‬קטן מ‪ .70% -‬הטיפול בחולה היציב מתחשב בסימפטומים‪ ,‬חומרת החסימה ותכיפות‬ ‫ההחמרות‪ ,‬הטיפול בהחמרות כולל ברונכודילטורים‪ ,‬סטרואידים עם וללא אנטיביוטיקה‪.‬‬ ‫יש לזכור את ה‪ ,comorbidities -‬לחשוב על שיקום ריאתי ולזכור כי ישנם הרבה פנוטיפים ולייחס את הטיפול‬ ‫אליהם‪.‬‬ ‫ההבדלה בין המחלות החסימתיות השונות‪:‬‬ ‫‪ COPD‬מתחילה בגיל מבוגר‪ -‬מעל ‪ 40‬בלבד‪ ,‬הסימפטומים הם איטיים‪ ,‬יש סיפור של עישון‪ ,‬קוצר נשימה במאמץ‪,‬‬ ‫חסימה שאינה הפיכה‪ .‬באסתמה ההתחלה היא בגיל צעיר‪ ,‬הסימפטומים משתנים מיום ליום‪ ,‬מופיעים בעיקר‬ ‫בבוקר ובלילה‪ ,‬היא מלווה בריניטיס ובגורמים נוספים הקשורים לאלרגיה‪ ,‬היא נחשבת מחלה משפחתית וה‪-‬‬ ‫‪ FEV1‬הוא הפיך‪.‬‬ ‫מבחינת ההיסטוריה‪ -‬עישון מאד שכיח ב‪ COPD -‬ולא חייב להופיע בחולה אסמתי‪ ,‬שיעול פרודוקטיבי הוא התלונה‬ ‫העיקרית בברונכיטיס כרונית‪ ,‬לא חייב להופיע באמפיזמה ונפוץ באסתמה )בעיקר בלילה(‪ ,‬קוצר נשימה‪ -‬יכול שלא‬ ‫להופיע ב‪ ,chronic bronchitis -‬התלונה העיקרית באמפיזמה ואפיזודי באסתמה‪ ,‬החמרות‪ -‬קיימות בברונכיטיס‬ ‫כרונית ובאסתמה ולא קיימות באמפיזמה‪ ,‬אלרגיה‪ -‬חסרת כל קשר ל‪ COPD -‬ומופיעה באסתמה‪.‬‬ ‫בבדיקה פיזיקאלית‪ -‬חזה חבית יופיע באמפיזמה‪ ,‬לא בהכרח בברונכיטיס כרונית ונדיר באסתמה‪ ,‬אקספיריום‬ ‫מוארך יופיע בכל ‪ 3‬המחלות‪ ,‬ירידה בעוצמת קולות הנשימה אופיינית לאמפיזמה ותופיע רק בהחמרה של ‪chronic‬‬ ‫‪ bronchitis‬ובהחמרה קשה ביותר באסתמה‪ ,‬צפצופים‪ -‬לא נשמעים כמעט באמפיזמה‪ ,‬יכולים להופיע או לא‬ ‫להופיע בברונכיטיס כרונית ומשתנים באסתמה‪ ,‬כיחלון‪ -‬לא שכיח באמפזימה‪ ,‬אופייני לברונכיטיס כרונית ויופיע‬ ‫בהחמרות חמורות של אסתמה‪ ,‬ירידה במשקל‪ -‬אינה שייכת לאסתמה ול‪ chronic bronchitis -‬ונפוצה באמפיזמה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫תפקודי הריאה‪ FEV1 -‬ירוד בכל שלוש המחלות‪ ,‬הוא משתפר לאחר מתן ברונכודילאטורים באסתמה ויכול כן או‬ ‫לא להשתפר בשתי המחלות האחרות )נראה שיפור ב‪ FEV1 -‬ב‪ 15% -‬מהחולים בברונכיטיס כרונית ואז יש קושי‬ ‫להבדיל זאת מאסתמה(‪ ,‬ה‪ RV -‬נורמאלי או גבוה באסתמה ובברונכיטיס כרונית וגבוה באמפיזמה‪ ,‬ה‪TLC -‬‬ ‫נורמאלי באסתמה ובברונכיטיס כרונית וגבוה באמפיזמה‪ -DLCO ,‬נורמאלי באסתמה ובברונכיטיס כרונית וחייב‬ ‫להיות ירוד באמפיזמה‪.‬‬ ‫סיבוכים‪ -‬היפוקסמיה‪ -‬נפוצה בברונכיטיס כרונית ובאמפיזמה ומופיעה רק במהלך החמרה של אסתמה‪,‬‬ ‫‪ -erythrocytosis‬נדירה באסתמה‪ ,‬נפוצה בברונכיטיס כרונית ובאמפיזמה רק אם המחלה היא חמורה ביותר‪,‬‬ ‫‪ -hypercarbia‬באסתמה במצבים חמורים ביותר‪ ,‬גם באמפיזמה‪ ,‬שכיחה בברונכיטיס כרונית‪-cor pulmonale ,‬‬ ‫נפוצה בברונכיטיס כרונית‪ ,‬מופיעה באמפיזמה בשלב מתקדם ונדירה באסתמה‪.‬‬ ‫‪:Bronchiectasis‬‬ ‫הגדרה‪ -‬מצב בו דלקות וזיהומים גורמים נזק לדרכי האוויר שבגינו הם הופכים מעוותים‪ ,‬ריר מצטבר בדרכי‬ ‫הנשימה וקיים קושי לסלקו עקב הפגיעה במנגנוני סילוק ההפרשות של דרכי האוויר‪ ,‬התוצאה‪ -‬זיהומים קשים‬ ‫וחוזרים‪.‬‬ ‫נראה תמונה פתולוגית‪ -‬ישנה תמונה מיקרוסקופית ומאקרוסקופית של הרס בדרכי הנשימה‪.‬‬

‫האתיולוגיות‪ -‬ברונכייקטזיס ממוקמת נגרמת על ידי גוף זר או גידול שיושב באיזור וגורם להצטברות של חיידקים‪,‬‬ ‫או עקב זיהומים חוזרים בשעלת‪ ,‬שחפת‪ ,‬חצבת‪ -‬יותר בילדים‪ ,‬אפשר לראות אותה בעקבות חסר חיסוני שמונע‬ ‫את התגובה הנורמאלית של הנבדק לזיהום‪ -‬בעיקר היפוגלובולינמיה או חסר בלויקוציטים‪ ,‬כחלק ממחלת ‪ CF‬או‬ ‫ממחלת ‪ ciliary diskinesia‬או ב‪.allergic bronchopulmonary aspergillosis -‬‬ ‫הביטוי הקליני החשוב ביותר הוא שיעול כרוני ופרודוקטיבי‪ ,‬ללא הקליניקה הזו לא ניתן לאבחן ברונכייקטזיס‪-‬‬ ‫אפילו אם רואים שינויים ברונכייקטטיים ב‪ .CT -‬ייתכן שנשמע חרחורים גסים ו‪ -hemoptysis ,clubbing -‬דמם‬ ‫בדרכי הנשימה עקב ההרס שחל בהם‪ ,‬מחלת ריאה חסימתית בתפקודי ריאה וכשל נשימתי‪ .‬התנאי הראשון הוא‬ ‫הכרחי‪ -‬אין ברונכייקטזיס ללא תיעוד של שיעול פרודוקטיבי לאורך חודשים ושנים‪.‬‬ ‫האבחנה‪ -‬תיעשה בצילום חזה‪ ,‬ברונכוגרפיה או ‪ ,CT‬צילום החזה אינו ספציפי ומראה לכלוך ריאתי פה ושם‪ .‬בעבר‬ ‫היו עושים ברונכוגרפיה‪ -‬מזריקים חומר ניגוד‪ ,‬אך היום יש ‪ high- resolution CT‬שהוא רגיש ביותר ואינו מפספס‬ ‫דבר‪ .‬ב‪ CT -‬ניתן לראות חורים ודופן מעובה‪ ,‬שבהכרח תמצא ליד כלי דם‪ -‬קוטר כלי הנשימה עולה על קוטר כלי‬ ‫הדם שלידו‪ ,‬כאשר הדופן הוא מעובה ביחס לדופן כלי הדם‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫הטיפול‪ -‬אנטיביוטיקה בהחמרות )נגד ‪ ,(p. aeruginosa, s. aureus‬חיסונים בדומה לחולים ב‪ ,COPD -‬פיזיותרפיה‪-‬‬ ‫הוכח כי היא מועילה לחולים‪ ,‬מלמדים אותם להזיז את הליחה ממקומות רחוקים בריאה לאיזורים יותר‬ ‫פרוקסימאליים ומהם החוצה‪ ,‬מרחיבי סימפונות כן או לא‪ ,‬כירורגיה‪ -‬רק למי שיש לו מחלה ממוקמת‪.‬‬ ‫‪:Bronchiolitis obliterans‬‬ ‫מחלה הרבה פחות שכיחה הכוללת הצטלקות כרונית של דרכי האוויר הקטנות של הריאה‪ ,‬היא מובילה להרס‬ ‫שלהם ולהתפתחות מחלה חסימתית‪ .‬זה לא הפיך ומופיע עקב נזק מעשן )למשל של שריפה(‪ ,‬כחלק ממחלות‬ ‫קולגן כמו ‪ ,RA‬לאחר השתלת מוח עצם או השתלה של ריאות ולב כסיבוך אימונולוגי‪ ,‬כתוצאה מנטילת תרופות‬ ‫מסויימות‪ ,‬מזיהומים חוזרים )למשל במיקופלזמה( או מסיבה לא ידועה‪.‬‬ ‫המחלה מתפתחת לאורך חודשים או שנים‪ ,‬מתבטאת בקוצר נשימה או שיעול שיכול להיות עם מעט ליחה‪ ,‬קולות‬ ‫הנשימה הם תקינים‪ ,‬צילום החזה יכול להיות נורמאלי או להראות היפר‪ -‬אינפלציה‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים ‪mosaic‬‬ ‫‪ -attenuation‬איזורים לבנים ושחורים יותר‪ .ground glass ,‬נחשוב על כך בחולה עם מחלה חסימתית וממצאים‬ ‫שכאלה שאינו מעשן ובנוכחות גורם כמו ‪ ,RA‬למשל‪.‬‬

‫‪:α1- antitrypsin deficiency‬‬ ‫מחלה נדירה‪ 5% ,‬מחולי האמפיזמה בעולם‪ ,‬רמות האנזים בחולים נמוכות מ‪ ,35% -‬זוהי מחלה גנטית‪ ,‬הגנוטיפ‬ ‫התקין נקרא ‪ PiMM‬והפגום הוא ‪ ,PiZZ‬הביטויים הקליניים הם אמפיזמה‪ ,‬שחמת והפטומה‪ .‬הטיפול הוא תחליף‬ ‫אנזים )‪ -(Zymera‬הוא לא הוכח כמאריך חיים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬ ‫העישון ותוצאותיו‪:‬‬ ‫כמיליון ישראלים מעשנים‪ .‬זהו מנהג חדש יחסית‪ -‬באירופה ובארה"ב נפגשו עם הטבק רק במאה ה‪ 18 -17 -‬ולא‬ ‫עישנו עד המאה ה‪ .19 -‬במערב ישנה דעיכה במספר המעשנים ואילו בסין זה עולה‪ -‬הרבה חברות וויתרו על‬ ‫המדינות היותר מתפתחות ועברו למדינות המזרח‪.‬‬ ‫בארץ‪ 21% ,‬מהאוכלוסייה המבוגרת מעשנים‪ ,‬עיקר המעשנים התחילו בצבא‪ ,‬זוהי הסיבה הניתנת למניעה הכי‬ ‫נפוצה לתמותה‪ 50% -‬מהמעשנים מתים ממחלות הקשורות לעישון‪.‬‬ ‫ניתן לראות כי סה"כ עם השנים חלה ירידה במספר המעשנים בכל העולם המערבי‪ ,‬גם בארץ וגם בארה"ב‪ ,‬ירידה‬ ‫זו הושגה באמצעות חוקים דרקוניים‪ ,‬הסברה ומודעות‪ ,‬אפילו מגיל קטן‪ .‬בארה"ב יש כ‪ 15% -‬מעשנים‪.‬‬ ‫עישון על פי קבוצת גיל ביהודים‪ -‬ניתן לראות כי מספר המעשנים יורד עם הגיל‪ ,‬לא כי האנשים חולים‪ ,‬אלא‪ ,‬כיוון‬ ‫שישנה עלייה במודעות או הפעלה של לחץ סביבתי‪ ,‬המעשנים מרגישים רדופים‪.‬‬ ‫סכנות העישון‪ -‬אין איבר בגוף שמתחמק ממנו‪ -‬כלי דם‪ ,‬ריאות‪ ,‬איברים פנימיים שונים‪ ,‬עור‪ -‬חשוב מאד מבחינה‬ ‫אסטטית‪ ,‬היריון‪ -‬העישון גורם להרבה סיבוכים‪.‬‬ ‫לרוב האנשים לא אכפת משום דבר רק שלא יהיה להם סרטן‪ ,‬זהו אחד מגורמי התמותה הנפוצים ביותר כיום‬ ‫כתוצאה מעישון‪ ,‬אנו יודעים לשלוט בזיהומים‪ ,‬במחלות וכן הלאה‪ ,‬ומה שנותר לנו זה הסרטן‪ .‬לפי המספרים‬ ‫מעשנים יחלו פי ‪ 20‬יותר בסרטן לעומת אנשים שאינם מעשנים‪ -‬הסיכון הוא ‪ 5%‬לפיתוח סרטן ריאות ‪ -lifelong‬זה‬ ‫המון! בארץ מדברים על ‪ 20‬מתוך ‪ 100,000‬אנשים‪ ,‬בבלגיה מדובר ב‪ 70 -‬מ‪ 100,000 -‬ככל הנראה עקב עניין‬ ‫גנטי\ סביבתי‪ ,‬באוכלוסייה הערבית בארץ שיעורי הסרטן הם ‪ 40‬ל‪ -100,000 -‬ככל הנראה כתוצאה מאתיולוגיה‬ ‫גנטית‪.‬‬ ‫זה לא רק סרטן ריאה‪ -‬הסיכון לסרטן בכל דרכי האוויר והעיכול העליונות )פה‪ ,‬לרינקס‪ ,‬לשון( גבוה משמעותית‬ ‫לעומת זה של אנשים אשר אינם מעשנים‪ .‬כאשר יש שילוב של אלכוהול ‪ +‬עישון ‪ HSV +‬ישנה עלייה משמעותית‬ ‫בסיכון‪.‬‬ ‫אסוציאציה שאינה ברורה הוא סרטן צוואר הרחם שהולך יותר עם עישון‪ ,‬זה סטאטיסטי ולא ברור‪ .‬גם קרצינומה‬ ‫של כיס השתן היא מחלה של מעשנים‪ ,‬הסיכון של אנשים שאינם מעשנים הוא אפסי‪ .‬זאת מכיוון שחלק‬ ‫מהקרצינוגנים נספגים בדם ומתרכזים בשתן‪ ,‬לכן הם מגרים את כיס השתן‪.‬‬ ‫‪ -COPD‬לא כל המעשנים יחלו ב‪) COPD -‬רק כ‪ 30% -‬מהם(‪ ,‬רוב החולים עישנו או מעשנים )כל היתר חלו עקב‬ ‫חשיפה תעשייתית או נטייה גנטית מסויימת(‪ .‬מחלות כלי דם ובעיקר מחלת לב איסכמית‪ -‬האסוציאציה היא‬ ‫ברורה‪ ,‬אבל מדובר בגורם שניתן למניעה והפסקת העישון מורידה את הסיכון משמעותית‪ .‬היריון‪ -‬אירוע של כלי‬ ‫דם‪ ,‬שכל ההתפתחות העוברית היא משנית להתפתחותם‪ ,‬העישון פוגע בה‪ -‬השלייה מזדקנת מהר יותר‪ ,‬יש‬ ‫ירידה בגודל של העובר ו‪ IUGR -‬והעישון בזמן היריון משפיע עליו באופן מפורש‪ ,‬הרבה נשים מפסיקות לעשן‬ ‫בהיריון‪.‬‬ ‫עישון אמנם אינו גורם לאסתמה‪ ,‬אך הוא יכול להחמיר מחלה קיימת ומפריע לטיפול לעבוד‪ .‬כיבים במערכת‬ ‫העיכול ו‪ -Crhon’s disease -‬הולכים יותר עם עישון‪ ,‬שמעלה את הפרשת החומצה בקיבה‪ -impotence ,‬בעיה של‬ ‫כלי דם‪ ,‬מתיישבת עם עישון שמעלה אותה באחוזים מבהילים‪ ,‬הוא גורם לירידה בכמות ובאיכות הזרע‪ .‬כמו כן‪,‬‬ ‫עישון גורם להזדקנות‪ ,‬התקמטות‪ ,‬שיער אפור ועור לא אסטטי‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫עישון פאסיבי‪ -‬בהיריון‪ -‬מעלה את הסיכון לפגות ולהפלות‪ ,‬חשיפה של ילדים לעישון מעלה את הסיכון שלהם‬ ‫לחלות במחלות זיהומיות שונות\ אסתמה‪ ,‬במבוגרים ישנה עלייה בסיכון לסרטן‪.‬‬ ‫אסתמה ועישון‪ -‬הסטאטיסטיקה של עישון בקרב אסמתיים הינה זהה לכל יתר האוכלוסייה )‪ .(20%‬זוהי קבוצה‬ ‫בעייתית‪ -‬העישון לא גורם לאסתמה ואין קשר ביניהם‪ ,‬ובכל זאת‪ ,‬בגינו הסימפטומים של האסתמה קשים יותר‪ ,‬יש‬ ‫יותר ‪ sadden death\ near fatal attacks‬ובעיקר עניין של עמידות לטיפול‪.‬‬ ‫אנו יודעים כיום ברמה המולקולארית שלעישון ישנן השפעות כגון פגיעה במתילציה של כרומוזומים שבגינה הוא‬ ‫חוסם ומונע פעילות של סטרואידים ובעיקר של סטרואידים בנשיפה אשר משמשים רבות לטיפול באסתמה‪.‬‬ ‫השורה התחתונה שאנשים שמעשנים ולוקחים את הסטרואידים מגיבים פחות ולכן הם הרבה יותר חולים‪ ,‬לא‬ ‫ניתנים לשיפור וכן הלאה‪ .‬מרחיבי סימפונות כן עובדים עליהם‪.‬‬ ‫מסקנות‪ -‬סטרואידים משפיעים על ביטוי ‪ DNA‬על ידי עיכוב אצטילציה וזירוז דה‪ -‬אצטילציה של היסטונים‪ ,‬עמידות‬ ‫לסטרואידים יכולה להיגרם על ידי עישון הפוגע בדה‪ -‬אצטילציה‪ .‬נעשה מחקר למציאת חלופות אנטי‪ -‬דלקתיות‬ ‫בקרב חולי אסתמה מעשנים הפועלות על ידי עקיפת המנגנונים שתוארו‪ ,‬אבל זה בגדר בריחה מהבעיה‪.‬‬ ‫תמותה‪ -‬עיקרה )‪ (50%‬קרדיווסקולארית ולא נשימתית‪ -‬אירועים מוחיים וקרדיאליים‪ ,‬כולם ניתנים למניעה‪ ,‬סרטן‬ ‫מהווה כשליש מהמקרים‪ 25% COPD ,‬מתוכם וסרטנים אחרים )פה‪ ,‬לשון‪ ,‬לרינקס וכו'( הם כל היתר‪.‬‬

‫למען ההגינות‪ ,‬ישנה מחלה יחידה שאנשים שמפסיקים לעשן דווקא מפתחים מועדות לחלות בה והיא ‪ulcerative‬‬ ‫‪ .colitis‬ניקוטין אף משמש כטיפול בה‪.‬‬ ‫אם כן‪ ,‬הפסקת העישון מורידה את הסיכון הבריאותי‪ -‬היא מחזירה את הסיכון לתמותה לכדי סיכון תמותה הזהה‬ ‫לזה של יתר האוכלוסייה תוך ‪ 15 -10‬שנים‪ ,‬גם הסיכון לסרטן ריאה יורד בצורה זו אם כי הוא לא חוזר להיות זהה‬ ‫לזה של יתר האוכלוסייה‪ ,‬תפקודי הריאות‪ -‬ההידרדרות מפסיקה תוך מספר שנים‪ ,‬הסיכון למחלת לב ולאוטם לבבי‬ ‫חוזר לנורמה תוך שנה‪.‬‬ ‫הפסקת העישון קוטעת את הירידה המואצת בתפקודי הריאות ומשיבה אותה לזו של כלל האוכלוסייה‪ .‬לא בכל‬ ‫המעשנים נראה את הירידה הזו‪ ,‬הם מגיעים לגבול הנכות )משהו כמו ‪ 30%‬מתפקודי הריאה ההתחלתיים( די‬ ‫מהר‪ ,‬אז תופיע ‪ .COPD‬הפסקת עישון מקטינה את הסיכון למחלת לב תוך שנה‪ -‬שנתיים‪ ,‬כנ"ל לגבי תמותה‬ ‫ממחלות אחרות‪.‬‬ ‫בעיות פרקטיות בהפסקת עישון‪ -‬המעשנים מתחלקים לשתי קבוצות‪ -‬כאלה שטוב להם לעשן והם לא מעוניינים‬ ‫להפסיק‪ -‬אין טעם לנסות לשכנע אותם‪ ,‬וכאלה שמעוניינים להפסיק לעשן‪ .‬מבין האנשים המעוניינים להפסיק לעשן‬ ‫שיעורי ההצלחה אינם גבוהים ועומדים על ‪ ,20%‬המשמעות היא שרבים מהמעשנים המבקשים להפסיק )‪(80%‬‬ ‫יכשלו‪ ,‬רק כ‪ 30% -‬מהמעשנים יפסיקו לעשן לפני גיל ‪ 97% .60‬מהמעשנים יכשלו בגמילה באמצעות כוח הרצון‬ ‫בלבד‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫צמח הטבק‪ -‬משתייך למשפחת תפוחי האדמה‪ ,‬מעשנים את העלים ומגלגלים אותם‪ ,‬יש המון כסף בדבר ולכן היה‬ ‫קשה להכניס ל תודעה את העובדה שהעישון פוגע בבריאות‪.‬‬ ‫בטבק יש המוני חומרים‪ ,‬הניקוטין הוא החומר הממכר והוא לא עושה שום נזק‪ ,‬הוא אפילו ניתן כתרופה‪ ,‬למשל ל‪-‬‬ ‫‪ .UC‬עם כל סיגריה יש עלייה ברמתו בדם‪ ,‬לאחריה ישנה ירידה‪ -‬סוג של קריז כל פעם‪ .‬ישנם אנשים המכורים עד‬ ‫כדי כך שהם קמים בלילה כדי לעשן‪ .‬המדד הוא כמה המעשן יכול לסבול בין פיק לפיק‪ .‬זוהי התמכרות לכל דבר‬ ‫ועניין‪.‬‬

‫ישנם מספר איזורים במוח עליהם הניקוטין עובד‪ -‬הוא נותן את תחושת הסיפוק‪ ,‬הרוגע והמיקוד במרכז ה‪-‬‬ ‫‪ ,reward‬כמו כן‪ ,‬הוא עובד על ה‪ withdrawal pathway -‬שנמצא ב‪ .locus coeruleus -‬ניתן לראות שכאשר נתנו‬ ‫לאנשים ניקוטין בצורה מסויימת נמצאה ב‪ PET -‬פעילות באיזורים מסויימים במוח‪.‬‬ ‫הסיגריה מכילה כ‪ 5,000 -‬חומרים הגורמים לחום‪ ,‬לכוויה ולטראומה מקומית‪ ,‬כל מיני חלקיקים שמצטברים‪,‬‬ ‫חומרים מחמצנים‪ -‬ניקוטין אינו קשור לאף אחד מהנזקים הללו‪ .‬הניקוטין גורם לאופוריה‪ ,‬משפר ביצועים וממכר‪.‬‬ ‫‪ -Nicotine withdrawal symptoms‬כוללים כמיהה לסיגריה‪ ,‬עצבנות‪ ,‬תחושת כאב אמיתית בכל הגוף‪ ,‬התעוררות‬ ‫משינה‪ ,‬ברדיקרדיה‪ ,‬חרדה‪ ,‬ריכוז ירוד‪ ,‬זמן תגובה ירוד‪ ,‬אי‪ -‬שקט‪ ,‬עייפות‪ ,‬רעב‪ ,‬עלייה במשקל ודיכאון‪.‬‬ ‫אמצעים לגמילה‪ -‬בצד הלא‪ -‬פרמקולוגי ניתן לראות את ה‪ ,will- power -‬הוא אפסי כמעט‪ ,‬עצה מרופא או‬ ‫מסמכות רפואית‪ ,‬חומרים לעזרה עצמית‪ -‬כל מיני מכונים למיניהם‪ ,‬טיפול התנהגותי‪ ,‬היפנוזה‪ ,‬דיקור‪ .‬אמצעים‬ ‫פרמקולוגיים‪ -‬תחליפי ניקוטין למיניהם‪ Bupropion HCl ,‬ו‪ Champix -‬הממתנת את הקריז ומרגיעה‪.‬‬ ‫לבד ובעזרת כל מיני מכונים סיכויי ההצלחה הם ‪ ,4% -3%‬עם התרופות הם עולים ל‪.30% -‬‬ ‫תחליפי הניקוטין ניתנים בשאיפה‪ ,‬במדבקה‪ ,‬במסטיק‪ ,‬ישנן רמות שונות של הצלחה שהן די דומות בסה"כ‪ .‬הרמה‬ ‫של החומר היא שונה והוא מחזיק לזמן שונה‪ ,‬המסטיק הוא מאד מקובל‪ ,‬גם המדבקות‪ ,‬המתן בשאיפה הוא פחות‬ ‫מקובל‪.‬‬ ‫כמובן שהכי חשוב הרצון‪.‬‬ ‫‪ ,Zyban -Buproprion HCl‬התרופה הישנה יותר‪ ,‬היא למעשה תרופה אנטי‪ -‬דיכאונית כושלת‪ .‬נתנו אותה לחולים‬ ‫פסיכיאטריים שעישנו‪ ,‬לאחר מתן התרופה ראו שחלקם פתאום הפסיקו לעשן‪ .‬מאוחר יותר שתי עבודות גדולות‬ ‫שפורסמו הראו כי הזיבן עובד באותם האיזורים כמו הניקוטין וממתן גם את תחושת הסיפוק וגם את הגמילה‪ .‬ניתן‬ ‫לראות כי מתן של התרופה בשילוב עם תחליפי ניקוטין מעלה את שיעורי ההצלחה בגמילה ל‪ 35% -‬נכון ללפני‬ ‫עשר שנים‪ -‬זהו שיא חדש‪.‬‬ ‫התרופה מאד ממתנת את הלחץ לעשן‪ ,‬מקטינה את העלייה במשקל המלווה את הפסקת העישון ואת תסמיני‬ ‫הגמילה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫מספר שנים לאחר מכן הופיעה תרופה חדשה שנקראת )‪ ,Champix (Varenicline‬גם היא מתחברת לרצפטורים‬ ‫לניקוטין‪ ,‬מונעת את ההנאה מהעישון וממתנת את הגמילה‪ .‬היא לא אנטי‪ -‬דיכאונית והומצאה במיוחד לגמילה‬ ‫מעישון‪ .‬היא מאד יעילה‪ 40% -‬הצלחה בגמילה מעישון לאחר שנה‪.‬‬ ‫התרופות הללו ניתנות לכמה זמן שצריך‪ -‬החל מחודש ויש שלוקחים אותן מעל שנה‪ ,‬תופעות הלוואי שלהן הן לא‬ ‫רבות‪ .‬לא נותנים אותן לאנשים עם תופעות נוירולוגיות\ פסיכיאטריות‪ ,‬סה"כ הן מאד נסבלות‪.‬‬ ‫הסיגריה האלקטרונית‪" -‬קשקוש חדש"‪ ,‬הן מכילות ניקוטין ויש שיאמרו שזהו תחליף ניקוטין‪ ,‬הבעיה היא שאין על‬ ‫זה ביקורת ומוסיפים לזה כל מיני טעמים\ ריחות וכו' ולכן לא ברור מה מקבלים‪ .‬אין מספיק עבודות שמראות על‬ ‫בטיחות‪ -‬זה ככל הנראה לא בטוח ולא ידוע האם זה פחות מסוכן מסיגריה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר צבי פרידלנדר‪.‬‬ ‫‪:Diseases of the pleura‬‬ ‫‪:Pleural effusion‬‬ ‫הפלאורה‪" ,‬אדר"‪ ,‬מורכבת משתי שכבות‪ -‬שכבה ויסצרלית הצמודה לריאה ושכבה פריטאלית המקיפה אותה‬ ‫מסביב‪ ,‬זהו מעין שק כפול שעוטף את הריאה‪ .‬השכבה הפריאטלית היא שמפרישה את הנוזל‪ ,‬כמות הנוזל נקבעת‬ ‫על פי המאזן בין הלחץ האונקוטי לבין הלחץ ההידרוסטאטי ועוד שחקן נוסף שהוא הניקוז הלימפטי‪ .‬נוזל פלאורלי‬ ‫תקין מכיל בין ‪ 7- 30 cc‬נוזל‪ ,‬מעט חלבון )‪ (15 g\ L‬ומעט תאים לבנים )‪.(1500\ ml‬‬ ‫הנוזל הפלאורלי יכול להיות מוגדר כטרנסודאט או כאקסודט‪ ,‬ההבדל בין השניים הוא בפתופיזיולוגיה‪ -‬כיצד הוא‬ ‫נוצר‪ ,‬טרנסודאט נוצר עקב שינוי במאזן הלחצים‪ -‬למשל היפואלבומינוריה שמורידה את הלחץ האונקוטי או ירידה‬ ‫בלחץ ההידרוסטאטי הקפילארי‪ ,‬כל התזוזה של הנוזלים נובעת משינויי לחץ‪.‬‬ ‫אקסודאט‪ -‬תהליך שבו הפלאורה חולה או משהו בה לא בסדר‪ -‬עלייה בחדירות הקאפילרות או חסימה של דרכי‬ ‫הלימפה המנקזות‪ ,‬כמו בגידול‪ ,‬חסימה של נוזלים‪ -‬למשל מיימת שעוברת לפלאורה בפנקריאטיטיס‪ .‬ההפרדה בין‬ ‫השניים היא למעשה מלאכותית‪ ,‬אך היא חשובה מבחינה פתופיזיולוגית‪ -‬האם מאזן הלחצים השתנה או שיש‬ ‫בעיה בפלאורה או באיזור אחר‪.‬‬ ‫השכיחות של תפליט פלאורלי היא ‪ 320‬מקרים ל‪ 100,000 -‬איש לשנה בעולם‪ 10 ,‬מקרים כל יום‪ ,‬הנוזל דוחק את‬ ‫הריאה כלפי מעלה‪.‬‬

‫הסימפטומים )= מה שהחולה מתאר(‪ -‬הרבה פעמים מדובר בממצא מקרי והחולה הוא אסימפטומטי‪ ,‬כאשר יש‬ ‫סימפטומים השכיח ביותר הוא דיספניאה‪ ,‬לעיתים בשינוי תנוחה‪ ,‬לעיתים במאמצים שהולכים והופכים קלים‪ ,‬כאב‬ ‫פלאוריטי‪ -‬מתגבר בנשימה עמוקה‪ ,‬עמום‪ -‬בתהליכים דלקתיים‪ ,‬שיעול‪ -‬עקב גירוי הפלאורה‪.‬‬ ‫הסימנים )= מה שהרופא מוצא בבדיקה(‪ -‬יופיעו כאשר יש כמות מכובדת של נוזל‪ -‬מעל ‪ ,300 cc‬בהאזנה‪ -‬נשמע‬ ‫ירידה בקולות הנשימה‪ ,‬עמימות בניקוש‪ ,‬שפשוף )‪ (rub‬פלאורלי‪ ,‬במקרה שיש נוזל בכמות גדולה )מעל ליטר(‪-‬‬ ‫הסטת המדיאסטינום לצד השני )למשל הסטת הטרכיאה שניתן לראותה אפילו מבחוץ(‪.‬‬ ‫בצילום‪ -‬מדובר בנוזלים ולכן הגרביטציה היא שקובעת‪ -‬כאשר החולה שוכב הם יימצאו בגב‪ ,‬אם הוא עומד הם יהיו‬ ‫בגפיים התחתונות‪ .‬הדבר הראשון שקורה הוא סגירה של הזווית הקוסטופרנית בין הסרעפת לבין החזה‪-‬‬ ‫המשמעות היא שיש מעל ‪ 200 cc‬של נוזל‪ .‬דבר נוסף שטיפוסי הוא שהנוזל גבוה יותר בצד הלטראלי ונוצר מעין‬ ‫סהרון בצילום הלטראלי‪ ,‬לעיתים ניתן לראות נוזל "מנורתק"‪ -‬נגד חוקי הגרביטציה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ניתן לראות בריאה שמאל למטה היעלמות של הזווית הקוסטופרנית‪ ,‬ישנה הצברות של נוזל שיוצרת מראה של‬ ‫סהרון‪ .‬בצילום הלטארלי‪ -‬קשה יותר לזהות את הנוזל‪ ,‬רואים מעין משהו עכור‪ ,‬הוא עובר דרך ריאה תקינה‪,‬‬ ‫הזווית הקוסטופרנית היא מטושטשת ואין גבול ברור וחד בין הסרעפת לבין בית החזה‪.‬‬

‫בדוגמא עם מעט נוזל‪ -‬משמאל הסרעפת היא תקינה ויש זווית יפה וברורה‪ ,‬מימין הזווית נעלמה‪ ,‬לעיתים רואים כי‬ ‫גם בסדקים היותר גבוהים מצטבר נוזל‪.‬‬ ‫נוזל "מנורתק"‪ -‬נוזל נגד חוקי הגרביטציה‪ ,‬זה יכול לקרות כאשר ישנן הידבקויות המונעות ממנו להישפך מטה‪.‬‬

‫צילום חזה הינה הבדיקה החשובה ביותר בהקשר זה אך ישנן מספר בדיקות נוספות‪ -‬למשל ‪-Decubitus X- ray‬‬ ‫משכיבים את החולה על הצד ובודקים האם הפוזיציה של הנוזל משתנה‪ ,‬אולטרא‪ -‬סאונד‪ -‬משמש בעיקר לניקור‬ ‫המקום שבו נמצא הנוזל‪ CT ,‬או ‪ MRI‬על מנת לראות את הפלאורה‪.‬‬ ‫נראה דוגמא לצילום ב‪ -Decubitus -‬מימין אין זווית ויש פלס ברור‪ ,‬על מנת לוודא שבאמת מדובר בנוזל נרצה‬ ‫לראות כי הוא נע‪ ,‬נשכיב את החולה על הצד ונראה כי הנוזל שינה מיקום‪ -‬הוא מתנהג על פי הגרביטציה‪.‬‬

‫ב‪ -CT -‬רואים כמו מעין מים ללא מבנים בפנים שתופסים חלק מהריאה‪ ,‬זהו חלון מדיאסטינום‪ .‬בצילום אחר ניתן‬ ‫לראות נוזל מנורתק שנדבק למעלה‪ ,‬הוא בדרך כלל יופיע במצב של זיהום‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫המשך הבירור‪ -‬ניקור הנוזל הפלאורלי‪ ,‬זה הדבר החשוב ביותר שעלינו לעשות‪ .‬מכניסים מחט לתוך הנוזל‬ ‫ולוקחים ממנו דגימה‪ .‬המחט נכנסת מעל צלע כיוון שמתחתיה יש כלי דם ועצבים )וזה לא הכי נעים(‪ ,‬עוברים דרך‬ ‫השריר‪ ,‬נכנסים לנוזל ושואבים אותו‪.‬‬ ‫הפרוצדורה‪ -‬דבר ראשון נאזין וננקש על מנת למצוא את הנקודה‪ ,‬נרצה להיכנס ‪ 3 -2‬רווחים מתחת לגבול העליון‬ ‫של הנוזל‪ ,‬אם נדקור יותר מידי מעליו נוכל להגיע כבר לריאה ונסתכן בפנאומותורקס‪ ,‬אם אנו רוצים כמות גדולה‬ ‫של נוזל נרד עוד יותר‪ .‬הפרוצדורה היא סטרילית‪ -‬יש לחטא את האיזור ולשים סדין סטרילי מעל )כמובן שבארץ‬ ‫לא ממש מקפידים על כך(‪ ,‬מתמקמים מעל צלע ומכניסים את המחט פנימה‪ ,‬יש שעושים זאת בהרדמה מקומית‬ ‫ויש כאלה שלא‪ ,‬הכאב הוא לא גדול במיוחד והזריקה של ההרדמה המקומית כואבת יותר‪ .‬מחברים לבקבוק ואקום‬ ‫ואוספים את הנוזל הפלאורלי‪.‬‬

‫נרצה לאסוף את הנוזל גם על מנת לבדוק אותו וגם כדי להקל על החולה‪ ,‬המטרה העיקרית היא אבחנתית‪.‬‬ ‫ביופסיה פלאורלית סגורה‪ -‬נפנה אליה במידה ולא הגענו לאבחנה‪ ,‬היא נעשית באותה הצורה רק עם מחט יותר‬ ‫עבה‪ .‬תופסים את הפלאורה‪ ,‬משחקים עם המחט בצורה של רוטציה ונוטלים "ביס" קטן עם הפלאורה‪ .‬כמובן שיש‬ ‫צורך בהרדמה מקומית‪.‬‬ ‫הסיבוך הכי נפוץ של שתי הפרוצדורות הללו הוא פנאומותורקס‪.‬‬ ‫‪ -Video assisted thorascopy- VATS‬נעשית על ידי כירורג חזה שמכניס לבית החזה מכשיר ומסתכל פנימה על‬ ‫מנת לאתר את מיקום הנוזל‪ .‬ישנה גם אפשרות לביופסיה פלאורלית פתוחה‪.‬‬ ‫כיצד נבדיל בין אקסודאט לטרנסודאט? לצורך כך חוקר בשם ‪ Light‬לקח המון חולים עם נוזל פלאורלי ובדק מספר‬ ‫פרמטרים‪ ,‬הוא הגיע לנוסחא שלפיה אם מתקיים לפחות אחד מ‪ 3 -‬פרמטרים יש סיכוי של ‪ 99%‬שמדובר‬ ‫באקסודאט‪ .‬הפרמטרים‪ -‬יחס חלבון בנוזל לעומת חלבון בדם שהוא מעל ‪ -0.5‬התהליך הוא אקטיבי ולכן יש יותר‬ ‫חלבון ו‪ -LDH -‬שרמתו צריכה לעלות על ‪ 0.6‬או על שני שליש מהגבול העליון של הנורמה בדם‪ .‬נעשו המון ניסיונות‬ ‫למצוא קריטריונים יותר טובים מאז אבל הם לא צלחו‪ ,‬הקריטריונים הללו מאד חזקים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫מספר קריטריונים המחזקים את האפשרות שמדובר באקסודאט‪ -‬הפרש אלבומין בנוזל לדם מעל ‪ 12‬ג'\ ל'‪,‬‬ ‫כולסטרול בנוזל מעל ‪ 60‬מ"ג\ ד"ל‪ ,‬יחס בילירובין בנוזל\ דם מעל ‪ 0.6‬וקיום של ‪ 3 -2‬מהפרמטרים של ‪ .Light‬הם‬ ‫לא הצליחו לנצח את הקריטריונים של ‪.Light‬‬ ‫האבחנה המבדלת של טרנסודאט‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב הגורמת לשינוי במאזן הלחצים‪ ,‬שחמת של הכבד המורידה את‬ ‫רמת האלבומין‪ ,‬עניין דומה לגבי תסמונת נפרוטית‪ -‬אלה שלוש הסיבות העיקריות‪ ,‬בנוסף גם דיאליזה‬ ‫פריטונאלית‪ -‬סוג של דיאליזה שהוא לא מאד נפוץ‪ ,‬אבחנות פחות נפוצות‪ -‬גלומרולונפריטיס‪ -urinothorax ,‬כניסה‬ ‫של שתן לנוזל הפלאורלי‪ ,‬היפותירואידיזם‪ PE ,‬וסרקואידוסיס‪ -‬לרוב ייצרו אקסודאט‪ ,‬אבל לעיתים נמצא‬ ‫טרנסודאט‪.‬‬ ‫האבחנה המבדלת של אקסודאט‪ -para- pneumonic effusion -‬דלקת ריאות שמערבת את הפלאורה ולכן נוצר‬ ‫נוזל‪ ,‬ממאירות‪ -‬מהריאה עצמה או גרורה‪ ,‬למשל מהשד לפלאורה ולא דרך הריאה‪ ,‬לימפומה ומזותליומה‪ ,‬שחפת‪,‬‬ ‫‪ ,PE‬אבחנות פחות נפוצות הן מחלה בטנית‪ -‬פנקריאטיטיס למשל‪ ,‬קרע של הוושט‪ ,‬מחלות קולגן הגורמות לדלקת‬ ‫של הפלאורה‪ -‬הקלאסית היא לופוס‪ ,‬תרופות‪ -‬מטוטרקסט‪ ,‬פרוקור‪ ,‬ניטרופורנטואין‪ ,‬אסבסטוסיס‪Dressler ,‬‬ ‫‪ ,Meig’s syndrome ,syndrome‬סרקואידוסיס‪ ,‬היפותירואידיזם ו‪.uremia -‬‬ ‫הערכות נוספות של הנוזל‪ -‬מהו צבעו‪ -‬דמי‪ -‬יש להבדיל בין דם שמקורו בניקור לבין נוזל שהוא עצמו דמי‪ ,‬צבע‬ ‫לבן‪ -‬נוזל כילוטי שמלא בלימפה‪ ,‬חסימה של הניקוז הלימפטי‪ ,‬צבע קש‪ -‬הנוזל הפלאורלי‪ ,‬צבע של שתן או ריח‬ ‫אנאירובי‪.‬‬ ‫נשלח את הנוזל לביוכימיה‪ -‬גלוקוז‪ -‬אם הוא נמוך ישנה אבחנה מבדלת מצומצמת‪ ,‬קיים משהו בפלאורה שמנצל‬ ‫את הסוכר‪ -‬כל זיהום‪ ,‬שחפת באופן ספציפי‪ ,‬ממאירות‪ -‬תאי הגידול עצמם מנצלים את הסוכר‪rheumatoid ,‬‬ ‫‪ pH .arthritis‬נמוך מ‪ -7.2 -‬כל הגורמים הנזכרים לעיל על פי אותו ההיגיון וגם קרע של הוושט עקב החומציות של‬ ‫הקיבה‪ ,haemothorax ,‬חמצת סיסטמית ו‪ .urinothorax -‬דיאסטאז )עמילאז(‪ -‬יופיע בפנקראטיטיס‪ ,‬בממאירות או‬ ‫בקרע של הוושט )מקורו מהפה(‪ ,‬טריגליצרידים‪ ,chylothorax -‬גידולים )בעיקר לימפומה(‪ ,‬טראומה‪,‬‬ ‫‪ -lymphangiomyomatosis‬מחלה נדירה ביותר‪.‬‬ ‫תיתכן הימצאות של מרקרים סרטניים בנוזל‪ ,‬סימנים של שחפת‪ -‬אדנוזין דאמינאז‪ ,IFN- gamma ,‬סמנים‬ ‫אימונולוגיים )‪ ,ANA ,RF‬משלים(‪ -‬נשלח רק אם יש חשד ספציפי‪ .‬תמיד נשלח לתרביות )חיידקים‪ ,‬פטריות‪,‬‬ ‫שחפת(‪ ,‬כמו כן‪ ,‬נשלח תמיד לביוכימיה ולספירת תאים‪ -‬דומה לספירת דם‪ .‬בספירת תאים‪ ,‬אם הנוזל הוא דמי‬ ‫נמצא מעל ‪ 100,000‬כדוריות אדומות לממ"ק‪ -‬זה יופיע בטראומה‪ ,‬ממאירויות‪ ,PE ,‬נויטרופילים‪ -‬זיהום‪,‬‬ ‫אאוזינופילים‪ -‬מחוסרי משמעות‪ ,‬הם לא ספציפיים‪ ,‬לימפוציטים‪ -‬ממאירות‪ ,‬שחפת‪ ,‬מחלות קולגן‪ ,‬הם מאד‬ ‫חשובים ומכוונים אותנו באבחנה‪ ,‬תאי מזותל‪ -‬מופחתים בשחפת‪ ,‬ציטולוגיה‪ -‬חיפוש אחר תאים ממאירים‪ ,‬נשלח‬ ‫כמעט תמיד‪.‬‬ ‫‪ -Para- pneumonic effusion‬מחלקים לנוזל פשוט\ מורכב או ל‪ -empyema -‬מוגלה ממש‪ .‬נוזל מורכב משמעו‬ ‫גלוקוז מתחת ל‪ 40 mg\ dl -‬ו\ או ‪ pH‬נמוך מ‪ ,7 -‬נוכחות חיידקים )בצביעת גרם או בתרבית(‪ pH ,‬מתחת ל‪7.2 -‬‬ ‫וגם ‪ LDH‬מעל ‪ .1000‬אם יש לחולה נוזל מסובך או אמפיימה יש להכניס נקז להוציא אותו )יש לנקז אבצס פלאורלי‬ ‫אבל לא אבצס ריאתי‪ ,‬שמתנקז לבד(‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬כמובן טיפול בגורם‪ ,‬ניתן לנקז את הנוזל באופן מלא בניקור\ נקז‪ ,‬פיברינוליזה‪ -‬סטרפטוקינאז שמסייע‬ ‫בניקוז‪ ,‬הדבקה של שני עלי הפלאורה באמצעות טלק שמורידה את יצירת הנוזל‪ shunt ,‬פלאורו‪ -‬אבדומינאלי‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪:Pneumothorax‬‬ ‫מצב בו אוויר מהריאה דולף לחלל הפלאוראלי‪ ,‬זה יכול להיגרם עקב דקירה\ מכה מבחוץ‪ ,‬האוויר יוצא לחלל‬ ‫הפלאורה ונוצר מאזן לחצים שבגינו הריאה מתמוטטת‪ .‬המצב המסוכן הוא של חזה אוויר בלחץ בו הלחץ הוא כה‬ ‫גדול שהוא משפיע על הלב ומערכת הדם‪ -‬זהו מצב חירום רפואי‪.‬‬ ‫הסיבות לפנאומותורקס מתחלקות לשניים‪ -‬ראשוניות ושניוניות‪ -‬פנאומותורקס ראשוני‪ -‬יש ‪ -pattern‬גברים‪,‬‬ ‫צעירים‪ ,‬רזים ומעשנים‪ -‬כנראה עניין מבני‪ ,‬בנוסף תיתכן סיבה ייטרוגנית או טראומה‪ .‬פנאומותורקס שניוני‪ -‬יכול‬ ‫לנבוע כתוצאה מאמפיזמה קשה או מפיברוזיס ריאתי שיכולים ליצור מעין בולות של אוויר אשר עלולות להתפוצץ‬ ‫ולהוציא אוויר לפלאורה‪ ,‬בנוסף גם ממחלות ציסטיות ודלקת ריאות נמקית אשר מוציאה אל הפלאורה זיהום ואוויר‪.‬‬ ‫החולה יגיע עם סימפטומים של כאב פלאוריטי חד אשר מתגבר בנשימה וקשיי נשימה‪ ,‬ייתכן מעט שיעול‪ .‬הטיפול‬ ‫הוא הכנסת נקז לריאה‪.‬‬ ‫נראה צילום של ‪ -PX‬הסרעפת מוסטת כלפי מטה‪ ,‬הקנה מוסט לצד השני‪ ,‬ה‪ PX -‬הוא משמאל‪ .‬לרוב זה יותר עדין‪-‬‬ ‫רואים מעין פס עדין שהוא ה‪ ,PX -‬קל לפספס אותו בצילום ויש להיות עירניים מאד לכך‪ .‬האיזור של ה‪ PX -‬הוא ריק‬ ‫לחלוטין ויש בו אוויר בלבד‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬ ‫‪:Restrictive lung diseases‬‬ ‫מחלות הנובעות מהקטנת נפח הריאה והנפחים המשתתפים בתהליך האוורור וחילופי הגזים‪ .‬הן מחולקות לשתי‬ ‫קבוצות עיקריות‪ -‬מחלות חוץ‪ -‬ריאתיות הנובעות מהקטנת נפח הריאה עקב שינוי מבנה בית החזה והרקמות‬ ‫מסביב לריאות ללא פגיעה בריאות עצמן‪ -‬למשל דפרומציה של עמוד השדרה‪ ,‬חולשה של שרירי הנשימה‪ ,‬מחלות‬ ‫של הקרומים שמסביב לריאות‪.‬‬ ‫לעומתן המחלות הפרנכימאליות פוגעות בריאה עצמה‪ -‬יש פגיעה ברקמת הריאה ובמנגנונים עליהם מתבססים‬ ‫חילופי הגזים בריאות‪ -‬ביניהן מחלות גרנולומתיות‪ ,‬מחלות אידיופטיות‪ ,‬תעסוקתיות או אוטואימוניות‪ .‬אנו נדבר‬ ‫בעיקר על ‪ idiopathic pulmonary fibrosis‬שהיא הנפוצה ביותר מבין כולן‪.‬‬ ‫‪:Idiopathic interstitial pneumonia- IIP‬‬

‫מתוך כלל המחלות האידיופטיות ה‪ IPF -‬מתאפיינת בשינויים פיברוטיים‪ ,‬צלקות‪ ,‬בתוך הריאה‪ .‬מדובר למעשה על‬ ‫תהליכים שמתרחשים בגלל שינויים ברקמת הריאה והחלפה הדרגתית של האלבאולי וכלי הדם שבסמוך אליהם‬ ‫על ידי תהליך פיברוטי שהורס את מבנה הריאה‪.‬‬ ‫השינויים כוללים ירידה בזרימה בדרכי האוויר‪ ,‬היחס ‪ FEV1\ FVC‬הוא גבוה בניגוד למחלות החסימתיות‪ ,‬ישנה‬ ‫הקטנה של נפחי הריאה‪ ,‬בעיה בחילופי הגזים בתוך הריאות אשר נובעת תחילה בעיקר עקב אובדן של יחידות‬ ‫אוורור וחילוף הגזים‪ .‬לכן לאט לאט נוצרת חוסר התאמה בין אוורור לזרימה שהיא הפגם העיקרי הגורם לחולים‬ ‫להיות היפוקסמיים ובקוצר נשימה‪ ,‬כמו כן יש עיבוי של המחיצה העוטפת את האלבאולי ועל כן היקפה הוא מעובה‬ ‫ויש קושי במעבר ובחילוף הגזים בינה לבין כלי הדם‪ .‬מנגנון העיבוי הוא משמעותי יותר בזמן מאמץ כיוון שהוא‬ ‫גורם לכך שישנה האטה בחילוף הגזים‪ ,‬הזמן של המעבר הוא ארוך יותר ואינו מספיק על מנת לשמור על החמצון‬ ‫של הדם‪.‬‬ ‫כתוצאה מכך החולים מראים קצב נשימות מוגבר‪ ,‬גם במנוחה‪ .‬ישנו ממצא של הגדלת הגרדיאנט האלבאולרי‬ ‫והעורקי )‪ .(A- a gardient‬הרבה פעמים החמצון של החולים תקין אך ברגע שהם עושים מאמץ הוא הולך ויורד‪,‬‬ ‫במחלה יותר מתקדמת התופעה תתבטא גם במנוחה‪.‬‬ ‫ספירומטריה‪ -‬באדם בריא ה‪ FEV1 -‬הוא בערך ‪ ,80%‬במחלות חסימתיות הוא מתחת ל‪ ,80% -‬במחלות‬ ‫מגבלתיות הנפח הוא גבוה יותר‪ -‬מעל ‪.85%‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫עקומת הזרימה‪ -‬נפח‪ -‬במחלה חסימתית ככל שהחסימה קשה יותר יש שינוי איטי יותר בזרימה‪ ,‬במחלות‬ ‫מגבלתיות השיפוע של הזרימה הוא מקביל לשיפוע התקין אך הנפח שננשף הוא קטן משמעותית‪.‬‬ ‫ניתן להשתמש בפלטיסמוגרף ובשיטות דילול גזים למדידת נפחי הריאות‪ -‬הם כולם הולכים ועוברים הקטנה‪ ,‬זאת‬ ‫בניגוד למחלה חסימתית שבה יש כליאת אוויר והנפחים גדלים אך ה‪ TV -‬קטן‪ .‬במחלות הרסטרקטיביות החוץ‬ ‫ריאתיות הנפחים השאריתיים‪ -‬ה‪ RV, FRC -‬נותרים פחות או יותר תקינים או יורדים במידה קלה ואילו הנפחים‬ ‫האינספירטוריים\ האקספירטוריים הם שמשתנים משמעותית‪ .‬זוהי אחת הדרכים להבדיל בין שני סוגי המחלות‪.‬‬

‫ההיפוקסמיה נובעת בעיקר מחוסר ההתאמה בין אוורור לזרימה‪ ,‬זהו המנגנון העיקרי‪ ,‬כמו כן‪ ,‬ישנה הפרעה‬ ‫בחילופי הגזים דרך האינטרסטיטיום‪.‬‬ ‫נראה תוצאות מאמץ מדורג של אדם בריא לעומת חולה במחלה רסטרקטיבית‪ -‬מבחינת ה‪ -PaO2 -‬ככל שעוצמת‬ ‫המאמץ הולכת ועולה הוא מתחיל לרדת אצל החולה‪ ,‬ה‪ VT -‬לא משתנה בהרבה‪ ,‬האוורור גדל אך צריכת החמצן‬ ‫היא נמוכה יותר‪ -‬המאמץ הנשימתי הוא מוגבר על מנת לפצות על המגבלה בנשימה‪ ,‬חולים כאלה יכולים לעשות‬ ‫אפילו ‪ 65‬נשימות לדקה במאמץ מירבי‪.‬‬ ‫סיכום ההבדלים בין מחלה פרנכימטית ולא פרנכימטית‪.‬‬

‫‪:Idiopathic pulmonary fibrosis‬‬ ‫מדובר במחלה כרונית המתאפיינת בהליך פיברוטי שהולך ומתקדם בצורה מתמשכת כאשר אין למעשה כל הסבר‬ ‫לתהליך‪ -‬זה לא תעסוקתי\ כתוצאה מתרופה\ תהליך אוטואימוני ברור‪ .‬על מנת לבצע את האבחנה יש צורך‬ ‫במאפיינים פתולוגיים או ב‪ pattern -‬רדיולוגי ובעיקר ב‪ CT -‬של החזה האופייני ל‪.UIP -‬‬ ‫אפידמיולוגיה‪ -‬המחלה היא סה"כ לא נדירה‪ ,‬השכיחות היא ‪ 42 -14‬ל‪ ,100,000 -‬בארץ זה יותר מתקרב‬ ‫למספרים הנמוכים יותר‪ 20 -10 -‬ל‪ ,100,000 -‬יש כ‪ 200 -‬מקרים בכל זמן נתון‪ .‬שיעור ההיארעות הוא בסדר‬ ‫גודל של ‪ 15 -10‬ל‪.100,000 -‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫האבחנה נעשית על ידי שלילת גורמים סביבתיים\ תרופתיים תעסוקתיים‪ ,‬מאפיינים פתולוגיים ומאפיינים ב‪.CT -‬‬ ‫המאפיינים הפתולוגיים של ‪ -UIP‬ניתן לראות את המאקרופתולוגיה של ‪ -UIP‬הריאה מוחלפת על ידי רקמת חיבור‬ ‫וכתוצאה מכוחות המשיכה הלא סימטריים עליה ישנה יצירה של חללים בתוכה ומראה של ‪ honeycomb‬שמאד‬ ‫מאפיין את המחלה‪.‬‬

‫בחתכים‪ -‬מה שמאד בולט וטיפוסי זה שישנם שלבים שונים של פיברוזיס בהרס בתוך הרקמה‪ -‬קיימים איזורים‬ ‫שמאד מעורבים במחלה‪ ,‬איזורים שמעורבים פחות וישנם איזורים תקינים‪ .temporal heterogeneity -‬מאפיין‬ ‫טיפוסי נוסף הם ‪ -fibroblastic foci‬פיברובלאסטים שיצאו מכלל ביקורת‪ ,‬היוצרים קולגן ואלסטין ומשקיעים חומר‬ ‫פיברוטי ברקמה שסביבם‪ .‬זהו ה‪ hallmark -‬של ה‪ UIP -‬ולא רואים זאת בכל יתר הצורות של ‪.IIP‬‬

‫ישנם ממצאים שאם ראינו אותם בביופסיה הם מעלים את החשד למחלה אחרת‪ -‬למשל גרנולומות‪ -‬המאפיינות‬ ‫סרקואידוסיס או ‪ -hypersensitivity pneumonitis- HSP‬רגישות יתר של תאי ‪ ,T‬הליך דלקתי‪ ,‬יצירה של ‪hyaline‬‬ ‫‪ membranes‬שיותר מאפיינת ‪ -organizing pneumonia ,ARDS‬יכולה להראות שאריות של מחולל אטיפי כלשהו‪,‬‬ ‫מעורבות מסביב לדרכי האוויר הקטנות‪ bronchiolitis obliterans -‬וכו'‪.‬‬ ‫בצילום‪ -‬טיפוסי לראות שינויים פיברוטיים שהם לרוב יותר דומיננטיים בבסיסי הריאות ובפריפריה‪ ,‬ופחות באונות‬ ‫העליונות‪ .‬לעיתים נוצר יתר לחץ דם ריאתי ולכן נוכל לראות הגדלה של שערי הריאות‪ ,‬של עורקי הריאה וסימנים‬ ‫לאי‪ -‬ספיקה ימנית כולל הגדלה של חדר ימין‪ .‬בצילום נוסף‪ -‬השינויים הפיברוטיים מרוכזים יותר בפריפריה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ב‪ -high resolution CT -‬הצלקות הן יותר בפריפריה‪ ,‬ישנה יצירה של ‪ -honeycombing‬רקמה פיברוטית ובתוכה‬ ‫חורים‪ ,‬עיבוי של הספטות בין הסגמנטים הקטנים יותר של הריאה‪ .‬בחתך אורכי המחלה היא בעיקר בבסיסי‬ ‫הריאות ובפריפריה‪.‬‬

‫הקריטריונים הרנטגניים‪ -‬המחלה היא תת‪ -‬פלאורלית‪ ,‬בולטת בבסיסים‪ ,‬ישנם שינויים רטיקולאריים‪ ,‬עם או בלי‬ ‫הרחבה של הסימפונות הדיסטאליים‪ -‬עקב משיכה של דרכי האוויר על ידי רקמת החיבור לכיוונים שונים‪ -‬כל אלה‬ ‫מאפשרים אבחנה כמעט וודאית של ‪ .UIP‬חשוב היעדרן של תכונות שאינן מתאימות ל‪ pattern -‬של ‪ .UIP‬ניתן‬ ‫לזהות את הפתולוגיה האופיינת בביופסיה כירורגית )ביופסיה ברונכוסקופית אינה מספקת כיוון שלא ניתן‬ ‫להתרשם מהמבנה(‪ ,‬אך לא כל כך ששים לרוץ עם החולה לניתוח לצורך ביופסיה ולכן אם הרנטגנולוג מאד בטוח‬ ‫בממצאים של ‪ UIP‬קובעים אבחנה‪.‬‬ ‫ב‪ CT -‬ישנם מגוון ממצאים שיכולים להציע מחלות אחרות‪ -‬למשל‪ ,‬שינויים מיקרונודולאריים או פיזור של שינויים‬ ‫יותר ליד כלי דם‪ -‬אולי סרקואידוסיס‪ ,‬פיזור באונות העליונות‪ -‬מתאים למחלות תעסוקתיות‪ .‬אם אנו רואים‬ ‫מאפיינים לא מתאימים שיכולים להזכיר אבחנות אחרות‪ ,‬נלך על ביופסיות כירורגיות‪.‬‬ ‫מאפיינים קליניים בבדיקת החולים‪ -clubbing -‬התאלות האצבעות‪ ,‬תופיע ב‪ 70% -50% -‬מהחולים‪ ,‬ממצאים‬ ‫אופייניים בבדיקה של הריאו ת‪ -“Velcro” crackles -‬חרחורים סוף‪ -‬אקספירטוריים כמו מעין סקוטצ'‪ ,‬ניתן לשמוע‬ ‫חרחורים במצבים של גודש ריאתי‪ -‬כל מצב בו יש מים ונוזל באינטרסטיטיום‪ ,‬כאן הם יופיעו בסוף האקספיריום‪.‬‬ ‫הפתוגנזה‪ -‬מדובר על תהליך שגורם נזק לתאי האפיתל האלבאולרים‪ ,‬אנו לא יודעים מהי הסיבה‪ -‬עניין סביבתי‪,‬‬ ‫פתוגנים וכו'‪ .‬כתוצאה מההרס של תאי האפיתל הם מפרישים כל מיני ‪ GF‬המעוררים את הפיברובלאסטים וגורמים‬ ‫להם לייצר רקמה צלקתית שכתוצאה ממנה יש נזק נוסף לרקמת הריאה וחוזר חלילה‪ .‬בסופו של דבר יש פיברוזיס‬ ‫של הריאה ואי‪ -‬ספיקה נשימתית עד מוות‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ישנה אינטראקציה בין ריפוי פצעים לבין מה שקורה בריאות‪ ,‬המסר העיקרי הוא שלתאי האפיתל יש יכולת לעשות‬ ‫בקרה על הפיברובלאסטים‪ .‬משום מה‪ ,‬בתוך הריאות יש יציאה מבקרה ויצירה של התהליך הפיברוטי‪ .‬עניין זה‬ ‫מתווך על ידי כל מיני ציטוקינים וחומרים שאולי הכי בולט מביניהם הוא ה‪ ,TGF- betta -‬היום מנסים לבנות‬ ‫טיפולים תרופתיים הפוגעים בפעילותו המגייסת את הפיברובלאסטים לרקמת הריאה‪.‬‬ ‫החולים מפתחים יתר לחץ דם ריאתי‪ -‬הם היפוקסמיים וישנה בעיה בין האוורור לזרימה‪ ,‬על כן יש מנגנון פיצוי‬ ‫המנסה לדחוק את הדם מאיזורים פחות מאווררים לאיזורים מאווררים‪ .‬אותם ‪ GF‬המשפיעים על הפיברובלאסטים‬ ‫ועל רקמת החיבור יכולים להשפיע על כלי דם ולגרום להיצרות שלהם‪ ,‬זה הוביל אותנו לחשוב שאולי טיפולים‬ ‫שיגרמו להאטת יתר לחץ דם ריאתי יכולים למנוע הליך פיברוטי‪ ,‬בינתיים זה לא מצליח‪.‬‬ ‫הגישה לפני מספר שנים הייתה למנוע את התהליך הדלקתי על מנת שלא יהיה הליך פיברוטי‪ ,‬זה נכשל‪ ,‬מתן‬ ‫טיפולים ציטוטוקסיים לא צלחה במחלות אלה ויש חיפוש אחר טיפול שיאט את התהליך הדלקתי‪ ,‬אנו רק בתחילת‬ ‫הדרך‪.‬‬ ‫הגישה הטיפולית לחולה ב‪ -IPF -‬עד כה אנו לא מכירים שום טיפול תרופתי שיכול לעצור את המחלה בצורה‬ ‫מוחלטת ובוודאי לא כזה שיכול לשנות את הישרדות החולים‪ .‬אחת ההמלצות הייתה לתת שילוב של‬ ‫‪ azathioprine‬ו‪ ,predenisone -‬זהו טיפול לא טוב אשר מאיץ את הסיבוכים והמוות של החולים‪ ,‬היום יש קונטרא‪-‬‬ ‫אינדיקציה נגדו‪.‬‬ ‫נותרה לנו תרופה שנקראת ‪ -Acetylcysteine‬תרופה אנטי‪ -‬אוקסידנטית שעשוייה להאט את הנזק המתקדם לתאי‬ ‫האפיתל‪ ,‬יש הטוענים כי היא מורידה את ההדרדרות בתפקודי הריאה‪ .‬המחקר בתחום נערך כיום‪-Prifenidone .‬‬ ‫תרופה אנטי‪ -‬פיברוטית המשפיעה בעיקר על ‪ ,TGF- betta‬היא מאושרת בחלק מארצות אירופה וביפן וכיום‬ ‫נמצאת בבדיקה על ידי ה‪.FDA -‬‬ ‫המלצות נוספות‪ -‬מתן של סטרואידים במינונים נמוכים בצורה של מונותרפיה‪ ,‬ישנן גם המלצות חזקות נגד שימוש‬ ‫ב‪.IFN gamma- 1b, bosentan & etanercept -‬‬ ‫נראה עבודה שנעשתה לפני מספר שנים בנוגע ל‪ -Acetylcysteine -‬ניתן לראות כי ישנה האטה מסויימת בקצב‬ ‫הירידה בתפקודי ריאה בחולים שטופלו לעומת פלצבו‪ .‬התרופה משמשת כיום‪.‬‬ ‫‪ -Perfenidone‬ישנם מספר ציטוקינים שמאמינים שהוא עובד עליהם‪ ,‬מחכים לראות האם הוא אפקטיבי‪ .‬ניתן‬ ‫לראות כי בחולים שקיבלו אותו הקצב של התקדמות המחלה היה נמוך יותר‪ ,‬יש לו אפקט בולט יותר במינון‬ ‫הגבוה‪ .‬אחת הדרכים לעקוב אחר התקדמות החולה הוא השינוי ב‪.VC -‬‬ ‫פרוגנוזה‪ -‬המחלה מתקדמת מהר ומובילה למוות של החולים תוך זמן קצר‪ ,‬החציון של ההישרדות מאז הגילוי של‬ ‫המחלה הוא קרוב ל‪ 3 -‬שנים‪ .‬סיבות המוות מהמחלה‪ -‬חלק גדול מהחולים מפתחים אי‪ -‬ספיקה נשימתית אך יש‬ ‫להם גם יותר סיבוכים קרדיאליים )אירועים קרדיווסקולאריים ומוחיים(‪ ,‬זיהומים נשימתיים‪ ,‬תסחיפים ריאתיים‬ ‫ושכיחות מעט יותר גבוהה של גידולים ריאתיים‪.‬‬ ‫אחת התופעות שאנו נתקלים בה היא שלעיתים המחלה מתדרדרת בצורה של מדרגות‪ ,‬החולה יציב לאורך זמן‬ ‫ופתאום יש חום והחמרה שבגינם תפקודי הריאה מדרדרים‪ .‬יש היווצרות של שינויים מסוג ‪ground glass‬‬ ‫‪ opacities‬ושל תסנינים דלקתיים‪.‬‬ ‫השינויים בפתולוגיה מזכירים ‪ ARDS‬כולל ‪ ,hyaline membranes‬החולים יכולים לסיים כך את חייהם‪ ,‬ישנן תרופות‬ ‫שטוענים שהן מורידות את הסיכון להחמרות הללו‪ ,‬אשר כרוכות בתמותה די גבוהה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ישנה אבחנה מבדלת להחמרה‪ -‬אי‪ -‬ספיקת לב‪ ,PE ,‬זיהום פעיל או כל דבר אחר שתפס טרמפ על המחלה של‬ ‫החולה‪.‬‬

‫הדבר היחיד שניתן להציע לחולים הצעירים יותר היא השתלת ריאה‪ ,‬תמיד עולה השאלה את מי להשתיל ומתי‪.‬‬ ‫נראה תוצאות של מבחן הליכה ל‪ 6 -‬דקות‪ ,‬הוא נותן לנו מידע בנוגע לסיכוי לתמותה בזמן הקרוב‪.‬‬ ‫הקריטריונים להשתלה‪ -‬הנטייה שלנו‪ ,‬ברגע שאדם צעיר מאובחן ב‪ ,UIP -‬היא ליצור קשר עם מרכז ההשתלות‬ ‫ולהעלות החולה לרשימה‪ .‬הוא יכול להמתין שנה וחצי‪ -‬שנתיים עד שיש ריאה‪ ,‬וזה לעיתים בדיוק הזמן שנותר לו‬ ‫לחיות‪.‬‬ ‫‪:Non- specific interstitial pneumonia- NSIP‬‬ ‫מחלה המתאפיינת בקומבינציה של תהליך אינטרסטיטיאלי דלקתי ותהליך פיברוטי כאשר המעורבות של הריאה‬ ‫היא הומוגנית‪ -‬כולה מעורבת באותה הדרך של פיברוזיס‪ ,‬בניגוד ל‪ temporal heterogeneity -‬אותה הזכרנו ב‪-‬‬ ‫‪ .UIP‬ניתן לחלק אותה ל‪ -cellular NSIP -‬החולים מגיבים לסטרואידים‪ ,‬ול‪ -fibrotic NSIP -‬דומה ל‪ .UIP -‬התהליך‬ ‫הוא אחיד וקבוע לכל אורך הריאה‪.‬‬ ‫התמונה היא יותר בולטת בפריפריה של הריאות‪ ,‬לא רואים ‪ honeycombing‬אך יש ‪ ,ground glass opacities‬היא‬ ‫הרבה פעמים מלווה מחלות קולגן כמו ‪.RA‬‬

‫‪:Desquamative interstitial pneumonia- DIP‬‬ ‫זהו ‪ ,misnomer‬מחלה דלקתית כמעט ללא תהליך פיברוטי הכוללת אלבאולי המלאים במאקרופגים‪ ,‬השינויים‬ ‫הרנטגניים הם יותר של ‪ ground glass opacities‬כמעט ללא פיברוזיס‪ ,‬זה קשור לעישון והרבה פעמים זה מספיק‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪:Respiratory bronchiolitis- associated interstitial lung disease- RB- ILD‬‬ ‫קיים תהליך של ברונכיוליטיס כולל מעורבות של האינטרסטיטיום סביב דרכי האוויר‪ -‬יש עדות לחסימה וגם‬ ‫לתהליך אינטרסטיטיאלי‪ .‬נראה ב‪ CT -‬איזורים של ‪ ground glass‬ולידם איזורים של ‪-hyper- translucency‬‬ ‫מוזאיקה‪ ,‬המשמעות היא שיש כאן דרכי אוויר חסומים שנכלא בהם אוויר והם הופכים מודגשים יותר‪.‬‬

‫נראה סיכום של השינויים הפתולוגיים במחלות השונות‪.‬‬

‫היעילות של ביופסיה טרנסברונכיאלית לעומת ביופסיה פתוחה‪ -‬ניתן לומר כי המחלות הפיברוטיות קשות לאבחון‬ ‫על ידי ביופסיה טרנסברונכיאלית‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬ ‫‪:Sracoidosis‬‬ ‫מחלה שמשפיעה על כל האיברים בגוף ולא רק על הריאות‪ ,‬המעורבות השכיחה יותר היא ריאתית והביטויים‬ ‫קשורים למערכת הנשימה‪ .‬מדובר במחלה סיסטמית גרנולומתותית שמופיעה עקב סיבה שאינה ידועה‪.‬‬ ‫מה שמאפיין את המחלה בפתולוגיה ומעיד גם על הפתוגנזה היא נוכחות של גרנולומות שאינן ‪ caseating‬המכילות‬ ‫תאי ענק רב‪ -‬גרעיניים‪ ,‬המקור הוא ה‪) T CD4 cells -‬חשוב להבין זאת כיוון שבמחלה שנקראת ‪ HSP‬המעורבות‬ ‫היא בעיקר של תאי ‪ .(T CD8 cells‬כתוצאה מהתהליך הדלקתי יש לחץ על כל מיני איברים וכמובן גם על דרכי‬ ‫האוויר הקטנות ללא חדירה לתוכן‪ ,‬ישנה מעורבות של הטחול והכבד ודלקת ללא הרס‪ -‬המחלה לא מתנהגת כמו‬ ‫תהליך ממאיר‪ .‬לכן ניתן להשיב את תפקוד האיבר באמצעות טיפול אנטי‪ -‬דלקתי‪.‬‬ ‫נראה זאת בפתולוגיה‪ -‬רואים גרנולומה ללא נמק עם תאי ענק‪ ,‬בצביעות ‪ PAS‬ו‪ Ziel- Nilsen -‬לא נמצא שחפת או‬ ‫פטריות‪ .‬נראה תמונה של גרנולומה מתחת לרירית‪.‬‬

‫אנו מאמינים שמדובר במחלה המופיעה אצל אנשים עם נטייה גנטית לפתח אותה‪ ,‬השכיחות שלה גבוהה במדינות‬ ‫כמו צפון אמריקה‪ ,‬בארה"ב היא נפוצה יותר בשחורים‪ .‬לחולים ישנה אולי רגישות יתר לגורמים סביבתיים או‬ ‫למזהמים שאנו לא יכולים לזהות אותם‪ .‬יודעים כי המחלה מתווכת על ידי תאי ‪ ,T CD4 cells‬ישנם קלונים של ‪T cell‬‬ ‫‪ receptors‬בעלי רגישות לאנטיגנים ספציפיים‪ .‬קיים מידור של המחלה‪ -‬באותו חולה נוכל למצוא מחלה בבלוטות‬ ‫הלימפה ובבית החזה ואילו הטחול והכבד יהיו תקינים‪ ,‬במיטה לידו יכול להיות חולה עם מעורבות עינית קשה ללא‬ ‫כל ממצא בריאות‪ ,‬או חולה שמראה היפרקלצמיה בלבד‪ -‬הגרנולומות מייצרות ויטמין ‪.D‬‬ ‫חוץ מהתאים המעורבים בדלקת ישנם מגוון ציטוקינים‪ ,‬אחד מהם שאנו מאמינים שיש לו תפקיד חשוב הוא ה‪-‬‬ ‫‪ TNF‬ועל כן נותנים ‪ anti- TNF‬במקרים הקשים יותר של המחלה‪.‬‬ ‫הסברה היא כי באותם פרטים שיש להם נטייה גנטית‪ ,‬כאשר יש חשיפה לגורם שאליו הם רגישים מתחיל הליך‬ ‫דלקתי שיכול ללכת לכיוון של ציטוקינים שיפעילו ‪ Th1‬או לכיוון של ‪ Th2‬שיוביל להליך פיברוטי‪ -‬במיעוט החולים‪.‬‬ ‫המעורבות הקלינית‪ -‬המחלה יכולה להופיע בריאות‪ ,‬בבלוטות הלימפה‪ ,‬בדרכי האוויר‪ ,‬בפלאורה באופן נדיר או‬ ‫בתוך כלי הדם הריאתיים‪ -‬אז היא תיתן תמונה הדומה ליתר לחץ דם ריאתי‪.‬‬ ‫בלוטות לימפה‪ -‬אופייני חולים שבאים עם הגדלה של הבלוטות בכל התחנות בבית החזה בצורה סימטרית‪ -‬בשערי‬ ‫הריאות‪ ,‬באיזורים הפארא‪ -‬טרכאליים‪ ,‬באיזור שמתחת קרינה‪ .‬גורמים המעוררים את האפשרות שאולי אין מדובר‬ ‫בסרקואידוסיס הם מעורבות שאינה סימטרית‪ ,‬עירוב של המדיאסטינום הקדמי ללא מעורבות של מקומות אחרים‪,‬‬ ‫של שער ריאה יחיד וכו'‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫אנו היום רואים יותר ויותר מקרים תת‪ -‬קליניים או אסימפטומטיים ולכן מחפשים עדות למחלה הריאתית‪ ,‬שכאשר‬ ‫היא קיימת היא בדרך כלל סימטרית‪ -‬דיפוזית או מיקרונודולארית‪ ,‬הרבה פעמים ישנה מעורבות של האונות‬ ‫העליונות והאמצעיות ופחות של האונות התחתונות )בניגוד ל‪ .(UIP -‬נדיר למצוא מחלה במוקד מסויים או בצד‬ ‫אחד בלבד‪.‬‬ ‫נראה צילום חזה עם הגדלה של שערי הריאות‪ ,‬הגדלה של בלוטות לימפה פארא‪ -‬טרכיאליות‪ ,‬ב‪ -CT -‬רואים מעין‬ ‫אשכול של בלוטות לימפה‪.‬‬

‫בצילום אחר ניכרת מעורבות פרנכימאלית‪ ,‬יש בלט של שערי הריאות‪ ,‬ב‪ -high resolution CT -‬המחלה היא‬ ‫מיקרונודולארית‪ ,‬היא הולכת בכיוון של הסמפונות וכלי הדם‪ ,bronchovascular tract -‬בצילום נוסף הסדק הבין‪-‬‬ ‫אונתי מודגש על ידי תהליך מיקרונודולארי‪.‬‬

‫במחלה מתקדמת יותר‪ -‬יש תהליך פיברוטי ומאורגן‪ ,‬בתצלום אחר נראות כביטציות )אחד הסיבוכים היא כניסה‬ ‫של פטרייה לכיב הזה‪ .(mycetoma -‬הצורות הקשות הן נדירות ביותר‪ 10% -5% -‬מהחולים עם מעורבות‬ ‫ריאתית‪ ,‬תפקודי הריאה מופרעים לרוב במידה קלה בלבד‪.‬‬

‫במעקב של ‪ 12‬שנה‪ -‬ניתן לראות כי התהליך התקדם לאיטו‪ ,‬סה"כ המחלה היא לא כל כך מהירה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ישנן מעורבויות ריאתיות אחרות‪ -‬מחלה אנדוברונכיאלית‪ -‬מעורבות של הסימפונות‪ ,‬אשר יוצרת הפרעה שהיא‬ ‫יותר חסימתית מרסטריקטיבית‪ ,‬החולים יכולים להיות מטופלים בסטרואידים ובאינהלציה‪ ,‬מחלה ווסקולארית או‬ ‫מחלה פלאורלית‪ -‬נדיר‪.‬‬ ‫תיתכן מעורבות של איברים אחרים‪ -‬עור או עיניים‪ ,‬בעיניים נפוץ ‪ -anterior uveitis‬המטופל מקומית‪ ,‬אם יש‬ ‫‪ posterior uveitis‬הסיכון לראייה הוא גדול יותר ויש לתת סטרואידים סיסטמיים‪ ,‬ייתכן שנראה נודולות על פני‬ ‫העיניים וייתכן יובש של רוק ודמעות‪.‬‬ ‫בעור‪ -‬ייתכן תהליך פפולארי על גשר האף שמעט מזכיר נמק אך למעשה מדובר בגרנולומות‪ ,‬בחיך‪ ,‬הרבה פעמים‬ ‫ישנם תהליכים כאלה על פני העור‪ ,‬הטיפול יכול להיעשות במשחות מקומיות של סטרואידים‪ ,‬תלוי היכן זה נמצא‪.‬‬

‫תיתכן מעורבות של הטחול‪ -‬כאשר הוא מוגדל ייתכן הרס של תאים וירידה בספירות הדם‪ ,‬זה מאד קיצוני ולא‬ ‫שכיח‪ .‬לעומת זאת הפרעות בתפקודי הכבד הן שכיחות‪ -‬עלייה פי ‪ 3 -2‬מהנורמה‪ ,‬זה לא מחייב התייחסות‪.‬‬ ‫מעורבות כלייתית‪ -‬בעיקר על ידי גרנולומות המייצרות ויטמין ‪ D‬והיפרקלצמיה‪ ,‬מעורבות של ה‪ -CNS -‬סיבוך חשוב‬ ‫המחייב טיפול‪ ,‬מעורבות של הלב כולל ‪ -CM‬יש קושי לאבחן זאת אך עלינו להיות מודעים לכך‪.‬‬ ‫נראה דוגמאות למעורבות של איברים ב‪.MRI -‬‬ ‫הפרזנטציה הקלינית‪ -‬היא הרבה פעמים דלה ביותר‪ ,‬מעט עייפות‪ ,‬חום לעיתים רחוקות‪ ,‬שיעול לא מוסבר‪ ,‬קוצר‬ ‫נשימה כאשר ישנה מעורבות פרנכימאלית מתקדמת‪ ,‬סימפטומים על פי האיברים האחרים‪.‬‬ ‫מעבדה‪ -‬תפקודי ריאה‪ ,‬הדמייה‪ ,‬בודקים רמת סידן ותפקודי כבד‪ -ACE ,‬רמותיו גבוהות‪ ,‬הרמות שלו אינן‬ ‫אבחנתיות לסרקואידוסיס אך הן לעיתים יכולות להוות כלי למעקב אחר המחלה‪ ,‬זה לא מאד אמין‪ .‬ביופסיות‪ -‬דרך‬ ‫האבחון המועדפת‪ ,‬ניתן להשתמש ב‪ -Gallium- scan -‬הסמן הולך למקומות בהם ישנה פעילות נויטרופילית‬ ‫דלקתית‪ ,‬נקבל ‪ panda- sign‬כאשר יש מעורבות של בלוטות לימפה או של בלוטות אקסוקריניות כלשהן‪-PET .‬‬ ‫משמש יותר ויותר כיום‪ ,‬הגלוקוז המסומן הולך לאיזורים של פעילות דלקתית‪ ,‬הרבה פעמים נראה מעורבות של‬ ‫בלוטות לימפה במדיאסטינום שקולטות יותר קרינה מה שרומז על נוכחות המחלה או מעורבות של שריר הלב‪.‬‬ ‫טיפול‪ -‬ניתן לתת ‪ ,NSAIDs‬סטרואידים‪ -‬סיסטמיים או מקומיים )משאפים לריאות‪ ,‬למשל(‪ -‬זה עוזר אבל הרבה‬ ‫פעמים לא ניתן להפסיק אותם‪ -steroid sparing therapy ,‬תרופות ציטוטוקסיות ובעיקר מטוטרקסט‪steroid ,‬‬ ‫‪ -(infliximab) anti- TNF -refractory sarcoidosis‬נכנס לאחרונה‪.‬‬ ‫עלינו לדעת שהסטרואידים אינם משנים את תוחלת החיים של החולה‪ ,‬לעיתים אנו מפסיקים את הסטרואידים ואז‬ ‫לאחר מספר שנים ישנה התלקחות נוספת של המחלה‪ .‬לרוב החולים אנו כלל לא נותנים טיפול בסטרואידים‪ -‬יש‬ ‫להם תופעות לוואי והם לא מאריכים חיים‪.‬‬ ‫‪ -Steroid sparing therapy‬התרופה הכי שכיחה היא מטוטרקסט‪ ,‬נותנים אותה עד שיש אפקט‪.‬‬ ‫‪ -anti- TNF‬ניתן לחולים בעלי תפקודי ריאה נמוכים יותר או מחלה ממושכת יותר‪ ,‬גם במקרים בהם ישנה מעורבות‬ ‫קשה של העור או של ה‪.CNS -‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ 70% -40%‬מהחולים לא דורשים טיפול כלל‪.‬‬ ‫אירועים המקצרים את תוחלת החיים של החולים‪ -‬מחלה ריאתית פיברוטית הרסנית של הריאה‪ ,‬ברונכייקטזיות‪,‬‬ ‫‪ -mycetomas‬זיהום על ידי פטרייה‪ ,‬מעורבות לבבית או של ה‪.CNS -‬‬ ‫טיפול במעורבות של בית החזה‪ -‬אם יש רק לימפאדנופתיה עוקבים אחר החולה והיא לא מחייבת טיפול‪ ,‬במקרה‬ ‫של מחלה פרנכימאלית‪ -‬עוקבים אלא אם תפקודי הריאה הם נמוכים מלכתחילה או אם מופיעה הדרדרות תוך כדי‬ ‫מעקב‪ -‬אז ניתן סטרואידים‪ .‬לכן חולה שמאובחן לראשונה יתבקש להגיע בשנה הראשונה כל ‪ 3‬חודשים לצורך‬ ‫מעקב‪.‬‬ ‫נראה סכימות שמקורן מהריסון ועוסקות בהחלטות על הטיפול‪ -‬חולה ללא סימפטומים‪ -‬נבצע מעקב בלבד‪ ,‬בעיות‬ ‫באיברים חיוניים‪ -‬ניתן טיפול סיסטמי‪ ,‬חולים עם מעורבות של איבר מסויים‪ -‬מנסים לתת טיפול מקומי ואם הוא לא‬ ‫עוזר ניתן לתת טיפול סיסטמי )מתחילים עם פרדניזון במינון נמוך‪ -‬חצי מ"ג לק"ג(‪ .‬חולים סימפטומטיים‬ ‫מההתחלה יקבלו טיפול סיסטמי‪ ,‬יורדים הדרגתית עד הגעה למינון יומי שהוא נמוך יותר‪ ,‬אם זה לא עוזר עוברים‬ ‫לטיפול ‪ -steroid- sparing‬הוא ניתן לממש מיעוט מן החולים‪.‬‬ ‫במחלה כרונית‪ -‬הנטייה היא לנסות להגיע למינון של פחות מ‪ 10 -‬מ"ג סטרואידים‪ ,‬אם החולה לא יציב נתחיל‬ ‫לחשוב על טיפולים שהם ‪ ,steroid- sparing‬יש חולים שלא מגיבים כלל לסטרואידים ויש לתת להם טיפול לדיכוי‬ ‫מערכת החיסון‪.‬‬ ‫אינדיקציות לטיפול סיסטמי במעורבות חוץ ריאתית‪ ,posterior uveitis -‬מעורבות של המוח‪ ,‬הלב‪ ,‬היפרקלצמיה‪,‬‬ ‫פנציטופניה עקב מעורבות של הטחול‪ ,‬מעורבות כבדית משמעותית‪ ,‬ארטריטיס )לרוב קלה( שאינה מגיבה ל‪-‬‬ ‫‪ ,NSAIDs‬מעורבות קשה של העור‪.‬‬ ‫השתלת ריאה‪ -‬מיעוט מן החולים מגיעים לצורך להשתלה‪ ,‬זה יותר שכיח דווקא בצפון אירופה וכמעט ולא בארץ‪,‬‬ ‫המחלה יכולה לחזור בשתל אך לרוב החזרה היא קלה ואינה הורסת את הריאה‪ .‬כאשר יש ‪ mycetoma‬היא מהווה‬ ‫קונטרא‪ -‬אינדיקציה כיוון שהפטרייה יכולה להפוך אינבסיבית תחת טיפול מדכא חיסון‪ ,‬כאשר ישנה מעורבות של‬ ‫ריאה ולב אפשר להציע השתלה מעורבת של שניהם‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר סמיר נוסייר‪.‬‬ ‫קוצר נשימה וברונכוסקופיה‪:‬‬ ‫‪:Diagnostic procedures in pulmonology‬‬ ‫‪:Fiberoptic bronchoscopy‬‬ ‫ברונכוסקופיה פיברואופטית משמשת לנטילת ביופסיה מהריאות‪ .‬הברונכוסקופ כולל סיבים שניתן לחבר אליהם‬ ‫מקור אור ותעלה נוספת שניתן להעביר דרכה נוזל וכן את ה‪ probe -‬של הביופסיה‪ .‬המכשיר מאפשר מעבר בתוך‬ ‫דרכי האוויר‪ ,‬הגעה לאיזור אותו אנו מעוניינים לדגום‪ ,‬נטילת חתיכה ממנו והוצאת הברונכוסקופ החוצה‪.‬‬

‫הבדיקה נעשית תחת הרדמה באמצעות ‪ Midazolam‬שניתן ‪ ,IV‬הוא גורם לאנמזיה רטרוגרדית ולכן החולים לרוב‬ ‫לא זוכרים את מה שהם עברו במהלך הפרוצדורה‪ .‬לפני שנותנים את הסדציה מחתימים על הסכמה‪ ,‬לוקחים‬ ‫בדיקות תפקודי קרישה וספירת טסיות‪ ,‬לאחר שהחולה נותן את הסכמתו נותנים ספריי לידוקאין מקומי ולאחריו‬ ‫ג'ל על מנת להרדים את איזור הנאזו‪ -‬פרינקס כדי שלא יהיו כאבים ובנוסף כדי שלא יהיו רפלקסים של התעטשות‬ ‫או שיעול בבדיקה‪.‬‬ ‫בבדיקה מסתכלים על דרכי האוויר מבפנים‪ -‬על מנת לוודא שהאנטומיה תקינה‪ ,‬שאין הליך גידולי‪ ,‬גוף זר‪,‬‬ ‫אבררציות מבניות‪ ,‬אם יש גידול רוצים לדעת מהי האקסטנסיה שלו וכיצד ניתן להוציאו‪ ,‬לצורכי אבחון‪ -‬נטילת‬ ‫דגימות על ידי מכשירים שונים או לביצוע שטיפה של הסמפונות‪ .‬בשטיפה נכנסים לאיזור הכי דיסטאלי שני תן‬ ‫להגיע אליו ועושים ‪ lavage‬באמצעות סיילין‪ ,‬חוזרים על כך מספר פעמים‪ .‬המטרה של השטיפה היא נטילת דגימה‬ ‫מתוך התאים בדופן הלאבאולי‪ ,‬בדרך כלל נצפה לקבל מאקרופגים )‪ 98%‬מהתאים( ואם יש דלקת נמצא‬ ‫נויטרופילים‪ ,‬אאוזינופילים וכו'‪ ,‬זה משמש גם כדי להדגים נוכחות של מזהמים‪ ,‬בעיקר במדוכאי חיסון‪.‬‬ ‫נראה את הטרכיאה כאשר נכנסים אליה עם ברונכוסקופ‪ ,‬מימין ניכר הליך גידולי‪.‬‬

‫נראה דוגמא ל‪ \forceps -‬מעין מברשת המשמשת להברשת האפיתל של דרכי האוויר ולזיהוי של תאים ממאירים‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ניתוח הנוזל שהתקבל ב‪ -broncho- alveolar lavage- BAL -‬מסתכלים על סוגי התאים שמתקבלים‪ ,‬על הפתוגנים‪,‬‬ ‫נוכחות תאים ממאירים‪ ,‬גופים זרים‪ -‬כל מיני גרגירים וחלקיקים תעשייתיים כמו סיליקה או אסבסט‪.‬‬ ‫אינפילטרטים דיפוזיים בחולה מדוכא חיסון‪ -‬ב‪ CT -‬ניכרת הסננה אינטרסטיטיאלית על פני שתי הריאות‪ ,‬ישנן‬ ‫מספר אפשרויות באבחנה מבדלת‪ -‬גופיפים של ‪ inclusion bodies ,pneumocystis carinii‬של ‪ CMV‬או ‪mucor‬‬ ‫‪.mycosis‬‬ ‫ניתן להשתמש בברונכוסקופ כאמצעי טיפולי‪ -bronchial toilet -‬בחולים בטיפול נמרץ הסובלים מדלקת ריאות‬ ‫קשה וכו' ניתן להשתמש בו לניקוי דרכי האוויר‪ ,‬במצבים בהם ישנה מחלה גידולית המערבת את דרכי האוויר ניתן‬ ‫להשתמש בו על מנת לפנות אותם‪.‬‬ ‫‪ -Bronchial brachytherapy‬אם יש לנו סימפון העטוף על ידי גידול ונוצרת היצרות בדרכי האוויר‪ ,‬מכניסים את ה‪-‬‬ ‫‪ probe‬שבאמצעותו מחדירים לאיזור חומר רדיואקטיבי וכך גורמים להקרנתו‪ .‬זה מאפשר פתיחה של הסימפון‪,‬‬ ‫לשם כך הלזיה צריכה להיות מרכזית כאשר החלק הדיסטאלי חופשי מהליך גידולי‪.‬‬ ‫‪ -Laser photoresection‬שימוש בלייזר המאפשר פתיחה מחדש של הסמפונות‪.‬‬ ‫‪ -Endobronchial electrcautery‬פתיחה של הסמפונות על ידי חימום מקומי‪.‬‬ ‫‪ -Endobronchial stents‬שיטה שמעט יורדים ממנה כיוון שה‪ Endobronchial electrcautery -‬והלייזרים טובים‬ ‫יותר‪ .‬לעיתים כן משתמשים בה‪ -‬במצגת ניתן לראות סטנט שיושב בטרכיאה הדיסטאלית ובהתפצלות לשני‬ ‫הסימפונות הראשיים‪ ,‬כל זה במידה וישנה ריאה ויאבילית דיסטאלית למקום הנחת הסטנט‪.‬‬ ‫‪ -Pleurocentesis‬משמש כאשר רוצים לקחת דגימה מנוזל פלאורלי מסביב לריאות‪ ,‬נכנסים עם מחט לאחר‬ ‫הרדמה מקומית‪ ,‬עוברים את הרקמות הרכות‪ ,‬העור‪ ,‬התת‪ -‬עור והשריר‪ ,‬מגיעים לפלאורה בצורה אנכית ומוציאים‬ ‫נוזל שניתן לבדוק את התכונות הביוכימיות שלו ואילו תאים נמצאים בתוכו‪.‬‬ ‫כאשר הניקור לא מבצע אבחנה ויש נוזל פלאורלי שממשיך להימצא באיזור ניתן לעשות ביופסיה ריאתית במחט‬ ‫‪ .Abram’s‬קיים צינור חיצוני שלתוכו נכנסת מעין מחט‪ ,‬נכנסים לחלל הריאה ואז העניין נסגר כמו גליוטינה‪ ,‬זה‬ ‫מאפשר לדגום את הפלאורה‪ .‬היא טובה לאבחנה של גידולים ריאתיים או מטאסטטיים‪ ,‬לאבחנה של מחלה‬ ‫גרנולומתותית אך לא לאבחנה של גידול ראשוני של הפלאורה‪ -‬מזותליומה‪ ,‬לשם כך יש צורך בביופסיות בניתוח‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪:Dyspnea, hypoxemia & respiratory failure‬‬ ‫קוצר נשימה‪ -‬כל מצב בו אנו מודעים לעובדה שאנו נושמים‪ ,‬הגדרה רחבה יותר‪ -‬אי‪ -‬נוחות שקשורה לנשימה‪ ,‬יש‬ ‫לה קשר למרכיב פיזיולוגי‪ ,‬חברתי‪ ,‬סביבתי וכן הלאה‪.‬‬ ‫אבחנה מבדלת של קוצר נשימה‪ -‬סיבות שקשורות לריאות‪ ,‬ללב ולכלי הדם כאשר ייתכנו גורמים חיצוניים כמו‬ ‫בעיות שרירים או בעיות מטבוליות העשויות להעמיס על המערכת הריאתית ולגרום לקוצר נשימה‪.‬‬ ‫ההתייחסות לחולה‪ -‬מקבלים אנמנזה ושואלים כמה זמן יש לו את זה‪ ,‬האם זה התחיל היום או לפני כמה שבועות‬ ‫או חודשים‪ .‬בדיקה פיזיקאלית‪ -‬הסתכלות על החולה‪ ,‬על ההתנהגות שלו‪ ,‬האם הוא מסוגל לשכב בעת הבדיקה‪,‬‬ ‫האם יש ממצאים על פני העור‪ ,‬הלב‪ ,‬הבטן וכן הלאה‪.‬‬ ‫בדיקות עזר‪ -‬ניתן להשתמש בצילום חזה‪ ,‬ב‪ ,ECG -‬באקו‪ -‬לב‪ ,‬בתפקודי ריאה המשמשים לאשר את האבחנה‬ ‫בשילוב עם בדיקה וגורמי סיכון מתאימים‪ .‬דבר נוסף שניתן להשתמש בו הוא ‪ pulse oxymetry‬המשמש למדידת‬ ‫סטורצית החמצן‪ ,‬הוא הרבה פעמים מאד זמין‪ .‬ניתן גם להשתמש בבדיקת גזים בדם שבה הדם צריך להיות‬ ‫עורקי‪ ,‬הוא אמור להגיע למכשיר תוך זמן קצר‪ ,‬המכשיר נותן את ה‪ PaO2, PaCO2 -‬ואת הרמות של ביקרבונט‪ ,‬מה‬ ‫שנותן לנו מידע על רמות החומצה והבסיס של החולה‪ .‬הדם נלקח מהעורק הרדיאלי‪.‬‬ ‫‪ -SatO2‬סטורצית ההמוגלובין בחמצן‪ ,‬נמדדת ב‪ oxymetry -‬ומשקפת את אחוז ההמוגלובין הקשור לחמצן‪-PaO2 ,‬‬ ‫משקף את לחץ החמצן בסרום שהוא הכוח המניע לחמצון האיברים‪ ,‬שני הגורמים הללו יחד הם שקובעים את‬ ‫תכולת החמצן בדם‪ .‬הסטורציה מושפעת מגורמים סביבתיים‪ -‬ה‪ ,pH -‬הריכוז של ‪ 2, 3- BPG‬והטמפ'‪.‬‬ ‫‪ -Hypoxia‬המושג הכללי ברמת התא\ איבר‪ -‬כאשר הוא לא מקבל מספיק חמצן לתוכו הרי שהוא בהיפוקסיה‪,‬‬ ‫ירידה בזמינות החמצן עבור האיברים‪.‬‬ ‫‪ -Hypoxemia‬חולה שיש לו סטורציה נמוכה נמצא בהיפוקסמיה‪ ,‬היא מוגדרת כ‪ PaO2 -‬פחות מ‪ 60 -‬מ"מ כספית או‬ ‫סטורציה מתחת ל‪.90% -‬‬ ‫בגרף המדגים את הלחץ החלקי של החמצן לעומת הסטורציה ניתן לראות כי בלחצים חלקיים גבוהים של חמצן‬ ‫הסטורציה היא כמעט מלאה‪ ,‬אך כאשר מגיעים ל‪ 60 -‬מ"מ כספית מתחילה ירידה תלולה בסטורציה‪ .‬חולים‬ ‫מתחילים לסבול כאשר הסטורציה היא מתחת ל‪ ,90% -‬וחולים שמסתובבים עם סטורציה שכזו לאורך זמן יפתחו‬ ‫יתר לחץ דם ריאתי ואי‪ -‬ספיקת לב משנית‪ .cor pulmonale -‬האינדיקציה למתן חמצן היא ‪ PO2‬מתחת ל‪ 55 -‬מ"מ‬ ‫כספית או מתחת ל‪ 60 -‬מ"מ כספית במידה ויש עדות לאי‪ -‬ספיקת לב או לפוליציטמיה‪ .‬ה‪ PaO2 -‬יכול להשתנות‬ ‫מאד ואילו הסטורציה לא כל כך תשתנה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫נרצה להעריך מדוע החולה סובל מהיפוקסמיה‪ ,‬זו יכולה להיות תוצאה של גורם חוץ ריאתי‪ -‬למשל אם חולה‬ ‫מונשם מקבל פחות חמצן ממש שצריך‪ ,‬או באדם שחי בגובה ומסתובב עם היפוקסמיה כרונית כולל תופעות פיצוי‪-‬‬ ‫פוליציטמיה וכן הלאה‪ ,‬היפוונטילציה‪ -‬נפחי הריאה העוסקים בחילוף האוויר הם קטנים‪ ,‬ה‪ TV -‬הוא קטן‪ ,‬למשל‬ ‫כתוצאה מסדציה או עיוות של עמוד השדרה‪.‬‬ ‫הסיבות בתוך הריאה עצמה יכולות להיות עקב אי‪ -‬התאמה בין אוורור לזרימה )‪ -A- V fistula‬הרחבה של כלי דם‬ ‫בריאה ומעבר מהיר של הדם מהחלק העורקי שהוא לא מחומצן‪ ,‬לחלק הורידי המחומצן(‪ ,‬עניין נפוץ היא דלקת‬ ‫ריאות‪ -‬שבה יש איזורים שבהם יש פרפוזיה אך הוונטילציה אינה תקינה‪ ,‬בעיות דיפוזיה‪ -‬למשל ב‪ ILD -‬או במחלה‬ ‫פולמונארית ווסקולארית‪ -‬למשל ביתר לחץ דם ראשוני )הקוטר של כלי הדם יורד‪ ,‬ההיקף של כלי הדם קטן ועל כן‬ ‫שטח המגע בינו לבין האלבאולי קטן(‪.‬‬ ‫לחצי הגזים בדם‪ -‬ה‪ PO2 -‬הוא ‪ 100 -75‬מ"מ כספית‪ ,‬ה‪ 45 -35 PCO2 -‬מ"מ כספית‪ .‬הם משתנים על פי הסביבה‬ ‫ועל פי האוורור‪ -‬אשר משתקף ב‪.PCO2 -‬‬ ‫‪ -A- a gradient‬ההבדל בלחץ החלקי של חמצן בין האוויר האלבאולרי לבין הדם העורקי‪ ,‬מדד למעבר החמצן‬ ‫ברמת הגבול בין האלבאולי לבין הקאפילרות הריאתיות‪.‬‬

‫לחץ החמצן בדם העורקי נמדד בבדיקת גזים בדם‪ ,‬לכן לחישוב הגרדיאנט נותר לנו ה‪ .PAO2 -‬ה‪ PAO2 -‬מחושב על‬ ‫פי משוואה שבה יש חלק אלבאולרי‪ -‬הלחץ החלקי של החמצן בחוץ כפול הלחץ הברומטרי פחות לחץ אדי המים‬ ‫)‪ 47‬מ"מ כספית(‪ ,‬באלבאולי יש כל הזמן מעבר של חמצן לדם וחזרה של ‪ CO2‬ולכן נפחית מהערך שקיבלנו את ה‪-‬‬ ‫‪ ,PaCO2‬שהוא זהה ל‪ ,PACO2 -‬נחלק זאת באקוויוולנט המטבולי‪.(0.8) R -‬‬

‫חייב להתקיים גרדיאנט של לחץ החמצן בין האלבאולי לעורקים על מנת שיתרחש מעבר חמצן‪ ,‬ערכיו הם‬ ‫בסביבות ‪ 20 -12‬מ"מ כספית‪ ,‬תלוי בגיל‪ -‬בצעירים הוא יכול להיות ‪ 9‬מ"מ כספית ואילו באנשים מבוגרים מעל‬ ‫לגיל ‪ 75‬הוא יכול להיות ‪ 22 -20‬מ"מ כספית‪.‬‬ ‫נחשב את ה‪ PAO2 -‬וממנו נחשב את הגרדיאנט‪ .‬מהצבת הערכים בנוסחא לחישוב ה‪) PAO2 -‬אחוז החמצן‪,21% -‬‬ ‫הלחץ הברומטרי הוא בסביבות ‪ 700‬מ"מ כספית בירושלים‪ ,‬לחץ אדי המים הוא‪ ,‬כאמור‪ 47 ,‬מ"מ כספית‪,‬‬ ‫האקוויוולנט המטבולי הוא ‪ (0.8‬ניתן לצמצם אותה לכדי ‪ .137 – PaCO2\ 0.8‬הגבול העליון של הגרדיאנט הוא ‪4 +‬‬ ‫‪ ,0.25 X age‬באיש צעיר זה יכול להיות ‪ 9‬מ"מ כספית ואילו באיש מבוגר זה יכול להיות ‪ 20‬מ"מ כספית‪.‬‬

‫סיפורי מקרה‪:‬‬ ‫‪ .1‬בחור בן ‪ 28‬שנמצא זרוק ברחוב‪ ,‬פונה באמבולנס‪ ,‬חש שקוע ולא ממש בהכרה‪ .‬בבדיקת גזים בדם נמצא ‪PO2‬‬ ‫של ‪ 65‬מ"מ כספית ו‪ 49 PCO2 -‬מ"מ כספית‪ -‬מעט גבוה‪ ,‬סטורציה ‪ .92%‬על פי הנוסחא‪ ,‬הגרדיאנט הוא ‪ 11‬מ"מ‬ ‫כספית )צפוי‪ .(11 -‬יכול להיות שהוא לקח הרואין ולכן הוא לא נושם‪.‬‬ ‫בבדיקה‪ -‬אישונים צרים‪ ,‬סימני מחטים על הזרועות‪ .‬נתנו לו נלוקסון‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ .2‬בן ‪ 60‬עם הופעה פתאומית של דיספניאה לאורך ‪ 48‬שעות לאחר ניתוח החלפה של מפרק הירך‪ .‬ה‪ PO2 -‬הוא‬ ‫‪ 72‬מ"מ כספית‪ ,‬ה‪ PCO2 -‬הוא ‪ 30‬מ"מ כספית‪ ,‬הסטורציה ‪ .94%‬הגרדיאנט הוא ‪) 28‬צפוי‪ -(19 -‬מעט יותר מידי‬ ‫גבוה‪ .‬האבחנה יכולה להיות אמבולוס אבל גם כל דלקת ריאות וכן הלאה‪ .‬בודקים נוכחות של תסחיף ב‪.CT angio -‬‬ ‫נרצה לדעת האם ההיפוקסמיה היא תוצאה של מחלה ריאתית או חוץ ריאתית‪ ,‬היא משמשת כשיטה למעקב‪-‬‬ ‫נעשה שוב בדיקת גזים בדם ואם אנו רואים שהגרדיאנט הולך ומצטמצם המשמעות היא שחל שיפור בחילופי‬ ‫הגזים אצל החולה‪.‬‬ ‫ישנם מצבים בהם הגזים תקינים\ לא תקינים והגרדיאנט אינו תקין או מצבים בהם הם לא תקינים ואילו הגרדיאנט‬ ‫תקין‪.‬‬

‫סיבות לעלייה בגרדיאנט‪ -‬כל מצב בו ישנה חוסר התאמה בין אוורור לזרימה בריאה עשוי להגביר את הגרדיאנט‪,‬‬ ‫גם מתן של חמצן בריכוזים גבוהים עשוי לגרום ל‪ A- a difference -‬גבוה‪.‬‬ ‫לא ניתן לעשות את החישוב הזה על חולה מונשם מבלי לקחת בחשבון את ה‪ -FiO2 -‬החולה לא בהכרח מקבל‬ ‫‪ 20%‬חמצן‪ ,‬הלחץ הברומטרי משתנה )בירושלים הוא ‪ 710‬מ"מ כספית(‪ ,‬גם ה‪ R -‬משתנה‪ -‬חולים עם אי‪ -‬ספיקת‬ ‫כליות או לאחר מאמץ בעלי ערכי ‪ R‬גבוהים יותר מהרגיל‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫ד"ר אורי לקסר‪.‬‬ ‫‪:Pneumonia‬‬ ‫‪ -Pneumonitis‬הגדרה המשמשת לתיאור הליך דלקתי שהוא יותר דיפוזי )יכול להופיע משנית לתרופות‪ ,‬גזים‪,‬‬ ‫מחלות דלקתיות כמו ‪ (SLE\ RA‬ולא בהכרח זיהומי‪.‬‬ ‫‪ -Pneumonia‬הליך יותר זיהומי כולל קונסולידציה והפרשה של חומרים אל תוך החלל האלבאולרי ו‪hepatization -‬‬ ‫של חלק מהריאה‪.‬‬ ‫אנשים חולים מאד מתים בסופו של דבר מהליכים זיהומיים בנאליים ביניהם דלקת ריאות‪ ,‬זהו אחד מגורמי‬ ‫התמותה הנפוצים ביותר‪ -‬גורם התמותה הזיהומי הנפוץ ביותר וגורם המוות השישי הנפוץ ביותר בארה"ב‪ .‬ההליך‬ ‫הזיהומי הוא לא נשלט‪ ,‬לא ניתן לטיפול‪ ,‬מוביל לקריסת מערכות וספסיס‪ ,‬הכל כתוצאה מדלקת ריאות שאיננה‬ ‫ניתנת לטיפול‪.‬‬ ‫מחלקים את דלקות הריאה ל‪ ,typical\ atypical -‬החלוקה היא מלאכותית ויש הרבה חפיפה בין התסמונות‪,‬‬ ‫המזהמים הם מעט שונים‪ ,‬גם התוצאה אך החפיפה בין השניים היא גדולה‪ .‬מזהמים מטיפוס אחד יכולים לגרום‬ ‫גם לטיפוס השני וזה לא מתמטיקה‪.‬‬ ‫המחלה הטיפוסית‪ -‬סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ 45‬הסובל מחום וצמרמורות אמיתיות מזה ‪ 12‬שעות‪ -‬הוא יכול ממש להצביע‬ ‫על הזמן המדוייק שבו הופיעה המחלה‪ .‬החולים בדלקת ריאות טיפוסית מראים ממש ‪ chills‬כולל נקישות שיניים‪,‬‬ ‫המיטה עליה הם שוכבים רועדת‪ ,‬הצמרמורת הזו לא יכולה להימשך שעות‪ ,‬ולא תעבור את ה‪ 30 -10 -‬דקות‬ ‫מכיוון שצריכת האנרגיה היא מטורפת לעיתים עד כדי רבדומיוליזה‪ ,‬זה מייצר את החום‪ .‬לפני כן הוא הרגיש מעט‬ ‫לא טוב‪ ,‬היה לו הליך ויראלי של יום‪ -‬יומיים‪.‬‬ ‫בדרך כלל יש שיעול משמעותי עם ליחה "צבעונית"‪ -‬ירוקה\ צהובה\ חומה\ עם\ בלי דם בכמויות‪ ,‬טכיקרדיה‪,‬‬ ‫טכיפניאה‪ .‬בצילום חזה‪ -‬אופייני לראות ממצאים וזה חיוני לאבחנה‪ -‬אצל החולה שלנו ניתן לראות תסנין‪ ,‬בצילום‬ ‫לטראלי ניתן לראות שישנה מעורבות של ה‪ ,right lower lobe -‬הצילום הוא ‪ PA‬ונעשה בעמידה תוך כדי נשימה‬ ‫עמוקה לצורך הסטנדרטיזציה‪ ,‬עושים גם צילום לטראלי על מנת למקם את הממצא‪ .‬ב‪ CT -‬היינו יכולים לראות ‪air‬‬ ‫‪ -bronchogram‬מדובר בקונסולידציה‪.‬‬

‫בבדיקה‪ -‬נשימה ברונכיאלית‪ ,‬בבדיקה תקינה האינספיריום הוא בולט ואילו האקספיריום כמעט ולא נשמע‪ -‬הוא‬ ‫פאסיבי‪ ,‬ואילו בנשימה ברונכיאלית שני המרכיבים גסים ושווים‪ .‬זאת מכיוון שכאשר יש קונסולידציה הבידוד נעלם‬ ‫והתסנין הדלקתי גורם ליצירת מצע נוקשה מאד המעביר את הקולות בצורה גסה וחזקה‪.‬‬ ‫דלקת לא אטיפית‪ -‬סיפור מקרה‪ -‬בן ‪ ,45‬מגיע עם חום לא גבוה במיוחד‪ ,‬ללא צמרמורות‪ ,‬לא כל כך ברור מתי הוא‬ ‫התחיל להיות חולה‪ ,‬היה לו חום ושיעול מזה כמה ימים‪ ,‬השיעול הוא פחות פרודוקטיבי ולעיתים הוא יבש‪ ,‬הוא‬ ‫מראה טכיקרדיה‪ ,‬טכיפניאה וכן הלאה שהם פחות דראסטיים‪ .‬הוא נראה לא טוב‪ ,‬חיוור‪ ,‬אין סימני מצוקה‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫קולות הנשימה נשמעים בצורה פחותה‪ -‬בעבוע של מעט נוזלים שקיימים בסמפונות או באלבאולי‪ ,‬מעט חרחורים‬ ‫ולא נשימה ברונכיאלית‪ .‬בצילום חזה‪ -‬ניתן לראות תסנין בשני איזורים שהוא יותר דליל ויותר מפושט‪.‬‬

‫יש כאן שני תסריטים של דלקת ריאות‪ ,‬כעת מה עלינו לעשות? ראשית ישנה חשיבות גבוהה לאבחנה‪ -‬שמיעת‬ ‫הסיפור‪ ,‬בדיקת החולה‪ ,‬צילום‪ .‬מה שמכתיב את ההתנהגות בהמשך היא גם חומרת המחלה‪ ,‬זה אומר לנו האם‬ ‫הוא יישאר בבית החולים‪ ,‬מהי האגרסיביות של הטיפול‪ ,‬האם ניתן טיפול תומך לפגיעות נוספות‪ -‬לספסיס‪ ,‬לפגיעה‬ ‫כלייתית וכן הלאה‪ .‬רוב החולים מתגלים בקופת חולים וחוזרים הביתה עם אנטיביוטיקה‪ -‬זאת מכיוון שמאמינים‬ ‫שאם החולה אינו סובל ממחלות רקע הוא יסתדר‪ .‬אי‪ -‬אפשר לשלוח את כולם לבית החולים‪.‬‬ ‫דבר שטיפוסי לפנאומוניאה טיפיקאלית הוא כאב אשר מנבא הופעה של נוזל פלאורלי בהמשך‪ .‬הפרנכימה של‬ ‫הריאה לא כואבת‪ ,‬כאב יתחיל כאשר יש גירוי של הפלאורה הפריאטלית‪ .‬אנשים יכולים להגיע עם כאב נוראי עד‬ ‫כדי כך שחושבים שיש להם אוטם‪ .‬הרבה פעמים יש פער בין התלונות לבין הופעת התסנין‪ -‬החולה מגיע עם‬ ‫תלונות‪ ,‬בצילום לא רואים דבר ויום לאחר מכן מופיע תסנין‪.‬‬ ‫הצילום מבדיל בין זיהום ריאתי לבין ברונכיטיס‪ ,‬הוא מאפשר ניטור אחר התקדמות המחלה‪ .‬סה"כ זהו דבר די‬ ‫טריוויאלי‪ ,‬ניתן לצלם אפילו נשים בהיריון‪.‬‬ ‫חשוב לעשות צילום על מנת לאבחן סיבוכים כאשר הנפוצים ביותר הוא תפליט פלאורלי המסתבך עם ‪empyema‬‬ ‫והשני הוא אבצס ריאתי‪.‬‬ ‫הפתוגנים הנפוצים‪ -‬יש לזכור כי קיימת חפיפה גדולה בין שתי התסמונות‪ -strep. pneumonia -‬המחולל הנפוץ‬ ‫ביותר‪ ,‬גורם לתסמונת הקלאסית‪ ,‬ניתן להחלים ממנו גם ללא טיפול אך בדרך כלל חולים כן יקבלו אותו‪ ,‬חולים עם‬ ‫רקע בריאותי לא תקין עלולים למות כתוצאה מכך‪ -Haemophilus influenza .‬גורם לתסמונת טיפוסית‪ .‬מזהמים‬ ‫לא טיפוסיים‪ -Chlamydia pneumonia ,mycoplasma pneumonia -‬מככבים בצעירים‪ -‬חיילים‪ ,‬תלמידי בתי ספר‪,‬‬ ‫פנימיות‪ ,‬הם מדבקים ולכן מתפשטים בין חברי המוסד‪ .‬ראוי לציין כי הפנאומוקוק וההמופילוס אינם מדבקים‪ ,‬אלא‪,‬‬ ‫מקורם מאספירציה המובילה לזיהום עצמי במצבים המועדים לכך‪.‬‬ ‫רק ‪ 50%‬מדלקות הריאה נובעות מפנאומוקוק‪ ,‬כל היתר נגרמות על ידי חיידקים אחרים‪.‬‬ ‫נראה תסנין בצילום חזה‪ -‬ניתן לדמיין ‪ ,air bronchogram‬ב‪ CT -‬היינו רואים זאת יותר טוב אבל לא עושים אותו‪.‬‬ ‫ניתן לקבל דיפלוקוקים בליחה באחוזים גבוהים‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬נצליח לגדל את החיידק מהדם רק ב‪30% -‬‬ ‫מהמקרים‪ ,‬אך אם החולה סובל מצמרמורות וחום הוא ככל הנראה הגיע לשם‪.‬‬ ‫‪ -Viral pneumonia‬ישנם הרבה מזהמים ויראליים שיובילו להליך דלקתי ויראלי בריאות‪ ,‬שפעת יכולה לגרום לכך‪-‬‬ ‫זוהי הצורה האגרסיבית שממנה הייתה התמותה בפנדמיות של שפעת אשר הובילו למותם של מיליונים‪ .‬בילדים‬ ‫‪ RSV‬הוא נפוץ וגורם לדלקת ריאות מתונה שלא מתים ממנה‪ ,‬זיהומים ויראליים כמו חצבת ווריצלה עשויים לגרום‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫להליכים דלקתיים )וריצלה אופיינית בהיריון וגורמת לתמותה משמעותית‪ -‬חשוב לזהות זאת באישה בהיריון שאין‬ ‫לה נוגדנים(‪ .‬לרוב בזיהום ויראלי הצילום לא יציג קונסולידציה ברורה‪ ,‬הוא יותר עדין‪ ,‬אינטרסטיטילי‪ ,‬מפושט ודו‪-‬‬ ‫צדדי‪ ,‬הוא יראה טוב יותר ב‪ .CT -‬כל דלקת ויראלית עשוייה להסתבך בזיהום חיידקי בהמשך עקב ירידה זמנית‬ ‫בחיסוניות‪.‬‬ ‫נראה דוגמא של ‪ -Varicella pneumonia‬ההליך הוא מפושט‪ ,‬רואים תהליך ניכר יותר מימין‪ ,‬מה שאופייני לוירוס‬ ‫זה שהוא משאיר הסתיידויות מפושטות‪ ,‬שנמצא אותן בהמשך‪ .‬נראה דוגמא למחלה יותר קשה‪ -‬אנשים מתים‬ ‫מזה‪ ,‬למרות שזה לא נפוץ בימינו‪.‬‬ ‫פתוגנים נוספים‪ -‬כאמור‪ 50% ,‬מהמקרים הם זיהום פנאומוקוקלי‪ ,‬גם חיידקים ‪ gram-‬עשויים לגרום לכך‪-‬‬ ‫‪ ,klebsiella, e. coli & pseudomonas‬נבודד אותם ב‪ 10% -‬מהחולים‪ ,‬ובאופן יותר טיפוסי ממבוגרים‪ ,‬אנשים עם‬ ‫מחלות רקע ובאנשים שנחשפו למזהמים של בית החולים‪ Staph. aureus .‬יכול אף הוא לגרום לדלקת ריאות‪ ,‬מאד‬ ‫אופייני לאחר זיהום ויראלי אבל זה די נדיר‪ .‬אנאירובים‪ -‬אופייני לאנשים שעשו אספירציה‪ -‬הם מיישבים את חלל‬ ‫הפה‪ -Legionella ,‬כוכב חזק בשמי דלקות הריאה‪ ,‬אחראית ל‪ 15% -10% -‬מהמקרים‪ ,‬המחלה היא יותר אטיפית‬ ‫והיא גם הרבה יותר קשה‪ .‬גם פטריות יכולות לגרום לדלקות ריאה למיניהן וכמובן גם שחפת‪ -‬תמיד יש לחשוב‬ ‫עליה כאשר רואים זיהום ריאתי‪ .‬יש כ‪ 500 -‬מקרים של שחפת בארץ‪.‬‬ ‫‪ -Legionella‬אופיינית יותר לאנשים מבוגרים‪ ,‬הסובלים ממחלות רקע נוספות‪ ,‬דיכוי חיסוני‪ ,‬יכולה להיות מעורבות‬ ‫חוץ‪ -‬ריאתית‪ -‬סימנים נוירולוגיים‪ ,‬אופייני מאד כאבי בטן ושלשולים‪ ,‬ארטריטיס וארטאלגיה‪ ,‬מעורבות קרדיאלית‪-‬‬ ‫נוזל פריקרדיאלי‪.‬‬ ‫כמו כן‪ ,‬תופעה שמאד טיפוסית לליגיונלה )אשר יכולה להופיע בכל מחלות הריאה( היא ‪syndrome of‬‬ ‫‪ -inappropriate ADH‬הפרשה של ואזופרסין והיפונתרמיה כתוצאה מכך‪.‬‬ ‫‪ -Anaerobic pneumonia‬בדרך כלל מדובר בזיהומים פולימיקרוביאליים כיוון שהחיידקים האנאירובים אינם‬ ‫מסוגלים לייצר דלקת בעצמם‪ ,‬זה אופייני מאד כתוצאה של אספירציה כיוון שישנה אוכלוסייה של אנאירוביים בחלל‬ ‫הפה ובחניכיים‪ .‬אם מישהו התעלף\ קיבל מכה ועשה אספירציה‪ ,‬הסיכון לדלקת אנאירובית עולה מאד‪ .‬הסיכון‬ ‫ליצירת אבצס הוא מאד גבוה‪ ,‬הליחה מסריחה מאד מאד )לליחה של פנאומוקוק כמעט ואין ריח( ויש לה ריח של‬ ‫ריקבון עקב נמק והרס של הרקמה‪.‬‬ ‫במצגת ישנה טבלה של איזו אנטיביוטיקה נותנים עבור כל מחולל )אין צורך לזכור(‪.‬‬ ‫הגדרות‪:‬‬ ‫‪ -Community acquired pneumonia‬תופיע באדם שהגיע מהקהילה‪ -Hospital acquired pneumonia ,‬תופיע‬ ‫באדם שאושפז למשך למעלה מ‪ 3 -‬ימים‪ .‬עניין זה חשוב ביותר כיוון שבמקרה של ‪ HAP‬מדובר בחיידקים‬ ‫מהפלורה של החולה‪ ,‬לעומת זאת‪ ,‬אדם שבא מהקהילה יחלה בפנאומוקוק‪ ,‬המופילוס‪ ,‬קלמידיה‪ .‬ליגיונלה יכולה‬ ‫להופיע בשני הסוגים‪ HAP .‬יכולה להופיע גם במשך השבועיים שלאחר השחרור‪ ,‬מכיוון שהחולה החליף את‬ ‫הפלורה שלו והפלורה הטבעית חוזרת רק לאחר תקופה זו‪.‬‬ ‫‪ -Nursing homes‬עלינו להבדיל בין בית אבות\ בית חולים כרוני שניתן בו טיפול אנטיביוטי ויש בו אנשים חולים‪,‬‬ ‫לבין בית אבות סטנדרטי‪ .‬אם חולה מהמוסד הראשון יחלה בדלקת ריאות היא תוגדר כ‪ ,HAP -‬אך אם חולה‬ ‫מהמוסד השני יגיע עם דלקת ריאות היא תוגדר כ‪ .CAP -‬ההגדרה היא של אנשים המרותקים למיטתם‪.‬‬ ‫מכל זה נגזר הטיפול האנטיביוטי שניתן‪.‬‬

‫פולמונולוגיה‪2012 -‬‬

‫מור אובר‬

‫‪ -Recent antibiotic therapy‬חולה שקיבל טיפול אנטיביוטי לאחרונה )ב‪ 3 -‬חודשים האחרונים( אשר גרם לשינוי‬ ‫של הפלורה והמזהמים‪ ,‬עלינו לחשוב על כך במקרה והוא יחזור כעת עם דלקת ריאות‪.‬‬ ‫)‪ -Age (elderly, neonate‬ילדים קטנים מפתחים יותר דלקת ריאות כתוצאה מוירוסים ואילו קשישים יפתחו יותר‬ ‫דלקת ריאות עם אנאירובים‪ ,‬ליגיונלה ו‪ .gram- -‬קשישים‪ -‬ההגדרה היא פחות על פי הגיל ויותר על פי המצב‬ ‫התפקודי‪.‬‬ ‫‪ -Geographical location‬ישנם איזורים שהם אנדמיים למחלות מסויימות ולכן יש לבצע בירור גם בהקשר זה‪.‬‬ ‫‪ -Immunnocompromised host‬הגישה היא שונה לחלוטין‪.‬‬ ‫אבחנה‪ -‬תיעשה בצילום חזה‪ ,‬הוא נדרש בארץ ובארה"ב לצורך ההגדרה של דלקת ריאות )באירופה זה לא‬ ‫בהכרח ככה(‪ .‬הבדיקות הנוספות נגזרות מחומרת המחלה ומהיכולת שלנו לבצע אותן‪ .‬אם הגיע אלינו חולה‬ ‫שנראה סה"כ טוב אין סיבה לשלוח אותו לבית החולים כי העומס מוגזם והוא גם עלול להסתבך במשהו‪ .‬נשלח‬ ‫בכל זאת אנשים עם מחלות רקע‪ ,‬שנראים חולים‪ -‬טכיקרדים‪ ,‬טכיפנאים‪ ,‬היפוקסמיים‪ ,‬לחץ דם קיצוני )נמוך\ גבוה‬ ‫מידי(‪.‬‬ ‫הבדיקות השגרתיות שהם יעברו הן ספירת דם‪ -‬לזיהוי מצבי קיצון כמו נויטרופניה‪ ,leukemoid reaction ,‬לויקמיה‬ ‫שיכולה להתבטא כך לראשונה‪ .‬היפונתרמיה‪ -‬עדות ל‪ syndrome of ADH -‬שמלווה כל מיני מצבים ומוביל לאצירת‬ ‫נוזלים ולהיפונתרמיה‪ ,‬נטפל בהיפונתרמיה קיצונית‪ .‬נחפש גם הפרעה בתפקודי כבד‪ ,‬כליה‪ ,‬ככל שהחולה יותר‬ ‫קשה נשלח ליותר בדיקות‪.‬‬ ‫תרביות‪ -‬אם יש ליחה נשלח לתרבית‪ ,‬לעיתים היא לא טובה או שלא נמצא בה חיידקים‪ ,‬תרביות דם‪ -‬מה שצמח‬ ‫הוא בהכרח המזהם‪ .‬נוזל פלאורלי‪ -‬חייבים לדקור אותו‪.‬‬ ‫החומרה של המחלה תכתיב את מקום ההימצאות של החולה‪ ,‬ככל שהוא קשה יותר הוא יימצא בבית ‪