3. fáze

Radionuklidové metody v OTA Materiál pro studenty medicíny MUDr. Renata Píchová MUDr. Otto Lang, Ph.D. Klinika nukleární medicíny UK 3. LF a FNKV Praha - Vinohrady

Úvod Základem radionuklidových vyšetření je zevní detekce emitujícího gama záření po aplikaci RF scintilační kamerou

Hybridní systém SPECT/CT Infinia/Hawkeye

Druhy poranění Poranění a pooperační stavy pohybového aparátu – Scintigrafie skeletu

Poranění vnitřních orgánů – Hepatobiliární scintigrafie (játra, slezina) – Scintigrafie ledvin

Poranění hlavy – Cisternografie – likvorová píštěl – Perfuze mozku – smrt mozku

Scintigrafie skeletu (muskuloskeletální systém) Akutní zobrazování kostí – většinou doména Rtg (morfologicko-anatomická informace) Scintigrafie - k ověření nejistých fraktur - ukáže lokality, které je možno cílit radiologicky - objektivizuje negativní rtg nález v místě potíží metoda velmi citlivá, funkční zobrazovací modalita Založena na detekci kostní přestavby

Kostní scintigrafie - Radiofarmaka Fosfátové komplexy (bifosfonáty s nejkratším řetezcem – po i.v. aplikaci rychlý únik do měkkých tkání) - 99mTc-MDP nebo 99mTc-HDP Aplikovaná aktivita 600 – 1000 MBq i.v. Akumulace v kostní tkáni – chemisorpce na povrch hydroxyapatitového krystalu – závisí na: Krevním průtoku Permeabilitě kapilár Kostním metabolismu (přestavbě) – aktivita ostoblastů, osteoklastů, novotvorba kosti

Kostní scintigrafie - Příprava pacienta

– Dobrá hydratace – ne nalačno!!! – Časté močení (ochrana močového měchýře)

Kostní scintigrafie - Metody Planární scintigrafie – Třífázová scintigrafie – Celotělová scintigrafie– za 2-3 hodiny po i.v. aplikaci RF – Pinhole obrazy - cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány)

Emisní výpočetní tomografie – SPECT - transverzální tomografie, gamamery s 1 – 3 detektory – PET

– SPECT/CT, PET/CT (hybridní systémy)

Třífázová scintigrafie skeletu (dynamická kostní scintigrafie) 1. fáze (angiografická, průtoková - blood flow) - rychlá sekvence obrazů cílená na patol. oblast (60 x 1 sec.)

2. fáze (tkáňová, blood pool - kapilární prokrvení) - statický obrázek za 3-5 minut po aplikaci přestup RF z krevních cest do extracelulárních prostor měkkých tkání a kostí

3. fáze (metabolická, kostní přestavba) - snímek za 2 – 5 hodin po aplikaci

4. fáze za 24 hodin – zlepšení poměru mezi patologickým procesem a normální kostí - někdy

Normální třífázová scintigrafie

1. fáze

2. fáze

3. fáze

třífázová scintigrafie

Celotělová scintigrafie normální – za 2-3 hodiny po i.v. aplikaci RF

Pin-hole obrazy - cílené (kyčle, ruce, nohy, malé orgány)

Normální nález v závislosti na věku

kojenec

dítě

dospělý

Kostní scintigrafie - indikace Fraktury, zejména některých lokalizací, které nejsou patrné na rtg (ruka, noha..), nejasné na rtg (lebka, lopatka, žebra, páteř,..), fraktury osteoporotických kostí (hojení infrakcí žeber, obratlů) lépe scintigraficky

Kontuze kosti Stresové (únavové zlomeniny, infrakce) abnormální tlak sval. a šlach. úponů na normální kost chronicky (často nebývají rtg prokazatelné)

Syndrom týraného dítěte (kromě fraktur lebky) Reflexní sympatická dystrofie Osteochondrální léze

Kostní scintigrafie u fraktur Akutní fraktura – Pozitivní všechny tři fáze, info o metabolické aktivitě ve zlomenině (počínající proces hojení – zvýš. osteogeneze - zvýš.kumulace) – u většiny pacientů (u větš. dospělých a všech dětí) pozitivní během několika hodin po fraktuře (72 hod.) – Senzitivita 90%, je-li provedena do 48 hod. – U lidí nad 75 let pozitivita od 3-7 dnů, je-li i potom negativní, můžeme frakturu vyloučit Vrchol metabolické aktivity za 2-3 měsíce Normalizace většinou během 6-9 měsíců Kostní scintigrafie zůstává pozitivní až po dobu 6 - 24 měsíců (hojící se fraktura) U kompresivních fraktur obratlů i několik let

Kompresivní fraktura 80letá pacientka s osteoporózou pád před 6 týdny

- stp. traumatu - fraktury Bolesti zad

CT

SPECT

SPECT/Low dose CT

Fraktura žeber

Typická je sériová fraktura – více žeber v jedné linii pod sebou

Polytrauma – mnohočetné fraktury 59letá pacientka Sražena autem před 10 dny

Fraktura obratle (pád ze schodů)

Osteogenesis imperfecta - nedokonalá tvorba kosti je vzácné vrozené onemocnění způsobené mutací genu odpovědného za tvorbu kolagenu typu I, které způsobuje nenormální křehkost kostí a z toho plynoucí opakované četné zlomeniny a deformity. Frekvence výskytu se udává přibližně 1:20 000 porodům.

Zhmoždění kosti Přímé násilí s přetržením kostních trabekul ale bez přerušení kortikální kosti Rtg je negativní Scintigrafie – pozitivní všechny tři fáze MRI – prokáže krvácení do kostní dřeně

Dolní končetiny (úrazy, DM, stp.TEP)

Úraz bérce 60letá pacientka – stp. pádu

Shin/thigh splints - entezopatie Periostální reakce v místě sval. úponů (z přetížení podél svalových úponů - m. soleus, tibialis posterior, adductor longus/brevis, gluteus maximus) – při chronické mikrotraumatizaci, klinicky bolest

Rtg je negativní Kostní scintigrafie – Krevní průtok a tkáňová perfúze normální (I., II. fáze) – Kostní přestavba – vertikální lineární akumulace (III. fáze+/-) Posteromediální kompakta tibie (střední nebo distální třetina) Mediální nebo laterální kompakta femuru (proximální třetina)

Kontinuální spektrum od subperiostálního poškození až k únavové zlomenině

Shin splints, thigh splints

14letá atletka

Thigh splints - mechanismus

Místo svalových úponů

Zlomeniny z přetížení Únavové (stresové) zlomeniny – Abnormální tlak, námaha na normální kost – Sportování – jogging, gymnastika, cyklistika apod. X

Patologické zlomeniny – Normální námaha na poškozenou kost – Osteoporóza, osteomalacie, kortikosteroidy, radioterapie, hyperparathyreosa, vrozená porucha tvorby kosti,..

Zlomeniny z přetížení Patofyziologie – opakovaná mikrotraumata, různý stupeň postižení (pouze kortikální kost, i do medulární kosti, prostupuje celou šíří kosti) klinicky – bolest, otok Obvyklá lokalizace – Tibie - proximální nebo distální třetina – Fibula – distální třetina – Metatarzální kosti – II., III. – Tarzální kosti – calcaneus, navicularis – Krček femuru – Dolní raménko stydké kosti – Dolní bederní páteř (spondylolýza)

Zlomeniny z přetížení Rtg může být zpočátku negativní (2- 4 týdny) Kostní scintigrafie a MRI pozitivní časně Kostní scintigrafie třífázová zůstává pozitivní – – –

I. fáze průtok – pozitivní cca 1 měsíc II. Fáze tkáňová perfuze – pozitivní cca 2 měsíce III. Fáze kostní přestavba – pozitivní cca 9-12 měsíců

Terapie – přerušit sportování na 4-6 týdnů

Zlomeniny z přetížení

II. fáze

III. fáze

Metatarzální únavové zlomeniny I. fáze

II. fáze

III. fáze

Metatarzální únavová zlomenina

II. fáze

III. fáze

Plantární fasciitida Bolesti v oblasti paty

zánět plantární fascie – – –

Přetížení při atletice Dlouhodobé stání Chůze po tvrdém povrchu

Kostní scintigrafie – 3F – Zvýšená tkáňová perfuze – Zvýšená kostní přestavba v dolní zadní části patní kosti

Plantární fasciitida

Zánět Achillovy šlachy

Pacient – diabetik – stp. traumatu Osteomyelitis (scinti skeletu + 99mTc-HMPAO autologní leukocyty)

Pacient diabetik – stp. traumatu nohy

3F scintigrafie skeletu

Leukoscan SPECT/low dose CT

Osteomyelitis

Pac. 63 let, stp. TEP l.dx 3/2008 – revize, Klebsiella pneumonie, extrakce TEP, spacer, ATB, reimplantace TEP

- scintigrafie značenými leukocyty

Úrazy kyčlí a pánve

Únavová zlomenina krčku femuru Bolest ve stehně nebo v třísle (př. u atleta) Nutno odlišit únavovou zlomeninu krčku femuru od dolního raménka stydké kosti Léčba imobilizací musí být včasná k prevenci kompletní fraktury a avaskulární nekrózy

Únavová zlomenina krčku femuru

76letá žena s bolestivým tříslem – rtg negativní

Avaskulární nekróza Etiologie – – – – – –

Úraz – fraktura Steroidy, alkoholismus Pankreatitida, tuková embolie Vaskulitida, srpkovitá anémie Pouchy metabolismu Idiopatická

Patofyziologie – Ischemie kosti

Diagnóza – MRI nejvíce citlivá – Kostní scintigrafie užitečná – vývoj v čase

Avaskulární nekróza Obvyklá lokalizace – – –

hlavice femuru karpální (scaphoideum, lunatum), tarzální (talus) dlouhé kosti, žebra u srpkovité anémie

Kostní scintigrafie – Zpočátku defekt akumulace (chladné, studené ložisko) – Revaskularizace začíná za 1-3 týdny, fáze hojení z periferie (difuzně zvýšená akumulace) trvá měsíce

Avaskulární nekróza - (Posouzení

kostní

viability – pinhole kolimátor) Scintigrafický obraz: nejprve – „studené ložisko“ za 1-3 týdny - fáze hojení (revaskularizace) – aktivace osteoblastů normální nález

časné stádium AVN

Intertrochanterická fct + AVN II. fáze

III. fáze

50letý muž, pád před několika týdny

ve stádiu hojení

Scintigrafie skeletu (ložiskový proces??) stp. traumatu

SPECT/low dose CT

Úrazy páteře

Spondylolýza Únavová zlomenina zadních částí obratlů (pars interarticularis) v důsledku opakovaných traumat Hlavně mladí lidé Sporty s hyperextenzí páteře – (gymnastika, potápění, vzpírání, hokej,..) Genetické predispozice Nejčastěji L5, pak L4, L3 Často oboustranné

- sekundárně -

spondylolistéza

Spondylolýza Rtg – Normální nebo skleróza kosti, později projasnění

Scintigrafie skeletu – Zvýšená akumulace v pars interarticularis – SPECT, SPECT/CT (je lepší než planární obraz) Terapie – Přerušit sportování

Spondylolýza 14letá basketbalistka (pars interarticularis bilat.)

Fraktura processus transversus

Fraktura kosti křížové

ANT

POST 79letá žena 1 měsíc po úrazu (“Honda” sign)

Sacrococcygeální fraktura

2. fáze

3. fáze

Úrazy ruky

Fraktury zápěstí Oss scaphoideum – nejčastější – 70-80% zlomenin zápěstí – pád na zevně vytočenou ruku – často komplikace – AVN, pakloub

Hamulus ossis hamati – přímý úder do dlaně (tenis, golf, baseball)

Processus styloideus radia nebo ulny

Zlomenina radia a scaphoidea

pád Rtg negativní

Fraktura scaphoidea 14letý mladík pád před 6 týdny

Rtg negativní

Fraktura - oss hamatum

Mechanismus vzniku – přímý

úder do dlaně

Bolest pravého zápěstí

Fraktura II. MTC – stp. pádu pozitivní všechny 3 fáze na scintigrafii skeletu

1. fáze

2. fáze

3. fáze

Reflexní sympatická dystrofie, Sudekova atrofie Porucha sympatiku - nestabilita kontroly cévního tonu Etiologie – Úraz (fraktura, zhmoždění) – Infarkt myokardu – Mozková mrtvice – Infekce, záněty – Idiopatická Příznaky – silná bolest, otok, kožní změny, změny teploty končetiny

Reflexní sympatická dystrofie, Sudekova atrofie Kostní scintigrafie – Počáteční stadium – pozitivní všechny 3 fáze – Po 6 měsících – pozitivní jen 3. fáze Difuzně zvýšená akumulace (v kloubech celé končetiny, periartikulární zesílení v malých kloubech)

– Senzitivita 60-95% Rtg – Periartikulární edém – Později – resorpce kosti, osteopenie

Reflexní sympatická dystrofie

1. fáze

2. fáze

3. fáze

73letá žena, bolest zápěstí, bez úrazu, idiopatická

Radionuklidová synovektomie NITROKLOUBNÍ LÉČBA ZÁŘIČI β (STERILNÍ KOLOIDNÍ SUSPENZE)

DESTRUKCE POSTIŽENÉ SYNOVIE ALTERNATIVA CHIRURGICKÉ SYNOVEKTOMIE

AMBULANTNÍ POSTUP MOŽNOST SOUČASNĚ OŠETŘIT VÍCE KLOUBŮ MOŽNOST OPAKOVAT (za 6 měsíců) PŘES 40 LET ZKUŠENOSTÍ

Radionuklidová synovektomie nitrokloubní aplikace RF koloidní povahy značeného β zářičem - aplikace event. kombinaci s kortikoidem - fagocytóza radiokoloidu v synoviálních buňkách - nekróza povrchní synoviální vrstvy vznik synoviální fibrózy ZNEHYBNĚNÍ KLOUBU NA 24-72 HODIN DLE ZVYKLOSTÍ PRACOVIŠTĚ

(redukce zánětu, tvorby tekutiny)

Indikace •

chronická zánětlivá kloubní onemocnění, postraumatická (mono-, oligoarthritis)

•

aktivovaná degenerativní onemocnění kloubů

•

revmatoidní arthritis

•

hemofilie

Kontraindikace gravidita, kojení • dětský věk s neukončeným vývojem kloubů • podezření na septickou arthritis • masivní hemartros • ruptura popliteální cysty •

Volba radiofarmaka pro jednotlivé klouby závisí na energii β záření ⇒ průniku měkkými tkáněmi, příp. chrupavkou 90Y

– koloid - ZÁŘENÍ β kolenní klouby DOLET VE TKÁNI MAX. 11,0 mm, STŘEDNÍ 3,6 mm

186Re

– koloid - ZÁŘENÍ β, γ ramenní klouby, lokty, zápěstí, kotníky, kyčle DOLET VE TKÁNI MAX. 3,7 mm; STŘEDNÍ 1,2 mm

169Er

– koloid - ZÁŘENÍ β malé klouby rukou a nohou DOLET VE TKÁNI MAX. 1,0 mm; STŘEDNÍ 0,3 mm

Nežádoucí účinky, komplikace RADIAČNÍ SYNOVITIDA – současná aplikace kortikoidu snižuje četnost výskytu INFEKT – méně často než při aplikaci samotného kortikoidu,

patrně pro baktericidní účinek ionizujícího záření

NEKRÓZA TKÁNÍ PÍŠTĚL V PRŮBĚHU KANÁLU VPICHU RUPTURA BAKEROVY CYSTY NEKRÓZA PO PARAARTIKULÁRNÍM PODÁNÍ TROMBÓZA – komplikace znehybnění

Radionuklidová synovektomie 24letý muž s reaktivní artritidou pravého kolenního kloubu po chlamydiové infekci GIT

kontrola za 18 měsíců po radiační synovektomii

Radionuklidová synovektomie Shrnutí RADIOSYNOVIORTÉZA JE METODA: EFEKTIVNÍ A ÚČINNÁ JEDNODUCHÁ A DOSTUPNÁ PACIENTA NEZATĚŽUJÍCÍ S NÍZKÝM VÝSKYTEM NÚ cenově přijatelná

Úrazy svalů- rhabdomyolýza

Vzpěrač

(anamn. bolest hrudníku)

Úrazy svalů - rhabdomyolýza

Chůze o berlích - chronicky

Syndrom týraného dítěte

Výhody kostní scintigrafie vysoká senzitivita v časné detekci (metastatického procesu, zánětu) možnost zobrazit celý skelet při jedné aplikaci a nízké radiační zátěži přijatelná cena

Úrazy vnitřních orgánů

Hepatobiliární scintigrafie – dynamická Žlučová píštěl – radioaktivita kdekoli v břišní dutině - komplikace laparoskopické cholecystectomie, - v důsledku abdominálního traumatu Obvykle se zahojí spontánně pokud není tok žluče do střeva = nutná chirurgická intervence

ERCP (retrográdní cholangiopankreatografie) – zlatý standard, ale INVAZIVNÍ

MRI

– výborná dg. úniku žluče – menší dostupnost

UZ, CT – zobrazí tekutinu v dutině břišní, průkaz zda žluč – je obtížný

Dynamická scintigrafie jater a žlučových cest 99mTc deriváty IDA i.v. (spolehlivost kolem 85%) – NEINVAZIVNÍ Obrazy během 1 hodiny, pokud negativní, nutno opakovat později

Žlučová píštěl – radioaktivita kdekoli v břišní dutině

Scintigrafie jater a sleziny statická Planární, lépe tomografie – SPECT, SPECT/CT Úrazy jater (lacerace, ruptury a intralienální hematomy) – defekt parenchymu Splenóza - je stav, kdy v břišní dutině (a vzácně i hrudní) jsou přítomny ostrůvky slezinné tkáně nejčastěji v důsledku poranění sleziny Po traumatu (ruptuře) sleziny – splenektomie implantace autologní slezinné tkáně na peritoneum – nutné zhodnotit funkci implantátu

Radiofarmaka

99mT-koloid

ke scintigrafi i jater a sleziny o aktivitě 40-120 MBq

99mTc-autologní

alterované erytrocyty ke scintigrafii hlavně slezinné tkáně

Splenóza

Autonehoda před 30 lety, stp. splenectomii Ostrůvky slezinné tkáně

Úraz sleziny

jizva

Chlapec 15letý pád na břicho - léčen konzervativně, kontrola po roce

Úrazy ledvin - scintigrafie ledvin Dynamická – 99mTc MAG3 – Perfuze, funkce, únik moče

Statická – 99mTc DMSA – Pinhole nebo SPECT – Defekty parenchymu – lacerace, ruptura, hematom

Močová píštěl – dynamická scintigrafie ledvin

Poranění hlavy

Cisternografie (scintigrafie likvorových prostorů) – dynamika mozkomíšního moku – indikace, provedení mozkomíšní píštěl (komunikace likv.prostor se zevním prostředím - postraumatická, pozánětlivá, ..) likvorhea = rhinorhea, otorhea Příprava pacienta jako před lumbální punkcí (asepticky) Aplikace 20 - 40 MBq 111In DTPA intrathekálně suboccipitální nebo lumbální punkcí Vysoká tamponáda nosní, ušní – spolupráce s ORL Pacient zobrazován vsedě, planární obrazy A, P, R, L v intervalu 1, 4, 24, hodin – hodnocení kinetiky moku

Cisternografie (scintigrafie likvorových prostorů) – hodnocení mozkomíšní píštěl -může být zobrazeno (horké ložisko v nosní nebo ušní dutině) - nebo detekována měřením radioaktivity tampónů (porovnání s plazmou, pozitivní = 3x vyšší než v plazmě)

Likvorová píštěl (zobrazen nasofarynx a žaludek – odtékání likvoru Eust.trub. do úst a žaludku)

Perfúzní scintigrafie mozku – technikou SPECT Informace o prokrvení mozku Součástí hlavních indikací je - trauma - smrt mozku Aplikace 99mTc HMPAO, 99mTc ECD cca 800 MBq i.v. - volně procházejí neporušenou hematoencefalickou bariérou (BBB), jsou lipofilní Pro zobrazení krevního průtoku (RPM) Akumulace RF je úměrná velikosti krevního průtoku v mozku

Perfúzní scintigrafie mozku – technikou SPECT Transverzální tomografie gamamery s 1 – 3 detektory pro SPECT Paralelní HR nebo fan-beam kolimátor pro SPECT

Zpracování dat SPECT: - řezy ve třech kolmých rovinách - transverzální, koronární, sagitální - 3D obrazy

Perfúzní scintigrafie mozku - trauma V subklinickém stadiu má zobrazení vysokou citlivost Hodnocení: Posttraumatické perfúzní defekty - zobrazeny funkční poruchy nikoliv morfologické SPECT mozku – informace reálné poškození, rozsah, predikce

Kontuze mozku defekt frontálně sin a parietálně dx

Kraniocerebrální poranění - otázka - je smrt mozku?

15letý muž s intrakraniálním krvácením

Perfúzní scintigrafie mozku – smrt mozku

lipofilní radiofarmaka, která volně procházejí BBB 99mTc HMPAO, 99mTc ECD cca 800 MBq i.v. Hodnocení: – Žádný průtok – Žádná akumulace v mozku

Porovnání normální perfúze smrt mozku

Smrt mozku

Závěr Výsledky vyšetření je nutno hodnotit komplexně s celkovým stavem nemocného, výsledky laboratorních vyšetření …

event. je třeba doplnit - cílené RTG - CT, MRI - biopsii ...