ВІЗАВАЯ АНКЕТА ДЛЯ ЎЕЗДУ Ў РЭСПУБЛІКУ БЕЛАРУСЬ

ЗАПАЎНЯЕЦЦА ДРУКАВАНЫМІ ЛІТАРАМІ

VULLEN IN BLOKLETTERS

РЭСПУБЛIКА БЕЛАРУСЬ ВІЗАВАЯ АНКЕТА

DE REPUBLIEK BELARUS VISUM-AANVRAAGFORMULIER

1. Прозвішча/Achternaam

4. Пол/Sexe

2. Імя/Voornaam

 мужчынскі/ mannelijk

3. Іншыя імёны, прозвішчы, у тым ліку дзявочае/Overige namen en (of) meisjesnaam

 жаночы/ vrouwelijk

5. Дата нараджэння/Geboortedatum

6. Месца нараджэння/Geboorteplaats краіна/land

dag

maand

......................................................

jaar

вобласць (раён)/provincie 7. Цяперашняе(ія) грамадзянства(ы)/Nationaliteit(en)

горад/plaats

......................................................................

.............................................................................................................................

Фотаздымак/Foto

Службовыя адзнакі/ Voor officieel gebruik Дата звароту: ..................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Калі Вы мянялі грамадзянства(ы), назавіце грамадзянства(ы), якое(ія) было(і) ў Вас раней, i вызначце дату(ы) яго(iх) змены/Wanneer uw nationaliteit is gewijzigd, noteer dan a.u.b. uw voorgaande nationaliteit en datum waarop de nationaliteit is gewijzigd ....................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Тып пашпарта/Type paspoort    

звычайны/normaal дыпламатычны/diplomatiek службовы/zakelijk іншы дакумент/ander document:

9. Нумар пашпарта/Paspoortnummer

12. Дата выдачы/Afgiftedatum

Падставы:  сапраўдны пашпарт  візавая падтрымка  фінансавыя сродкі  страхоўка  інтэрв’ю

10. Кім выдадзены/Instantie van uitgifte

dag

maand

jaar

13. Тэрмін дзеяння/Geldig tot 11. Дзе выдадзены/Plaats van uitgifte

Рашэнне по звароту: ад ............................................................

dag

......................................................................................

maand

jaar

 станоўчае  адмоўнае

14. Адрас сталага месца жыхарства/Privé adres (woonadres) Тып візы:

краіна/land

.................................................................................................................

горад/plaats

...............................................................................................................

нумар дома/huisnummer

..................................................................................

вобласць(раён)/provincie вуліца/straat

краіна/land

...........................................................................................

.................................................................................................................

горад/plaats

...............................................................................................................

B

.................................................................................................................

C

нумар кватэры/appartement nummer

нумар тэлефона/telefoonnummer .............................................................. e-mail 15. Месца працы i cлужбовы адрас/Werk en werk adres прадпрыемства/naam bedrijf

....................................................................................

........................................................

.................................................................................................................................

Кратнасць візы: 1

пасада/functie

2 ..........................................................................................

вобласць (раён)/provincie вуліца/straat

.................................................................................................................

 індывідуальная/individueel  групавая/groep

 транзітная/doorreis  кароткатэрміновая/korte termijn  доўгатэрміновая/lange termijn 19. Тэрмін дзеяння візы/Visumaanvraag

 аднаразовая/eenmalige toegang  двухразовая/dubbelvoudige toegang  шматразовая/meervoudige toegang на тэрмін знаходжання/ de lengte van de verblijf

па/tot

 шм

..................................................................................

нумар дома/huisnummer .................................................................................. нумар тэлефона/telefoonnummer ................................................................. 16. Катэгорыя візы/Visumcategorie 17. Тып візы/Soort visum 18. Колькасць уездаў/Aantal toegangen

з/van

D

Мэта візіту:  транзіт  дзелавыя стасункi  удзел у спартыўных/ культурных мерапрыемствах  прэса  гуманітарная  рэлігійныя стасункi  з правам працы па найму  турызм  на вучобу

dag

maand

jaar

dag

maand

jaar

dagen

20. Назва запрашаючай арганізацыі або імя запрашаючай асобы/Naam van de uitnodigende organisatie of persoon

 прыватная  наведванне месцаў пахавання  на сталае жыхарства

21. Адрас запрашаючай арганізацыі або асобы/Adres van de uitnodigende organisatie of persoon

 службовая  дыпламатычная

вобласць(раён)/provincie вуліца/straat

................................................................................

..............................................................................................................

нумар кватэры/appartement nummer

.....................................................

горад/plaats

нумар дома/huisnummer

вуліца/straat

................................................................................

..............................................................................................................

.....................................................................................

нумар тэлефона/telefoonnummer

нумар факса/fax nummer ................................................................................ e-mail 22. Адрас знаходжання ў Беларусі/Verblijfsplaats in Belarus вобласць(раён)/provincie

..................................................................................................................

.................................................................

.................................................................................................................................

горад/plaats

..................................................................................................................

нумар дома/huisnummer

нумар кватэры/appartement nummer ..................................................... гасцініца/hotel 23. Падрабязнае тлумачэнне мэты візіту/Doel van het bezoek(gedetailleerd)

.....................................................................................

.............................................................................................................

Віза: № ........................................................... Сапраўдная: з .............................................................. па ............................................................ тэрмін знаходжання ...................... Спагнаны сбор:

..................................................................

Глядзі на адвароце ↓ ZOZ

24. Ці былі Вы раней у Рэспубліцы Беларусь/Bent u eerder in Belarus geweest  так/ja

 не/nee

калі так, вызначце тэрмін, месца і мэту апошняга візіту/zo ja, geef dan aan welke datum, plaats en het doel van het laatse bezoek з/van ............................................ па/tot ......................................... дзе/waar ....................................................................... мэта вiзiту/doel van het bezoek ............................................................. 25. Папярэднія візіты ў Рэспубліку Беларусь на працягу бягучага года i агульны тэрмiн часовага знаходжання/Eerdere verblijven in de Republiek Belarus in het huidige jaar en de totale duur van tijdelijk verblijf 1) з/van

......................................

па/tot

......................................

4) з/van

....................................

па/tot

......................................

2) з/van

......................................

па/tot

......................................

5) з/van

....................................

па/tot

......................................

3) з/van

......................................

па/tot

......................................

6) з/van

....................................

па/tot

......................................

 так/ja

 не/nee

агульны тэрмiн часовага знаходжання/ totale duur van tijdelijk verblijf

dagen 26. Ці было Вам адмоўлена ў беларускай візе або віза была анулявана/Is u ooit een Belarussisch visum geweigerd of is uwvisum ooit geannuleerd  так/ja  не/nee калі так, вызначце дату/zo ja, geef dan aan welke datum ................................................... 27. Ці падпадалі Вы падчас ранейшага знаходжання на тэрыторыі Рэспублікі Беларусь пад адказнасць за парушэнне беларускага заканадаўства/ Heeft u ooit op het grondgebied van de Republiek Belarus de Belarussische wet overtreden калі так, вызначце калi/zo ja, geef dan wanner

..........................................................................

i дзе/en waar

.....................................................................................................................................

Станоўчы адказ на пытанне не вядзе да абавязковай адмовы ў выдачы візы, аднак у гэтым выпадку пажадана Ваша асабістая прысутнасць з мэтай правядзення інтэрв’ю з консульскім работнікам/ Een positief antwoord heeft niet noodzakelijkerwijs een negatief gevolg voor uw visumaanvraag, maar in dit geval kan het voorkomen dat u een gesprek met een consulaatsmedewerker krijgt 28. Ці былі Вы дэпартаваны з якой-небудзь краіны/Bent u ooit een land uitgezet  так/ja

 не/nee

калі так, вызначце калi/zo ja, geef dan aan wanneer .............................................................. i з якой краіны/uit welk land .................................................................................................. 29. Транспартны сродак, які прадугледжаны для ўезду ў Рэспубліку Беларусь/ 30. Mаршрут руху/Reis-route Vervoersmiddelen waarmee u naar de Republiek Belarus reist 31. Сродкі да існавання падчас знаходжання ў Рэспубліцы Беларусь/ Betaalmiddelen die u in de Republiek Belarus gebruikt  наяўныя сродкі/contanten  крэдытныя карткі/credit card  дарожныя чэкі/reischeque

 банкаўскiя чэкі/bankcheque  зваротны білет/retourbiljet  пражыванне/ accommodatiebewijzen

32. Звесткi аб дагаворы медыцынскага страхавання/Ziektekostenverzekering informatie страхавая арганiзацыя (назва, адрас, тэлефон)/ Verzekeringsmaatschappij (naam, adres, telefoonnummer).................................. ............................................................................ .......................................................................................................... ............................................................................

сапраўдны з/geldig van

..................................................

па/tot

.........................................................

33. Сямейнае становішча/Burgerlijke staat  знаходжуся ў шлюбе/gehuwd  не знаходжуся ў шлюбе/alleenstaand  разведзены(а)/gescheiden  удавец(удава)/weduw(e) (naar) 34. Прозвішча мужа (жонкі)/Achternaam van echtgeno(o)t(e) 35. Прозвішча мужа (жонкі) пры нараджэнні/Meisjesnaam van echtgenoote

36. Імя і іншыя імёны мужа (жонкі)/Voor- en overige namen van 37. Грамадзянства(ы) мужа (жонкі)/Nationaliteit van echtgeno(o)t(e) echtgeno(o)t(e) 38. Дата нараджэння мужа (жонкі)/ Geboortedatum van echtgeno(o)t(e)

dag

maand

jaar

39. Месца нараджэння мужа (жонкі)/Geboorteplaats van echtgeno(o)t(e) краіна/land

....................................................................................

вобласць (раён)/provincie

горад/plaats

............................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

40. Калi Вас суправаджаюць дзецi i яны ўнесены ў Ваш пашпарт, запоўнiце таблiцу/Wanneer u reist met kinderen en zij staan in uw paspoort vermeld, vul dan deze tabel in Прозвiшча/Achternaam

Iмя/Voornaam

Дата i месца нараджэння/Geboortedatum en -plaats

41. Дэкларацыя/Declaration

Я заяўляю, што інфармацыя, якая змешчана ў гэтай анкеце, з’яўляецца дакладнай і праўдзівай. Я ведаю, што паведамленне непраўдзівых звестак або адмаўленне ад прадстаўлення неабходных дакументаў можа служыць падставай для адмовы ва ўездзе ў Рэспубліку Беларусь. Я таксама папярэджаны, што, калі гэтая інфармацыя будзе прызнана недакладнай, віза можа быць анулявана ў любы момант. Я абавязуюся па прыбыцці ў Рэспубліку Беларусь ва ўстаноўленым парадку аформіць рэгістрацыю і пакінуць яе тэрыторыю да заканчэння тэрміну дзеяння візы. Я папярэджаны аб неабходнасці мець падчас паездкі медыцынскую страхоўку, якая адпавядае заканадаўству Рэспублікі Беларусь./ Ik verklaar dat de informatie in deze aanvraag waar en correct is. Ik ben me ervan bewust dat om een valse verklaring of weigering om de noodzakelijke documenten voor te leggen kunnen leiden tot weigering van een visum voor entree in de Republiek Belarus. Ik ben gewaarschuwd dat als deze informatie onjuist blijkt te zijn, het visum op elk ogenblik kan worden geannuleerd. Bij aankomst in de Republiek Belarus zal ik mij registreren volgens de procedure en zal ik het grondgebied van de Republiek Belarus verlaten alvorens mijn visum verloopt. Ik ben mijzelf ervan bewust dat tijdens mijn reis ik een ziektekostenverzekering heb dat correspondeerd met de benodigheden bij een Belarussische legislatie.

42. Асабісты подпіс/Handtekening

43. Дата падпiсання/Datum

dag

maand

jaar