10 konularına göre hangi hastalık vaka olarak nasıl sorulur?

112

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

10

KONULARINA GÖRE HANGİ HASTALIK VAKA OLARAK NASIL SORULUR?

ì

KARDİYOLOJİ

1. MI’ýn mekanik komplikasyonlarý MI geçiren bir hasta beþ hafta sonra ateþ, göðüs aðrýsý ortaya çýkýyor. Dinlemekle kalpte frotman alýnýyor. Saðda plevral efüzyon var. Lökosit sayýsý 14.000 mm3, HB: 14 g/dl, trombosit sayýsý 240.000 mm3 ve sedimantasyon 34 mm/s olarak saptanmýþtýr. Bu hastada en olasý tanýnýz nedir? A) Anevrizma C) Kalp yetmezliði

B) Dressler sendromu D) Hemorajik perikardit E) Papiller kas rüptürü

Bu vakada en önemli ipucu 5 hafta sora ortaya çýkmasýdýr. Frotman alýnmasý perikardit lehine önemli bir bulgudur. Benzer bulgular hemorajik perikarditte de görülür. Fakat hemorajik perikardit ilk bir haftada görülür. Plevral efüzyon görülmez. Plevral efüzyon dressler sendromunda görülür. Otoimmün bir hastalýk olduðu için sedimantasyon ve CRP yüksekliði, lökositoz görülebilir.

2. MI’ýn mekanik komplikasyonlarý Yaygýn anterior MI tanýsý ile izlenen hastada tedavinin 5. gününde muayenede apekste yeni ortaya çýkan 3/6 derecede sistolik üfürüm alýnýyor. Üfürüm koltuk altýna yayýlýyor ve sol yana dönünce üfürüm þiddetleniyor. Dinlemekle S3 ve S4 alýnmýyor. Akciðer muayenesi normal olarak bulunuyor. Bu hastada en muhtemel taný nedir? A) Septum rüptürü C) Papiller kas disfonksiyonu

B) Serbest duvar rüptürü D) Papiller kas rüptürü E) Anevrizma

Pansistolik üfürüm MY, TY ve VSD’de görülür. Mezokardiak odak patolojilerinde ilk akla gelecek VSD ve septum rüptürüdür. Apekste pansistolik üfürüm MY bulgusudur. Triküspid odakta ise TY düþünülür. Üfürüm apaksete olduðu için taný akut MY’dir. MY papillar kas disfonksiyonu ve papiller kas rüptüründe görülür. Ýkisinin en önemli farký papiller kas rüptüründe akut sol kalp yetmezliði bulgusu vardýr. Bu soruda akut sol kalp yetmezliði bulgularý verilmiþ olsaydý taný papiller kas rüptürü olurdu.

3. AMÝ 55 yaþýnda sigara içen bir erkek hastada bir saatten beri süren göðüs aðrýsý vardýr. Fizik muayenede 60 /40 mmHg, nabýz 45dk, boyunda venöz dolgunluk var, dinlemekle akciðerler doðal. EKG’de V3R ve V4R’da ST yükselmesi var. CK-MB 120 IU/L. Babasýnda KAH öyküsü var. Hastada hangi bölge MI’ü düþünülmelidir? A) Posterior C) Ýnferior

B) Anterior D) Sað ventrikül E) Sol atrium

AV nod ve sinüs nodun kanlanmasý en çok sað koroner arterden olur. AMÝ’de hipotansiyon ve bradikardi sað koroner arter lezyonlarýnda görülür. Sað ventrikül infarktüslerinde hipotansiyon ve sað taraftan çekilen V3R ve V4 R’de ST yükselmesi tipiktir. Tedavide birinci tercih izotonik sývý vermektir.

4. Burger 40 yaþýnda, sigara içen Asyalý bir erkek hastanýn ayaklarýnda aðrý, týrnaklarda ve kýllarda dökülme ve aðrýlý ülserleri vardýr. Kladikasyo intermittansý olan hastada Tibialis posterior ve dorsalis pedis nabýzlarý alýnamýyor. Biyopside orta ve küçük çaplý arter ve venlerde polimorfonükleer lökosit infiltrasyonu saptanmýþ. Bu hastada en olasý tanýnýz nedir? A) Raynoud fenomeni

B) Burger hastalýðý

VAKA SORULARI BÖLÜM 10 C) Periferik arter embolisi

D) Lerich sendromu E) Ateroskleroza baðlý periferik arter týkanmasý

Sigara içen erkek hastada vaskülitten bahseyidorsa taný Buerger hastalýðýdýr. Buerger hastalýðý arter, ven ve sinirleri tutar. Kladikasyo intermittans önemli bir bulgudur.

5. Aort anevrizmasý Hipertansiyonu ve DM’u olan 75 yaþýndaki bir erkek hastanýn rutin kontrollerinde abdominal muayenede göbek altýnda 5 cm çapýnda düzgün konturlu bir kitle lezyonu saptanýyor. Dinlemekle sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. USG’de abdominal aortada 6 cm büyüklüðünde geniþleme ve mural trombüs saptanmýþtýr. Bu hastada en sýk etiolojik neden hangisidir. Tedavide ne yapýlýr? A) DM-cerrahi C) Ateroskleroz-cerrahi

B) Hipertansiyon-takip D) Sifiliz-cerrahi E) Herediter-takip

Yaþa dikkat ediniz. Ateroskleroz en sýk abdominal aortayý tutar. 5 cm’den büyük ve içinde trombüs olduðu için kesin tedavi cerrahidir. 5 cm’den küçük veya içinde trombüs yoksa takip edilir.

6. AV tam blok 70 yaþýndaki hasta ani gelen bayýlma nöbetleri nedeniyle acil servise baþvuruyor. Çekilen EKG‘sinde kalp hýzýnýn 35-36 civarýnda olduðu görülüyor. Yakýnlarý hastanýn son 3 ay içinde zaman zaman baþ dönmesi ve fenalaþma yakýnmalarý olduðunu söylüyorlar. SGOT, LDH ve CPK normal sýnýrlarda bulunuyor. Bu hasta için en olasý taný aþaðýdakilerden hangisidir? A) Birinci derecede atriyoventriküler blok C) Mobitz tip 2 atriyoventriküler blok

B) Mobitz tip 1 atriyoventriküler blok D) Tam kalp bloðu E) Ventriküler hýzý yavaþ atrial fibrilasyon

Vaka sorusunda kalp hýzý %30 olarak bulunmuþtur. PAS boyasý negatif, CD 14 pozitiftir. Bu hastada en muhtemel taný nedir? A) Aplastik anemi C) ALL

B) AML D) KML E) KLL

Pansitopeni kliniði var. Retikülosit düþük. Fakat organomegali var. Bu yüzden aplastik anemi olmaz. CD 14 pozitif olduðu için taný AML M4-M5’dir. Eðer bu vaka çocukluk yaþ grubunda sorulmuþ olsaydý ALL olabilirdi. KML ile ilgili periferik yaymada ve KI’de myelositer seri artýþý verilmemiþ. Philadelphia kromozomu pozitifliði yok. KML olamaz. Lenfositoz ve lenfadenopatiden bahsetmediði için KLL olamaz.

25.

KML

45 yaþýndaki bir bayan hasta ateþ ve halsizlik þikayeti ile polikliniðe baþvuruyor. Fizik muayenede dalak 5 cm, karaciðer ise 3 cm büyüktür, 1x2 cm aksiller lenfadenopatisi olan hastanýn laboratuar incelemesinde Hb 16 gr/dl, lökosit 56 bin, trombosit 665 bin bulunmuþtur, PY’da eozinofili ve monositoz vardýr. PY kemik iliði gibi, lökosit alkalen fosfataz düzeyi düþük, Philadelphia kromozomu pozitif olarak bulunmuþ olan bu hastada en muhtemel taný nedir? A) KLL

B) KML

C) AML

D) ALL E) Multipl myelom

45 yaþ, bayan, lökosit yüksek, eozinofili, monositoz diyorsa KML’dir. Lökomoid reaksiyon ile karýþýr. Lökosit alkalen fosfataz yüksek ise lökomoid reaksiyondur. Philadelphia pozitifliði ile taný konur.

117

118

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

26.

primer myelofibrosis

65 yaþýnda erkek hasta, sol üst kadranda aðrý ve dolgunluk ile geliyor. Fizik muayenede dalak 18 cm büyük. KC 4 cm büyük. HB 14, lökosit sayýsý 32 bin, trombosit sayýsý 525 bin, PY’da göz yaþý hücresi, blast, myelosit, metamyelosit, normoblastlar var. KI aspirasyonunda partikül gelmiyor. Biyopside fibrozis saptanýyor. Bu hastada en muhtemel taný nedir? A) KML C) KLL

B) Hairy cell lösemi D) Primer myelofibrozis E) Esansiyel trombositozis

Ýleri yaþ bir hastada lökositoz var. KÝ’de fibrozis ve PY’de göz yaþý hücresi varsa ilk düþünülecek taný primer myelofibrozistir. Vaka sorusunda en çok KML ile karýþýr. KML daha genç bayan hastada görülür. Lökosit sayýsý daha yüksektir. KÝ’de fibrozis daha nadir görülür. Ýki hastalýðý ayýrmak için Lökosit alkalen fosfataz ve Philadelphia kromozomuna bakmak gerekir.

27.

Polisitemia vera

50 yaþýndaki sigara içen bir erkek hastanýn mukozalarý siyanotik ve pletorik yüz görünümü var. Banyodan sonra kaþýntýlarý oluyor. Fizik muayenede organomegali yok. Laboratuar bulgularý Hb 19 g/dl, lökosit, trombosit, vitamin B12 ve vitamin b12 baðlama kapasitesi normaldir. PO2 düzeyi 10 ve bozukluk varsa D) Jhonson sendromudur. Gilbertte indirek bilirubin artar retikülosit normal ve indirek bilirubin < 5 mg’dýr. C) Najjar tip II’de indirek bilirubin 5-20 arasýnda, tip I’de ise >20 mg/dl’dir.

86.

Otoimmün hepatit

23 yaþýndaki bayan hasta halsizlik, yorgunluk, sol üst kadranda hafif aðrý þikayeti ile geliyor. Fizik muayenede ksantom, spider anjiom saptanýyor. Karaciðer 2-3 cm büyük olarak bulunmuþ. Tam kan sayýmý normal. ALT 125 IU/L, ALP ve GGT normal. Total bilirubin 3.2 mg/dl, indirek bilirubin 1.6 mg/dl, HDL kolesterol 100 mg/dl, hepatit markerleri negatif ve ultrasonografide kolestaz bulgularý yok. Bu hastada en muhtemel taný nedir?

A) Primer biliyer siroz C) Akut viral hepatit pencere dönemi

B) Otoimmün hepatit D) Kronik karaciðer hastalýðý E) Rotor sendromu

Tüm bulgular otoimmün hepatit ile uyumludur. Kolestaz bulgularý olsaydý primer biliyer siroz düþünülebilirdi. Akut viral hepatit klinik olmadýðý ve ALT 10 kattan fazla artmadýðý için olamaz. Rotor’da sadece direk bilirubin artar diðer testler normaldir.

VAKA SORULARI BÖLÜM 10

87.

Hellp sendromu

34 haftalýk gebe bir bayan halsizlik ile geliyor. ALT 88 IU/L, trombosit sayýsý 54. 000 mm3 ve retikülosit sayýsý %4 bulunmuþ. Bu hastada tanýnýz nedir?

A) Hellp sendromu C) Gebeliðe baðlý yaðlý karaciðer

B) Gebeliðe baðlý intrahepatik kolestaz D) Sepsis E) Rotor sendromu

H= Hemolitik anemi, E= karaciðer fonksiyon testlerinde artýþ, LP = Low platelet

88.

Primer biliyer siroz

30 yaþýnda bayan hasta kaþýntý þikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde skleralar subikteriktir. ALT: 64 IU/L, ALP ve GGT yüksek, Direk bilurubin 3.2 mg/dl ve indirekt bilirubin 0.6 mg/dl olarak bulunmuþ. Bu hastada en muhtemel taný nedir?

A) Otoimmün hepatit C) Sklerozan kolanjit

B) Primer biliyer siroz D) Kolanjit E) Akut viral hepatit

Genç bayan ve kaþýntý ile baþlayan soruda en büyük ihtimalle doðru yanýt Primer biliyer sirozdur. Kolestaz enzimleri yüksektir.

89.

Pankreas Ca

74 yaþýndaki bir erkek hasta, karýn aðrýsý, zayýflama ve sarýlýk þikayeti ile geliyor. Fizik muayenesinde safra kesesi aðrýsýz ele geliyor. ALP ve GGT yüksek, total bilirubin 12 mg/dl ve direkt bilirubin 11.2 mg/dl olarak bulunmuþ. Bu hastaya aþaðýdaki tümör markerlerinden hangisinin istenmesi uygun deðildir?

A) Onkofetal antijen C) Ca-50

B) DU-PAN 2 D) Alfa fetoprotein E) Karsino embriyonik antijen

Ýleri yaþ hasta sarýlýk ve zayýflama ile gelirse ilk düþünülecek taný pankreas kanseridir. Alfa fetoprotein hepatoma için tümör markeridirl.

90.

Kronik pankreatit

Kronik olarak alkol kullanan bir hastanýn staatoresi ve zayýflamasý var. Açlýk kan þekeri 180 mg/dl olarak bulunmuþ. Bu hastada taný için hangi testi yapmak uygun deðildir?

A) Amilaz düzeyi

B) Schilling testi

C) Sekretin stimülasyon testi

D) Bendromid testi E) Kolesistokinin provakasyon testi

Taný kronik pankreatit ile uyumludur. Kronik pankreatit tanýsýnda amilazýn taný deðeri yoktur.

91.

GIS’in endokrin tümörleri

Diabetes mellitus, steatore ve kolelitiyazisi olan bir hastada aþaðýdaki hastalýklardan hangisinin olma ihtimali yüksektir?

A) Glukagonoma C) Vipoma

B) Somatostatinoma D) Ýnsülinoma E) Conn sendromu

GIS’in endokrin tümörlerinin ortak bulgusu diabettir. Nekrolitik migratuvar eritem demiþse glukagonoma, sulu diare derse vipomadýr. Kan þekeri düþmesi ve kilo alýmý ise insülinomaya özgündür.

131

132

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

92.

Safra taþlarý

Direkt grafide safra kesesinde milimetrik multipl taþý olan 25 yaþýndaki bayan hastada aþaðýdakilerden hangisi olabilir?

A) Herediter hiperlipidemi C) Herediter hemolitik anemi

B) Hiperkolesterolemi D) Çakmak taþ E) Sýk tekrarlayan safra kesesi iltihabý

Multipl, küçük, opak taþ, genç yaþ = hemolitik anemi taþý, Multipl, küçük, opak taþ = Ýnfeksiyon taþý. Tek, non opak taþ, orta-ileri yaþ = kolesterol taþýný düþündürür. Çakmak taþ ise Barninin arkadaþý, konu ile ilgisi yok :J

93.

Divertikülit

70 yaþýndaki bir erkek hasta sol alt kadranda aðrý ve ateþ yakýnmasý ile geliyor. Fizik muayenesinde sol alt kadranda rebound ve defans pozitif olarak bulunmuþtur. Lökosit sayýsý 17.000 mm3 olarak saptanmýþ. Bu hastada en güvenilir taný yöntemi nedir?

A) Kolon grafisi

B) Ayakta direk batýn grafisi

C) Kolonoskopi

D) Tomografi E) Sintigrafi

Ýleri yaþta sol alt kadranda aðrý, ateþ, fizik muayenede rebound ve defans varsa taný divertikülittir. Divertikülit ataðý tedavisinde en güvenilir yöntem bilgisayarlý tomografidir. Baryumlu grafi ve endoskobik giriþimler perforasyona neden olabilir.

94. Mezenter arter embolisi KKY tanýsý ile takip edilen hastada ani, çok þiddetli karýn aðrýsý ortaya çýkýyor. Barsak sesleri ve gaz gaita çýkýþý var, rebaund ve defans yok. Bu hastada ilk düþünülmesi gereken taný nedir?

A) Akut gastroenterit

B) Mezenter arter iskemisi

C) Mezenter arter embolisi

D) Ýnferior miyokard infarktüsü E) Posterior miyokard infarktüsü

Kalp hastasý ve kapak hastasýnda ani baþlayan karýn aðrýsý varsa ilk akla gelecek taný mezenter arter embolisi olmadýr. Hastalarda þiddetli karýn aðrýsý olmasýna raðmen rebound ve defansbaþlangýçtayoktur Zayýflama, kronik aðrý olsaydý yanýt b olurdu.

95.

Kolon tümörü

50 yaþýndaki bir erkek hasta halsizlik ve zayýflama yakýnmasý ile geliyor. Fizik muayenede konjuktiva ve mukozalar soluk, diðer sistem muayeneleri normaldir. TA: 120/80 mmHg, Nabýz 80/dk, tam kan sayýmýnda Hb 9 g/dl, MCV 70, RDW 18, trombosit sayýsý 465 bin mm3 ve lökosit 5600 mm3 olarak bulunmuþtur. Bu hastada en muhtemel taný nedir?

A) Mide ca

B) Sað kolon tm

C) Sol kolon tm

D) Rektum ca E) Özefagus ca

Sað kolon tümörü doðru yanýttýr. Anemi + GIS malignitesi en sýk sað kolon tümörü, daha sonra mide ca’ya baðlýdýr. Sol kolon tümörleri obstrüksiyon, rektum tümörleri ise rektoraji ve tenezm ile baþvurur.

VAKA SORULARI BÖLÜM 10

ì 96.

GÖĞÜS HASTALIKLARI Astým

Öksürük þikayeti ile baþvuran hastanýn öksürük þikayetleri daha çok toza dumana girdiðinde ve bahar aylarýnda oluyormuþ. Hastanýn allerjik dermatit öyküsü var. Fizik muayenesi normal. SFT’de PEF deðeri %75 olarak bulunmuþtur. Balgamda eozinofil ve spesifik IgE düzeyleri yüksektir. Bu hastada en olasý tanýnýz nedir?

A) Ekstrinsik allerjik astým C) Akut bronþit

B) Ýntrinsik astým D) Kronik bronþit E) Pnömoni

Öksürük, balgam, ateþ olmadýðý için akut ve kronik bronþit olmaz. Eðer aile öyküsü ve allerji öyküsü olmasa, spesifik IgE düzeyleri yüksek olmasaydý intrinsik astým olabilirdi. bu vakadaki tüm veriler bulgular ekstrinsik allerjik astým ile uyumludur.

97.

Bronþektazi

Uzun yýllardýr sabahlarý kusar gibi balgam çýkaran bir hastada yüzünde, ayaklarýnda yaygýn þiþlikler oluþmuþtur. Tansiyon arteriyel 130/80 mmHg, nabýz 80/dk, dalak 8 cm büyük, ultrasonografide böbrekler bilateral büyüktür. Kreatin klirensi 30 dk, idrarda yað silendirleri saptanmýþ. Bu hastada en olasý taný hangisidir?

A) Tüberküloz- böbrek tutulumu B) Astým – ilaca baðlý toksik nefropati C) Bronþektazi – amilozidoza baðlý nefrotik sendrom D) Sarkoidoz – nefrotik sendrom E) PAN – glomerülonefrit Böbreklerin büyük olmasý, idrarda yað silendirlerinin görülmesi nefrotik sendromu düþündürmektedir. Sabahlarý kusar tarzda balgam bronþektaziye özgündür. Ýki veri birleþtirildiðinde taný klinik bronþektazi zemininde sekonder amiloidoz (AA tipi) ve buna baðlý nefrotik sendromdur. Benzer tabloyu tüberküloz ve sarkoidoz da yapar ama bu hastada klinik olarak sarkoidoz ve tüberküloz olamaz.

98.

Sarkoidoz

40 yaþýndaki bir erkek hasta ateþ ve öksürük þikayeti ile baþvuruyor. Fizik muayenede cilt muayenesinde tibia ön yüzünde 1x1, 1x2 cm aðrýlý kýzarýklýk ve þiþlikler var. TA 155/90 mmHg, nabýz 100/dk, ateþ 39 C, EKG’sinde QT kýsalmasý ve solunum fonksiyon testlerinde restriktif patern saptanmýþ. Bu hastada en olasý tanýnýz nedir?

A) Amiloidoz C) Akciðer ca

B) Sarkoidoz D) Sifiliz E) Wegener

Hastada eritama nodozum ve hiperkalsemi bulgularý var. Bu hastalýklar içerisinde hiperkalsemiye en sýk neden olan sarkoidozdur. Diðer granülamatoz hastalýklarda da hiperkalsemi olabilir. Yukardaki cevaplardan eritema nodozumda yine en sýk sarkoidozda görülür.

99.

Atipik pnömoniler

Bir banka þubesinin 7 personelinde bulantý, kusma, ishal, kuru öksürük, ateþ baþlýyor. Hastalarýn kan sayýmýnda hb deðerleri, lökosit ve trombosit sayýlarý normal bulunmuþtur. Akciðer grafilerinde interstisiyel infiltrasyon ve balgamda lenfosit artýþý saptanýyor. 3 hastada serum sodyumu düþük olarak bulunmuþtur. Bu hastalarda etken aþaðýdakilerden hangisi olabilir?

A) Mikoplazma pnömoni C) Lejionella pnömoni

B) Pnömokoksik pnömoni D) Klamidya pnömoni E) Viral pnomöni

Ýshal, atipik pnimoni, relatif bradikardi ve hiponatremi Lejionellaya özgüdür. Pnömoni ve bulantý, kusma ishal gibi belirtiler Lejionelleya özgündür. Otel, banka vs gibi yerlerde klima öyküsü de akla gelmelidir.

133

134

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

100. Tüberküloz 45 yaþýndaki bayan hasta boyunda þiþlik, ateþ, zayýflama ve terleme þikayeti ile geliyor. Muayenede servikal bölgede 4x3 cm LAP saptanýyor. Biyopside kazeifiye granülomlar görülüyor. PPD testi 18 mm olan bu hastaya bundan sonraki aþamada etiolojiye yönelik hangi testi istemeye gerek yoktur?

A) Balgamda ARB C) PA akciðer grafisi

B) Balgam kültürü D) Kweim deri testi E) Akciðer tomografisi

Yukardaki verilerin hepsi tüberküloza özgündür. Tüberküloz tanýsý için hangi testi istemeye gerek yoktur diye soruluyor. Kweim sarkoidoz tanýsýnda kullanýlýr. Kazeifiye granülom olduðu için taný tüberkülozudur. Kweim testini istemeye gerek yoktur.

101. Pulmoner emboli Sezeryan sonrasý bir hastada ani baþlayan yan aðrýsý, nefes darlýðý, taþipne ve taþikardi geliþiyor. Hastada metabolik alkaloz, hipoksi ve hipokapni saptanýyor. Di-Dimer yüksek bulunmuþ. Bu hastada en önemli herediter etiyolojik neden nedir?

A) Protein C eksikliði C) Antitrombin III eksikliði

B) Protein S eksikliði D) Faktör V leiden mutasyonu E) Protrombin gen anomalisi

Ani geliþen yan aðrýsý, nefes darlýðý, taþipne ve taþikardi pulmoner embolide görülen semptomlardýr. Genç hastada pulmoner emoboli, SVO, KAH saptanýrsa mutlaka herediter tromboz araþtýrýlmalýdýr. En sýk neden faktör V Leiden mutasyonudur.

102. Pnömotoraks 33 yaþýnda, uzun boylu, zayýf, sigara içen erkek hasta göðüs aðrýsý ve dispne þikayeti ile geliyor. Fizik muayenede solda solunum sesleri, vibrasyon torasiks azalmýþ, sonorite artmýþ ise bu hastada tanýnýz nedir?

A) Ampiyem C) Pulmoner emboli

B) Plevral efüzyon D) Pnömoni E) pnömotoraks

Ani geliþen nefes darlýðý, ateþ yok, bulgular pnömotoraks ile uyumludur. Bu da büyük ihtimal spontan primer pnömotarks (distal asiner amfizeme baðlý) uyumludur.

103. Atelektazi 41 yaþýndaki erkek bir hasta çekilen akciðer grafisinde sað alt lobda düzgün kenarlý infiltrasyon saptanýyor. Hava bronkogramý yok. O taraf diafram yüksek ve trakea ve ana bronþ lezyon tarafýna çekilmiþ. Bu hastada aþaðýdakilerden hangisinin olma ihtimali yüksektir?

A) Kist hidatik C) Bronþiektazi

B) Akciðer ca D) Atelektazi E) Pnömotoraks

Atelektazide difaram yukarý çekilir, mediasten lezyon tarafýna çekilir. kist hidatikte düzgün kenarlý konsolidasyon artýþý vardýr. Akciðer kanserleri infiltrasyon yapar ama infiltrasyon düzensizdir. Pnömotoraksta konsolidasyon deðil havalanma artýþý vardýr.

104. Pnömoni 21 yaþýndaki bir futbolcu, öksürük, ateþ, balgam ve yan aðrýsý þikayeti ile geliyor. Fizik muayenede, genel durum orta, baþ boyun muayenesinde yaygýn herpetik lezyonlar var, dinlemekle akciðerde saðda orta zonda krepitan raller alýnýyor. Tansiyon arteriyel 100/50 mmHg, habýz 120/dk, ateþ 40 C) Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayýsý 21.000 mm3, balgam yaymasýnda nötrofil hakimiyeti ve CRP 320 mg/dl olarak bulunmuþtur. Bu hastada tedavide birinci tercih hangisidir?

A) makrolid C) penisilin

B) kinolon D) vankomisin E) seftazidim

Pnomini vakasý ile uyumludur. Pnömoni vakasý sorulduðu zaman nerede geliþtiði önemlidir. Hastane ve toplum kökenli olarak düþünmek lazým. Yine pnömoni vakasý sorulduðu zaman etken mikroorganýzma ile ilgili pnömoniye ilave bulgu olup olmadýðýna dikkat edilmelidir. Bu olguda herpetik lezyon verilmiþ. Herpes labialis en sýk S. pnömoniye baðlý pönomonilerde görülür. S. pnömoni tedavisinde birinci tercih penisilindir.

VAKA SORULARI BÖLÜM 10

105. Akciðer ca 54 yaþýndaki sigara içmeyen bir bayan hastanýn 3 aydýr devam eden öksürüðü, zayýflamasý ve nefes darlýðý olmuþtur. Fizik muayenede solda orta ve üst zonda solunum sesleri azalmýþ, vibrasyon torasiks artmýþ, perküsyonda matite saptanýyor. Bu hastada en muhtemel taný nedir?

A) Plevral efüzyon C) Akciðer ca

B) Pnömoni D) Mezoteliyoma E) plevral efüzyon

Zayýflama, 3 aydýr geçmeyen öksürük malignite lehinedir. FM bulgularý vibrasyon torasiks arttýðý için akciðer ca (adeno cA) ile uyumludur. Mezotelyoma olsaydý vibrasyon torasik azalýrdý. Pnömoni olsaydý hastada ateþ ve daha kýsa süreli semptomlarýn olmasý gerekirdi. FM bulgularý pnömoniye uyar. Ama klinik akciðer ca ile daha uyumludur.

106. Aspergilloma 5 yýl önce tüberküloz geçirip tedavi alan ve balgamda ARB negatif olan hasta hemoptizi ile geliyor. Çekilen akciðer grafisinde sol akciðer apeksinde 4x3 cm konsolidasyon artýþý ve bu kitlenin üst tarafýnda tipik hilal þeklinde hava sütünü görülüyor. Bu hastada en olasý taný nedir?

A) Nüks tüberküloz C) Aspergilloma

B) Ýnvazif aspergillosis D) Akciðer ca E) Kist hidatik

Kist hidatikte hemoptiziden çok kaya suyu ve yumurta aký benzeri yapýlarýn gelmesi tipiktir. Bu yüzden kist hidatik olamaz. Akciðer ca olabilir. Fakat akciðer ca’larda kitle lezyon görülür. Hava sütünu görülmez. Nüks tüberküloz olsa dansite artýþýndan ziyade bu bölgede kaviter lezyonun olmasý beklenir. Ýnvazif pulmoner aspergillosis ise daha çok immünsüpresif kiþilerde diffüz pnömonik infiltrasyon yapar. Bu hastada tipik tüberküloz kavitesinde geliþen aspergilloma tanýmlanmýþtýr.

107. Kisthidatik 38 yaþýnda Afyonun Davulga Beldesinden gelen herhangi bir þikayeti olmayan hastanýn yapýlan kan sayýmlarýnda eozinofilisinin olduðu saptanýyor. Çekilen akciðer grafisinde sað akciðer alt lobda düzgün kenarlý 5x3 cm boyutunda konsolidasyon artýþý saptanýyor. Bu hastada en olasý taný nedir?

A) Löffler sendromu C) Akciðer ca

B) Tüberküloz D) Kist hidatik E) Atelektazi

Löffler sendromu, tüberküloz ve kist hidatik eozinofili yapabilir. Löffler sendromu Ascaris infeksiyonlarýnýn seyrinde görülür. En önemli özelliði yer deðiþtirici pnömonik infiltrasyon yapar. Tüberkülozda her türlü akciðer hastalýðýný taklit eden lezyon görülür ama genel olarak yaptýðý lezyonlar düzgün kenarlý deðildir. Tüberküloz genellikle semptomatiktir. Kist hidatik ise genel olarak asemptomatiktir. Sað akciðer alt lobunu tutar. Düzgün kenarlý konsolidasyon artýþý ve eozinofiliye neden olur.

108.

Plevral efüzyon

Romatoid artrit tanýsý ile takip edilen 52 yaþýndaki erkek hastanýn nefes darlýðý var. Fizik muayenesinde saðda solunum sesleri, vibrasyon torasiks azalmýþ. Perküsyonda matite alýnýyor. Bu hastada en olasý taný nedir?

A) Pnömotoraks C) Fibrozan alveolit

B) Plevral efüzyon D) Bronþiolitis obliterans E) Kaplan sendromu

RA’de en sýk fibrozal aleveolit görülür. Bu interstisiyel akciðer hastalýðý kliniðine neden olur. Bronþiolitis obliterans aðýr bronþit tablosu ile gelir. Mortalitesi yüksektir. Kaplan sendromunda ise pnömokonyotik nodüller vardýr. Pnömotoraksta perküsyonda sonorite artýþý vardýr. Bu bulgular RA’e baðlý plevral efüzyon ile uyumludur.

135

136

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

ì

ROMATOLOJİ

109. Temporal arterit 50 yaþýndaki bayan hastanýn omuz ve kollarýnda þiddetli aðrýsý vardýr. Kas gücü normal olarak bulunan hastanýn laboratuvar incelemesinde Hb 11 g/dl, lökosit sayýsý 12.500 mm3, trombosit sayýsý 188.000 mm3, sedimantasyon 74 mm/s olarak bulunmuþtur. Bu hastada aþaðýdaki hastalýklardan hangisinin eþlik etme ihtimali en yüksektir?

A) Takayasu C) Ankilozan spondilit

B) Temporal arterit D) Aort koarktasyonu E) Dermatomyozit

Tanýmlanan olgu polimyaljia romatika’dýr. polimyaljia romatikaya eþlik eden hastalýk temporal arterittir.

110. SLE 34 yaþýndaki bayan hastanýn, elin küçük eklemlerinde artriti var. Oral ülser ve güneþe hassasiyeti varmýþ. Yapýlan testlerinde Hb 10 gr/dl, lökosit 3200 mm3, trombosit sayýsý 84.000 mm3, PTZ 12 sn, APTT 66 sn, hastanýn öyküsünde iki düþüðü olduðu öðreniyorsunuz. Bu hastada hangi test istenmelidir?

A) ANCA Ig M C) Anti Mi2

B) Anti JO1 D) Anti Ro E) Anti TSI antikor

SLE’li bir hastada APTT uzun, sýk düþük, trombositopeni, tekrarlayan tromboz varsa taný antifosfolipid antikor sendromudur. Tanýsýnda ANCA Ig G ve Ig G istenmelidir.

111. Gut krizi 45 yaþýnda, 120 kg aðýrlýðýnda ve sýk alkol alan hastanýn sol ayak baþparmaðýnda aðrý ve kýzarýklýk vardýr. Bu hasta ile ilgili yanlýþ olan hangisidir?

A) taný gut krizi B) tedavide birinci tercih kolþisin C) allopürinol ikinci tercih D) ürik asit düzeyi düþük olabilir E) kesin taný monosodyum ürat kristallerinin eklem sývýsýnda gösterilmesi ile konur. Allopürinol krizi aðýrlaþtýrýr. Diðer þýklarý doðrudur.

112. Reaktif artrit 15 gün önce ishal geçiren hasta bel aðrýsý, gözünde üveit, topuk aðrýsý ile getiriliyor. Avuç içi ve ayak tabanýnda hiperkeratotik lezyonlarý var. Bu hastada aþaðýdaki testlerden hangisin pozitif olma ihtimali en düþüktür?

A) Romatoid faktör C) CRP artýþý

B) Sedimantasyon artýþý D) HLA B27 E) Sakroilak eklemlerde düzensiklik

Ýshal ve üretrit sonrasý geliþen artiritler seronegatif artrittir. Cilt lezyonlarý, üveit, entesopati, sakroiliak eklem tutulumu vardýr. Seronegatif olduðu için RF ve ANA negatiftir

113. Ankilozan spondilit 25 yaþýnda erkek hasta bel aðrýsý ile geliyor. Fizik muayenesinde Schouber testi pozitif olarak bulunuyor. Sakroiliak eklemlerde ankiloz var. Vertebra grafisinide Romanus lezyonu, karevertebra ve bambu kamýþý görünümü saptanýyor. Bu hastada ile ilgili hangisi yanlýþtýr?

A) Mortalitenin en önemli nedeni Aort yetmezliðidir B) Gözde en sýk üveit görülür C) Birinci tercih nonsteroid antiniflamatuar ilaç indometasindir D) Akciðerde apikal fibrozis ve bül görülebilir E) Bu hastalarda yüzü koyun yatmak kontraendikedir Taný ankilozan spondilittir. E þýkký yanlýþtýr. Hastalarýn günlük 1 saat ortalama yüzü koyun yatmalarý önerilir.

VAKA SORULARI BÖLÜM 10

114. Polimyozit 56 yaþýnda erkek hasta 1 aydýr oturduðu yerden zor kalkýyor. Saçýný zor tarýyor, elbiselerini zor giyiyor. Yapýlan testlerde kreatin kinaz, LDH ve AST, yüksek bulunuyor. Bu hastada taný için aþaðýdaki hangi testler istenmelidir?

A) EMG- Kas biyopsisi C) Asetil kolin reseptör antikoru- EMG

B) EEG- Kas biyopsisi D) Asetil kolin reseptör antikoru- Kas biyopsisi E) Anti-Yo antikoru – EMG

Klinik bulgu ve enzim yüksekliði polimyozit ile uyumludur. Polimyozit tanýsý için kas biyopsisi ve EMG yapýlmalýdýr. Bu yaþta polimyozit saptanmýþ ise altta yatan bir tümör araþtýrýlmalýdýr.

115. PAN 7 yýldýr hepatit B tanýsý ile izlenen hastada artrit ve hematüri saptanýyor. Bu hastada en olasý taný nedir?

A) Wegener C) Mikroskobik PAN

B) Klasik PAN D) Temporal arterit E) Polimyalji romatika

Hepatit B ile iliþkili artirit ve hematüri (vaskülitE) baðlý PAN’da görülür. PAN en sýk böbreði tutar. Böbrektede arcuat arter tutulur. HBs pozitifliði klasik PAN’da görülür. Mikroskobik PAN’da görülmez.

116. Wegener 50 yaþýnda erkek hasta, Öksürük, ateþ, hemoptizi ile geliyor. Laboratuvarýnda hematürisi var. Üre ve kreatinin deðerleri hafif yüksek bulunmuþ. Çekilen akciðer grafisinde granülamatöz lezyonlar ve kavite alanlarý saptanýyor. Sedimantasyon ve CRP’si yüksek. C-ANCA pozitif olarak bulunuyor. Bu hastaya aþaðýdaki antibiyotiklerden hangisi verilebilir?

A) Rfampisin

B) Trimetoprim-sülfomethaksazol

C) Tetrasiklin

D) Eritromisin E) Klaritromisin

Tanýmlanan olgu Wegener Granülomatosis’dir. Tedavisi yüksek doz steroid ve sklofosfamidtir. Trimetroprim sülfomethaksazolün etkin olduðunu gösteren çalýþmalar vardýr.

117. FMF 6 yaþýnda erkek çocuk 2 yýldan beri ayda bir kaç kez karýn aðrýsý ve ateþi oluyormuþ. 2 günden beri diz ekleminde aðrý ve þiþlik varmýþ. Bu hastada tedavide birinci tercih ilaç hangisidir?

A) Kolþisin

B) Prednol

C) Ýndometasin

D) Penisilin E) Aspirin

Taný ailevi akdeniz ateþidir. Tedavisinde birinci tercih ilaç kolþisindir.

118. Behçet hastalýðý Behçet hastalýðý tanýsýný aþaðýdakilerden hangisi koydurur?

A) Oral aft

B) Genital ülser

C) Eritama nodozu

D) Paterji pozitifliði E) Hiçbiri

Behçet tanýsý Uluslar Arasý Çlýþma Grubunun taný kriterlerine göre konur. Oral afta ilave iki bulgu daha varsa taný konur. Tek baþýna taný koyduran bir kriter yoktur.

137

138

BÖLÜM 10 VAKA SORULARI

119. Gonokoksik septik artrit 24 yaþýnda multipl partneri olan erkek hastada 3 gün önce sað dizde aðrý, þiþlik, kýzarýklý ve hareketlerde kýsýtlýklýk olmuþ. Eklem sývýsýndan yapýlan incelemede hücre sayýsý 85.000 mm3 , bu hücrelerin %78’i nötrofil, glukoz düþük, protein yüksek, müsin pýhtý testi +4 olarak bulunmuþ. Bu hastada tedavide birinci tercih nedir?

A) amikasin+seftazidim

B) Nafsilin

C) Vankomisin

D) Seftriakson E) sefuroksim

Tanýmlanan vaka gonoksik artrittir. Tedavisinde birinci tercih ilaç seftriaksondur.

120. Romatoid artirt 34 yaþýnda bayan hasta bileteral dirsek ve el bileðinde artrit saptanýyor. Bu hastada en olasý taný nedir?

A) SLE C) Behçet

B) RA D) Ankilozan spondilit E) Osteoartrit

Bileteral dirsek ve el bileði tutulumu olan hastada aksi ispat edilene kadar taný RA’dir.

121. Osteoporoz 67 yaþýnda bayan hasta bel aðrýsý ile geliyor. Çekinel direk grafilerinde L3-L4’de kompresyon fraktürü saptanýyor. Hastanýn tam kan sayýmý, sedimantasyon ve biyokimyasal testleri normal. Kemik dansitometrisinde T skoru –3.2 olarak bulunmuþ. Bu hastanýn etiolojisinde hangisinin olma ihtimali en düþüktür?

A) Troid hormonu kullanýmý C) Malabsorbsiyon sendromu

B) Aðýr eksersiz D) Aþýrý çay ve kahve tüketimi E Alkol ve sigara kullanýmý

Yukarda tanýmlanan olgu osteoporozdur. Osteoporoza aðýr eksersiz ve obesite neden olmaz. Diðerleri osteoporaza neden olur.

VAKA SORULARI BÖLÜM 10

ì

ONKOLOJİ

122. Uygunsuz ADH sendromu 54 yaþýndaki erkek hasta halsizlik, yorgunluk ve þuur bulanýklýðý þikayeti ile getiriliyor. Hastanýn daha önceden diabetik olduðu ve klorpropamid aldýðýný öðreniyorsunuz. TA 130/80/dk, nabýz hýzý 84/dk. Ateþi 37 C, genel durum orta, ödemi yok. Hb 14 gr/dl, lökosit sayýsý 9400 mm3, trombosit sayýsý 187.000 mm3, üre 45 mg/dl, kan þekeri 131 mg/dl, Na: 124 meq/l, K: 4.8 meq/l, serum osmolaritesi 260 mosm/kg, idrar dansitesi 1033, idrar osmolaritesi yüksek olarak bulunmuþtur. Bu hastaya tedavide ilk olarak ne yapýlýr?

A) %3’lük Na verilir C) sývý kýsýtlanýr

B) %5 dektroz verilir D) demoklosiklin verilir E) izotonik verilir

Klorpropamide baðlý uygunsuz ADH sendromunda, serum sodyum ve osmolaritesi düþük, idrar sodyum ve osmolaritesi yüksektir. Ýlk yapýlmasý gereken sývý kýsýtlamasýdýr.

123. Tümör lizis sendromu AML tanýsý ile takip edilen 54 yaþýndaki bir erkek hastanýn yapýlan testlerinde Hb 11 gr/dl, lökosit 4500 mm3, trombosit 140.000 mm3, Na: 137 meq/L, K: 6.5 meq/l, ca: 6.6 mg/dl, fosfor 6.2 mg/dl, üre: 124 mg/dl, kreatin 4 mg/dl, ürik asit 11.2 mg/dl olarak bulunmuþtur. Bu hastada en olasý taný hangisidir?

A) ABY C) Tümör lizis sendromu

B) KBY D) Sitozin arabinosid sendromu E) Nötropenik ateþ

Tümör lizis sendromudur.

124. Nötropenik ateþ Akut promyelositik lösemi nedeni ile klinikte yatan hasta amikasin, seftazidim ve vankomisin alýyor. Hastanýn tedavinin 5. gününde ateþi 39 C, genel durumu kötü, öksürüðü var. Çekilen akciðer grafisinde yaygýn infiltrasyon saptanýyor. Balgam incelemesinde mantar elemanlarý görülüyor. Bu hastada en olasý etken hangisidir?

A) Candida albicans C) Aspergillus flavus

B) Aspergillus niger D) Aspergillus fumigatus E) Candida parapsilosis

Taný nötropenik ateþtir, 5. günde vankomisin alan bir hastada ateþ varsa bu durumda akciðerde mantar infeksiyonu varsa A. fumigatusa baðlý pnömoni veya candida’ya baðlý hepatosplenik kandidiasis düþünülür ve tedavisinde amfoterisin B verilir.

139