1-2014 - Suomen Ortopediyhdistys

Finnish Journal of Orthopaedics and Traumatology

Julkaisija

Suomen Ortopediyhdistys – Ortopedföreningen i Finland ry.

Publisher

Finnish Orthopaedic Association

Toimituksen osoite: SOT-lehti / Ville Puisto Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki [email protected] Toimitus:

Päätoimittaja Ville Puisto Toimittajat Heidi Danielson HUS, Töölön sairaala [email protected] Sikri Tukiainen HYKS, Jorvin sairaala [email protected] Heikki Österman Sairaala ORTON [email protected]

Internet:

www.soy.fi

Taitto

Valoa Ikkunassa Oy

Painopaikka

SP-Paino Oy, 2014

ISSN

0780-671X

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 1

Sisältö 1/2014 SOY:n puheenjohtajan tervehdys Lapin kurssille

4

Tylppä vartalovamma – ortopedi, mahakirurgi ja anestesiologi keskustelevat – kuka eka ja miksi? Vuotaako vai ei? 10 Anna-Maija Antman Vuotavan vatsavamman hoito ja milloin jätän vatsan auki? Hannu Paajanen

14

Vuotavan lantiomurtuman hoito leikkaussalissa Tuomas Brinck

18

Monivammapotilaan sepsis – enkö vieläkään saa levyttää? Matti Karppelin

21

Open abdomenin sulku ja myöhäisongelmat Hannu Kuokkanen

23

Monta kokkia – yksi johtaja Minna Laitinen

27

Osteoporoottisten murtumien radiologisen diagnostiikan sudenkuoppia Jaakko Niinimäki

30

Lonkkamurtumien kirurginen hoito Suomessa rekisteriaineistojen valossa Tero Yli-Kyyny

32

Kyynärseudun murtumat kasvuikäisillä Yrjänä Nietosvaara

35

Lasten käden ja ranteen alueen vammat Antti Sommarhem

38

Kasvuikäisten eturistiside- ja nivelkierukkavammat Reijo Paukku, Yrjänä Nietosvaara

40

Lasten selän urheiluvammat Matti Ahonen

46

Pannerin tauti ja kasvuikäisen kyynärnivelen osteokondriitti Yrjänä Nietosvaara

50

Nuoren rannekipu Antti Sommarhem

53

Osgood-Schlatterin ja Sinding-Larsenin taudit Yrjänä Nietosvaara, Reijo Paukku

54

Kasvuikäisten jalkateräongelmia Reijo Paukku, Yrjänä Nietosvaara

58

2 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Ortopedi ja haavan alipaineimuhoito Vesa Juutilainen, Hannu Kuokkanen

60

Ulkomaille ortopediksi – muistilista Tim Söderlund, Antti Sommarhem, Olli Savola, Ville Mattila

62

Kasvuikäisen lattajalka Anne Flink

64

Aikuisen latuskajalan etiologia, diagnostiikka ja konservatiivinen hoito Petteri Antonen

66

Aikuisen latuskajalan kirurginen hoito Helka Koivu

69

Kaarijalka – etiologia, diagnostiikka ja hoito Mikko Haara, Mikko Hautamäki

77

Reumakirurgian erityispiirteitä Raine Tiihonen

83

Reumaolkapää Hannu Tiusanen

87

Kyynärpään tekonivel Susanna Yli-Luukko

94

Onko ranteen tekonivelelle käyttöä? Pirjo Honkanen

97

Reumajalan kirurginen hoito Tomi Nousiainen

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

101

1 •2014 SOT 3

SOY:n puheenjohtajan tervehdys Lapin kurssille

Hyvät kollegat! Suomen Ortopediyhdistys on vuosikymmeniä toiminut aktiivisesti erikoisalansa koulutustoiminnan järjestämisessä. Tieteellisiä ja käytännönläheisiä koulutuksia ja kursseja on vuosien ajan järjestetty sekä omana toimintana että yhteistyössä muiden erikoisalayhdistysten ja yhteistyökumppaneiden kanssa. Vireä koulutustoiminta tulee jatkumaan myös vuonna 2014, ja yhdistyksen koulutusvuosi käynnistyy nyt perinteisellä Lapin kurssilla Levitunturilla Kittilässä. Toiminta jatkuu myöhemmin keväällä Helsingissä järjestettävän NOF-kongressin, ja marraskuussa toista kertaa järjestettävien Ortopedian ja traumatologian päivien muodossa. Tämän vuoden Lapin kurssi on  järjestyksessään XXI., ja ensimmäisestä nykymuotoisesta kurssista tulee kuluneeksi jo kunnioitettavat 40 vuotta! Tämä saavutus on poikkeuksellinen maamme erikoisalayhdistysten järjestämien koulutusten joukossa ja se kuvastaa hyvin yhteisömme aktiivista halua osallistua erikoisalansa kehittämiseen toimintojen, tietojen ja taitojen saralla. Monet ensimmäisten Lapin kurssien  sessioiden aiheista  ovat ajankohtaisia myös tänä päivänä ja erikoisalamme fokukset ovat pääosin säilyneet muuttumattomana läpi vuosikymmenten, vaikka aihepiirien sisällä on toki tapahtunut valtaisaa tiedollista kehitystä. Erikoisalamme jäsenten aktiivinen ja korkeatasoinen tieteellinen työ, joka on mm. viime aikoina saavuttanut laajaa ja kansainvälistäkin huomiota, tulee jatkossakin osaltaan ohjaamaan erikoisalamme toimintaa yhä paremmin dokumentoitujen hoitojen suuntaan. Yhteisömme kollegat yhteen kokoavat kurssit ja koulutustilaisuudet luovat nyt ja tulevaisuudessa keskeisen mahdollisuuden ajatustenvaihtoon sekä keskusteluun uusien tutkimustietojen merkityksestä. Tällaisten tilaisuuksien tärkeyttä ei voi olla korostamatta liikaa. Lapin kurssilla on jälleen erinomainen mah-

dollisuus kollegiaaliseen ajatustenvaihtoon asiallisessa  ympäristössä, eikä pidä myöskään väheksyä tässä yhteydessä tarjoutuvaa mahdollisuutta tutustua syvällisemmin yhteistyökumppaneidemme tuotevalikoimiin. Merkkivuotta viettävän ja keski-ikää lähestyvän kurssin tämänvuotinen toimikunta on puheenjohtajansa Ilkka Sinisaaren johdolla jälleen kerran koonnut korkeatasoisen ohjelman. Se on toteutettu yhteistyössä muiden yhdistysten kanssa ja jakautuu aikaisemman mallin mukaisesti alkuviikon traumatologiseen ja loppuviikon ortopedian osuuteen. Haluan tässä yhteydessä kiittää koko toimikuntaa ja kaikkia niitä kollegoita sekä yhteistyökumppaneita, jotka ovat panoksellaan mahdollistaneet tämän kurssin järjestämisen ja ovat täten osaltaan olleet myötävaikuttamassa tärkeän perinteen jatkumiseen. Vaikka osa asioista on vuosien varrella muuttunut Lapin kurssilla, kuten esim. luopuminen yhteisistä aamuvoimisteluista, ovat tärkeimmät asia pysyneet ennallaan. Näitä ovat korkeatasoinen ja ajankohtainen tieteellinen ohjelma sekä mahdollisuus tietojen, taitojen ja käytäntöjen kriittiseenkin arvioon. Nämä seikat muodostavat sen perustan, jonka päälle erikoisalamme jatkuva kehitys rakentuu myös tulevina vuosikymmeninä.

Toivon kaikille osallistujille antoisaa ja hyödyllistä kurssiviikkoa! Helmikuussa 2014 Jarkko Pajarinen

ILMOITUS 1

SOY:n Lapin kurssi 9-‐14.3.2014 Ohjelma, täydellinen versio Sunnuntai 9.3.2014 16.00 – 18.00 18.00 – 19.00

Ilmoittautuminen ja kurssireppujen jako Kurssin avajaiset

Maanantai 10.3.2014 08.00 – 11.00 08.00-‐08.15 08.15-‐08.30 08.30-‐08.45

08.45-‐09.00 09.00-‐09.15 09.15-‐09.45 09.45-‐09.50 09.50-‐10.05 10.05-‐10.20 10.20-‐10.35 10.35-‐10.50 10.50-‐11.00

Trauma1: Tylppä vartalovamma, pj. T-‐K Pakarinen, TAYS Alustus -‐ ongelman ja potilastapauksen esittely, Y-‐K Pakarinen, TAYS Vuotaa lantioon ja vatsaan -‐ traumajohtajan askelmerkit Eassa, Tim Söderlund, HYKS Ortopedi, mahakirurgi ja anestesiologi keskustelevat -‐ kuka eka ja miksi? Vuotaako vai ei? -‐ Paljon vai vähän? A-‐M Antman, anestesiologi, TAYS Miksi lantio ensin? Tim Söderlund, ortopedi, HYKS Miksi mahaan ensin? Hannu Paajanen, ge-‐kirurgi, KYS Vuotavan vatsavamman hoito ja milloin jätän mahan auki? Hannu Paajanen, ge-‐kirurgi, KYS Vuotavan lantiovamman hoito leikkaussalissa, Tuomas Brinck, ortopedi, HYKS Kahvitauko ja Näyttelyyn tutustuminen Alustus -‐ kun ongelmia alkaa ilmaantua…, T-‐K Pakarinen, TAYS Aamulla teho-‐osastolla – ortopedin on puhuttava anestesiologiaa? A-‐M Antman, anestesiologi, TAYS Monivammapotilaan sepsis – enkö vieläkään saa levyttää? Matti Karppelin, infektiolääkäri, TAYS Open abdomenin sulku ja myöhäisongelmat, Hannu Kuokkanen, plastiikkakirurgi, TAYS Monta kokkia – yksi johtaja! Minna Laitinen, ortopedi, TAYS Yhteenveto

11.00 – 11.30

Näyttelyyn tutustuminen

11.30 – 13.30 11.30-‐11.40 11.40-‐12.10 12.10-‐12.40 12.40-‐13.10 13.10-‐13.30

STY: TraumaTT:n tulkinnasta taktiseen päätökseen, pj. Lauri Handolin Avaussanat, Lauri Handolin, Tim Söderlund, Tuomas Brinck, HYKS Trauma CT: millä taktiikalla tulkitsen kuvia? Tuomas Brinck, HYKS Hypännyt 6 kerrosta -‐ mitä CT-‐kuva minulle kertoo? Tim Söderlund, HYKS Auto ajanut yli ja CT tehty -‐ mitä sitten? Lauri Handolin, HYKS Keskustelua

13.30 – 15.00

Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

15.55-‐16.15

Trauma2: Fragility-‐fractures, pj. Tero Yli-‐Kyyny, KYS Avaussanat, Tero Yli-‐Kyyny, KYS Lonkkamurtumien esiintyvyys, ennuste esiintyvyydestä, Reijo Sund, THL Osteoporoottisten murtumien radiologisen diagnostiikan sudenkuoppia, Jaakko Niinimäki, OYS Osteoporoottisten murtumien operatiivinen hoito -‐ lukkolevyt tulivat jo 10v sitten, so what? Mika Paavola, HYKS Milloin ja mitä luustolääkitystä murtumapotilas tarvitsee, Joonas Sirola, KYS

16.15-‐16.45

Kahvitauko ja Näyttelyyn tutustuminen

15.00 – 18.00 15.00-‐15.05 15.05-‐15.20 15.20-‐15.35 15.35-‐15.55

16.45-‐17.30 17.30-‐17.50 17.50-‐18.00 18.00 – 19.00

6 SOT 1 •2014

Aihe ja luennoitsija muuttunut... Lonkkamurtumien kirurginen hoito Suomessa rekisteriaineistojen valossa, Tero Yli-‐Kyyny, KYS Keskustelua Näyttelyyn tutustuminen

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Tiistai 11.3.2014 08.00 – 11.00 08.00-‐08.15 08.15-‐08.30 08.30-‐08.45 08.45-‐09.00 09.00-‐09.15 09.15-‐09.45 09.45-‐10.00 10.00-‐10.15 10.15-‐10.30 10.30-‐10.45 10.45-‐11.00 11.00-11.30 11.30-13.30 11.30-‐11.35 11.35-‐11.55 11.55-‐12.15 12.15-‐12.45 12.45-‐13.05 13.05-‐13.30 13.30 – 15.00

Trauma3: Kasvuikäisen urheiluvammat ja rasitusperäiset vaivat, pj. Yrjänä Nietosvaara, HYKS Kyynärnivelen vammat lapsilla, Yrjänä Nietosvaara, HUS Lasten ja nuorten sairaala Käsi-‐ ja rannevammat lapsilla, Antti Sommarhem, HUS Lasten ja nuorten sairaala Polvivammat lapsilla, Reijo Paukku Nilkan nivelsidevammat, Reijo Paukku Lasten rankavammat, Matti Ahonen, HUS Lasten ja nuorten sairaala Kahvitauko ja Näyttelyyn tutustuminen Kyynärnivel (Panner, OCD), Yrjänä Nietosvaara, HUS Lasten ja nuorten sairaala Ranne ja käsi (TFC, lunatum malacia, yms), Antti Sommarhem, HUS Lasten ja nuorten sairaala Lonkka (Rasitusmurtumat, SUFE, LPC), Matti Ahonen, HUS Lasten ja nuorten sairaala Polvi (OGS, S-‐L, OCD, anterior knee pain), Yrjänä Nietosvaara, HUS Lasten ja nuorten sairaala Nilkka ja jalkaterä ( Sever, Köhler, Freiberg), Reijo Paukku Näyttelyyn tutustuminen AO-‐trauma symposium: Complex Ankle and Foot Injuries, pj. Jan Lindahl Welcome and introduction, Jan Lindahl, HYKS, Helsinki Fracture-‐dislocations of the ankle -‐ How to avoid complications? Mikko Ovaska, HYKS, Helsinki Fracture-‐dislocations of the talus -‐ Diagnostics and principles of treatment, Veikko Kiljunen, HYKS, Helsinki Primary arthrodesis for severely comminuted intra-‐artivular calcanear frx, Tim Schepers, AMC, Amsterdam, Netherlands Severe midfoot injuries -‐ Principles of operative treatment, Heikki-‐Jussi Laine, TAYS, Tampere Discussion and end of the symposium, Jan Lindahl, HYKS, Helsinki Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

15.00 – 18.00 Pienryhmäkeskustelut, 2 vaihtoehtoa, molemmat 2 kertaa: Kaularankavamma, pj. Petri Voutilainen, HYKS ja Tommi Mäntyvaara, OYS Oropedi ja alipaineimu (NPWT), pj:t Hannu Kuokkanen, TAYS ja Vesa Juutilainen, HYKS 18.00 – 19.00 Näyttelyyn tutustuminen Keskiviikko 12.3.2014 08.00 – 11.00

11.00 – 11.30 11.30 – 13.30 11.30-‐11.45 11.45-‐12.10 12.10-‐12.35 12.35-‐13.00 13.00-‐13.25 13.25-‐13.30 14.00 – 15.00

Orto1: Potilastapauksia Hot´n´ Cold, pj. Kari Isotalo, TYKS Olkaluun yläosan murtuma – potilaan polku osteosynteesistä tekoniveliin, Jarkko Pajarinen, HYKS Avosäärimurtuma – Kotimatka 15cm transportin kautta on pitkä, Pekka Hyvönen, OYS Hannu Miettinen, KYS Heikki-‐Jussi Laine, TAYS Kurssikuva ja näyttelyyn tutustuminen Ortopedina töissä ulkomailla, pj. Tim Söderlund, HYKS Session ja luennoitsijoiden esittely Supermysig -‐ Ville Mattila, TAYS ja Karoliininen sairaala ja instituutti, Tukholma Brighton Pier -‐ Olli Savola, OmaSairaala Singapore Sling -‐ Antti Sommarhem, HUS Lasten ja nuorten sairaala Down Under -‐ Tim Söderlund, HUS Töölön sairaala Yhteenveto ja ulkomaille halajavan tarkistuslista Lounas

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 7

Torstai 13.3.2014 08.00 – 11.00 08.00-‐08.05 08.05-‐08.30 08.30-‐08.55 08.55-‐09.15 09.15-‐09.45 09.45-‐10.05 10.05-‐10.25 10.25-‐10.55 10.55-‐11.00

Orto2: Latuska-‐ ja kaarijalan ongelmat, pj. Helka Koivu, Terveystalo Avaus ja johdanto, Helka Koivu, Terveystalo Kasvuikäisen latuskajalka, Anne Flink, TYKS Aikuisen latuskajalan etiologia, diagnostiikka ja konservatiivinen hoito, Petteri Antonen, TYKS Aikuisen latuskajalan kirurginen hoito, Helka Koivu, Terveystalo Kahvitauko ja Näyttelyyn tutustuminen Kasvuikäisen kaarijalka -‐ etiologia ja diagnostiikka, Mikko Haara, HUS Aikuisen kaarijalka -‐ etiologia ja diagnostiikka, Mikko Hautamäki, HUS Kaarijalan operatiivinen hoito sekä kompleksit tapaukset, Mikko Haara ja Mikko Hautamäki, HUS Päätössanat, Helka Koivu, Terveystalo

11.00 – 11.30

Näyttelyyn tutustuminen

11.30 – 13.30

Suomen artroskopiayhdistys: Yleisimmät akuutisti hoidettavat polvivammat, pj:t Petri Sillanpää ja Timo Järvelä ACL ja MCL vamman hoito, Timo Järvelä, Omasairaala ACL ja LCL/PLC vamman hoito, Jan Lindahl, HUS Patellaluksaatio ja osteochondraalinen murtuma, Petri Sillanpää, TAYS Nuoren traumaattinen meniscirepeämä, Janne Sarimo, Sairaala Neo OCD irtoaminen, Mikko Haara, HUS Keskustelua

11.30-‐11.50 11-‐50-‐12.10 12.10-‐12.30 12.30-‐12.50 12.50-‐13.10 13.10-‐13.30 13.30 – 15.00

Lounas ja näyttelyyn tutustuminen

15.00 – 18.00

18.00 – 19.00

Pienryhmäkeskustelut, 2 vaihtoehtoa, molemmat 2 kertaa: Lonkkaskopian nykytuulet, pj:t Matti Seppänen, TYKS ja Juha Kalske, HYKS Luutuumoreista yleisortopedille, pj. Vincent Van Iterson, HYKS ja Jukka Kettunen, KYS Näyttelyyn tutustuminen

Perjantai 14.3.2014 08.00 – 11.00 08.00-‐08.05 08.05-‐08.30 08.30-‐08.50 08.50-‐09.10 09.10-‐09.40 09.40-‐10.10 10.10-‐10.40 10.40-‐10.55

Orto3: Ajankohtaista reumakirurgiaa, pj. Susanna Yli-‐Luukko, OYS Avaus, Susanna Yli-‐Luukko, OYS Reumakirurgian erityispiirteet, Raine Tiihonen, P-‐HKS Reumaatikon olkapää, Hannu Tiusanen, TYKS Kyynärpään tekonivelkirurgia nykypäivänä, Susanna Yli-‐Luukko, OYS Kahvitauko ja Näyttelyyn tutustuminen Onko ranteen tekonivelelle käyttöä? Pirjo Honkanen, TAYS/Coxa ? Reumajalan haasteet, Tomi Nousiainen, OYS Reumakirurgian nykyisyys ja tulevaisuus, Susanna Yli-‐Luukko, OYS

11.00

Kurssin päätös, Kurssitoimikunta

8 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ILMOITUS 2

Tylppä vartalovamma – ortopedi, mahakirurgi ja anestesiologi keskustelevat – kuka eka ja miksi? Vuotaako vai ei? Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Anna-Maija Antman TAYS, Ensihoitokeskus

Traumapotilaan ensihoidon keskeisimpiä seikkoja on arvioida vuotaako potilas vai ei. Sama kliininen arvio jatkuu kautta linjan kentältä ensiapuun ja leikkaussaliin ja teho-osastolle. Hypovolemisen sokin tunnistaminen tai sen kehittymisen mahdollisuuden tunnistaminen traumapotilaalla perustuu ensisijaisesti esitietoihin ja kliinisiin löydöksiin. Ensihoitolääkärille, joka kohtaa potilaan tapahtumapaikalla konkretisoituu selvästi tapahtumat sekä vammaenergiat. Tämän informaation välittyminen sairaalaan on olennaisen tärkeää. Potilaan alttiuteen kehittää hypovoleminen sokki trauman seurauksena vaikuttaa paitsi itse tapahtumat ja niiden aiheuttamat vammat myös se onko hänellä mitään vuodolle altistavia tekijöitä, mm. veren hyytymiseen vaikuttavaa lääkitystä tai veren hyytymiseen vaikuttavia sairauksia. Verenvuotosokissa olevan potilaan hoidossa teholääkärin ja leikkaussalianestesiologin keskeisiä tehtäviä on toimia yhteistyössä hoitavan kirurgin kanssa ja informoida häntä selkeästi potilaan peruselintoimintojen tilasta.

Monivammapotilaan volemiaa tulee arvioida ja seurata kliinisesti, monitoroiden sekä tehostetun seurannan välinein että laboratoriokokeilla. Hypovoleminen ja verta vuotava potilas on takykardinen, verenkierto sentralisoituu lämpörajojen siirtyessä periferiasta sentraalisemmin ja kapillaarikierto hidastuu. Verenpaine laskee, samoin tajunta. On kuitenkin huomioitava, että nuorten ihmisten kompensaatiomekanismit ovat niin hyvät, että verenpaineen lasku ja tajunnan menetys ilmaantuvat vasta potilaan ollessa jo syvässä hypovolemisessa sokissa. Riittämättömän kudosperfuusion merkkeinä potilaalle kehittyy laktatemia ja hän on asidoottinen. Kudosten asidoosi ja hapenpuute lisäävät hengitystaajuutta. Tehostetussa seurannassa todetaan virtsanerityksen olevan niukka. Matala keskuslaskimopaine ja keuhkokapillaarien kiilapaine ovat hypovolemisella potilaalla matalat, samoin voidaan todeta sydämen minuttivirtauksen olevan alentunut. Sydämen ultraäänellä voidaan myös arvioida potilaan täyttöastetta. Laboratoriokokeista tärkein on verikaasuanalyysi ja sen seuranta. On huomioitava, että jos potilas vuotaa runsaasti, varsinaisen laboratoriossa tehtävän analyysin vaativat kokeet ovat aina vuotoa jäljessä ja niiden avulla voi lähinnä seurata hoidon kulkua takautuvasti. Aivan alkuvaiheessa tärkeimmät laboratoriokokeet verikaasuanalyysin lisäksi ovat verir10 SOT 1 •2014

yhmämääritys, hemoglobiini, trombosyytit, INR sekä elektrolyytit, kreatiniini ja verensokeri. Hemoglobiinin seuraamisessa tulee ymmärtää, että se on luotettava verenvuodon mittari vain, jos potilaan volyymistatus pysyy samana seurantajakson aikana, mikä harvoin pitää paikkansa runsaasti vuotavan potilaan kohdalla. Massiivisesti vuotavan potilaan hoito on ensisijaisesti aina vuodon tyrehdytys kirurgin tai röntgenlääkärin toimesta. Traumapotilaan ensihoidossa tulee välttää ylinesteytystä ja vuotavan potilaan nestehoidossa tulee pyrkiä mahdollisimman nopeaan verituotekorvaukseen. Hypovolemista sokkia ei voi hoitaa vain vasoaktiivisella lääkityksellä kuten esim. noradrenaliinilla, nämä ovat vain hätätilanteen tukihoitoja. Nestehoidon tavoitteena on riittävän kudosperfuusion turvaaminen, kunnes vuoto on hoidettu. Runsaasti vuotava potilas on aina vaarassa kehittää siihen liittyvän hyytymishäiriön. Jos vuotavan potilaan hemodynamiikan ylläpitäminen vaatii jatkuvan nesteresuskitaation, se on merkkinä anestesialääkärille mahdollisesta vuodon jatkumisesta. Alkuvaiheen epävakaa hemodynamiikka voi merkitä havaitsematta jäänyttä vammaa. Mikä verenpainetaso on taas alkuvaiheen hoidossa optimaalinen traumapotilaalle, on hankala kysymys. Aivovammapotilaalla pyritään korkeampaan verSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

enpainetasoon, systolinen RR yli 120 mmHg, jotta aivoihin saadaan riittävä kudosperfuusio. Muilla traumapotilailla tavoitellaan matalampaa verenpainetasoa turhan vuodon välttämiseksi. Yleensä keskiverenpaine, MAP > 65 mmHg tuottaa riittävän kudosperfuusion. Pitkään kestäessään hypovoleminen sokki aiheuttaa monielinvaurion. Vuodon hallinnan ja onnistuneen nestehoidon merkkejä ovat: laktaattiasidoosin korjaantuminen, diureesin käynnistyminen, verenpaineiden normaalistuminen ja verenpainetta ylläpitävän vasoaktiivisen lääkityksen tarpeen loppuminen, periferian lämpiäminen, vasodilataatio ja kapillaarikierron normaalistuminen. Traumapotilaan tehohoidossa seurataan kokonaisvaltaisesti hänen peruselintoimintojaan, ei ainoastaan volyymistatusta. Olennaista on seurata hengitystä, hemodynamiikkaa, diureesia ja neurologista tilaa. Potilaskierroilla teholääkäri toimii yhteistyössä hoitavan kirurgin kanssa ja molemminpuolinen selkeä kommunikaatio potilaan nykytilanteesta, peruselintoiminnoista, suunnitelluista hoidoista, tarvittavista tutkimuksista ja arvio ennusteesta on tärkeää, jotta potilasta voitaisiin hoitaa mahdollisimman hyvin. Vammojen diagnostiikan ja hoidon lisäksi keskeistä on hoitaa hypoperfuusio ja monitoroida kudoshappeutumista, hoitaa hengitysvajautta, hoitaa kohonnutta kallonsisäistä painetta, estää tai hoitaa hypotermia ja hyytymishäiriöt sekä hoitaa mahdollisesti kehittynyt rabdomyolyysi. Monivammapotilaan hoidossa usein määräävin tekijä on vaikea aivovamma. Ensi- ja tehohoidon tärkeimpiä tehtäviä on aivojen sekundaarivaurion minimoiminen. Aivojen primaarivamma johtaa paikalliseen hypoksiaan ja iskemiaan, jotka laukaisevat sekundaariset neurotoksiset biokemialliset reaktiot, joiden tuloksena on solujen turpoaminen ja kuolema. Aivoödeema ja kohonnut kallonsisäinen paine johtaa iskemian pahenemiseen. Sekundaarivaurion pahenemisen ehkäisyssä pyritään pitämään ICP riittävän matalana aivojen perfuusiopainetta seuraten, CPP=MAP-ICP. Mikäli potilaalla on helposti kohoava ICP, hän on usein hyvin epästabiili. Kaikkia turhia potilaan siirtoja tulee välttää, hänet hoidetaan pää kohoasennossa (ad 40 °) ja syvässä sedaatiossa/anestesiassa. Hapetuksen riittävyys (Pa02 > 13 kPa) ja ventilaation optimaalisuus (PaCO2 4,5 kPa) ovat tärkeitä. Hypotensio pahentaa iskemiaa, joten potilaat tarvitsevat invasiivisen verenpainemittauksen ja usein vasoaktiivisen tukilääkityksen, MAP tavoite > 90 mmHg. Potilaat eivät saa olla aneemisia ja normaali hyytymisstatus on Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

tärkeätä, samoin normoglykemia. Elektrolyyttihäiriöt tulee hoitaa ja varsinkin natriumtasoja tulee seurata tarkasti. Pyritään normotermiaan. Sekundaarivaurio kehittyy minuuttien/vuorokausien kuluessa traumasta, joten jos moni/aivovammapotilasta operoidaan heti tulovaiheessa jonkun muun kuin neurokirurgin toimesta, on syytä neuvotella ICP:n monitoroinnin tarpeesta. Monivammapotilaan ensihoidossa on syytä kiinnittää edellä mainittujen seikkojen lisäksi erityistä huomiota siihen, että tajuttoman vammapotilaan intubaatioputken kiinnitysnauhat ja kovakaulurit tulee asettaa siten, että laskimopaluu aivoista ei häiriinny. SIRS on termi, joka kuvaa elimistön yleistynyttä tulehduksellista vastetta. Alullepanijana voi toki olla infektio, mutta myös trauma voi aiheuttaa samankaltaisen tilan. SIRS voi johtaa monielinvaurioon, mikä voi olla fataali. Monielinvauriossa ensisijaisesti vaurioiutuvat munuaiset (ARF, acute renal failure; AKI, acute kidney injury) ja keuhkot (akuutti vaikea keuhkovaurio: ALI, ARDS). Suoliston verenkierron väheneminen ja iskemia altistavat sepsikselle. SIRS:lle ja monielinvauriolle on ominaista yleistynyt permeabiliteeettihäiriö. Tämä yhdessä verenvuodon kanssa aikaansaa sen, että vakavasti monivammautuneet potilaat ajautuvat usein ensimmäisinä tehovuorokausina voimakkaasti positiiviseen nestebalanssiin. Teho-osastolla seurataan munuaisten toimintaa tuntidiureesin (tavoite 1 ml/kg/h) ja laboratorioarvojen avulla. Kreatiniini ja urea-arvoja mitataan päivittäin. Kaliumarvoja seurataan useasti vuorokaudessa, samoin verikaasuanalyysiä. Mikäli potilaalla on vatsan alueen vamma, seurataan vatsaontelon sisäistä painetta. Mikäli paine nousee yli 25 mmHg ja diureesi niukkenee, teholääkärin tulee ottaa yhteyttä ge-kirurgiin, jotta hän voi harkita dekompressiota. Vatsaontelon aitio-oireyhtymä voi kehittyä vammapotilaalle myös ilman suoraa vatsan alueen vammaa. Kohonnut IAP heikentää diureesin lisäksi hengitystä ja voi edesauttaa monielinvaurion syntyä. Teho-osastolla kaikkien traumapotilaiden hengitystä seurataan; happisaturaatio, hengitysfrekvenssi sekä verikaasuarvot ovat jatkuvaa perusmonitorointia. Keuhkoauskultaatio ja päivittäiset keuhkoröntgenkuvat ovat rutiinia. Hengityksen seurannassa tarkkaillaan sekä potilaan hapettumista että ventilaatiota että hengitysmekaniikkaa. Mikäli potilaalla on tai hänelle ilmaantuu hengitysvajaus, se hoidetaan tarvittaessa hengityslaitehoidolla. Hengitysvajauksen hoitoon kuuluvat: ilmateiden avoimena pitäminen, lisähapen anto, jäännösilmatilavuuden 1 •2014 SOT 11

kohottaminen CPAP:lla tai PEEP:llä sekä keuhkojen tuuletuksen avustaminen tai kontrollointi kokonaan mekaanisella ventilaatiolla. Invasiivista hengityslaitehoitoa vältetään kuitenkin itsetarkoituksena, koska hengityslaitehoidon kesto korreloi suoraan kuolleisuuteen. Traumapotilaalle akuutti keuhkovaurio voi kehittyä suoraan keuhkovaurioon johtavalla mekanismilla, kuten keuhkokontuusiossa tapahtuu tai epäsuoran inflammatorisen vasteen kautta syntyvänä, kuten monivamman tai massiivisen verensiirron yhteydessä tapahtuu. Happeutumishäiriötä kuvaa arteriaveren hapen osapaineen ja sisäänhengitysilman happiprosentin välinen suhde: PaO2/FiO2, jossa alle 40 kPa(300 mmHg) olevat arvot ovat selvästi poikkeavia ja P/F -suhteen ollessa alle 27,7 kPa (200 mmHg) happeutumishäiriö on hyvin vaikea. Traumapotilaan tehohoidossa on olennaista peruselintoimintojen vakauttamisen rinnalla huomata ne vammat, joita ei ole vielä havaittu. Teholääkärin on syytä informoida traumatologia, jos potilas on kovin epästabiili ilman selvää syytä. Olisiko syynä kuitenkin havaitsematta jäänyt vuotava vamma, havaitsematta jäänyt rintakehävamma, selkäydinvamma tai vatsaontelon aitio-oireyhtymä? Jos potilas kehittää sepsiksen, onko sille mitään altistavia tekijöitä, esim. suolivammaa jne.? Traumatologin on hyvä muistuttaa teho-osaston lääkäriä kokonaisvaltaisesta potilashoidosta. Joskus teholääkärin huomion kiinnittyessä vain henkeä uhkaaviin vammoihin, potilaan myöhemmän elämänlaadun ja työkyvyn kannalta olennaiset vammat, mm. käden vammat, saattavat jäädä täysin huomioimatta.

Kirjallisuus 1. Ala-Kokko T, Perttilä J, Pettilä V, Ruokonen E. Tehohoitoopas. 3., uud. painos, 2010 2. Rosenberg P, Alahuhta S, Lindgren L, Olkkola K, Takkunen O. Anestesiologia ja tehohoito. 2. uud. painos 2006

12 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ILMOITUS 3

Vuotavan vatsavamman hoito ja milloin jätän vatsan auki? Hannu Paajanen, gastrokirurgian professori Itä-Suomen yliopisto

Traumakuolemista 30 % johtuu verenvuodosta ja 40 % pään vammoista. Triagessa ykkönen on thoraxvamma, sitten epiduraalivuoto ja kolmantena vuotoshokki, joka usein johtuu vatsavammasta. Traumapotilaan tutkiminen ensiavussa vaatii systemaattisuutta, selkeyttä, nopeutta ja oikeita päätöksiä. Lääkärin tulee ensin selvittää, että onko potilaan hengitystiet auki, onko verenvuoto runsasta, potilas shokissa ja onko kyseessä monivamma?. Kivun, peritoniitin ja shokin kolmiyhteys traumassa on joskus hankala hahmottaa oikein. Vatsavammat voivat olla tylppiä, teräviä tai murskavammoja, joihin usein liittyy liitännäistrauma viereisissä elimissä. Vatsavamman leikkaushoidon suunnittelussa tulee ottaa huomioon myös potilaan muiden sairauksien ja lääkityksen tila (esimerkiksi Marevan). Diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimiseen, hemodynamiikan arvioon (pulssi ja verenpaine), laboratoriokokeisiin (pvk ja ristikoe) sekä trauma-ct:hen. Vaikeassa hoitoon reagoimattomassa vuotoshokissa ei aina ehditä tehdä edes kuvantamisia, vaan potilas tulee heti siirtää leikkaussaliin. Verenvuotoshokin diagnoosi ei siis aina ole helppoa. Myös muut shokin muodot (kardiogeeninen, neurogeeninen, septinen) tulee kolaripotilaalla ottaa huomioon. Vuotoshokissa potilaan periferia on viileä, sydämen rytmi takykardinen, iho kalvakka ja vatsa pullottaa. Lämpöraja raajoissa nousee reisitasolle kun vuotoa on tapahtunut yli 2 litraa. Jos potilaan hemodynamiikka stabiloituu nesteytyksen jälkeen, voi potilasta seurata teholla. Jatkuva verensiirtojen tarve ja matalapaineisuus yhdistettynä positiiviseen trauma-ct-löydökseen on indikaatio päivystyslaparotomiaan.

Tylppä vatsavamma aiheuttaa yli 50 %:ssa maksan, pernan tai munuaisen repeämän. Myös suolilieve voi turvavyön painaessa tai hidastumisvammana (traktio) aiheuttaa vuodon. Hemodynaamisesti stabiili tylppä vatsavamma voidaan ainakin aluksi hoitaa konservatiivisesti. Joskus pelkkä seuranta on riittävää. Vuodelepo ei ole pakollinen esimerkiksi gradus I-II pernarepeämissä. Tylppää vatsavammaa ja vuotoa voidaan myös hoitaa radiologisesti esimerkiksi emboloimalla vuotava arteria maksan sisältä tai tukkimalla pernavaltimo. Vuotavan vatsavamman hoito riippuu siis potilaan muista vammoista, vuodon määrästä ja elinvaurioista. Kirurgin täytyy tietää eri elinten trauman hoidon periaatteet. Terävistä vatsavammoista yleisin on suoliston perforaatio ja vuoto. Tällöin tietysti laparotomia on ensisijainen hoito. Maksavammoissa hoitona on seuranta, tamponaatio ja viimeisenä resektio, jos vuoto jatkuu. Nykyään jopa 70−80 % per14 SOT 1 •2014

navammoistakin voidaan hoitaa konservatiivisesti. Suolistovammoissa vaurioituneen suolen resektio on ensisijainen hoito. Primääri suolisauma voidaan tehdä ainoastaan hemodynaamisesti stabiilille potilaalle, joka ei ole vuotanut paljon. Stooma on turvallisin vaihtoehto, jos verenvuoto on ollut useita litroja. Damage control –kirurgia on oleellisesti parantanut traumapotilaiden ennustetta. Keskeistä on välttää potilaan hypotermia, koagulopatia ja asidoosi. Nopeus ja suoraviivaisuus ovat kirurgin ohjenuorana. Suoliresektiot tehdään staplerilla, suositaan avanteita, verenvuodoissa massaligatuuria, pakkausta ja dreneerausta vatsaontelon ulkopuolelle. Vatsaontelo tulee jättää auki, jos pehmytkudokset ovat turvonneet trauman tai nestesiirron takia, tai on yhtään ongelmia saada ommeltua lihas/ihotasoa kiinni. Ehdoton raja vatsanontelon yläpaineelle on 20−25 mmHg, jolloin laparotomiahaava tulee jättää auki. Suolten päälle voi laittaa Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

muovipussin, sulavan verkon, kaupallisen imukalvon tai yksinkertaisesti lakanahakasilla sulkea pelkän ihon. Tässä vain mielikuvitus on rajana. Useimmiten vatsaontelon turvotus häviää 2-3 vrk:n kuluessa, jolloin voidaan vielä tehdä sekundaarisuturaatio. Erityisindikaatio jättää vatsa auki on epävarma suolisauma tai seurattava suturaatiosauma esimerkiksi verisuonissa tai virtsateissä. Myös suoliston epävarma verenkierto vaatii vatsaontelon jättämisen auki. Tällöin voidaan teholla seurata tilannetta ja viedä potilas tarvittaessa uuteen leikkaukseen. On olemassa erityisiä tilanteita, joissa kirurgin tulee ripeästi ”päästä ulos vatsasta”. Näitä ovat esimerkiksi kombinoitu suurten verisuonten vamma, duodenumin ja vena cavan lävistävä vamma, korkeaenerginen maksavamma, lantion murtuma ja muiden elinjärjestelmien kombinaatiovamma (esimerkiksi maksavamma ja thoraxvamma). Tällöin on viisautta suorittaa nopea damage control –kirurgia ja siirtää potilas teholle stabiloitumaan. Myöhemmin voi esimerkiksi angioradiologisesti täydentää hoitoa. Vaikeassa vatsan vuotovammassa voit huoletta poistaa pernan, haiman hännän ja corpuksen, munuaisen ja/tai ligeerata vena cavan, vena portaen tai jopa arteria iliaca communiksen. Vuotavan vatsavamman myöhäiskomplikaatiot tulee myös osata hoitaa. Näitä ovat esimerkiksi infektiot, kaasukuolio, rasvaembolia, laskimotrombit ja monielinvaurio. Mottona vatsan vuotovammoissa on ”When you have to shoot - shoot, don’t talk” eli nopeus ja suoraviivainen traumalaparotomia joko CT:n kera tai ilman.

Kirjallisuus: 1. Weber DG, Bendinelli C, Balogh ZJ. Damage control surgery for abdominal emergencies. Br J Surg. 2014;101:109−18. 2. Vo NJ, Althoen M, Hippe DS, Prabhu SJ, Valji K, Padia SA. Pediatric Abdominal and Pelvic Trauma: Safety and Efficacy of Arterial Embolization. J Vasc Interv Radiol. 2013: S1051−0443. 3. Lamb CM, Garner JP. Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: A systematic review of the evidence. Injury. 2013: S0020−1383. 4. Friese RS. The open abdomen: definitions, management principles, and nutrition support considerations. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):492−8. 5. Boscak A, Shanmuganathan K. Splenic trauma: what is new? Radiol Clin North Am. 2012;50(1):105−22.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 15

ILMOITUS 4

ILMOITUS 5

Vuotavan lantiomurtuman hoito leikkaussalissa Tuomas Brinck HUS Töölön sairaala / Päivystysalue

Lantiomurtumat käsittävät 2−8 % kaikista murtumista. Voimakas verenvuoto, joka johtaa verenkierron epävakauteen, liittyy 2−20 % lantiomurtumista. (1,2) Nämä vammat syntyvät korkean vammaenergian, usein liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen, seurauksena. Potilailla on usein myös muita vammoja. Raportoitu kuolleisuus vaihtelee 5 ja 50 % välillä (2,3). Alkuvaiheen kuolleisuus liittyy voimakkaaseen verenvuotoon ja myöhäiskuolleisuus vamman jälkeisiin komplikaatioihin, monielinvaurioon (MOF) tai äkilliseen hengitysvaikeusoireyhtymään (ARDS) (1). Lantiomurtumaan liittyvä voimakas verenvuoto on peräisin tyypillisesti presakraalisesta laskimopunoksesta, murtuman muodostamista hohkaluupinnoista ja/tai arteria iliaca communiksesta tai sen haaroista (4,5). Retroperitoneumiin voi kertyä jopa neljä litraa verta. Vamman seurauksena retroperitoneumin rajaava parapelvinen faskia voi revetä ja verenvuoto jatkua ilman suonensisäisen paineen ylittävää vastapaineen muodostumista johtaen vuotokuolemaan. Toisaalta murtuman seurauksena syntynyt lantiorenkaan epätukevuus häiritsee hyytymän muodostumista ja voi siten estää vuodon tyrehtymisen (1,6). Runsaan verenvuodon riski liittyy erityisesti lantionmurtumiin, jotka ovat sekä vertikaalisesti että rotationaalisesti epätukevia (Tile C –tyypin murtumat). Vuotavan lantiomurtumapotilaan alkuvaiheen hoidon tavoite on voimakkaaseen verenvuotoon liittyvän kuoleman estäminen damage control –periaattein pienentämällä auenneen lantiorenkaan tilavuutta, tukevoittamalla murtuma väliaikaisesti, tyrehdyttämällä vuoto suoran painevaikutuksen avulla tai tukkimalla vuotava suoni. Käytettävissä olevat menetelmät ovat lantiovyö, murtuman ulkoinen kiinnitys (eksterni fiksaattori), angioembolisaatio, lantion pakkaus ja väliaikaiset aortan tukkimistoimenpiteet (aorttaballonki). Samanaikainen vuotopotilaan nestehoito ja verenhukan korvaushoito massiivin verensiirtoprotokollan periaatteiden mukaisesti on olennaista. 18 SOT 1 •2014

Ensivaiheen toimenpiteenä kentällä tai ensiavussa vamman seurauksena auenneen lantiorenkaan (Tile B- ja C-tyypin murtumat) tilavuus pienennetään asettamalla lantiovyö reisiluun isojen sarvennoisten tasolle. Tämä voi rauhoittaa laskimo- tai hohkaluuperäisen verenvuodon. Lantiovyötä ei tulisi pitää yhtä vuorokautta kauemmin ihoon kohdistuvan paineen vuoksi (6,7). Ensiavussa tapahtuvan resuskitaation jälkeen lantiovyö on syytä vaihtaa eksterniin fiksaattoriin. Tilanteen vaatiessa tämä toimenpide voidaan tehdä myös ensiavussa, mutta leikkaussalissa olosuhteet steriliteetin, valaistuksen ja läpivalaisun suhteen ovat luonnollisesti paremmat. Kuten lantiovyön, myös eksternin fiksaattorin käyttö tähtää lantiorenkaan suurentuneen tilavuuden palauttamiseen vammaa edeltävään tilaan, murtuma-alueelle ja vuotaviin suoniin kohdistuvaan painevaikutukseen sekä murtuman tukevoittamiseen ja siten verenvuodon hallintaan. Eksternin fiksaattorin piikkien oikea asemointi on toimivan hoidon perusta. Anteriorisissa kehikoissa piikit, yleensä kaksi kummallekin puolelle, voidaan asettaa suoliluun siipiin kraniokaudaalisuunnassa tai supra-asetabulaarisesti ap-suunnassa. Kraniokaudaalisuunnan piikit voidaan tarvittaessa asemoida ilman läpivaloa. Suoliluun etuharja tunnustellaan ja tehdään puukolla kaksi pientä (noin 1 cm) viiltoa etuharjan päälle 3−4 cm:n päähän toisistaan. Yksi Kirschnerpiikki työnnetään suoliluun siiven ulko- ja sisäpuolelle siten, että piikin kärjet kulkevat aivan luun pintaa pitkin noin 8 cm:n syvyyteen. Kummastakin viillosta kierretään käsin 6 mm Schanzin ruuvi suoliluun siipeen. Ruuvi kierretään noin 8 cm:n syvyyteen siten, että se kiinnittyy tukevasti. Sagittaalitasossa ruuvit suunnataan toisiinsa nähden noin 30 asteen kulmassa (muodostavat loivan V-kuvion sivulta katsottaessa). Schanzin ruuvien välille kiinnitetään yksi lyhyt eksternilaitteiston poikkitanko (piikki-tanko –liittimet). Toimenpide toistetaan toiselle puolelle. Eksternikehikko kiinnitetään piikkien välille asetettuun poikkitankoon (tanko-tanko –liittimet). Kehikko rakenSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

netaan yhdestä molemmin puoleisesta pystytangosta ja niiden väliin asennetusta kahdesta poikkitangosta ja suunnataan 45 asteen suunnassa kraniaalisuuntaan. Repositio tapahtuu n.s. open book –murtumissa (Tile B) puristamalla edestä auennut lantiorengas yhteen, samanaikaisesti avustaja kiristää kehikon paikoilleen. C-tyypin vertikaalisesti epätukevissa murtumissa ylösnousseen lantion puoliskon puoleista alaraajaa vedetään nilkasta raajan suuntaisesti kaudaalisuuntaan. Mikäli murtuma-sijoiltaanmenoon liittyy lantion puoliskon rotaatiovirheasentoa, se reponoidaan vedossa olevaa raajaa kiertämällä ja/tai samalla suoliluun piikeistä kiertämällä (avustaja). Avustaja kiristää kehikon paikoilleen. Reposition jälkeen kontrolloidaan lantion etukuva (8). Supra-asetabulaariset piikit asemoidaan läpivaloohjauksessa. Biomekaanisissa tutkimuksissa supra-asetabulaarinen eksterni fiksaattori on tuonut paremman tukevuuden murtuneen lantiorenkaan takarakenteisiin. Se ei kuitenkaan sovellu käytettäväksi verenkierrollisesti epävakailla potilailla, koska toimenpiteessä kestää usein liian kauan – kraniokaudaalisuunnassa asetetut piikit ovat nopeammat asemoida (6,9). C-clampia käytettäessä piikit kiinnitetään suoliluuhun posteriorisesti SI-nivelten tasolle. C-clamp tuo puristusta ja tukevuutta lantiorenkaan takaosiin alueelle, jossa suurin verenvuoto yleensä on ja on siten biomekaanisesti anteriorista eksterniä fiksaattoria järkevämpi vaihtoehto C-tyypin murtumissa, joissa lantiorengas on myös takaosastaan auennut. Tässä murtumatyypissä anteriorinen eksterni fiksaattori voi aiheuttaa lantiorenkaan lisääntyneen leviämisen takaosastaan ja siten jopa pahentaa verenvuotoa (10). Cclampin kaari voidaan kääntää tarvittaessa kraniaalisesti tai kaudaalisesti, eikä se siten tule eteen vatsan tai perineumin alueen toimenpiteitä tehtäessä. Suoliluun takaosan murtuman tai transiliakaalisen dislokoituneen murtuma-sijoiltaanmenon yhteydessä C-clampia ei tule käyttää. Mikäli mahdollista, C-clamp tulee asettaa läpivalo-ohjauksessa. Mahdolliset komplikaatiot ovat pakara-alueen hermoverisuonirakenteiden vauriot ja häntäluun murtumien yhteydessä liiallisen murtuma-alueen puristuksen seurauksena syntyneet sakraalijuurten vauriot sekä piikkien lävistyminen lantiosisäisesti. Eksternejä fiksaattoreja käytettäessä piikkien tyven infektiot ovat yleisiä. Sekä lantiovyötä että eksterniä fiksaattoria (anteriorinen tai C-clamp) käytettäessä tulee muistaa, että C-tyypin murtumissa, jotka ovat sekä rotationaalisesti että vertikaalisesti epätukevia, on murtuman mahdollinen kraniokaudaalSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

isuunnan siirtymä korjattava ennen lantiorenkaan puristamista kasaan. Sekä lantiovyöllä ja eksternillä fiksaattorilla voidaan myös aiheuttaa verenvuodon lisääntymistä, jos lantiota puristetaan kasaan liiallisesti tai kun kyseessä on n.s. lateral compression –murtuma tai acetabulumin pohjan murtuma, jossa reisiluun pää on työntynyt pikkulantioon (6,10). Jos potilaan tila on sallinut tietokonetomografiatutkimuksen, voidaan lantion alueella nähdä varjoainepäästö (”contrast blush”). Tämä edustaa valtimoperäistä verenvuotoa. Runsaasti vuotavista lantiomurtumista 10−15 %:ssa vuoto on valtimoperäinen, yleensä a. iliaca internan haara (a. pudendalis tai a. glutealis superior). Valtimoperäisessä vuodossa voidaan potilaan tilan salliessa (n.s. responder/transient responder) suorittaa angioembolisaatio, jos sairaalassa on tähän valmius. Töölön sairaalassa tehdyn tutkimuksen mukaan vuotavan lantiomurtumapotilaan keskimääräinen angiografiahuoneessa viettämä aika on kolme tuntia, joka on liian pitkä aika verenkierrollisesti epävakailla potilailla. Verenkierrollisesti epävakaat potilaat viedään välittömästi leikkaussaliin, jossa ensin asetetaan anteriorinen eksterni fiksaattori tai C-clamp (mikäli tätä ei ole jo tehty ensiavussa). Tämän jälkeen suoritetaan ekstraperitoneaalinen lantion pakkaus: Avaus tehdään noin 8 cm:n matkalta symfyysistä kraniaalisuuntaan keskilinjassa, linea alba halkaistaan ja peritoneum jätetään ehjäksi. Hematooma on usein dissekoinut reitin preperitoneeali- ja prevesikaalitilassa presakraalialueelle. Hematooma poistetaan ja kolme isoa kirurgista taitosta pakataan tiiviisti posteriorisesti pikkulantioon molemmin puolin. Retroperitoneaalitilaa ei tule avata, jottei hematooman tamponaatiovaikutusta menetetä. Faskia suljetaan jatkuvalla ompeleella ja iho hakasin. Lantion pakkaus on mahdollista suorittaa alle 20 minuutissa. Toimenpiteeseen liittyy lantion sisäisen infektion riski. Lisäksi kirjallisuudessa on kuvattu myös vatsaontelon aitiopaineoireyhtymä, joten toimenpiteen jälkeen vatsaontelon sisäistä painetta on tarkkailtava teho-osastolla. Lantion pakkaukseen käytettyjen liinojen poisto voidaan suorittaa leikkaussalissa kiireettömästi 1−2 vuorokauden kohdalla, kun potilaan tila on vakautunut (3,5,7,8,10−12,15). Jopa 90 %:lla potilaista, joilla on instabiili lantiomurtuma, on myös muita vammoja. Puolet vuotavista lantiomurtumapotilaista vuotavat verta myös muualta kuin lantion alueelta, usein rinta- tai vatsaontelon alueelta ja/tai pitkien luiden murtumista. Kaikissa alkuvaiheen toimenpiteissä tulee sov1 •2014 SOT 19

eltaa damage control –periaatteita eikä myöskään lantiomurtuman lopullinen kiinnitys levyin ja ruuvein tule kyseeseen. Pitkittyneeseen primäärileikkaukseen monivammapotilaalla liittyy paitsi akuutti vuotokuoleman riski, myös lisääntyneet toimenpiteen jälkeiset ongelmat, esimerkiksi mahdollisten aivo- ja keuhkovammojen pahentuminen, monielinvaurio ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (”second hit -ilmiö”) ja siten sekundaarikuolleisuuden lisääntyminen (2,6,9,11−15). Jos potilaan verenkierto on lantion pakkauksen jälkeen edelleen epävakaa tai epäillään verenvuodon jatkuvan, eikä merkittävää rinta- tai vatsaontelon sisäistä vuotoa ole epäiltävissä, suoritetaan välitön angiografia, jos sairaalassa on tähän valmius. Valtimoperäisen vuodon lopullinen tyrehdyttäminen voidaan saavuttaa angioembolisaatiolla, jossa kriittisellä potilaalla tukitaan molemmat arteria iliacat epäselektiivisesti (6,9,11,13). Kriittisesti sairaalan ensiavussa vuotavilla potilailla (”in extremis”) aortan väliaikainen tukkiminen aorttaballongin avulla voi tulla kyseeseen, jolloin ballonki pyritään uittamaan infrarenaaliseen aorttaan bifurkaation proksimaalipuolelle. Tämä toimenpide voidaan tehdä ensiavussa ilman läpivalo-ohjausta, mutta on teknisesti kohtalaisen haastavaa ja vaatii harjoittelua kadaavereilla onnistuakseen (12,16,17). Lantiomurtumat, joihin liittyy henkeä uhkaava verenvuoto, ovat harvinaisia vammoja. Täysin kattavaa hoitoprotokollaa ei ole mahdollista tehdä, vaan käytännöt vaihtelevat potilaan vammakokonaisuuden ja fysiologisen tilan, sairaalan resurssien ja hoitavien lääkäreiden kokemuksen mukaan. Sujuva yhteistyö eri erikoisalojen edustajien, kuten traumatologien, anestesialääkäreiden ja radiologien sekä ensiavun, leikkaussalin, teho-osaston ja veripankin henkilökunnan välillä on edellytys menestyksekkäälle lopputulokselle.

Kirjallisuus: 1. Giannoudis PV, Pape HC. Damage control orthopaedics in unstable pelvic ring fracture. Injury 2004;35:671-677. 2. White CE, Hsu JR, Holcomb JB. Haemodynamically unstable pelvic fractures. Review. Injury 2009;40:1023-1030. 3. Burkhardt M, Nienaber U, Pizanis A, Maegele M, Culemann U, Bouillon B et al. Acute management and outcome of multiple trauma patients with pelvic disruptions. Critical Care 2012;16:1-11. 4. Huittinen VM, Slätis P. Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures. Surgery 1973;73:454-462. 5. O’Neill PA, Riina J, Sclafani S, Tornetta P 3rd. Angiographic findings in pelvic fractures. Clin Orthop 1996;329:60-67. 6. Suzuki T, Smith WR, Moore ER. Pelvic packing or angiography: Competive or complementary? Injury 2009;40:343-353. 7. Rajab TK, Weaver MJ, Havens JM. Technique for temporary pelvic stabilization after trauma. N Engl J Med 2013;369;17:e22(1-4). 8.

Töölön sairaalan traumatoimintaohje 2006 versio 1.3b.

9. Cullinane DC, Schiller HJ, Zielinski MD, Bilaniuk JW, Collier BR, Como J. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture – update and systematic review.. J Trauma 2011;71:1850-1868. 10. Pizanis A, Pohlemann T, Burkhardt M, Aghayev E, Holstein JH. Emergency stabilization of the pelvic ring: Clinical comparison between three different techniques. Injury 2013;44:1760-1764. 11. Lindahl J, Handolin L, Söderlund T, Porras M, Hirvensalo E. Angiographic embolization in the treatment of arterial pelvic hemorrhage: evaluation of prognostic mortality-related factors. Eur J Trauma Emerg Surg 2013;39:57-63. 12. Papakostidis C, Giannoudis PV. Pelvic ring injuries with haemodynamic instability: efficacy of pelvic packing, a systematic review. Injury 2009;40S4:S53-S61. 13. Osborn PM, Smith WR, Moore EE, Cothren CC, Morgan SJ, Williams AE, Stahel PF. Direct retroperitoneal pelvic packing versus pelvic angiography: A comparison of two management protocols for haemodynamically unstable pelvic fractures. Injury 2009;40:54-60. 14. Cothren CC, Osborn PM, Moore EE, Morgan SJ, Johnson JL, Smith WR. Preperitoneal pelvic packing for hemodynamically unstable pelvic fractures: a paradigm shift. J Trauma 2007;62:834-842. 15. Gaarder C, Naess PA, Frischknecht Christensen E, Hakala P, Handolin L, Heier HE. SCANTEM – Scandinavian Networking Group for Trauma and Emergency Management. Scandinavian guidelines – ”the massively bleeding patient”. Scand J Surg. 2008;97:15-36. 16. Martinelli T, Thony F, Decléty P, Sengel C, Broux C, Tonetti J et al. J Intra-aortic balloon occlusion to salvage patients with life-threatening hemorrhagic shock from pelvic fractures. Trauma 2010;68(4):942-948. 17. Stannard A, Eliason JL, Rasmussen T. Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA) as an adjunct for hemorrhagic shock.. J Trauma 2011;71(6):1869-1872.

20 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Monivammapotilaan sepsis – enkö vieläkään saa levyttää? Matti Karppelin TAYS

Severe trauma is associated with a marked activation of both pro- and anti-inflammatory mechanisms, which may predispose to infection and sepsis. Fever is frequently observed in the early phase after severe trauma without evidence of infection. However, if fever continues after 3 to 4 days, or appears after the initial defervescence, probability of infection is higher. The timing of osteosynthesis in polytrauma patient is determined merely by the physiological stability of the patient. On the other hand, the sooner the fractures are stabilised with appropriate soft tissue cover the smaller may the risk of infection be. Early antibiotic prophylaxis and thorough debridement is the mainstay of open fracture treatment.

Vakavaan traumaan littyy voimakas muutos elimistön metaboliassa. Alkuvaiheen vaimenemista seuraa huomattava kiihtyminen monessa järjestelmässä. Monivammaan liittyy immunologisen järjestelmän voimakas aktivaatio, jonka kokonaisvaikutus voi olla immunosuppressiivinen, kun sekä inflammatoriset että anti-inflammatoriset systeemit aktivoituvat ja näiden välinen monimutkainen tasapaino järkkyy. Tällä ilmiöllä saattaa olla merkitystä infektioriskin kannalta (1−2). Kuumeilu on normaali, ja ilmeisesti myös hyödyllinen, ilmiö muutaman päivän aikana trauman ja toisaalta myös operaatioiden jälkeen. Pitempään kuin 3-4 päivää jatkuva kuumeilu tai varsinkin uudelleen ilmaantuva kuume traumapotilaalla liittyy kuitenkin todennäköisemmin infektioon kuin alkuvaiheen kuumereaktio (3−4). Traumapotilailla septiset infektiot ovat jonkin verran harvinaisempia kuin muilla tehohoitopotilailla, eri tutkimusten mukaan 2–17 % (5). Septisten infektioiden riskitekijöinä traumapotilailla ovat korkea ikä, obesiteetti, trauman vakavuus, ja taustasairaudet (6−7). Infektoituneen osteosynteesin hoito edellyttää pääsääntöisesti vierasmateriaalin poistoa joitakin varhaisia postoperatiivisia tai hematogeenisia infektioita lukuunottamatta (8). Murtumaoperaatioissa syvien postoperatiivisten infektioiden riski on n. 5 %, mutta avomurtumissa vakavuusasteesta riippuen infektioriski on huomattavasti korkeampi (9). Avomurtuman hoitoon kuuluukin huolellinen kirurginen puhdistus Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ja varhain (3 tunnin sisällä) aloitettu profylaktinen antibioottihoito (10). Infektioriskin kannalta lienee edullista, jos murtuman korjaus ja varsinkin tarvittava pehmytkudospeitto tapahtuu mahdollisimman nopeasti. Näitä toimia saatetaan kuitenkin joutua viivyttämään muiden elintoimintojen stabiloinnin vuoksi (11) eikä leikkausalueen infektioriski välttämättä suurene (12). Toisaalta, mitä pidempään potilas joutuu olemaan tehohoidossa, varsinkin, jos haavat ovat sulkematta, sitä suurempi on infektioriski. Näyttääkin olevan niin, että sairaalaperäiset bakteerit ovat selvästi yleisempiä osteosynteesin infektioiden aiheuttajia kuin potilaan ihon alkuperäinen bakteerifloora tai avomurtumaa alkuvaiheessa kontaminoineet bakteerit (13). Sairaalaperäisiä infektioita ei voida ehkäistä antibioottiprofylaksialla. Päinvastoin, pidennetty profylaksia ainoastaan valikoi infektion aiheuttajiksi resistenttejä bakteereita. Antibiottiprofylaksian kestoksi suositellaan yleensä korkeintaan 72 tuntia, mutta selkeää tutkimustietoa profylaksin kestosta tai toisaalta antibioottivalinnasta ei ole (10). Tarpeettoman laajakirjoista ja pitkitettyä antibioottiprofylaksiaa on kuitenkin syytä välttää. Tuoreessa tutkimuksessa selvitettiin osteosynteesin infektioriskiä, kun potilaalla oli todettu bakteeriinfektio (bakteremia, pneumonia, virtsatieinfektio, intra-abdominaali-infektio tai haavainfektio toisaalla) välittömästi ennen tai jälkeen operaation (14). Kymmenen (5.6 %) implantti-infektiota todettiin179 oper1 •2014 SOT 21

aation jälkeen, mikä ei poikkea tavanomaisesta infektiofrekvenssistä. Systeemi-infektion alkuajankohta tai tyyppi, leikkauksenaikainen kuume, preoperatiivisen antibioottihoidon kesto, murtuman sijainti tai osteosynteesityyppi (naula vs. levy) eivät assosioituneet infektioriskiin. Ainoa tilastollisesti merkitsevä postoperatiivisen infektion riskitekijä oli avomurtuma. Monivammapotilaan murtumakorjauksen ajoituksessa muut seikat lienevät olennaisempia kuin infektioriski. Esimerkiksi lantiomurtumissa varhainen kuolleisuus liittyy pääasiassa verenvuotoon tai muihin samanaikaisiin, varsinkin päävammoihin (15). Toisaalta pitkittynyt sairaala- ja varsinkin tehohoito altistavat septisille komplikaatioille ja monielinvauriolle, jotka ovat yleensä myöhemmän kuolleisuuden taustalla (15). Murtumien lopullista operatiivista hoitoa ei siis pidä tarpeettomasti viivyttää (12). Kuume ei välttämättä merkitse infektiota, ainakaan muutaman päivän aikana traumasta tai operaatiosta. Toisaalta samanaikainen infektiokaan ei näytä lisäävän osteosynteesin infektioriskiä kovin selvästi (14). Avomurtumiin liittyy kuitenkin tunnettu infektioriski, jota voidaan pienentää asianmukaisella leikkaustekniikalla, avomurtuman huolellisella saneerauksella ja antibioottiprofylaksialla. Lisäksi on pidettävä kirkkaana mielessä yleiset sairaalahygieeniset toimet, kuten tarpeettomien kanyylien poistaminen ja erityisesti käsihygienia. Näiden merkitys korostuu varsinkin monivammapotilaiden kohdalla, jotka viipyvät pitkään sairaalassa ja usein myös tehohoidossa.

Kirjallisuus: 1. Hietbrink F, Koenderman L, Althuizen M, Pillay J, Kamp V, Leenen LP. Kinetics of the innate immune response after trauma: implications for the development of late onset sepsis. Shock. 2013;40(1):21-7. 2. Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005;36(6):691-709. 3. Mizushima Y, Ueno M, Idoguchi K, Ishikawa K, Matsuoka T. Fever in trauma patients: friend or foe? J Trauma. 2009;67(5):1062-5. 4. Petretta R, McConkey M, Slobogean GP, Handel J, Broekhuyse HM. Incidence, risk factors, and diagnostic evaluation of postoperative fever in an orthopaedic trauma population. J Orthop Trauma. 2013;27(10):558-62. 5. Mann EA, Baun MM, Meininger JC, Wade CE. Comparison of mortality associated with sepsis in the burn, trauma, and general intensive care unit patient: a systematic review of the literature. Shock. 2012;37(1):4-16. 6. Arroyo W, Nelson KJ, Belmont PJ, Jr., Bader JO, Schoenfeld AJ. Pelvic trauma: What are the predictors of mortality and cardiac, venous thrombo-embolic and infectious complications following injury? Injury. 2013;44(12):1745-9. 7. Sagi HC, Dziadosz D, Mir H, Virani N, Olson C. Obesity, leukocytosis, embolization, and injury severity increase the risk for deep postoperative wound infection after pelvic and acetabular surgery. J Orthop Trauma. 2013;27(1):6-10. 8. Zimmerli W, Widmer AF, Blatter M, Frei R, Ochsner PE. Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. ForeignBody Infection (FBI) Study Group. JAMA. 1998;279(19):153741. 9. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(12):2739-48. 10. Hauser CJ, Adams CA, Jr., Eachempati SR. Surgical Infection Society guideline: prophylactic antibiotic use in open fractures: an evidence-based guideline. Surgical infections. 2006;7(4):379-405. 11. Pape HC, Tornetta P, 3rd, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture fixation in multitrauma patients: the role of early total care and damage control surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(9):541-9. 12. Schenker ML, Yannascoli S, Baldwin KD, Ahn J, Mehta S. Does timing to operative debridement affect infectious complications in open long-bone fractures? A systematic review. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(12):1057-64. 13. Valenziano CP, Chattar-Cora D, O’Neill A, Hubli EH, Cudjoe EA. Efficacy of primary wound cultures in long bone open extremity fractures: are they of any value? Arch Orthop Trauma Surg. 2002;122(5):259-61. 14. Large TM, Alton TB, Patton DJ, Beingessner D. Does perioperative systemic infection or fever increase surgical infection risks after internal fixation of femur and tibia fractures in an intensive care polytrauma unit? J Trauma Acute Care Surg. 2013;75(4):664-8. 15. Guthrie HC, Owens RW, Bircher MD. Fractures of the pelvis. J Bone Joint Surg Br. 2010;92(11):1481-8.

22 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Open abdomenin sulku ja myöhäisongelmat Hannu Kuokkanen TAYS, Tuki- ja liikuntaelinsairauksien vastuualue

Traditionally an open abdomen (OA) is closed in several phases. New techniques are developed in order to be able to close the OA during the primary hospitalisation of the patient. Negative pressure wound therapy (NPWT) combined with mesh-mediated traction helps in maintaining the mobility of the abdominal wall and enables usually a direct closure of the skin. The fascial defect can be closed with a mesh and/or with component separation technique (CS). In case a flap reconstruction is indicated it is still recommended to be done later after the recovery of the patients from the critical state.

Open Abdomen (OA) tekniikkaa käytetään enenevässä määrin hoidettaessa abdominaalisia katastrofitilanteita ja sepsistä (1). Aktiivisen OA-hoidon on todettu vähentävän kuolleisuutta (2). Lisääntynyt OA-hoito on tuonut uuden haasteellisen potilasryhmän rekonstruktiivisen kirurgian kenttään. Perinteisesti OA-tilanteissa suolisto peitettiin muovikalvolla, josta yleisesti käytetty termi on Bogota Bag (BB) (kuva 1). BB:n avulla suolisto saadaan pysymään vatsaontelossa ja ehkäistään mekaaninen vaurio sisäelimiin ja estetään nestehukkaa. Historiallisesti BB-hoitoa jatkettiin niin kauan, että suoliston kiinnikkeet ja granulaatiokudos stabiloivat suolia niin paljon, että ne pysyivät vatsaontelon puolella. Sen jälkeen siirryttiin hoitamaan haavaa kosteilla keittosuolakompresseilla tai silikonikalvolla. Sitten kun oli saavutettu tasainen, kiinteä granulaatio, niin oli mahdollista peittää defekti vapaalla osaihonsiirteellä. Ihonsiirteen tartuttua potilaat mobilisoidaan ja kehittynyttä tyrää pyritään hallitsemaan korsettien avulla. Ihonsiirre yhdistettynä kookkaaseen tyrään johtaa helposti haavaumien kehittymiseen ihonsiirteen alueelle. Lisäksi toiminnallisesti ja esteettisesti ottaen ihonsiirteellä peitetty megahernia on varsin hankala potilaalle. Ihonsiirteet kiinnittyvät suolten päälle tiukasti, mutta irtoavat suolten peristaltiikan ansiosta ajan kanssa. Kun ihonsiirrearpi on irronnut n. puolen vuoden kuluttua siirteen tekemisestä, voidaan tehdä lopullinen vatsanpeitteiden korjaus. Vatsanpeitteiden lihakset vetäytyvät puolessa vuodessa lateraalisesti ja eivät ole yhdistettävissä keskiviivaan kuin poikkeustapauksissa. Monivaiheisessa korjauksessa joudutaankin Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

rekonstruktiossa käyttämään useimmiten kielekettä joko pedikulaarisena tai vapaana mikrovaskulaarisena kielekkeenä (3). Viime aikoina on kehitetty tekniikoita, joilla pystytään sulkemaan OA primaarisairaalahoitojakson aikana (4). Tämä artikkeli esittelee näitä uusia tekniikoita.

Open abdomen -alipainehoito ja verkkotraktio Haavan alipainehoito (NPWT) on tullut laajalti käyttöön syvien runsaasti nestettä erittävien haavojen hallinnassa. NPWT-hoitoa varten on kehitetty erityisiä muovikalvolla päällystettyjä sieniä, joilla pyritään estämään sienen suora kontakti suoleen ja näin mahdollinen suolivaurio. NPWT-hoito osoittautui aluksi pettymykseksi OA-hoidossa. Se ei pystynyt estämään vatsanpeitteiden lateraalista vetäytymistä ja toisaalta suolten liike irrotti muovikalvon vatsanpeitteiden taskuista johtaen kiinnikkeiden muodostumiseen suolten ja vatsanpeitteiden välille (Frozen Abdomen) (5). Kehitettiin uusia sieniä, joiden säteittäiset “lonkerot” pitivät kalvon paremmin syvällä taskuissa. Merkittävä askel hoidon tehossa saavutettiin silloin, kun Uppsalassa esiteltiin NPWT-tekniikan yhdistäminen verkoilla tapahtuvaan faskiareunojen mediaaliseen traktioon (6). Tässä tekniikassa suolten päälle asetetaan muovikalvolla päällystetty sieni ja lihasfaskian molempiin reunoihin ommellaan polypropyleeniverkko (kuva 2). Verkoilla lähennetään lihasten reunoja niin paljon mediaalisesti, kuin intra-abdomi1 •2014 SOT 23

Kuva 1. 58-vuotias mies, jolla ilmeni nekrotisoiva faskiitti endoskooppisen radikaalin prostatektomian jälkeen vatsanpeitteissä oikealla. Hän oli septinen ja abdominaalinen compartment-syndrooma todettiin. Laparotomia tehtiin 10 päivää primaarileikkauksen jälkeen ja vatsa jätettiin auki ja suolet peitettiin Bogota Bagilla. BB pidettiin 10 päivää.

Kuva 2. BB vaihdettiin verkkotraktioon ja alipaineimuun. Polypropyleeniverkko on kiinnitetty toiseen faskiareunaan jatkuvalla PDS langalla.

Kuva 3. Muovikalvolla päällystetty sieni on asetettuna suolten päälle muovin liepeet mahdollisimman lateraalisesti vatsanpeitteiden taskuihin.

Kuva 4. Molemminpuoliset verkot on kiristetty keskiviivaan jatkuvalla PDS-langalla.

Kuva 5. Verkon päälle on asetettu paksu sieni. Kaiken päälle liimakalvot ja alipaineventtiili ja sienet on alipaineistettu. Oik kyljen ihodefekti on myös alipaineistettu samalla venttiilillä “siltasienen” kautta.

24 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 6. Sienet vaihdettiin 2-3 päivän välein joka kerta irrottaen suolten kiinnikkeet vatsanpeitteistä ja kiristäen verkkoja mediaalisesti. Nekrotisoiva faskiittidefekti peitettiin ihonsiirteellä.

Kuva 8. Faskian reunat suljettiin 26 pv alipainehoidon jälkeen. Faskiasulkulinja vahvistettiin inlay-verkolla. Potilas toipui hyvin.

naalipaine sallii. Verkot suljetaan keskiviivaan ja peitetään vielä toisella paksulla sienellä, jonka päälle tulee alipaineistus (kuvat 3,4,5). Sienet vaihdetaan 2-3 päivän välein ja aina vaihdon yhteydessä vapautetaan suoliston kiinnikkeet vatsanpeitteistä ja lähennetään verkkoja mahdollisuuksien mukaan (kuva 6). Useimmiten tällä tekniikalla saadaan haavan reunat niin lähelle toisiaan, että iho voidaan sulkea suoraan (kuva 7). Mikäli faskian reunat eivät ole suljettavissa suoraan voidaan käyttää faskian sulkuun bridging-tekniikalla verkkoa. Verkkona voidaan käyttää biologista asellulaarista dermaalista matrixia (ADM) tai suojakalvolla peitettyä polypropyleeniverkkoa. ADM:n ongelmana on mahdollinen joustaminen ajan saatossa, mutta periaatteessa ne sietävät kontaminaatiota paremmin kuin sulamattomat verkot. Polypropyleeni on vahvaa, mutta saattaa fistuloida kontaminoiduttuaan ja voidaan mahdollisesti joutua poistamaan myöhemmin. (4).

Component Separation

Kuva 7. Vasemmalle tehtiin CS säästäen rectus abdominiksen perforantteja haavan keskisosassa

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Ramirez esitti 1990 tekniikan, jossa keskiviivan faskiareunoja voidaan lähentää irrottamalla vatsanpeitteiden komponentit toisistaan (kuva 8). Toimenpidettä kutsutaan komponettien separaatioksi (CS). Ulomman vinon vatsalihaksen jänteiselle alueelle 1 cm rectustupen lateraalireunasta tehdään faskiotomia kylkikaarista inguinaalialueelle. Ulompi vino lihas irrotetaan sisemmästä tarvittaessa taka-axillaarilinjaan asti (7). Laajasta irrottelusta huolimatta kaikki vatsanpeitteiden lihakset säilyttävät funktionsa, koska 1 •2014 SOT 25

suorien vastalihasten hermotus tulee sisemmän vinon lihaksen pinnalla. CS on laajalti käytössä ventraalihernioiden hoidossa. Ongelmana saattaa ilmetä ihon reunanekroosit mediaalisesti, mikäli iho irrotetaan kokonaisuudessaan rectustuppien päältä. Tästä syystä on esitelty vähemmän invasiivisia tekniikoita, joissa ainakin osa rectus abdominis -lihasten läpi tulevista muskulokutaanisista perforanteista säästetään (kuva 8) (4). CS-tekniikkaa voidaan käyttää OA:n hoidossa jo primaarivaiheessa. CS:n avulla faskiareunat ovat periaatteessa lähennettävissä navan tasossa 8 cm kummaltakin puolelta.

Kielekerekonstruktiot Mikäli vatsanpeitteiden oma iho ei ole lähennettävissä keskiviivaan, niin tulee harkittavaksi vatsanpeitteiden kielekerekonstruktio. Vatsakatastrofin jäljiltä potilaiden yleistila on usein niin huono, että kielekeleikkauksiin päädytään primaaritilanteessa vain poikkeustapauksissa. Useimmiten tilanne hoidetaan “vanhan kirjan mukaan” monivaiheisesti. Kielekeleikkauksesta paraneminen vaatii hyvää ravitsemustilaa, stabiilia hemodymamiikkaa, hyvää hengitysfunktiota ja elimistön hemostaattisten ja trombogeenisten ominaisuuksien toipumista. Kielekkeeksi valitaan useimmiten reisikieleke. Reiden lateraalireunasta saa Tensor Fasciae Latea (TFL) tai Anterior Lateral Thigh (ALT)- kielekkeet joiden ominaisuudet sopivat hyvin vatsanpeiterekonstruktioihin. Jos kielekkeisiin liitetään lihaksia, kuten vastus lateralis tai rectus femoris, niin saadaan luotettavampi verenkierto kielekkeen kärjen alueelle. Reisikielekkeen voi kääntää pedikulaarisena verisuoniensa varassa vatsalle. Pedikulaarisena kieleke riittää navan ja processus xiphoideuksen puoliväliin proximaalisuunnassa. Reisikiekkeen voi käyttää myös vapaana mikrovaskulaarisena, jolloin nivusen verisuonipedikkeli katkaistaan ja suonet yhdistetään vatsalle. Tällöin syöttävinä suonina voidaan käyttää epigastrica inferior suonia. On myös mahdollista kääntää reidestä vena saphena magna (v.s.m.) lenkille vatsalle ja yhdistää v.s.m distaalipää arteria femoralis kommunikseen. Tällöin syntyy a-v fisteli v.s.m. lenkkiin ja tätä voidaan käyttää vapaan kielekkeen valtimo- ja laskimopedikkelinä. (3).

on kuitenkin vähäisempi murhe kuin suoliston päälle asetetun vapaan ihonsiirteen haitat ja riskit. Ventraalihernian estämiseksi käytän henkilökohtaisesti aina harvaa verkkoa tukemaan keskiviivan faskiasulkua. Jos käytetään puoliksi sulavaa verkkoa tai suurisilmäistä polypropyleeniverkkoa, on myöshäisinfektion vaara vähäinen. Sulamattomat verkot saattavat infektoitua ja fistuloida myös pitemmän ajan kuluttua. Myöhäisfistelin ilmaannuttua kannattaa tehdä puhdistusleikkaus, jossa sulamaton verkko poistetaan. Krooninen infektio on yleensä irrottanut verkon ympäristöstään. Mikäli joku verkon osa on inkorporoitunut hyvin kudokseen, ei sen poisto ole välttämätön. Infektoituneen polypropyleeniverkon hoidossa ei myöskään tarvita pysyvää antibioottihoitoa. Oireenmukainen hoito riittää. Kontaminoitunut Gore-Tex verkko muodostaa pysyvän biofilmin ja tulee poistaa. Poisto on usein helppo, koska infektio on irrottanut kalvon ympäristöstään. ADM on resorboituvaa ja voidaan jättää paikalleen infektiosta huolimatta. Toistaiseksi pitkäaikaistulokset osoittavat kuitenkin, että ADM-valmisteet antavat myöhemmin periksi ja odotettavissa on pullistumia tai residiivihernioita. Näinollen kalliin ADM:n käyttö on perusteltua ainoastaan erittäin ongelmallisissa tilanteissa. Kirjallisuus: 1. CampbellA, Chang M, Fabian T et al: Management of the open abdomen from initial operation to definitive closure. Am Surg. 2009;75:S1-S22. 2. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW, et al: Damage controll: collective review. J Trauma. 2000;49:969-978. 3. Leppäniemi A, Tukiainen E: Reconstruction of complex abdominal wall defects. Scand J Surg. 2013;(1):14-19. 4. Kääriäinen M, Kuokkanen H: Primary closure of the abdominal wall after ”open abdomen” situation. Scand J Surg. 2013;(1):20-24. 5. Björck M, D’Amours SK, Hamilton AER: Closure of the abdomen. Am Surg. 2011:77:558-561. 6. Acosta S, Bjarnason T, Petersson U et al: Multicentre prospective study of fascial closure rate after open abdomen with vacuum and mesh-mediated fascial traction. Br J Surg. 2011;98:735-743. 7. Ramirez OM, Ruas E, Dellon L: ”Components separation” method for closure of abdominal-wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Recontr Surg. 1990 86:519-526.

Myöhäisongelmat Myöhemmin kehittyvän ventraalihernian mahdollisuus on aina olemassa. Mahdollinen ventraalihernia 26 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Monta kokkia - yksi johtaja Minna Laitinen TAYS

Leadership is doing the right things and management is doing things right. Great leaders possess impressive social intelligence and a zest for change. Team leadership is the management of a group of people brought together to work to achieve a common goal. In order to get everyone to work as one functioning team, the leader must motivate and inspire his or hers followers.

Johdanto Meidän koulutusjärjestelmämme ei anna juuri lainkaan valmennusta esimiestyöhön ja johtamiseen. Asiantuntijoiden johtaminen perustuu vuorovaikutteiseen johtamiseen, jossa keskustelu ajaa johtajan yksinpuhelun ohi. Hyvää johtamista voi kuitenkin harjoitella ja oppia. ’Johtajaksi ei synnytä. Johtajaksi kasvetaan. Se tapahtuu samalla periaatteella kuin mikä tahansa kasvu…kovalla työllä.’ -Vince Lombardi

Työryhmän johtaminen Johtaminen on ihmisten ohjaamista johtajan tahdon mukaiseen suuntaan. Johtajan työllä on tarkoitus saada joukko ihmisiä toimimaan siten kuin johtaja haluaa. Koska kyse on vuorovaikutusprosessista ihmisten välillä, johtamisen hyvyys tai huonous on seurausta siitä, kuinka hyvin tuo vuorovaikutus saadaan toimimaan. ’Esimerkillisyys ei ole paras tapa vaikuttaa muihin, se on ainoa tapa.’ -Albert Schweitzer Keskeinen elementti on tahto. Johtamista ei tapahdu, jos johtajalla ei ole näkemystä siitä, miten hän haluaa asioita tehtävän. Jotta voisi tahtoa jotakin, pitää päättää mitä tahtoo. Suurin osa johtamista onkin päätösten tekemistä. Päättäminen on valintaa vaihtoehdoista. Jotta vaihtoehdoista voisi valita, ne pitää arvottaa. Johtaja voi käyttää arvottamiseen kahta apuSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

välinettä. Toinen on tieto ja toinen intuitio. Intuitio ei ole mikään henkimaailmasta välittyvä tieto, vaan se on kokemukseen perustuvaa välitöntä tietämistä, joissa aivot tuottavat tiedon ilman erityistä analysoivaa ajatusprosessia. Silloin mitataan myös johtajan vanhaa kokemusta. Tutut tilanteet tuottavat samankaltaisia päätöksiä. Pelkällä tiedon käytöllä ei pärjää. Intuitio voi olla hyväntuntuinen peruste huonojen päätösten tekemiselle. ’Jos pyrin korvaamaan nöyryyden kommunikaatiotekniikoilla, epäonnistun johtajana.’ -Alexandre Havard Tunteet ja vaistot ohjaavat ihmisten käyttäytymistä huomattavasti enemmän kuin kuvittelemme. Hyvä johtaja omaa sosiaalista älykkyyttä eli tunneälyä. Tunneälyä omaavalla johtajalla on itsehillintää. Suuttuessaan hän ei menetä malttiaan, vaan pystyy hallitsemaan tunteensa. Kukaan ei kunnioita raivoavaa johtajaa, häntä voidaan pelätä, mutta arvostusta ja kunnioitusta hän ei saa. Tunneälytaidot ovat tärkeitä työelämäntaitoja ja niiden avulla niin johtaja kuin kuka tahansa ihminen kykenee toimimaan rakentavasti sosiaalisissa tilanteissa muiden ihmisten kanssa sekä toimimaan niin johtajana kuin johdettavana. Ilman tunneälyä mikään ihmisyhteisö ei voi toimia tehokkaasti. Tunneälykkäällä johtajalla on kyky hallita suhteita ja verkostoitua. Tunneälyä on analysoitu monellakin tapaa ja yksi tapa on jakaa tunneäly viiteen eri alueeseen: omien tunteiden tiedostaminen, niiden hallitseminen, itsensä motivoiminen, muiden ih1 •2014 SOT 27

misten tunteiden havaitseminen eli empatia sekä kyky hoitaa ihmissuhteita. Tunneälytaitojen osaaminen helpottaa monien tilanteiden hallintaa.

Mitä johtaminen on? Johtamistilanne on eräänlainen neuvottelu. Positiivista palautetta tulee antaa aina kun siihen on syytä. Hyvää työtä tehnyttä ihmistä kannattaa aina kehua. Ja positiivinen palaute kannattaa antaa julkisesti aina kun mahdollista. Se lisää palautteen painoarvoa ja näyttää muille, minkälainen toiminta on johtajan tahdon mukaista. Myönteistä palautetta ei voi antaa liikaa, mutta sitä pitää antaa vain hyvin tehdystä työstä. Jos positiivista palautteen antamisesta muodostuu tapa, jota annetaan vaikka suoritus olisi keskinkertaista, uskottavuus alkaa rapautua. Jos positiivisen palautteen antaminen on meille vaikeaa, on negatiivisen tai korjaavan palautteen antaminen sitäkin hankalampaa. Korjaavana tai negatiivisen palautteen antaja pelkää usein saajan motivaation katomaista, kovaa vastakritiikkiä tai mahdollista riitaa, joka palautteen antamisesta seuraa. Jos palautteen antamisen tapa on oikea, pelko on useimmiten täysin aiheetonta. Palautteen antamisessa toimii vanha vitsi hyvistä ja huonoista uutisista: ’minulla on hyviä ja huonoja uutisia, kummat haluat tietää ensin’. Kerro aina ensin hyvät. Korjaava palaute kannattaa antaa aina kun mahdollista kahden kesken. Ryhmän edessä ripittäminen ei kuulu nykyaikaiseen työyhteisöön. Korjaavaa palautetta ei pidä koskaan antaa kiihtyneenä. Kiihtyneessä mielentilassa huutaminen tulkitaan helposti vain ohimeneväksi puuskaksi, josta ei tarvitse välittää. Asiallisesti, mutta jämäkästi annettu palaute on paljon tehokkaampaa ja se jää mieleen. ’Ihmiset voidaan jakaa kahteen ryhmään: niihin jotka kulkevat edellä ja saavat aikaan ja niihin jotka kulkevat perässä ja arvostelevat.’ -Seneca Johtajan pitää oman uskottavuutensa takia noudattaa omia periaatteita, sääntöjä ja ohjeita kirjaimellisesti. Se ei kuitenkaan riitä, johtajan pitää myös toimia esimerkkinä hyvästä johtamisesta ja pitää kiinni yleisistä eettisistä periaatteista. – Jos traumatiimihälytyksestä ei lähdetä kesken pois, ei traumajohtajakaan voi lähteä kesken kaiken syömään.

28 SOT 1 •2014

Johtamisen tunnusmerkit Me kaikki odotamme palvelutehtävissä olevilta ihmisiltä hyväntuulisuutta. Samalla tavalla kuin palvelutilanteissa, johtamistilanteissa hyväntuulisuus luo turvallisuutta ja ilmentää, että vaikeatkin asiat ovat pohjimmiltaan vain asioita. Hyväntuulisuus vähentää ahdistusta. Darwin osoitti jo yli sata vuotta sitten, että ilon ja tyytyväisyyden ilmaukset edistävät ihmisten välistä vuorovaikutusta. Lisäksi tutkimukset ovat osoittaneet, että tunnetiloilla on taipumus tarttua yhteisössä. Jos johtaja esiintyy aggressiivisesti tai on selvästi pelokas, tunne tarttuu muuhun työyhteisöön salamannopeasti. Jos johtaja kykenee säätelemään omia tunteitaan niin, että vaikeassakin paikassa esiintyy hyväntuulisena, luo se työyhteisöön turvallisuuden tunnetta ja vapauttaa energiaa työn hyvin tekemiseen. Johtajan työ on muun vaativuuden ohessa näyttelijän työtä. Pitää pystyä esiintymään rennon hyväntuulisena vaikka sisällä kiehuisi. ’On hyvä odottaa muilta hyvää, toimia siltä pohjalta, että muut ovat rehellisiä ja kunniallisia, sillä kun heihin suhtautuu sillä tavoin, houkuttelee usein esiin rehellisyyttä ja kunniallisuutta.’ - Nelson Mandela Vastuunkantaminen kuuluu johtajalle. Vastuunkantamisella on myös uskottavuusnäkökulma ryhmään päin. Johtajan rohkeus ja arvovalta mitataan usein nopeasti vastaan tulevissa tilanteissa, joissa johtajan pitää ottaa johtajuus. Tehdä yksin tai ryhmän puolesta jotain, joka ylittää epämukavuuskynnyksen. Pitää mennä kertomaan omaisille potilaan menehtymisestä. Hyvä johtaja ei delegoi näitä tilanteita, vaan menee itse, vaikka se ei kovin mukavalta tuntuisikaan. Uskottavuutta ei sen sijaan lisää muodikas tapa mennä tekemään näytin vuoksi tehtäviä, joita ei osaa. Hyvän johtajan tärkeä ominaisuus on johdonmukaisuus ja sen mukanaan tuoma ennustettavuus. Jos johtaja toimii ja ottaa kantaa samantyyppisessä tilanteessa saman linjan mukaisesti, se luo ryhmään turvallisuuden tunnetta. Kukaan ei pidä yllätyksistä - ei ainakaan ikävistä. ’Voidakseen johtaa muita on oltava valmis menemään edeltä yksin.’ -Harry Truman

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Ihminen on perusluonteeltaan laumaeläin. Ryhmään kuulumisen tarve ohjaa ihmisen sosiaalista käyttäytymistä. Sitä voi hyödyntää niin hyvässä kuin pahassa. Hyvän johtajan pitää pystyä vaatimaan itseltään vähintään samantasoista suoritusta kuin ryhmältään. Jos johtaja ei pakota itseään täysimittaiseen suoritukseen, se huomataan heti. Vaaran on että koko ryhmä veltostuu vähitellen johtajansa esimerkin innoittamana. Toisaalta, jos johtaja panee jatkuvasti itsensä peliin, hänen esimerkkinsä vetää myös muut tekemään parhaansa. Hyvä johtaja seisoo ryhmän onnistuessa ryhmänsä keskellä ja ryhmän epäonnistuessa oman ryhmänsä edessä. Johtajan auktoriteetti ei synny pelkän hierarkkisen aseman kautta, vaan se on ansaittava. Tähän tarvitaan enemmän tekoja kuin sanoja. Parhaintakaan johtajaa ei arvosteta, jos häneltä puuttuu substanssiosaaminen. ’Kyky on se mitä pystyt tekemään. Motivaatio määrää sen mitä teet. Asenne ratkaisee kuinka hyvin teet sen.’ - Valmentaja Lou Holtz

Kirjallisuus: 1. Hiltunen A. Johtamisen taito elämänmittainen matka. WSOYpro Oy 2011. 2.

Toimiva tiimi. Haward business school press 2005.

3. Lundberf T, Berggren O. Apinajohtajan käsikirja. Atena 2013.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 29

Osteoporoottisten murtumien radiologisen diagnostiikan sudenkuoppia Jaakko Niinimäki OYS

Luun tiheys ja murtumariski

Murtumien diagnostiikka

Luun laadun arviointi ei ole vain luun tiheyden mittaamisesta, sillä tiheys on vain yksi murtumariskiin vaikuttava tekijä. Luun tiheyden lisäksi luun mikroja makroarkkitehtuuri vaikuttavat luun kestävyyteen. Tiheyden mittaamiseksi on useita kliinisessä käytössä olevia menetelmiä, kuten dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) ja Quantitative computed tomography (QCT) (1). Varsinaisten absorptiometristen tiheyttä mittaavien menetelmien lisäksi luun laadun arviointiin voidaan käyttää morfometrisiä menetelmiä, kvantitatiivista ultraääntä ja magneettitutkimuksia. Nykyisin näitä hyödynnetään lähinnä tutkimuskäytössä, mutta koska ne antavat tietoa luun tiheydestä riippumattomista ominaisuuksista, voi niillä olla jatkossa merkitystä murtumariskin arvioinnissa ja hoidon seurannassa. Luuntiheyden on todettu olevan suorassa yhteydessä murtumariskiin. Korrelaatio luuntiheyden ja murtumariskin välillä kuitenkin vähenee yli 65-vuotiailla, joilla murtumariskiin vaikuttavat enemmän muut tekijät (2). Iän ja luuntiheyden lisäksi murtumariskiin vaikuttavat myös mm. alhainen kehon painoindeksi, aiempi osteoporoottinen murtuma, tupakointi, kortisonilääkitys, alkoholin käyttö ja nivelreuma. Lihasvoimilla, tasapainolla, ketteryydellä ja lääkkeiden käytöllä sekä fyysisen ympäristön riskitekijöillä on myös merkitystä. Murtumariskin arvioimiseksi on kehitelty laskentakaavoja, joista esimerkiksi WHO yhteistyökeskuksen FRAX® työkalua voi käyttää riskin laskemiseen (www.sheffield.ac.uk/FRAX). Osteoporoottisten murtumien ehkäisyllä on huomattavan suuri merkitys, sillä etenkin lonkan ja selkärangan osteoporoottisiin murtumiin liittyy merkittävää mortaliteettia ja morbiditeettia.

Murtuman tulkitseminen osteoporoottiseksi on useimmiten subjektiivista, sillä harvoin murtuneen alueen luun laadusta on etukäteen käsitystä. Käytännössä matalaenergisen vamman, esim. kaatuminen korkeintaan seisomakorkeudelta, aiheuttama murtuma postmenopausaalisella naisella tulkitaan yleensä osteoporoottiseksi. Osteoporoottisen murtuman radiologinen diagnoosi on harvoin ongelma, mikäli murtuma on muualla kuin aksiaalisessa luustossa. Yleensä diagnostiikkaa ja hoidon suunnittelua varten kuvantamismenetelmäksi riittää natiiviröngen. Tavalliset osteoporoottiset kylkiluiden, ranteiden, proksimaalisen humeruksen ja femurin murtumat aiheuttavat yleensä selkeän oireen ja siten potilaat hakeutuvat lääkäriin. Joskus proksimaaliset femurmurtumat eivät kuitenkaan ole ilmeisiä röntgenkuvissa, jolloin tietokonetomograiaa (TT) tai magneettiukuvausta (MRI) voidaan käyttää murtuman diagnosoimiseksi (3). Muilla alueilla näitä menetelmiä hyödynnetään lähinnä, jos epäillään esim. maligniteetin aiheuttamaa patologista murtumaa. Aksiaalisen luuston murtumat käyttäytyvät eri tavoin. Noin 60 % osteoporoottisista nikamamurtumista on oireettomia tai lähes oireettomia (4). Murtumat voivat olla myös luonteeltaan progressiivisia eikä nikaman kasaanpainuminen tapahdu kerralla. Koska osteoporoottinen luuston murtuma on WHO:n määritelmän mukaan vaikean osteoporoosin kriteeri, on oireettomienkin murtumien detektiolla merkitystä. Esimerkiksi sattumalta keuhkokuvissa tai TTtutkimuksissa näkyvien kiilamaisten nikamienmurtumien tulisi herättää epäily osteoporoosista ja siten vaikuttaa potilaan hoitoon.

30 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Osteoporoottinen nikamamurtuma voi olla myös hyvin kivulias ja invalidisoida potilasta. Esimerkiksi murtumaa komplisoiva osteonekroosi (Kummelin tauti) voi selittää murtuman huonoa parantumista. Mikäli konservatiivisella hoidolla ei saada riittävää vastetta, voidaan harkita murtumien perkutaanista vahvistamista luusementillä (vertebroplastia- tai kyfoplastiatoimenpide). Tuolloin ongelmaksi voi muodostua kivun lähteen paikantaminen, jotta hoitotoimenpiteet osataan kohdistaa oikeaan nikamaan. TT voi näyttää kivun taustalla olevan pseudoartroosilinjan mutta MRI on paras menetelmä akuutin tai subakuutin murtuman iän arvioinnissa. Myös luuston gammakuvausta voidaan käyttää murtumien tuoreuden arviointiin. Yksittäisen ei-traumaattisen nikamamurtuman aiheuttajana syntyy joskus erotusdiagnostinen ongelma osteoporoosin ja maligniteetin välillä. Maligneille kompressiomurtumille on tyypillistä konveksi nikaman takareuna, nikaman posterioristen elementtien poikkeava signaali, epiduraalinen affisio, paraspinaaliset massat ja korteksin destruoituoituminen. Joskus maligniteetin poissulku edellyttää kuitenkin biopsiavarmistusta. Lantion alueen osteoporoottiset murtumat ilmenevät usein kuvantamistutkimuksissa poikkeavana ristiluun löydöksenä. Usein epämääräisesti rajautuvaa sacrumin ödeemimuutosta epäillään metastaasiksi ja joskus harhaudutaan muutosta jopa biopsoimaan. Murtuman tyypillinen konfiguraatio, ns. Honda-sign (kuva 1), ja assosioituvat ramus-murtumat kuitenkin paljastavat murtuman luonteen lähes yksiselitteisesti. Assosiaatio toimii myös toisin päin, ramusmurtumapotilailta löytyy usein sacrummurtuma.

murtuman etiologiaa vihjaavaa korostunutta päätelevyn alaista kallusta.

Lopuksi Diagnostiselta kannalta, välttää muutaman epätyypillisen osteoporoottisen murtumatyypin muistamalla, pahimmat sudenkuopat. Kokonaisuuden kannalta on ehkä kuitenkin tärkeämpää havaita oireettomat osteoporoosiin liittyvät murtumat. Näihin liittyy lisääntynyttä mortaliteettia, joka puoltaa prevention merkitystä. Riskiryhmien tunnistaminen, esim. sattumalta löytyneen nikamamurtuman pohjalta, mahdollistaa asianmukaisen hoidon riittävän ajoissa. Kirjallisuus: 1. Damilakis J, Maris TG, Karantanas AH. An update on the assessment of osteoporosis using radiologic techniques. Eur Radiol. 2007;17:1591-1602. 2. Kanis JA, Johansson H, Oden A, McCloskey EV. Assessment of fracture risk. Eur J Radiol. 2009;71:392-397. 3. Lentle B, Hammond I, Firth G, Sutton R. Imaging of Osteoporotic Fractures on XR, CT, and MR. Curr Radiol Rep (2014) 2:32 4. ’Fallon WM, Melton LJ III. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol. 1993;13:1001–1005. 5. Yli-Kyyny T, Savolainen O, Tamminen I, Kröger H. Epätyypilliset reisimurtumat bisfosfonaattihoidon aikana - ilmaantuvuus Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella. Suom Ortop Traumatol 2010;33:130-132.

Lääkehoitoihin liittyvät murtumat Luun metaboliaa hidastavat lääkeaineet, esim. bisfosfonaatit, voivat hoitojen pitkittyessä vaikuttaa negatiivisesti luun kestävyyteen. Epätyypilliset femurmurtumat ovat harvinainen (5) mutta osteoporoosilääkkeitä käyttävällä potilaalla muistettava komplikaatio. Potilailla näkyy usein molemminpuolisia kortikaalisia paksuuntumia, jotka voivat kehittyä rasitusmurtumiksi ja lopulta dislokoituneiksi diafyysimurtumiksi. Potilailla voi olla epämääräisiä paikallisoireita ja esim. luuston gammakuvauksessa voi näkyä poikkeavaa kertymää femurissa. Kortisonihoitoihin liittyy tunnetusti osteoporoosia. Tuolloin nikamamurtumissa voi näkyä Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 31

Lonkkamurtumien kirurginen hoito Suomessa rekisteriaineistojen valossa Tero Yli-Kyyny Ortopedian, traumatologian ja käsikirurgian klinikka, KYS

Reisiluun yläosan murtumat eli lonkkamurtumat ovat tavallisimpia leikkaushoitoa vaativista murtumista. Reisiluun yläosan murtumat voidaan jakaa reisiluun kaulan murtumiin, pertrokanteerisiin sekä subtrokanteerisiin murtumiin. Suomessa tapahtuu lonkkamurtumia noin 7000 /vuosi, eikä aiemmin pelättyä ikävakioidun ilmaantuvuuden kasvua ole ainakaan toistaiseksi nähty (1). Yli 95 % lonkkamurtumista tapahtuu yli 50 -vuotiaille potilaille. Lonkkamurtumien hoito on lähes poikkeuksetta kirurgista. Reisiluun kaulan murtumia lukuunottamatta ensisijaisena kirurgisena hoitomuotona pyritään varhaisen mobilisaation sallivaan, stabiiliin osteosynteesiin. Reisiluun kaulan murtumissa tekonivelleikkauksen suosio on kasvanut osteosynteesiin verrattuna (2). Erilaisia kirurgisia hoitomuotoja on vertailtu keskenään prospektiivisissa, randomoiduissa tutkimusasetelmissa (3−5). Lonkkamurtumien kohdalla randomoituun tutkimusasetelmaan liittyy riski vanhimpien ja sairaimpien potilaiden jäämisestä tutkimusten ulkopuolelle, jolloin tutkimuksista saatava tulos ei välttämättä ole suoraan sovellettavissa käytännön työssä. Suurimmissakin randomoiduissa töissä tutkimukseen on saatu mukaan vain noin puolet arvioiduista potilaista (6). Lonkkamurtumia käsittelevää rekistereihin perustuvaa tutkittua tietoa on selvästi vähemmän tarjolla kuin elektiivisen tekonivelkirurgian puolella. Kansallinen, kattava lonkkamurtumarekisteri on olemassa Pohjoismaista Norjassa ja Ruotsissa. Lisäksi IsossaBritanniassa, Australiassa ja Uudessa-Seelannissa ollaan vastaavia rekistereitä rakentamassa. Suomessa Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL, ent Stakes) on kerännyt ns PERFECT -tietokantaan rekisteritietoa olemassa olevista hoitorekistereistä (HILMO, lääkeostot, kuolinsyyrekisteri) tavallisten 32 SOT 1 •2014

sairauksien ja toimenpiteiden osalta. Yhtenä tarkasteltavana tautikokonaisuutena PERFECT-hankkeessa ovat lonkkamurtumat. Vaikka kyseessä ei olekaan varsinaisesti lonkkamurtumiin yksinomaan keskittyvä rekisteri, voidaan tietokannan vahvuutena pitää hyvää kattavuutta, sillä em. rekistereihin raportoiminen on pakollista. Vuosina 1999−2009 Suomessa hoidettiin kirurgisesti yli 35 000 potilasta ensimmäisen reisiluun kaulan murtuman tai pertrokanteerisen murtuman vuoksi. Pertrokanteeristen murtumien kohdalla voidaan havaita intramedullaaristen implanttien suosion kasvu vuoden 2005 jälkeen (kuva 1). Reisiluun kaulan murtumien hoitoa tarkastellessa voidaan todeta sementittömän puolitekonivelen suosion lievä kasvu tutkittavan ajanjakson loppua kohden (kuva 2). On huomattavaa, että kummankaan hoitolinjamuutoksen aikaan ei julkaistu merkittäviä tutkimustöitä jotka olisivat tukeneet nähtyjä muutoksia. Sementtikiinnitteisen puolitekonivelen käyttöön liittyy riski sementöinnin yhteydessä tapahtuvasta rasvaembolisaatiosta, joka voi johtaa jopa äkkikuolemaan (7). Viime vuosien aikaan onkin julkaistu prospektiivisia, randomoituja tutkimuksia, joiden perusteella puolitekonivelleikkauksessa voidaan käyttää modulaarisia, sementittömiä reisikomponentteja vastaavin tuloksin kuin perinteisempiä sementtikiinnitteisiä komponentteja (8−10). Tarkastelimme vastaavaa asetelmaa rekisteriaineistossa ja totesimme että vaikka sementtikiinnitteisen tekonivelen käyttöön liittyikin suurempi perioperatiivinen mortaliteetti, ei yhden viikon jälkeen mortaliteetissa ollut todettavissa enää eroa (kuva 3). Sitä vastoin sementittömän puolitekonivelen käyttöön liittyi enemmän mekaanisia komplikaatioita (3.72 % vs 2.77 %), lonkan tekonivelen uusintaleikkauksia (1.66 % vs 0.95 %), uusia murtumaleikkauksia (1.19 % vs 0.52 %) sekä uusia reiden Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 1: Ekstra- ja intramedullaaristen implanttien käyttömäärät pertrokanteeristen murtumien hoidossa Suomessa vuosina 1999−2009.

Kuva 2. Sementtillisen ja sementittömän puolitekonivelen käyttömäärät reisiluun kaulan murtumien hoidossa Suomessa 1999−2009.

alueen murtumadiagnooseja (2.85 % vs 1.63 %) kolmen kuukauden seuranta-aikana lonkkamurtumaleikkauksen jälkeen. Pertrokanteeristen murtumien yleistynyt hoito intramedullaarisilla implanteilla ei näytä myöskään tuovan rekisteritasolla todettavia etuja ekstramedullaaristen implanttien käyttöön verrattuna. Intramedullaarisella implantilla hoidetuilla potilailla esiintyi vuoden seurannassa enemmän uusia reiden diafyysiosan tai subtrokanteerisen alueen murtumia (3.2 % vs 1.1 %), joka voi viitaata mekaanisten komplikaatioiden Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

suurempaan yleisyyteen käytettäessä intramedullaarista implanttia. Intramedullaarisella implantilla hoidetuilla potilailla uudet reiden ja lonkan alueen leikkaukset olivat myös tavallisempia. Rekisteripohjaiset tutkimukset täydentävät prospektiivisista, randomoiduista tutkimuksista saatavaa informaatiota. Joissain tapauksissa näistä tutkimuksista saatavat tulokset voivat myös erota toisistaan. Kattavan lonkkamurtumarekisterin aikaansaamista voidaan näin pitää tärkeänä tavoitteena johon myös Suomessa tulee pyrkiä. 1 •2014 SOT 33

Kuva 3. Sementillisen puolitekonivelen saaneen potilaan suhteellinen kuolemanriski verrattuna sementittömän puolitekonivelen saaneeseen potilaaseen. Kirjallisuus: 1. Sund R. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus Suomessa 1998−2002. Duodecim 2006;122:1085−1091. 2. Rogmark C, Spetz C-L, Garellick G. More intramedullary nails and arthroplasties for treatment of hip fractures in Sweden. Registry analysis of 144,607 patients, 1998−2007. Acta Orthop 2010;81:588−592. 3. Parker M, Gurusamy K, Azegami S. Arthroplasties (with and without bone cement) for proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2010, Issue 6:CD001706. 4. Parker M, Handoll H. Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants for extracapsular hip fractures in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2010, Issue 9:CD000093. 5. Parker M, Gurusamy K. Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults. Cochrane Database of Syst Rev 2006, Issue 4:CD001708. 6. Parker M, Bowers T, Pryor G. Sliding hip screw versus the Targon PF nail in the treatment of trochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg (Br) 2012;94-B:391−397. 7. Donaldson A, Thomson H, Harper N, Kenny N. Bone cement implantation syndrome. Brit J Anaesth 2009;102:12−22. 8. Figved W, Opland V, Frihagen F, Jervidalo T, Madsen J, Nordsletten L. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures. Clin Orthop Relat Res 2009;467:2426−2435. 9. DeAngelis J, Ademi A, Staff I, Lewis C. Cemented versus uncemented hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures: A prospective randomized trial with early follow-up. J Orthop Trauma 2012;26:135−140. 10. Taylor F, Wright M, Zhu M. Hemiarthroplasty of the hip with and without cement: A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg (Am) 2012;94-A:577−583.

34 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kyynärseudun murtumat kasvuikäisillä Yrjänä Nietosvaara Lasten ja nuorten sairaala, HYKS

Fractures around the elbow are the third most common fracture location in children. Elbow fractures have a much higher fracture and doctor related complication risk than other fractures in the pediatric patient population. These complications are related primarily to difficulties in diagnostics and treatment. Careful clinical examination, correct interpretation of x-rays, good surgical skills and the possibility to consult an experienced senior pediatric orthopedic surgeon are essential tools in reducing the occurrence of permanent cosmetic and functional disability caused by these complications.

Johdanto Kyynärseudun murtumiin liittyy kasvuikäisillä selvästi suurempi komplikaatioriski kuin muihin murtumiin. Kyynärseudun vammojen radiologinen diagnostiikka on sitä vaativampaa mitä nuoremmasta lapsesta on kyse, koska rustorakenteissa sijaitsevat murtumalinjat eivät näy röntgenkuvissa. Kyynärnivelen sivukuvasta on aina rekisteröivä, 1. värttinäluun pituusakselin normaali kulku olkaluun ulomman nivelnastan (kapitellum) luutumistumakkeen läpi - muussa tapauksessa on epäiltävä joko värttinäluun yläosan tai koko kyynärnivelen sijoiltaanmenoa. 2. kyynärnivelen sivuprojektiossa olkaluun etukorteksia pitkin piirretty viiva kulkee normaalisti kapitellumin luutumistumakkeen läpi - muussa tapauksessa joko kapitellum tai koko olkaluun alaosa on kallistunut.

Olkaluun distaalisen epifyysin separaatio Kyseessä on harvinainen vamma, jota esiintyy syntymävammana tai usein pahoinpitelyn seurauksena alle kouluikäisillä lapsilla. Tässä vammassa värttinäluun akselia pitkin vedetty viiva leikkaa kaikissa röntgenprojektioissa olkaluun kapitellumin luutumistumakkeen, toisin kuin kyynärnivelen luksaatioissa.

Olkaluun suprakondylaarinen murtuma Valtaosa 5-10 vuotiaiden kyynärseudun murtumista on suprakondylaarisia humerusmurtumia. RöntSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

genkuvassa ojennustyypin murtumat luokitellaan seuraavasti: tyyppi I, hyväasentoiset murtumat (ei siirtymää, korkeintaan minimaalinen kulmavirhe); tyyppi II, murtumassa on kulmavirhe; tyyppi III, murtumassa on kulmavirhe ja selvä siirtymä; tyyppi IV, täysin dislokoitunut murtuma. Fleksiotyypin murtumat ovat harvinaisia. Hermovamman riski on yli 10 % täysin dislokoituneissa murtumissa: tavallisimmin vaurioituu joko keski- tai värttinähermo. Kyynärhermon vammat ovat yleensä iatrogeenisia. Raajan verenkiertoa uhkaavan olkavaltimovamman todennäköisyys on alle 1 %. Hyväasentoiset murtumat (tyyppi I) immobilisoidaan rannekaulasidoksella kyynärnivel 120° fleksioon. Vanhemmat voivat itse poistaa rannekaulasidoksen 3 viikon kuluttua. Uusia röntgenkuvia tai kliinistä rutiinikontrollia ei yleensä tarvita. Lievästi yhdessä tasossa anguloituneet tyypin II murtumat voi hoitaa kuten yllä. Kyynärnivelen tiukka koukistus varmistaa murtuman luutumisen hyvään asentoon, rannekaulalenkkiä ei saa näissä tapauksissa poistaa väliaikaisestikaan ennen murtuman lujittumista. Murtuman asennon korjaus on syytä tehdä anestesiassa, mikäli turvotus on merkittävää, kulmavirhettä on paljon/kahdessa tasossa, murtumassa on kompressiota tai harkitaan piikkikiinnitystä. Tyypin III ja IV murtumat sekä fleksiotyypin murtumat hoidetaan operatiivisesti piikkikiinnityksellä. Avoin asennon korjaus on aiheellinen, mikäli murtuman asentoa ei saada korjatuksi sulkeisesti, kyseessä on avomurtuma tai käden 1 •2014 SOT 35

verenkierto on heikko/puuttuu suljetun asennon korjauksen jälkeen. Iskeemisen komplikaation riski on erityisen suuri pahoin dislokoituneissa suprakondylaarisissa humerusmurtumissa, joihin liittyy samanaikainen kyynärvarren murtuma. Äärimmäisessä tapauksessa raaja on viileä, kalpea ja pulssiton – näissä hyvin harvinaisissa tilanteissa iskemian diagnoosi on helppo. Tavallisempi, mutta kliinisesti yhtä tärkeä tilanne on käden ja kyynärvarren lihasten iskemia (värttinävaltimopulssi voi olla tallella), joka voi johtua a) olkavaltimon vauriosta, b) aitiopaineoireyhtymästä, c) liian kireästä sidoksesta tai näiden tekijöiden yhteisvaikutuksesta. Perifeerisen iskemian merkit tulee aina tutkia ennen hoidon aloittamista, ja tutkimus on toistettava useaan kertaan. Perifeerisellä iskemialla tarkoitetaan ensisijaisesti käden ja kyynärvarren lihasten iskemiaa sekä sormien alentunutta verenkiertoa. Lihasiskemian merkkejä ovat mm. kipulääkkeille resistentti kipu, kyvyttömyys liikuttaa sormia aktiivisesti ja sormien passiivisen ojennuksen kivuliaisuus. On huomattava, että sormien normaali tunto ja mikrosirkulaatio sekä radiaalipulssin tuntuminen eivät sulje pois merkittävää kyynärvarren lihasten iskemiaa, joka voi johtua myös aitiopaineoireyhtymästä. Toisaalta normaali aitiopaine ei sulje pois verisuonivammasta johtuvaa alkuvaiheen iskemiaa. Alussa puuttuva tai puutteellinen distaalinen verenkierto palautuu yleensä kun murtuman asento on korjattu. Tilanteen huolellinen seurata riittää jos sormien vitaalireaktio on hyvä eikä lihasiskemiasta ole viitteitä. Pulssin katoaminen repositiossa vaatii sen sijaan erityisen tarkkaa seurantaa ja olkavaltimon eksploraatio on aiheellinen, ellei sormien vitaalireaktio palaa puolessa tunnissa. Olkavaltimo on tarkistettava ja tarvittaessa korjattava myös tilanteissa, missä primaaristi huono perifeerinen mikrosirkulaatio ei korjaudu murtuman reposition ja kiinnityksen jälkeen. Myöhemmän seurannan aikana verenkierto-ongelmia tavataan yleensä vain jos on tehty virheellinen hoitoratkaisu dislokoituneen murtuman suhteen: kyynärnivel on immobilisoitu tiukkaan fleksioon suljetun asennon korjauksen jälkeen. Tällöin kyynärnivelen koukistuskulmaa on heti pienennettävä ja raajaa kiertäviä sidoksia helpotettava murtuman asennon pettämisenkin uhalla. Olkavaltimo on eksploroitava ja yläraajan lihasaitiot avattava, jos lihasiskemia ei heti helpota em. toimenpiteillä. Lihaskudos sietää huonosti iskemiaa. Jo 3-4 tunnin lämmin iskemia johtaa merkittävään lihasku36 SOT 1 •2014

olioon. Tästä seuraa vähittäinen fibroosi, joka johtaa lihaskontraktuuriin ja muuttaa raajan lopulta käyttökelvottomaksi. Puuttuvan lihastoiminnan lisäksi Volkmannin kontraktuuraan liittyy usein myös tuntohermojen toimintahäiriöitä sekä neuropaattista kroonista kipua. Olkaluun suprakondylaarinen murtuma on yläraajan iskemian jälkeisen kontraktuuran tavallisin aiheuttaja. Keski- ja värttinähermon venytysvammat ovat suprakondylaarisen murtuman tavallisia liitännäisvammoja. Ne ovat valitettavan usein iatrogeenisiä manipulaation tai piikkikiinnityksen seurauksena, mutta ne paranevat onneksi useimmiten itsestään. Suprakondylaarisen humerusmurtuman distaalifragmentilla on taipumus kiertyä frontaalitasossa varukseen, sagittaalitasossa ekstensioon ja horisontaalitasossa sisärotaatioon. Lopputuloksena on ns. cubitus varus –deformiteetti, mikäli murtuman asennon korjaus tai kiinnitys on ollut riittämätön. Tämä komplikaatio on varsin tavallinen, koska täysin dislokoituneen suprakondylaarimurtuman repositio ja kiinnitys ei ole kokemattomalle helppoa. Cubitus varus aiheuttaa pääasiassa ulkonäköhaittaa, mutta merkittävä virheasento haittaa myös esim. pyörällä ajettaessa. Korjausosteotomia voidaan tarvittaessa suorittaa missä iässä tahansa. Se on yleensä aiheellinen, jos varusvirheasento on yli 20°.

Olkaluun ulomman nivelnastan (lateraalikondyylin) murtuma Lateraalikondyylin murtumat käsittävät n. 20 % kyynärseudun murtumista. Murtuma on vaikea diagnosoida röntgenkuvasta pienillä lapsilla. Viistokuvat, läpivalo-, atrografia tai magneettitutkimukset ovat ajoittain tarpeellisia. Stabiilit murtumat (ei yli 2 mm siirtymää, murtuma diastaasi pienenee nivelen suuntaan) hoidetaan kulmakipsillä, asento tarkastetaan ilman kipsiä 3-5 vuorokauden kuluttua. Dislokoituneissa, instabiileissa ja vähänkään epävarmoissa tapauksissa on järkevää kiinnittää murtuma avoimesti K-piikeillä. Kipsisidos ja piikit poistetaan 4 viikon kuluttua polikliinisesti. Murtumasta jää usein lateraalinen prominenssi. Vaikein komplikaatio on kuitenkin murtuman luutumattomuus, josta seuraa nivelen liikerajoitus, etenevä valgusvirhe ja joskus pitkänkin viiveen jälkeen kyynärhermon ärsytystila. Samaan lopputulokseen johtavat luusilta ja avaskulaarinen kuolio. Kasvulevyn luusilta johtuu virheasentoon luutumisesta, kapitellumin avaskulaarinen kuolio taas väärin Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ajoitetusta tai muuten luun verenkiertoa vaurioittaneesta leikkauksesta..

Olkaluun mediaalisen kondyylin murtumat Mediaalisen kondyylin murtuma on erittäin harvinainen nivelensisäinen murtuma, jonka asianmukainen hoito edellyttää yleensä avoreduktiota. Diagnoosi on vaikea, koska troklean kasvutumake ilmaantuu vasta n. 11 vuoden iässä.

Olkaluun epikondyylien murtumat Mediaalisen epikondyylin avulsiomurtuma käsittää reilut 10 % lasten kyynärseudun murtumista. Osa murtumista syntyy kyynärnivelen luksaatioissa. Kapseli- ja nivelsidevaurio on usein huomattava, kyynärnivelen liikelaajuuden paraneminen on hidasta ja murtumasta jää näkyvä prominenssi. Yleensä hoidoksi riittää rannekaulasidos, jos avulsiokappaleen siirtymä on alle 5 mm. Murtumakappaleen repositio ja kiinnitys ovat aiheellisia ainakin jos kappale on hakautunut niveleen, kyynärnivel on selvästi instabiili tai vammaa komplisoi kyynärhermon pareesi. Kiinnityksen tulisi olla niin tukeva, että varovainen postoperatiivinen mobilisaatio voidaan aloittaa heti leikkauksen jälkeen. Olkaluun lateraalisen epikondyylin murtuma on harvinainen vamma, jonka radiologinen diagnoosi perustuu pienen avulsiokappaleen toteamiseen. Vamma esiintyy yleensä vasta 11. ikävuoden jälkeen eli samassa ikäryhmässä kuin kyynärvarren luksaatio. Hoito on oireenmukainen.

kaulan paksuudesta. Tätä vaikeammin dislokoitunut murtuma vaatii sulkeisen reposition yleisanestesiassa. Tarvittaessa repositio voidaan tehdä perkutaanisesti tai distaalisesta metafyysistä värttinäluuhun viedyllä intramedullaarisella K-piikillä. Avoreduktiota tulee välttää viimeiseen saakka, koska tällöin värttinäluun pään kuolion riski on huomattava. Leikkaus voi myös johtaa pysyvään liikerajoitukseen, joko proksimaalisen radioulnaarisen synostoosin kehittymisen tai heterotrooppisen ossifikaation takia. Murtuman luutumattomuus tai värttinäluun pään kuolio voivat aiheuttaa kyynärnivelen kantokulman suurenemisen (cubitus valgus). Tyydyttävä suljettu asennon korjaus on parempi kuin avoreduktio. Olkaluun kapitellumin läpäisevää transartikulaarista piikkiä ei ole suositeltavaa käyttää eikä kasvuikäisellä värttinäluun päätä saa poistaa.

Kyynärlisäkkeen murtumat Kyynärlisäkkeen murtuman leikkaushoito on perusteltua, mikäli nivelpinnassa on pienikin pykälä tai yli 2-3 mm diastaasi. Kyynärlisäkkeen viistot murtumat viittaavat värttinäluun yläosan luksaatioon tai värttinäluun kaulan-, olkaluun lateraalikondyylin- tai mediaalisen epikondyylin murtumaan. Kirjallisuus: 1. Hefti F, Brunner F, Freuler F, Hasler C, Jundt G. Pediatric orthopedics in practise. Springer-Verlag, Heidelberg, 2007. 2. Beaty JH, Kasser JR. Rockwood and Wilkins’ fractures in children. 7th edition. Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins 2009.

Olkaluun distaaliset T- ja Y-murtumat Näitä murtumatyyppejä tavataan yleensä vasta kasvuiän loppuvaiheissa. Hoito vastaa aikuisten murtumien hoitoa. Tavoitteena on nivelpintojen eksakti asento sekä toisaalta murtuman niin hyvä stabilointi, että kyynärnivelen liikeharjoittelu voidaan aloittaa välittömästi.

Värttinäluun yläosan murtuman Lapsilla murtumalinja kulkee useimmiten joko värttinäluun kaulan tai ylemmän kasvulevyn kautta. Värttinäluun pään merkittävä siirtymä vaarantaa epifyysin ja kasvulevyn verenkierron. Alle 15° kulmavirhe voidaan hyväksyä, alle 10-vuotiailla jopa 30°. Sivusiirtymää (ad latus) saa olla korkeintaan puolet värttinäluun Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 37

Lasten käden ja ranteen alueen vammat Antti Sommarhem Lasten ja nuorten sairaala, HYKS

Käsi on lapsen useimmin vammautuva kehonosa. Pikkulapsilla sormenpäiden murskavammat ovat tavallisia sormen jäädessä oven väliin. Murtuma sinällään tarvitsee harvoin operatiivista hoitoa, mutta mahdollinen kynsipetivamma on korjattava. Isommilla lapsilla tavallisia ovat sormien tyviosien ja metakarpaalien murtumat, joista useimmat hoituvat konservatiivisesti teippaamalla, lastalla tai kipsillä.

Kuten lasten traumatologiassa muutoinkin, kasvu ja sen merkitys tulisi ymmärtää ja huomioida. Kasvua voidaan käyttää murtumanhoidossa hyväksi, erityisesti nivelten liikesuuntaan jääneiden virheasentojen korjaajana. Myös lateraaliangulaatiosuuntainen virheasento näyttäisi korjaantuvan kasvun myötä ainakin 10−15 astetta. Toisaalta, kasvulevyyn ulottuvien murtumien hoidossa tulisi välttää iatrogeenista lisävauriota kasvulinjaan. Siksi kasvulinjamurtumien repositioiden suhteen, olisin varsin konservatiivinen jo muutaman päivän päästä vammasta. Toistuvia repositioyrityksiä tulisi välttää muutoinkin. Yksi, tai kaksi sulkeista repositioyritystä voi tuoreessa vammassa käyttää, mutta nekin tekisin harkiten ja rauhallisesti, ja jos murtuman virheasento sitä vaatii, siirtyisin pian avorepositiotekniikkaan. Käsimurtumista kiinnittäisin erityishuomiota muutamiin murtumatyyppeihin, jotka tulisi osata diagnosoida ajoissa, ja jotka vaativat usein operatiivista hoitoa.

Seymourin murtumat Seymourin murtumalla tarkoitetaan kärkijäsenen kasvulinjan läpi ulottuvaa murtumaa. Koska ojentajänneinsertio on epifyysin puolella ja koukistajajänne kiinnittyy distaalisemmin diafyysin puolelle, on tässä murtumatyypissä huomattava fleksiosuuntaisen angulation riski. Samalla kynsiaihe (germinal matrix) voi jäädä murtumarakoon ja estää reposition. Siksi nämä murtumat vaativat useimmiten operatiivista hoitoa.

38 SOT 1 •2014

Phalangin kaulan murtumat Phalangien kaulan murtumat ovat varsin yleisiä ja niillä on taipumus dislokoitua ekstensiosuuntaan. Fragmentti voi myös pyörähtää itsensä ympäri, jopa 180 astetta. Diskoloituneet murtumat tulisi osata diagnosoida ja hoitaa asianmukaisesti. Virheasentoon luutunut murtuma johtaa huomattavaan koukistusrajoitukseen. 90 astetta dislokoituneen murtuman sulkeinen repositio on hankalaa ja vaatii useimmiten avoreduktiota ja fiksaatiota.

Intra-artikulaariset kondyylimurtumat Keski- ja tyvijäsenen kondyylimurtumat ovat aina nivelensisäisiä. Murtunut kondyyli putoaa usein alemmas aiheuttaen pykälän nivelpintaan ja angulaatiovirheen sormeen. Murtumakappale voi myös kääntyä itsensä ympäri, jolloin dislokaation asteen saattaa helposti aliarvioida röntgenkuvaa tulkitessaan. Nämäkin murtumat vaativat usein avoreduktiota, koska nivelpinta pitää saada tarkasti rekonstruoitua eikä pieni murtumakappale salli useita yrityksiä K-piikkifiksaatioon. Sekä kondyylimurtumien että falangien kaulan murtumien operatiivisessa hoidossa olisi tärkeää pitää murtumafragmenttiin kiinnittyvät nivelsiteet ja periosti ehyenä verenkierron turvaamiseksi ja avaskulaarisen nekroosin kehittymisen estämiseksi.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Murtumat, joissa on rataatiovirhe Phalangien ja metakarpaalien angulaatiovirheet aiheuttavat harvoin merkittäviä ongelmia ja ne korjautuvatkin ainakin osittain kasvun myötä. Kasvu ei kuitenkaan korjaa juuri lainkaan rotaatiovirhettä, joten sen tunnistaminen kliinisellä tutkimuksella on tärkeää. Erityisesti viistomurtumat ja spiraalimaiset murtumat kiertyvät herkästi väärään asentoon. Diagnostiikassa kannattaa hyödyntää kynsilinjojen inspektion lisäksi aktiivista ja avustettua aktiivista koukistusta sekä tenodeesiefektiä.

Distaaliset kyynärvarsimurtumat Käden murtumien jälkeen tavallisimpia murtumia lapsilla ovat distaalisen kyynärvarren murtumat. Mielestäni, asianmukaisen hoidon kannalta, ehkä tärkeintä olisi diagnosoida oikein murtuman tyyppi: torus-, greenstick-, poikki- ja kasvulinjamurtumat käyttäytyvät luutumis- ja remodellaatiovaiheessa eri tavoin, mikä johtaa erilaisiin vaatimuksiin murtuman asennon ja fiksaatiotavan suhteen. Torus-murtuma on stabiili murtuma (tästä on, muusta esittämästäni poiketen, jopa luotettavaa tieteellistä näyttöä). Torus-murtuman hoidossa voi käyttää, lähinnä kivunhoitoindikaatiolla, kipsiä, lastaa tai pehmustettua sidosta. Pääasia on kuitenkin, ettei hoidolla aiheuteta haittaa käden toipumiselle. Greenstick-murtumissa ei ole koskaan lyhentymää mutta useinkin, enemmän tai vähemmän, kulmavirhettä. Hoitona on repositio ja kipsaus. Saavutetulla repositioasennolla on taipumus huonontua jopa 3−4 viikkoa reposition jälkeen. Jos murtuma kuitenkin on metafyysialueella, voidaan pienillä lapsilla sallia huomattaviakin kulmavirheitä (alle 5 v. jopa ad 30−35 astetta), sillä nivelen liikkeen suuntainen virheasento korjautuu hyvin kasvun myötä. Lapsen kasvaessa virhemarginaali pienenee koko ajan. Teini-ikäisten murtumia tulisikin hoitaa paljolti samoin periaattein kuin aikuisten murtumia. Eri asiantuntioiden arviot “sallituista kulmavirheistä” vaihtelevat huomattavasti eikä luotettavaa tutkimusnäyttöä asiasta ole. Siksi inspektio voikin olla usein parempi työkalu kulmavirheen arvioinnissa kuin röntgenkuva. Myös mielipiteet Kpiikkifiksaation mielekkyydestä saavutetun asennon ylläpidon varmistajana vaihtelevat. Metafyysialueen poikkimurtumissa on tyypillisesti sekä lyhentymää että kulmavirhettä. Remodellaatiopotentiaali on, ainakin alle 10-vuotiailla erinoSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

mainen, jolloin hoidoksi voisi riittää kulmavirheen silmämääräinen suoristaminen ja kipsaus. Kasvuikäisten radiuksen intra-artikulaariset murtumat ulottuvat aina kasvulinjaan. Mikäli nivelpinnalla on pykälä, se vaatii yleensä avoreduktiota ja fiksaatiota. Nämä murtumat ovat kuitenkin harvinaisia ja useimmiten seurausta suurienergisestä vammasta. Muutoin avoleikkaukselle ei kasvulinjamurtumissa yleensä ole aihetta. Hoidossa tärkeintä olisi välttää liian monia repositioyrityksiä ja kasvulinjan läpäisyä Kpiikein moneen kertaan. Radiuksen kasvulukko on suhteessa huomattavasti harvinaisempi kuin ulnan kasvulukko, mutta koska ulnan distaaliseen kasvulinjaan ulottuvat murtumat ovat paljon harvinaisempia ja koska lyhyeksi jäävä ulna ei useinkaan jää oireilemaan, liittyy suurin osa yläraajan kasvulukko-omgelmista nimenomaan radiuksen kasvulukkoon. Suhteessa liian pitkä ulna jää hankaamaan lunatumia vasten ja aiheuttaa ulnaarista kipua. Jos diagnoosiin päästään ennen oireiden alkua, hoito on ulnan epifyseodeesi tai radiuksen epifyseodesolyysi. Oireinen kasvulukko vaatii ulnan lyhennystä tai radiuksen pidennystä. Oma erityisryhmänsä ovat metafyysi-diafyysi -rajalla olevat murtumat (haluan samalla painottaa että kyynärvarren diafyysimurtumien hoitoperiaatteet ovat monilta osin erilaiset kuin distaalisen kyynärvarren murtumien, joten tässä esityksessä esittämäni periaatteet soveltuvat vain distaalisen kyynärvarren murtumiin). Pronator quardatuksen, brachioradiaaliksen ja 1-ojentajakompartmentin lihasten vaikutuksesta näillä murtumilla on vahva tendenssi dislokoitua ja saavutettua reduktioasentoa on vaikea ylläpitää. Siksi onnistunut reposition vaatii usein leikkaussaliolosuhteita ja asennon ylläpito tukevaa fiksaatiota. Murtumakohta on kuitenkin liian distaalinen TENnauloille ja värttinäluun muodosta johtuen tukeva Kpiikkifiksaatiokin on hankalaa. Siksi, alle 10 -vuotiailla kannattanee tyytyä metafyysialueen poikkimurtumien tapaan suurpiirteiseen kulmavirheen korjaukseen. Yli 10 -vuotiailla remodellaation varaan ei enää voi niin paljon laskea, joten käyttäisin fiksaatiomenetelmänä volaarista suoraa levyä. Sen saa asennettua kasvulinjan proksimaalipuolelle.

1 •2014 SOT 39

Kasvuikäisten eturistiside- ja nivelkierukkavammat Reijo Paukku1, Yrjänä Nietosvaara2 Aava Orto-Lääkärit, Helsinki, Lasten ja nuorten sairaala, HUS2

1

The incidence of anterior cruciate ligament (ACL) tears is rising in the pediatric and adolescent populations as a consequence of an increasing number of sports related injuries. Management of mid-substance ACL ruptures in skeletally immature patients is still controversial. Stability of the knee and return to previous functional level can be reliably restored by operative treatment, but there is a risk of growth plate damage, which could lead to limb length inequality and angular deformity. The risk of growth disturbance after a technically correctly performed transphyseal ACL-reconstruction is very low, however. On the other hand non-operative treatment has been shown to carry an increased risk of meniscal and joint surface damage especially in athletes. Management of pediatric ACL injuries requires understanding of bone growth, mechanisms of physeal injury and the natural history of delayed versus acute surgical management. Once the diagnosis of an ACL injury is made the patients and the parents should be counselled on benefits and risks of non-operative and operative treatment.

Johdanto Eturistiside (ACL) -repeämän esiintyvyys on lapsilla ja nuorilla aikuisia matalampi johtuen anatomisista ja biomekaanisista tekijöistä, jotka altistavat kasvuikäisen ensisijaisesti luuvammoihin (kasvulinjavammat ja eminentia-avulsiot). Retrospektiivisissä tutkimuksissa lasten ja nuorten eturistisidevammat ovat käsittäneet 0.5−3 % kaikista ACL–vammoista (1). Eturistisiderepeämien ilmaantuvuus kasvuikäisillä on kuitenkin selvästi suurentumassa (2,3), koska ohjatun liikunnan, pallopelien ja kontaktilajien suosio on lisääntynyt. Toinen syy kasvuikäisten eturistisidevammojen lisääntymiseen lienee parantunut diagnostiikka (3,4). Yhdysvalloissa kasvuikäisille (5−18 -vuotiaille) eurooppalaisen jalkapallon pelaajille sattuneista kaikista vammoista 31 % oli polvivammoja, joista 7 % eturistisidevammoja (5).

ACL-avulsio ACL-avulsion todennäköisyys verrattuna ACL-repeämään on sitä suurempi mitä nuoremmasta lapsesta on kyse. Valtaosa alle 12 -vuotiaiden ACL-vammoista 40 SOT 1 •2014

on avulsiotyyppisiä. Vastaavasti yli 12 -vuotiailla midsubstanssi repeäminen osuus on avulsioita suurempi. Aiempi käsitys siitä, että kasvuikäisellä avulsiovamma olisi selvästi yleisempi kuin itse nivelsiteen repeämä, on siis syytä muuttaa. ACL-avulsiossa tapahtuu yleensä distaalisesti eli tibian eminentia irtoaa osittain tai kokonaan. Reisiluunpuoleisen kiinnityksen avulsiot ovat harvinaisia. Hyväasentoinen ACL-avulsio (gradus I) voidaan hoitaa joko lukitulla sarantuella polvi suorana tai mieluiten neljäksi viikoksi asennetulla pitkällä alaraajakipsillä. Seuraavaksi neljäksi viikoksi asetetaan lukitsematon saranatuki. Vapaa kuormitus sallitaan kolmen kuukauden kuluttua vammasta. Gradus II (avulsiokappale on noussut etuosastaan saranamaisesti ylös) ja gradus III (avulsiokappale on täysin irti) hoidetaan leikkauksella. Lukuisia erilaisilla avoimilla tai tähystyskirurgisilla kiinnitysmenetelmillä on raportoitu hyviä tuloksia (6,7). Kirjoittajan kokemuksen mukaan avulsiokappaleen subkondraalinen luu on tavallisesti pirstoutunut useaksi kappaleeksi, jotka ovat kiinni avulsoituneessa nivelrustossa – tämän takia ruuvi- tai sauvakiinnitys ei ole yleensä mahdollista. Tavallisesti polvi kannattaa ensin tähystää ja reSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 1. Eturistiside repeämä on korjattu 10 -vuotiaalla pojalla kasvulinjat säästävällä tekniikalla (all-epiphyseal). Noin 1.5 -vuoden kohdalla ei ole merkkejä kasvuhäiriöistä. a) ap-kuva b) sivukuva.

kisteröidä muiden rakenteiden mahdolliset vauriot (nivelkierukat, rustopinnat). Itse ACL-avulsio kiinnitetään luotettavimmin paikalleen mediaalisesta, aivan polvilumpiojänteen viereen tehdystä avauksesta. Eturistisiteeseen tullee yleensä lievä venyttymä ennen varsinaista avulsiota (interstitielli vaurio), minkä takia murtumarako pitää puhdistaa huolellisesti ja painaa avulsiokappale anatomisesti nivelpinnantasolle. Suosittelen lankakiinnitystä sääriluun yläosan epifyysin läpi kasvulinjan yläpuolelta. Hyvä assistentti auttaa riittävän näkyvyyden saamiseksi leikkauksessa. Hoffan rasvaa kannattaa myös poistaa näkyvyyden parantamiseksi. Leikkauksen jälkeen polvi immobilisoidaan neljäksi viikoksi pitkään alaraajakipsiin. Jatkohoito toteutetaan samalla tavalla kuin gradus I vammoissa.

ACL-repeämät Kasvuikäisellä eturistisiderepeämän hoidon tavoite on sama kuin aikuisella: välttää polven toiminnallinen löysyys (altapettämisoire). Toistuvat polven muljahdukset altistavat nivelkierukkarepeämille ja rustovaurioille johtaen ennenaikaiseen nivelrikkoon. PerinteisesSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ti kasvuikäisen eturistisiderepeämä on hoidettu polven ulkoisella tuella ja liikuntarajoituksin. Tässä on omat ongelmansa, etenkin koska merkittävä osa kasvuikäisistä (21−100 %) saa eturistisiderepeämän yhteydessä myös nivelkierukkavamman (3,8). Toiseksi lapsille ja nuorille kohdistetut liikuntarajoitukset ja päivittäinen polvituen käyttö eivät välttämättä toteudu sopimuksen mukaan. Vaikuttaa siltä, että ilman leikkaushoitoa kasvuikäisen eturistisiderepeämäpotilaan polven pitkäaikaisennuste on huono (3,9). Seurannassa on todettu tulleen nivelkierukkarepeämiä ja nivelrustovaurioista. Lawrence et al. mukaan viivästetty eturistisidekorjaus aiheutti nelinkertaisen riskin sisemmän nivelkierukan ja 11-kertaisen riskin ulompien kantavien nivelpintojen vaurioon 69:n keski-iältään 12.9 -vuotiaan potilaan aineistossa (10). Millettin (11) tulokset olivat samansuuntaiset 39:n keski-iältään 13.6 -vuotiaan potilaan retrospektiivisessä tutkimuksessa, missä verrattiin akuuttia (alle kuusi viikkoa vammasta) eturistiside korjausta viivästettyyn (yli kuusi viikkoa). Sisäkierukan repeämiä oli akuutissa ryhmässä 11 %:lla ja viivästetyssä ryhmässä 36 %:lla potilaista. Henry (12) vertasi 56 potilaan aineistossa ACL-korjauksen 1 •2014 SOT 41

tuloksia kun korjaus tehtiin kasvulinjojen ollessa vielä auki ja toisaalta kasvun päätyttyä (aika vammasta leikkaushoitoon oli 13.5 tai 30 kuukautta). Sisäkierukan repeämät todettiin aiemmin leikatuilla 16 % ja myöhemmin korjattujen ryhmässä 41 %. Streichin 28 potilaan aineistossa 12 potilasta hoidettiin konservatiivisesti ja 16 operatiivisesti (13). Kaikki potilaat olivat Tanner 1 tai 2 kehitysvaiheessa ja heidän keskiikänsä oli 11 vuotta. Konservatiivisesti hoidetuilla ei ollut lainkaan liitännäisvammoja, mutta operatiivisesti hoidetuilla oli joko nivelkierukka- tai nivelpintavaurio. Keskimääräinen seuranta-aika oli lähes kuusi vuotta ja pituuskasvu oli sinä aikana 20.3 cm. Kummassakaan ryhmässä ei todettu yhtään kasvuhäiriötä. Lisäksi operatiivisesti hoidetuilla potilailla oli paremmat kliiniset ja funktionaaliset tulokset ja lopulta 58 % konservatiivisesti hoidetuista potilaista jouduttiin operoimaan toistuvan instabiliteetin vuoksi. Tuoreessa vuonna 2013 tehdyssä norjalaisessa prospektiivisessa tutkimuksessa hyvin nuorillakin potilailla (keski-ikä 11 vuotta, potilaita 46) konservatiivinen hoito tuotti hyviä tuloksia ja ainoastaan 17 %:lla todettiin seuranta-aikana uusi nivelkierukkavamma (14). Potilaista 91 % pystyi palaamaan koululiikuntaan ja pallopelien pariin, vaikkakin 38 % ilmoitti joutuneensa muuttamaan liikuntatottumuksiaan eturistisidevamman seurauksena. Seuranta-aikana 22 %:lle potilaista tehtiin eturistisidekorjaus polven toiminnallisen löysyyden tai oireilevan nivelkierukkarepeämän vuoksi. Kasvuikäisen eturistisidekorjauksen päämäärä on palauttaa polven stabiliteetti. Lapsella ja nuorella eturistisiderepeämän kirurginen hoito sisältää iatrogeenisen kasvulinjan vaurioitumisen riskin johtaen joko alaraajojen pituuseroon tai kulmavirheisiin. Tämän hetkiset korjausmenetelmät ovat seuraavat: kasvulinjat säästävät (physeal sparing/all-epiphyseal/transepiphyseal), osittain kasvulinjat läpäisevät (partial transphyseal) ja kokonaan kasvulinjat läpäisevät tekniikat (transphyseal) (15). Aikaisemmin tehtyjä epäanatomisia ekstra-artikulaarisia tai ilman porakanavia tehtäviä intra-artikulaarisia eturistisidekorjauksia ei voi enää suositella. Jopa Tanner 1 ja 2 kehitysvaiheessa olevilla potilailla (keski-ikä näissä kahdessa tutkimuksessa 11 ja 12.1 vuotta) on kuvattu transphyseaalisella tekniikalla hyviä tuloksia ilman merkittäviä kasvuhäiriöitä (13,16). Frosch ja kumppanit analysoivat tuoreessa review-tutkimuksessa 55 artikkelia sisältäen yhteensä 935 leikattua kasvuikäistä ACL-potilasta, joiden keski-ikä oli 13 vuotta ja seuranta-aika keskimäärin 40 kuukautta (17). Laskettu kasvuhäiriöriski oli 1.8 %. 42 SOT 1 •2014

Transphyseaalisessa tekniikassa riski oli matalampi kuin teknisesti hyvin vaativassa ja pienen virhemarginaalin omaavassa kasvulinjat säästävässä tekniikassa (1.8 % vs 5.8 %). Uudelleen repeämän riski samassa analyysissä oli 3.8 %. Useampi, kasvulinjat säästävä mutta silti anatominen (physeal sparing/all-epiphyseal/transepiphyseal) leikkaustekniikka on myös kuvattu hyvillä tuloksilla ja ilman kasvuhäiriöitä (18−21). Näissä lähinnä tapausselostuksissa potilasmateriaalit ovat olleet erityisen pieniä. Leikkaustekniikka on transphyseaalista vaativampi ja leikkausaika on pidempi erityisesti läpivalaisun käytön vuoksi. Tämä tekniikka on syytä varata ainoastaan kokeneen ACL-kirurgin käyttöön kaikkein nuorimpien eturistiside potilaiden leikkaushoitoon päädyttäessä (KUVA 1. a ja b).

Nivelkierukkarepeämät Lisääntyneen ohjatun liikunnan myötä kasvuikäisten nivelkierukka repeämät ovat lisääntyneet. Nivelkierukka vaurioiksi luetaan repeämät, kiekkomainen (discoidi) nivelkierukka ja nivelkierukkakystat. Tarkkaa ilmaantuvuutta kasvuikäisten nivelkierukkavammoista ei tiedetä. Noin kaksi kolmesta nivelkierukkarepeämästä esiintyy yhdessä eturistisiderepeämän kanssa. Alle 10 -vuotiailla nivelkierukka repeämät ovat harvinaisia pois lukien kiekkomaisen, ulomman nivelkierukan vammat. Lasten nivelkierukkavammat eroavat selvästi aikuisten vammoista. On arvioitu, että lasten vammoista 50−90 % on pitkittäisiä repeämiä, joten kassinkahvarepeämät eivät ole harvinaisia. Radiaaliset repeämät ovat sen sijaan harvinaisia (22). Kasvuikäisillä sisemmän kierukan vammat ovat selvästi ulomman kierukan vammoja yleisempiä. Lapsen ja nuoren nivelkierukkarepeämän hoidossa pyritään aina ensisijaisesti korjaamaan nivelkierukka riippumatta repeämän sijainnista, koska tulokset ovat hyviä (23). Tämä johtuu kasvuikäisten nivelkierukan poikkeavasta verisuonituksesta. Vastasyntyneellä nivelkierukka on kauttaaltaan verisuonitettu ja vielä lapsuudessakin verisuonitusta on havaittavissa nivelkierukan keskeisimmissä osissa toisin kuin aikuisilla (24). Hyvään paranemistulokseen korreloivat nuori ikä, repeämän perifeerisyys, ulompi nivelkierukka, alle 8 viikon viive tapaturmasta, alle 2.5 cm pituinen repeämä sekä samanaikainen eturistisiderepeämä.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Oma käytäntö Kasvuikäisen eturistisiderepeämäpotilaan fysiologinen/biologinen ikä arvioidaan mahdollisimman tarkasti. Tannerin luokitus on käyttökelpoinen. Tarvittaessa määritetään luustoikä joko vasemman käden tai kyynärnivelen röntgenkuvasta. Tanner luokkaan 1 ja 2 kuuluvia potilaita voi pitää prepubertaalisina, joilla on vielä merkittävästi kasvua jäljellä. Liitännäisvammat, nivelten liikelaajuudet ja mahdollinen yleinen yliliikkuvuus (laksiteetti) rekisteröidään. Polven röntgen- ja magneettikuvat tarvitaan diagnoosin varmistamiseksi ja liitännäisvammojen arvioimiseksi. Lapsen tai nuoren vaatimustaso liikkumisen suhteen selvitetään. Eri hoitovaihtoehtojen hyödyistä ja riskeistä keskustellaan potilaan ja hänen vanhempiensa kanssa. Kasvunsa loppuvaiheessa olevien potilaiden (Tanner 3 ja 4) kohdalla on syytä välttää turhan huolen aiheuttamista puhumalla merkittävistä kasvuhäiriöriskeistä.

Hoidossa on valittavana kolme päävaihtoehtoa: 1. ei leikkaushoitoa, 2. eturistisidekorjaus viivästetysti kasvun loppuvaiheessa tai 3. välitön eturistisidekorjaus. Liikuntaharrastusten ja koululiikunnan yhteydessä on pidettävä polvitukea. Ohjatut lihasharjoitteet kokeneen fysioterapeutin ohjeistamana ovat suositeltavia, mikäli leikkaushoitoon ei päädytä lainkaan tai jos se toteutetaan viiveellä. Eturistisiteen korjaus ilman merkittävää viivettä on todennäköisesti järkevää riippumatta jäljellä olevasta kasvusta, mikäli kyseessä on kontaktilajia harrastava aktiiviurheilija – joka haluaa jatkaa harrastustaan. Kasvuikäisen potilaan kasvulinjat läpäisevän (transphyseaalinen) eturistisidekorjauksen perusperiaatteet ovat seuraavat: 1. kasvulinjan kohdalle ei saa laittaa luublokkia tai kiinnitysruuvia, 2. Rekonstruktio tehdään STG tai ST siirteellä, 3. jännesiirteen tulee täyttää kokonaan fyysin läpäisevä porakanava, 4. Porakanava (6−8 mm) tehdään mahdollisimman kohtisuoraan kasvulinjaan nähden. Lapsen ja nuoren kuntoutuksessa on syytä muistaa seuraavat erityispiirteet. 1. mitä nuoremmasta lapsesta on kyse, sitä nopeammin leikattu polvi on kivuton ja lapsen mielestä ”kunnossa” ja sitä haastavampaa lapsi on saada tekemään ohjattuja lihasharjoitteita. 2. määrää polvituki päivittäiseen käyttöön vähintään 6 kuukauden ajaksi muistutukseksi korjatusta polvesta. 3. järjestä säännöllinen seuranta 6 kuukauden välein mahdollisen kasvuhäiriön toteamiseksi. 4. järjestä kuntoutuksen lasten ja nuorten kanssa työskentelyyn Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

tottuneen ja eturistisidekirurgiaan perehtyneen fysioterapeutin ohjauksessa.

Yhteenveto Tämän hetkinen tieteellinen näyttö puoltaa aikaista operatiivista hoitoa lapsilla ja nuorilla. Teknisesti oikein toteutetun ACL-rekonstruktion on osoitettu lisäävän polven stabiliteettia ja siten vähentävän jatkossa nivelkierukkarepeämiä ja nivelpintavaurioita ilman merkittävää kasvuhäiriöriskiä. Operatiivinen hoito on indisoitu varsinkin niillä kasvuikäisillä, joilla on liitännäisvammoja tai toistuvia alta pettämisen tunteita tai mikäli potilas ei ole halukas liikuntarajoituksiin suojatakseen polvea mahdollisilta uusilta vaurioilta. Kasvuikäisen eturistisiderepeämä potilaan hoito on potentiaalisen komplikaatioriskinsä sekä haastavan jatkohoidon suhteen erityisen vaativaa. Näitä vammoja hoitavan kirurgin on syytä olla perehtynyt kasvuikäisten potilaiden erityispiirteisiin tunnistaakseen ajoissa mahdolliset sekä konservatiivisen että operatiivisen hoidon ongelmat. Hoitopäätös tehdään yhdessä potilaan ja potilaan vanhempien kanssa.

Kirjallisuus: 1. Lipscomb AB, Anderson AF. Tears of the anterior cruciate ligament in adolescents. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:19-28. 2. Stanitski CL, Harvell JC, Fu F. Observations on acute knee hemarthrosis in children and adolescents. J Pediatr Orthop 1993;13(4):506-510. 3. Aichroth PM, Patel DV, Zorrilla P. The natural history and treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. A prospective review. J Bone Joint Surg Br 2002;84(1)38-41. 4. Kocher MS, Saxon HS, Hovis WD, Hawkins RJ. Management and complications of anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature patients: survey of the Herodicus Society and the ACL Study Group. J Pediatr Orthop. 2002;22:452457. 5. Shea KG, Pfeiffer R, Wang JH, Curtin M, Apel PJ. Anterior cruciate ligament injury in pediatric and adolescent soccer players. An analysis of insurance data. J Pediatr Orthop. 2004;24:623-628. 6. 6. Kocher MS, Foreman ES, Micheli JL: Laxity and functional outcome after arthroscopic reduction and internal fixation of displaced tibial spine fractures in children. Arthroscopy. 2003;19(10)1085-1090. 7. Song EK, Seon JK, Park SJ, Yoon TR. Clinical outcome of avulsion fracture of the anterior cruciate ligament between children and adults. Journal of Pediatric Orthopaedics Part B. 2009;18(6):335-338. 8. Graf BK, Lange R, Fujisaki CK, Landry GL, Saluja RK. Anterior cruciate ligament tears in skeletally immature patients:

1 •2014 SOT 43

meniscal pathology at presentation and after attempted conservative treatment. Arthroscopy 1992;8:229-233. 9. Kannus P, Järvinen M. Knee ligament injuries in adolescents. Eight year follow-up of conservative management. J Bone Joint Surg Br, 1988:70(5):772-776.

24. Clark CR, Ogden JA. Development of the menisci of the human knee joint. Morphological changes and their potential role in childhood meniscal injury. J Bone Joint Surg (Am) 1983;65(4)538-547.

10. Lawrence JT, Argawal N, Ganley TJ. Degeneration of the knee joint in skeletally immature patients with a diagnosis of an anterior cruciate ligament tear: is there harm in delay of treatment? Am J Sports Med 2011; 39(12):2582-7. 11. Millett PJ, Willis AA, Warren RF. Associated injuries in pediatric and adolescent anterior cruciate ligament tears: does a delay in treatment increase the risk of meniscal tear? Arthroscopy. 2002;18(9):955-959. 12. Henry J, Chotel F, Chouteau J, Fessy MH, Berard J, Moyen B. Rupture of the anterior cruciate ligament in children: early reconstruction with open physes or delayed reconstruction to skeletal maturity? Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy.2009;17(7):748-755. 13. Streich NA, Barie A, Gotterbarm T, Keil M, Schmitt H. Transphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament in prepubescent athletes. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2010;18(11):1481-1486. 14. Moksnes H, Engebretsen L, Eitzen I, Risberg MA. Functional outcomes following a non-operative treatment algorithm for anterior cruciate ligament injuries in skeletally immature children 12 years and younger. A prospective cohort with 2 years follow-up. Br J Sports Med 2013;47:488-494. 15. McConkey MO, Bonasia DE, Amendola A. Pediatric anterior cruciate ligament reconstruction. Curr Rev Musculoskelet Med 2011;4(2):37-44. 16. Liddle AD, Imbuldeniya AM, Hunt DM. Transphyseal reconstruction of the anterior cruciate ligament in prepubescent children. Journal of Bone and Joint Surg Br. 2008;90(10):1317-1322. 17. Frosch KH, Stengel D, Brodhun T et al. Outcomes and risks of operative treatment of rupture of the anterior cruciate ligament in children and adolescents. Arthroscopy. 2010;26(11):1539-1550. 18. McCarthy MM, Graziano J, Green DW, Cordasco FA. Allepiphyseal, all-inside anterior cruciate ligament reconstruction technique for skeletally immature patients. Arthrosc Tech. 2010;1(2):231-239. 19. Lawrence JT, Bowers AL, Belding J, Cody SR, Ganley TJ. All-epiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in skeletally immature patients. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:1971-1977. 20. Guzzanti V, Falciglia F, Stanitski CL. Physeal-sparing intra-articular anterior cruciate ligament reconstruction in preadolescents. Am J Sports Med. 2003;31:949-953. 21. Anderson AF, Anderson CN. Transepiphyseal anterior cruciate ligament reconstruction in pediatric patients. Sports Health. 2009;1(1):76-80. 22. Kocher MS. Meniscal injuries. In Rockwood and Wilkins` eds. Fractures in Children. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Williams, 2010:904-911. 23. Kraus T, Heidari N, Svehlik M, Schneider F, Sperl M, Linhart W. Outcome of repaired unstable meniscal tears in children and adolescents. Acta Orthop. 2012;83(3):261-266.

44 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ILMOITUS 6

Lasten selän urheiluvammat Matti Ahonen Lasten ja nuorten sairaala, HYKS

Back pain in adolescent athlete is common. In distinction to back pain found in adult population a specific cause to pain can be often identified in children and adolescents involved in competitive sports. Causes of back pain include spondylolysis, mechanical back pain, intervertebral disc herniation, posterior ring avulsion fracture and atypical lumbar Scheuermann´s disease. Treatment is usually conservative and involves modification of sports activity, physiotherapy, and in selected cases bracing. However, it is important to rule out more serious causes of back pain, which are more common in children and adolescent than in adults. Signs of more sinister underlying pathology are age under 5 years, acute injury, significant limitation of daily activities, radiating pain, malaise, night pain and fever.

Tausta Urheilevien lasten ja nuorten selkäkipu on yleistä. Lapsilla ja nuorilla selkäkivun yleisyys vaihtelee aktiivisuustason ja iän mukaan. Urheilevan lapsen selkäkivulle on useammin löydettävissä spesifi syy kuin urheilemattoman lapsen selkäkivulle. Nuoren urheilijan selkäkivun taustalla on tavallisimmin spondylolyysi tai mekaaninen selkäkipu. Muita harvinaisempia syitä ovat välilevynpullistuma, nikaman apofyysin murtuma ja epätyypillinen lumbaalinen Scheuermannin tauti. Hoito on tavallisesti liikunnan sopeuttaminen tai rajoittaminen, fysioterapia ja harkituissa tapauksissa tukikorsettihoito (taulukko 1). On kuitenkin muistettava, että lapsen ja nuoren selkäkivun taustalla saattaa olla spesifiä hoitoa vaativa sairaus kuten infektio (spondylodiskiitti), inflammaatio (sakroiliitti) tai kasvain. Tarkemman selvittelyn perusteena (”red flags”) voidaan pitää: ikä alle viisi vuotta, akuutti vamma, päivittäisten toimintojen merkittävä rajoittuminen, säteilykipu, painonlasku, yökipu ja kuume.

Epidemiologia Selkäkivun esiintyminen lisääntyy lapsilla ja nuorilla iän mukaan. Murrosiän päättyessä alaselkäkivun esiintyvyys lähestyy aikuisten tasoa. Vuosittainen prevalenssi on 6−13 -vuotiailla lapsilla 23 % ja 14−18 -vuotiailla 33 % (1). Tanskalaisessa epidemiologisessa 46 SOT 1 •2014

tutkimuksessa todettiin 9 -vuotiaista 33 %:lla selkäkipua ja 15 -vuotiailla 48 %:lla. Alaselkäkipu kuitenkin oli huomattavasti harvinaisempaa nuoremmassa ryhmässä ja kipu paikantui korkeammalle selkään kuin vanhemmilla lapsilla. Samassa tutkimuksessa selkäkivun vuoksi oli hakeutunut lääkäriin 9 -vuotiaista kuusi prosenttia ja 15 -vuotiaista 34 % (2). Urheilevan lapsen selkäkivulle on todennäköisemmin löydettävissä tunnistettava syy kuin urheilemattoman lapsen selkäkivulle. Toistuva rasitus ja tyypillisesti yliojennus altistavat kasvavan selän rasitusvammoille. Lisääntynyt kilpaurheilu ja toisaalta varhaisempi lajin valinta on lisännyt selän rasitusperäisten vammojen yleisyyttä. Viikossa urheiluun käytetty aika korreloi selkäkivun vallitsevuuteen, kuusi tuntia viikoittain urheilevilla nuorilla on todettu selkäkipua 30 % ja vastaavasti yli yhdeksän tuntia viikossa urheilevilla nuorilla todetaan selkäkipua noin 40 % (3). Selkäkivun prevalenssi vaihtelee urheilulajeittain ja on korkeampi lajeissa joissa on runsaasti taaksetaivutusta ja kiertoliikkeitä, kuten taitoluistelu ja voimistelu (4,5). Tavallisin osoitettavissa oleva selkäkivun syy on spondylolyysi, joka on todettavissa noin 47 % nuorista selkäkipuisista urheilijoista (6). Toiseksi yleisin syy on mekaaninen selkäkipu. Muita harvinaisempia syitä ovat välilevyn pullistuma, lumbaalinen epätyypillinen lumbaalinen Scheuermannin tauti ja nikaman apofyysimurtuma. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Taulukko 1. Alaselkäkivun tavalliset syyt ja hoito nuorilla urheilijoilla (ft = fysioterapia). Vamma

kipu

alku

hoito

paluu urheiluun

Spondylolyysi

ekstensiossa

hidas

ft, lepo, korsetti

3-6 kk

Mekaaninen selkäkipu

ekstensiossa

hidas

ft, lepo

4-8 vk

Välilevyn pullistuma

fleksiossa

äkillinen

ft, lepo, kirurgia

3-6 kk

Apofyysimurtuma

fleksiossa

äkillinen

ft, lepo, kirurgia

3-6 kk

Lumbaalinen Scheuermann

fleksiossa

hidas

ft, lepo, korsetti

3-6 kk

Spondylolyysi (nikaman höltymä) Korkeakenttä magneettitutkimuksella (MRI) on pystytty osoittamaan korrelaatio tibian stressireaktioden ja oireiden välillä (7). Toistuvan trauman tai rasituksen aiheuttamat luisen selkärangan stressimuutokset ilmeisesti aiheuttavat osalle potilaista kipuoiretta jo ennen varsinaisen kortikaalisen defektin syntymistä. MRI:ssä todettava pars interarticulariksen luuytimen turvotus saattaakin edustaa spondylolyysin kehityksen varhaista vaihetta (8). Spondylolyysiä esiintyy noin 5−8 % väestöstä (10). Tavallisesti spondylolyysi ilmenee L5 nikamassa. Micheli ja Woods kuvasivat 47 %:lla alaselkäkipuisista urheiluklinikan potilaista spondylolyysin selkäkipuoireen taustalla (6). Kliinisessä tutkimuksessa taaksetaivutus provosoi lumbaalisen kipuoireen. Valtaosa spondylolyyseistä ovat kuitenkin oireettomia ja vain noin 10 %:lle kehittyy alaselän kipuoire pitkään seisomiseen, kävelyyn tai urheiluun liittyen (5). Lannerangan sivuprojektiossa nähdään pars interarticulariksen elongaatio ja paikallinen skleroosi tai interartikulaarialueen defekti. MRI kuvantaminen on perusteltu potilaille, jotka eivät vastaa konservatiiviseen hoitoon tai potilaille joilla on radikulaarisia oireita. Urheilulajit, jotka sisältävät runsaasti lannerangan hyperekstensiota ja rotaatiota näyttävät altistavan spondylolyysille. Kohonnut esiintyvyys on todettu urheilulajeissa kuten voimistelu, taitoluistelu, baletti, golf, koripallo, soutu, rintauinti, painonnosto (9). Spondylolyysin aiheuttama kivulias jakso ei ole este korkean vaatimustason urheilun harrastamiselle. Spondylolyysin hoito on konservatiivinen ja yleensä riittävä hoito on aktiivisuuden rajoittaminen ja tarvitSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

taessa akuutissa vaiheessa lumbosakraalinen tukikorsettihoito, joka saattaa nopeuttaa kivun poistumista.

Spondylolisteesi (nikaman siirtymä) N. 30−80 % spondylolyysipotilaista on myös spondylolisteesi, näistä noin puolet ovat Gradus I (Gr I) liukumia (alle 25 % nikaman syvyydestä). Puberteetin kasvupyrähdys ja potilaan anatomiset rakenteet ovat merkittävimmät riskitekijät liukuman lisääntymiselle. Urheilulajilla ja kuormituksen asteella ei kuitenkaan näytä olevan vaikutusta korkea-asteisen liukuman kehittymiselle (10). Liukuman asteella ja selkäkipuoireella ei ole suoraa yhteyttä (11) ja siten seuranta on perusteltua puberteetin kasvupyrähdyksen ajan. Matala-asteinen spondylolisteesi, Gr alle III (liukuma alle 50 % L5 nikamansyvyydestä) pääosin hoituu konservatiivisesti. Korkea-asteinen spondylolisteesi (Gr III,IV; liukuma yli 50 % nikaman syvyydestä) johtaa usein L5 nikaman kallistumiseen SI nikaman etupuolelle ja siten lumbosakraalisen kyfoosin syntymiseen. Ääritapauksissa L5 nikama siirtyy S1 nikaman anteriori- ja inferiopuolelle (spondyloptoosi). Pystyäkseen palauttamaan pään massakeskipisteen sakrumin päälle edellyttää tämä kompensatorisen lumbaalista hyperlordoosia, rintarangan kyfoosin oikaisemista ja lantion ojentumista. Vartalon ekstensoreiden ja hamstring lihasten yliaktiivisuus voi aiheuttaa selkäkipua, takareisien kipua ja kyvyttömyyttä eteentaivutukseen. Vain harvoin kehittyy kuitenkaan neurologisia puutosoireita. Korkea-asteisen liukuman hoito on pääsääntöisesti operatiivinen. 1 •2014 SOT 47

Mekaaninen alaselkäkipu Mekaaninen alaselkäkipu, jota kutsutaan myös hyperlordoottiseksi selkäkivuksi tai lihasperäiseksi alaselkäkivuksi on todennäköisesti spondylolyysin jälkeen toiseksi yleisin selkäkivun syy urheilevilla nuorilla. Oireet ovat spondylolyysiä vastaavia ja kipu ilmenee ekstensiossa ja joskus rotaatiossa. Paraspinaalisissa lihaksissa ilmenee aristusta. Radiologiset tutkimukset ovat normaaleita. Hoito perustuu tulehduskipulääkitykseen ja fysioterapiaan. Fysioterapeuttiset harjoitukset sisältävät vartalonlihasten vahvistamiseen tähtääviä harjoitteita ja hamstring venytteitä (5).

Välilevyn pullistuma Välilevyn pullistuma selittää n 11 % urheilevien lasten ja nuorten lannerankaan paikantuvista kivuista (5). Välilevyn pullistuma (protruusio tai prolapsi) potilaista valtaosa on yli 12 -vuotiaita. L4−L5 ja L5−S1 välilevyt ovat tavallisimmin affisoituneita. Välilevyn pullistuman taustalla on todennäköisesti aksiaalisen trauman ja periytyvän geneettisen alttiuden yhdistelmä. Valtaosalla lapsipotilaista oireena on selkä- ja raajakipu, vain harvoin pelkästään raajakipu. Neurologiset puutokset ovat harvinaisia pediatrisessa populaatiossa. Lasequen testi on positiivinen n 2/3 potilaista, joilla on magneettitutkimuksessa osoitettavissa oleva hermojuuren puristus. Hoito on alkuun konservatiivinen sisältäen lepoa, kipulääkitystä ja harkiten fysioterapiaa. Valtaosa potilaista toipuu konservatiivisin toimin. Operatiiviseen hoitoon saatetaan päätyä n. 6−12 kuukauden seurannan jälkeen, jos oireisiin ei saada riittävää lievitystä konservatiivisin keinoin. Operatiivisesta hoidosta n 90 % saa hyvän avun lyhyellä aikavälillä, mutta 26 % päätyy revisioleikkaukseen 20 vuoden sisällä (5).

lisesti urheilijan lumbaalisen lordoosin oikeneminen johtaa kompensatorisesti rintarangan kyfoosin oikenemiseen. Korrelaatio välilevyrappeuman, Schmorlin tyrien ja selkäkivun välillä on selvimmin nähtävillä lannerangassa (12). Hoitona on aktivaation modifiointi ja mikäli kasvua on runsaasti jäljellä voidaan harkita ekstensiokorsettihoitoa.

Nikaman apofyysimurtuma Nikaman apofyysin murtuma (posterior ring apophysis fracture) todetaan yleensä yhdessä lumbaalisen välilevyn pullistuman kanssa. Usein vamma ei näytä selvästi liittyvän yksittäiseen traumaan, eikä luu-rustoisen apofyysin irtoaminen ole magneettitutkimuksessa aina ilmeinen. Neurologisia puutoksia aiheuttava vamma edellyttää operatiiivista hoitoa (13).

Lopuksi Lasten ja nuorten selkäkivut lisääntyvät iän myötä lähestyen murrosiän päättyessä aikuisten tasoa. Urheilevilla lapsilla selkäkipuja esiintyy inaktiivisia ikätovereita enemmän, mutta urheilu näyttää kuitenkin suojaavan selkäkivuilta aikuisuudessa. Urheilevilla lapsilla ja nuorilla selkäkipu on varsin yleistä. Nuorilla urheilijoilla selkäkivun taustalla on venähdysten ja kontuusioiden lisäksi useammin kuin aikuisella identifioitavissa oleva syy. Tavallisimmin syy on rasitusmuutos tai spondylolyysi lannerangan alaosassa tai kasvavan rangan luurustoisen päätelevyn ja välilevyn vamma. On tärkeää kuitenkin huomioida muiden syiden mahdollisuus kuten infektio, inflammaatio tai kasvain kivun taustalla. Huolellinen anamneesi, kliininen tutkimus ja natiiviröntgentutkimus yleensä riittävät diagnoosiin pääsyyn. Pääsääntöisesti hoito on konservatiivinen. Tavallisesti aktiivisuuden sopeuttaminen tai rajoittaminen ja seuranta riittää hoidoksi.

Epätyypillinen Scheuermannin tauti Lumbaalinen (epätyypillinen) Scheuermannin tauti voi ilmetä urheilijoilla, jotka osallistuvat urheilulajeihin, joissa tapahtuu voimakkaita fleksio- ja rotaatioliikkeitä, kuten uimahyppy, soutu ja voimistelu. Toistuva voimakas aksiaalinen voima ylittää kasvulevyjen (nikaman päätelevyjen) elastisuuden, joka johtaa iskeemiseen nekroosiin rustoisen päätelevyn alla ja välilevyn hernioitumiseen nikaman korpukseen (Schmorlin tyrä). Tästä seuraa nikaman päätelevyn etuosan painuminen ja välilevyn kaventuminen (5). Tyypil48 SOT 1 •2014

Kirjallisuus: 1. Mierau D, Cassidy JD, Yong-Hing K. Low-back pain and straight leg raising in children and adolescents. Spine 1989;14:526-528. 2. Kjaer P, Wedderkopp N, Korsholm L, Leboeuf-Yde C. Prevalence and tracking of back pain from childhood to adolescence. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:98. 3. Sato T, Ito T, Hirano T, Morita O, Kikuchi R, Endo N et al. Low back pain in childhood and adolescence: assessment of sports activities. Eur Spine J. 2011;20:94-99. 4. Hutchinson MR. Low back pain in elite rhythmic gymnasts.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Med Sci Sports Exerc. 1999;31:1686-1688. 5. Haus BM, Micheli LJ. Back pain in the pediatric and adolescent athlete. Clin Sports Med. 2012;31:423-440. 6. Micheli LJ, Wood R. Back pain in young athletes. Significant differences from adults in causes and patterns. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:15-18. 7. Fredericson M, Bergman AG, Hoffman KL, Dillingham MS. Tibial stress reaction in runners. Correlation of clinical symptoms and scintigraphy with a new magnetic resonance imaging grading system. Am J Sports Med. 1995;23:472-481. 8. Hollenberg GM, Beattie PF, Meyers SP, Weinberg EP, Adams MJ. Stress reactions of the lumbar pars interarticularis: the development of a new MRI classification system. Spine 2002;27:181-186. 9. Jackson DW, Wiltse LL, Cirincoine RJ. Spondylolysis in the female gymnast. Clin Orthop Relat Res. 1976;117:68-73. 10. Fredrickson BE, Baker D, McHolick WJ, Yuan HA, Lubicky JP. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis. J Bone Joint Surg Am. 1984;66:699-707. 11. Beutler WJ, Fredrickson BE, Murtland A, Sweeney CA, Grant WD, Baker D. The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis: 45-year follow-up evaluation. Spine 2003;28:1027-1035. 12. Tertti MO, Salminen JJ, Paajanen HE, Terho PH, Kormano MJ. Low-back pain and disk degeneration in children: a casecontrol MR imaging study. Radiology 1991;180:503-507. 13. Wu X, Ma W, Du H, Gurung K. A review of current treatment of lumbar posterior ring apophysis fracture with lumbar disc herniation. Eur Spine J. 2013;22:475-488.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 49

Pannerin tauti ja kasvuikäisen kyynärnivelen osteokondriitti Yrjänä Nietosvaara Lasten ja nuorten sairaala, HYKS

Panner’s disease is an osteochondrosis of the humeral capitellum affecting prepubertal children with a benign natural history. Osteochondritis dissecans (OCD) is probably the same condition with a later onset in adolescence, which progresses to articular surface separation in most patients without treatment. Both Panner’s disease and OCD have a multifactorial etiology, but most patients are athletes that participate in sports involving repetitive loading of the elbow. Children with Panner’s disease and adolescents with stable elbow OCD should be treated with activity restriction and regular radiological follow-up until resolution of the symptoms. Unstable OCD of the capitellum is best treated surgically. Fixation of the OCD fragment is seldom possible, however most patients can return to their previous level of sports after arthroscopic debridement and microfracturing of the lesion. Osteochondral autograft transfer might improve long-term results in OCD of the humeral capitellum.

Johdanto Pannerin tauti ja humeruksen kapitellumin osteokondriitti (OCD) ovat todennäköisesti saman etiologialtaan epäselvän paikallisen subkondraalisen luun verenkiertohäiriön eri-ikäisenä ilmeneviä tautimuotoja. Kyynärnivelen valgus -suuntainen toistorasitus on ilmeisesti yksi merkittävä altistava tekijä, koska tyyppipotilaat ovat heittolajien tai yläraajoja erityisesti kuormittavien lajien harrastajia: pesäpalloilijoita, keihäänheittäjiä, tennispelaajia tai voimistelijoita (1). Kyseessä on Pannerin tauti jos oireet alkavat ennen 10−12 vuoden ikää ja vastaavasti OCD mikäli tauti alkaa myöhemmin. Kalenteri-ikää parempi vedenjakaja olisi varmasti luustoikä: Pannerin tauti alkaa prepubertaali-iässä ja vastaavasti OCD kasvuspurtin jälkeen. Taudin luonnollinen kulku on toinen erottava tekijä: Pannerin tauti paranee lähes poikkeuksetta parissa vuodessa, mutta kapitellum OCD pesäke ei yleensä parane ainakaan ilman hoitoa.

Diagnoosi Pannerin taudin oireena on rasituksessa tuntuva kipu. Humeruksen kapitellum aristaa usein palpaatiossa ja osalla potilaista voidaan todeta lievä kyynärni50 SOT 1 •2014

velen ojennusvaje ja/tai effuusio. Diagnoosi voidaan useimmiten tehdä röntgenkuvista, missä humeruksen kapitellumin luutumistumakkeessa näkyy fragmentaatiota. Epäselvissä tapauksissa voi harkita kyynärnivelen magneettikuvausta. Humeruksen kapitellumin OCD:ssa oireet ovat samanlaiset, mutta yleensä pahemmat kuin Pannerin taudissa. Kyynärnivelessä on useimmiten selvä liikerajoitus ja taudin pidemmälle edenneissä vaiheissa myös selvä effuusio ja synoviitti sekä kyynärnivelen lukko-oireita, mikä viittaa OCD pesäkkeen irtoamiseen. Röntgenkuvissa nähdään subkondraalinen lyyttinen muutos OCD pesäkkeen ympärillä. Osalla potilaista on lisäksi kystisiä muutoksia kapitellumin alueella (kuva 1). Kuvantamistutkimuksilla pyritään selvittämään onko OCD pesäke stabiili (nivelrusto ehjä), instabiili (nivelrustossa vaurio) vai irronnut? Magneettitutkimus on usein aiheellinen em. arvion tekemiseksi (kuva 2). OCD pesäke sijaitsee lähes poikkeuksetta humeruksen kapitellumin sagittaalisen kaaren keskikolmanneksessa, siten että värttinäluun pää peittää pesäkkeen kyynärnivelen ollessa noin 90 fleksiossa. OCD pesäke voi joskus harvoin sijaita myös humeruksen trokleassa tai radiuksen kaputissa.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 1. Kyynärnivelen sivukuva 12-vuotiaalla kilpatennispelaajalla, jonka oireet alkoivat 10 kuukautta aikaisemmin. Pojalla oli tutkittaessa minimaalinen kyynärnivelen ojennusvaje ja lievä painoarkuus olkaluun ulommassa nivelnastassa. Humeruksen kapitellumissa on keskimääräistä suurempi OCD pesäke, jossa Subkondraalinen lyysi nähtävissä. Pojan luustoikä on näistä kuvista määritettynä n. 12.5 vuotta.

Kuva 2. Saman 12-vuotiaan kilpatennispelaajan viiden kuukauden välein otetut 3T MRI T1 sagittaalikuvat (2 a aiempi).

Hoito Pannerin tauti paranee itsestään ilman hoitoa, mutta kipua provosoivaa rasitusta on syytä välttää. Oireet häviävät yleensä viimeistään kahdessa vuodessa. Sen sijaan humeruksen kapitellumin OCD:n spontaani paranemistaipumus vaikuttaa huonolta ja yli 10-vuoden seurannassa yli puolella hoitamattomista potilaista on todettu kyynärnivelen nivelrikkomuutoksia ja oireita tavallisissa päivittäisissä toiminnoissa (2−4). Lateraalisen kapselin avulsiomurtumat vaikuttavat negatiivisesti ennusteeseen (4). Humeruksen kapitellumin OCD näyttää lisäksi aiheuttavan värttinäluun pään reaktiiviseen suurentumiseen kahdella kolmesta potilaasta, jopa radiohumeraalisia luksaatioita on kuvattu humeruksen kapitellumin OCD:n seurauksena (4). Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta humeruksen kapitellumin OCD:n hoidosta ei ole. Leikkaushoitoa ei suositella keskenkasvuisilla potilailla, mikäli OCD pesäke vaikuttaa stabiililta (kuva 3). Instabiilin OCD pesäkkeen voi yrittää kiinnittää (5), mutta tämä ei ole käytännössä usein mahdollista. OCD pesäkkeen revisio, irtokappaleiden poisto ja pesäkkeen subkondraalisen luun mikrofrakturointi johtavat ainakin lyhyessä juoksussa hyvään tulokseen valtaosalla potilaista (6). OCD peSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 3. Saman 12- vuotiaan pojan kyynärnivelen sivukuvat 11 (a), 19 (b) ja 22 (c) kuukautta oireiden alkamisesta. Poika parani ilman leikkaushoitoa, oireet alkoivat 11-vuotiaana. Oliko kyseessä Pannerin tauti vai OCD?

säkkeen jättämä defekti voidaan myös korvata osteokondraalisella polvesta otetulla rustoluusiirteellä (5,7). Pitkäaikaistuloksia kirurgisen hoidon vaikuttavuudesta ei ole käytettävissä (8). Kirjallisuus: 1. Takahara M, Shundo M, Kondo M, Suzuki K, Nambu T, Ogino T. Early detection of osteochondritis dissecans of the capitellum in young baseball players. Report of three cases. J Bone Joint Surg Am. 1998;80( 6):892-7. 2. Bauer M, Jonsson K, Josefsson PO, Linden B. Osteochondritis dissecans of the elbow. A long-term follow-up study. Clin Orthop Relat Res. 1992;284:156-60. 3.

Takahara M, Ogino T, Sasaki I, Kato H, Minami A, Kaneda

1 •2014 SOT 51

K. Long term outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. Clin Orthop Relat Res 1999;363:108-15. 4. Takahara M, Mura N, Sasaki J, Harada M, Ogino T. Classification, treatment and outcome of osteochondritis dissecans of the humeral capitellum. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1205-1214. 5. Kosaka M, Nakase J, Takahashi R, Toratani T, Ohashi Y, Kitaoka K, Tsuchiya H. Outcomes and failure factors in surgical treatment for osteochondritis dessecans of the capitellum. J Pediatr Orthop 2013;33:719-24. 6. Wulf CA, Stone RM, Giveans MR, Lervick GN. Magnetic resonance imaging after arthroscopic microfracture of capitellar osteochondritis dissecans. Am J Sports Med 2012;40:2549-56. 7. Schub DL, Frisch NC, Bachmann KR, Winalski C, Saluan PM. Mapping of cartilage depth in the knee and elbow for use in osteochondral autograft procedures. Am J Sports Med 2013;41:903-7. 8. De Graaff F, Krijnen MR, Poolman RW, Willems WJ. Arthroscopic surgery in athletes with osteochondritis dissecans of the elbow. Systematic review with video illustrations. Arthroscopy 2011;27:986-993.

52 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Nuoren rannekipu Antti Sommarhem Lasten ja nuorten sairaala, HYKS

Rasitukseen liittyvät rannekivut ovat nuorilla yleisiä. Kivun taustalta voi löytyä monia eri patologioita (mm. gymnast’s wrist, gangliot, rasitusmurtumat, jännetuppitulehdukset, TFCC ja DRUJ -vammat, Kienböck’in tauti, murtumien jälkitilat (non-union, malunion, kasvulevyn vauriot, ranteen nivelsidevammat, Madelungin deformiteetti). Mikäli anamneesin, statuksen ja natiiviröntgenkuvan perusteella ei ole erityistä syytä epäillä operatiivista hoitoa vaativaa tautia, ei yleensä ole ensivaiheessa aihetta myöskään laajempiin kuvantamistutkimuksiin. Rasitusta vähentämällä ja rannetta stabiloivia lihaksia vahvistamalla oireisiin saadaan usein helpotusta joidenkin kuukausien kuluessa.

Voimistelijan ranteella (gymnast’s wrist) tarkoitetaan pitkään jatkuneen rasituksen ja toistuvien iskujen aiheuttamaa vauriota radiuksen distaalisessa kasvulevyssä. Oireena on rasituksessa tai sen jälkeen tuntuva kipu useimmiten keskellä rannetta. Taudin edetessä radiuksen kasvu jää ulnan kasvusta jälkeen. Suhteellisesti liian pitkä ulna hankaa lunatumin rustopintaa (ulnar abutment) aiheuttaen ulnaarista rannekipuja. Natiiviröntgenkuva voi olla alkuun normaali, mutta usein kasvulinja näyttää normaalia leveämmältä ja sen ympärillä voi näkyä skleroottisia tai kystisiä muutoksia. Pitkälle edenneessä taudissa kasvulinja kapenee ja sulkeutuu. Hoitona on rasitusta välttäminen niin kauan kun kipua ja arkuutta ilmenee. Kuormitus on sen jälkeen aloitettava varovasti ja asteittain oirekuvaa seuraten. Leikkaushoito voi joskus tulla kyseeseen, jos ulna on entinyt kasvaa radiusta pidemmäksi. Gangliot kannattaa kasvuikäisillä hoitaa yleensä konservatiivisesti. Distaaliset värttinäluumurtumat ovat yleisiä. Pienillä lapsilla huomattavakin virheasento korjautuu kasvun myötä ongelmitta, mutta nuorilla remodelaatiopotentiaali on vähäistä ja kasvulukot ovat yleisempiä. Jos kasvulukko diagnosoidaan ennen kuin ranne kipeytyy riittää hoidoksi ulnan epidyseodeesi, mutta mikäli kasvulukon pohjalta on ehtinyt jo kehittyä ulnar abutment ongelma, on ulnan lyhennysosteotomia yleensä tarpeen. Joidenkin arvioiden mukaan jopa 2/3 lasten ja nuorten veneluumurtumista diagnosoidaan vasta Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

myöhäisvaiheessa. Useimmiten murtuma on veneluun distaaliosassa ja se voidaan hoitaa kipsillä. Nuorilla myös subakuuttia vyötäröalueen veneluumurtumaa voi yrittää hoitaa konservatiivisesti. Useimmiten diagnoosin viivästyessä päädytään kuitenkin leikkaukseen. Lapsilla ja nuorilla nivelsiderepeämät ovat aikuisia harvinaisempia, mutta vamman ollessa rannekivun taustalla, myös ne on muistettava. Röntgenkuvien tulkinnassa on muistettava kasvuikäisen ranteen erityispiirteet. Esimerkiksi scaphoideumin proksimaaliosa on rustoinen pitkälle teini-ikään asti, jolloin SL-väli näyttää leveältä vaikka scapholunaarivälin ligamentit ovatkin ehyet. Tavallisimpia hoitoa vaativia nivelsidevammoja ovat TFCC-vammat, joiden oireena ovat ulnaarinen kipu ja paikallinen palpaatioarkuus. MRI:ssä nähdään varjoaineen karkaaminen DRUJ-niveleen. Hoitona on artroskopia ja TFCC:n uudelleenkiinnitys. Aikuisella tavalliset sentraaliset TFCC-repeämät ovat nuorilla harvinaisia. Rannetähystyksen tekniikka ja instrumentit vastaavat aikuisilla käytettäviä.

1 •2014 SOT 53

Osgood-Schlatterin ja Sinding-Larsenin taudit Yrjänä Nietosvaara, Reijo Paukku Lasten ja nuorten sairaala, HYKS Osgood-Schlatter (OS) and Sinding-Larsen-Johanson (SLJ) diseases are induced by repetitive traction as a result of the pull exerted by the patellar tendon causing an avascular necrosis at the tibial tuberosity apophysisis (OS) or at the distal pole of the patella (SLJ). OS disease is the most common knee disorder in puberty affecting up to every fifth athletically active adolescents. SLJ disease occurs less frequently and affects slightly younger individuals than OS disease. Diagnosis of both OS and SLJ disease is usually evident clinically, but it should be confirmed with radiographs especially in unilateral cases. Modification of sporting activities during the acute stage is beneficial. Resolution of symptoms can take up to 1-2 years. Closed chain stretching exercises of the quadriceps are helpful for most athletes. Surgical treatment is indicated only in skeletally mature patients if symptoms persist because of a loose bony fragment in the patellar tendon insertion area.

Johdanto Osgood-Schlatterin tauti (OS) on tavallisin kasvuikäisten rasitusperäisistä vaivoista. Patellajänteen ja sen kiinnitysalueen rusto tulehtuu liian voimakkaan vetorasituksen takia noin joka kymmenennellä 12−15 -vuotiaalla urheilijalla, jonka lajiin kuluu paljon hyppyjä tai äkillisiä pysähtymisiä (kori-, lento- ja jalkapallo tai salibandy ja juoksu). Tytöillä Osgood-Schlatterin tauti on hieman harvinaisempi kuin pojilla ja oireet alkavat yleensä vähän nuoremmalla iällä kuin pojilla. Sinding-Larsen-Johanssonin (SLJ) taudin etiologia on sama kuin OS-taudin, mutta SLJ taudissa toistuva polven ojennusaparaatin vetorasitus aiheuttaa tulehduksen polvilumpiojänteen proksimaalipään kiinnityskohtaan polvilumpion kärkeen.

Diagnostiikka OS-taudissa tuberositas tibiaen kohdalla on usein selvä kyhmy. Akuutissa vaiheessa kyhmyä särkee ja se on selvästi aristava. Akuutin tilanteen rauhoituttua särky ja painoarkuus häviävät, mutta lievää kipua esiintyy usein edelleen rasituksen jälkeen. Kuvantamistutkimuksia ei tarvita, mikäli tila on molemminpuolinen. Toispuolisissa tapauksissa on hyvä sulkea pois muu patologia (kasvain, infektio) AP ja sivukuvin. SLJ-potilailla on paikallinen arkuus polvilumpi54 SOT 1 •2014

on kärjessä ja joskus hieman turvotusta polvilumpion kärjessä. Polven sivukuvassa osalla potilaista patellan kärjessä erillinen kalsifikaatio. OS- ja SLJ taudit samanaikaisesti ovat harvinaisia.

Hoito OS – taudissa pahimmat oireet häviävät yleensä muutamassa kuukaudessa, kokonaan valtaosalla potilaista viimeistään kasvun päättyessä. Polven etupuolelle jää kuitenkin usein kyhmy, minkä takia yli puolet potilaista kokee polvilla seisomisen pysyvästi hankalaksi. Komplikaatiot (apofyysin ennenaikainen luutuminen, akuutti murtuma) ovat hyvin harvinaisia. Liikuntarajoitukset jätetään potilaan ja vanhempien päätettäviksi. Akuutissa vaiheessa oireita voidaan lievittää tulehduskipulääkityksellä, polven voi immobilisoida esim. ortoosilla tai kipsihylsyllä pariksi viikoksi vaikka tämä on harvoin aiheellisista. Informaatio kummankin vaivan ohimenevästä luonteesta helpottaa yleensä potilasta ja hänen vanhempiaan. SLJ-taudin akuuttivaiheen hoito on sama kuin OS-taudissa: tulehduskipulääkitys, kylmähoito. Fysioterapiasta (reisilihasten venytys ja voimistaminen) on allekirjoittaneen kokemuksen mukaan hyötyä urheilijoille. Leikkaushoitoa voi harkita niissä harvoissa tapauksissa, missä kasvun päätyttyä todetaan irrallinen kipeä luufragmentti patellajänteen alla. Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kirjallisuus: 1. De Lucen GL, dos Santos Gomes G, Guerra RO. Prevalence and associated factors of Osgood-Schlatter syndrome in a population-based sample of Brazilian adolescents. Am J Sports Med 2011;39:415-20. 2. Kujala UM, Kvist M, Heinonen O. Osgood-Schlatter’s disease in adolescent athletes. Retrospective study of incidence and duration. Am J Sports Med 1985;13:236-41. 3. Gholve PA, Scher DM, Khakharia S, Widmann RF, Green DW. Osgood Schlatter syndrome. Curr Opin Pediatr. 2007;19(1):44-50. 4. Pihlajamäki HK, Mattila VM, Parviainen M, Kiuru MJ, Visuri TI. Long-term outcome after surgical treatment of unresolved Osgood-Schlatter disease in young men. J Bone Joint Surg Am 2009;91:2350-8. 5. Medlar RC, Lyne ED. Sinding-Larsen-Johansson disease. It´s etiology and natural history. J Bone Joint Surg Am 1978;60(8):113.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 55

ILMOITUS 7

ILMOITUS 8

Kasvuikäisten jalkateräongelmia Reijo Paukku, Yrjänä Nietosvaara Aava Orto-Lääkärit, Helsinki

Sever’s disease is the most common painful foot condition in children with the onset of symptoms between the ages of 9 and 12 years. The only clinical finding is local tenderness at the apophysis of the calcaneus. Pain will resolve spontaneously within months or a few years. Sporting restrictions are not indicated. Freiberg`s disease is an osteochondrosis of the second metatarsal head which starts during the growth spurt and affects mainly girls. It is more common in individuals whose first metatarsal is shorter than the second metatarsal. Freiberg’s disease can lead to deformity and arthrosis of the second metatarsophalangeal joint. Surgical treatment should be considered in patients with persisting symptoms. Kohler`s disease is an osteochondrosis of the navicular bone usually affecting 3−5 year old children causing them to limp. Kohler`s disease has a very good prognosis and most patients heal completely without any permanent sequel.

Severin tauti Severin tauti on kantaluun apofyysin osteokondroosi, joka aiheuttaa akillesjänteen kiinnitysalueen kiputilan (1). Se on yksi yleisimmistä kasvuikäisen rasitusperäisistä vaivoista. Tyypillinen potilas on 9−12 -vuotias palloilua harrastava poika. Tytöillä Severin tauti on harvinaisempi ja oireet alkavat usein nuorempana kuin pojilla. Tavallisesti kantapään kipu alkaa juoksusta tai hypyistä ja kantapäätä särkee rasituksen jälkeen. Kovemman rasituksen jälkeen potilas voi jopa ontua, sillä kantapäätä ei välttämättä pysty askeltaessa laittamaan maahan. Pahimman kipuvaiheen mentyä ohi särky ja kantapään kosketusarkuus häviävät, mutta lievää kipua esiintyy edelleen rasituksen jälkeen. Molemmat kantapäät voivat oireilla yhtä aikaa. Inspektiossa ei todeta mitään poikkeavaa, mutta kantaluun takaosa on selvästi kosketusarka. Muiden löydösten puuttuessa diagnoosi on selvä tyyppi-ikäisellä liikuntaa harrastavalla potilaalla. Kuvantamistutkimuksia tarvitaan, jos kantaluun seudussa on turvotusta, ylimääräisiä patteja tai kosketusarkuus on muualla kuin kantapään takaosassa - tällöin on syytä epäillä muuta diagnoosia esimerkiksi kantaluun rasitusmurtumaa, tulehduksellista tautia tai neoplasiaa. 58 SOT 1 •2014

Severin taudin oireet kestävät muutamasta kuukaudesta pariin vuoteen. Tärkeintä on informoida potilasta ja vanhempia vaivan ohimenevästä luonteesta. Potilas voi jatkaa liikuntaharrastuksiaan vapaasti kivun sallimissa rajoissa. Pahimman kipujakson aikana on hyvä välttää kaikkea sellaista liikuntaa, mikä pahentaa selvästi oireita. Tarvittaessa kipua voi lievittää tulehduskipulääkkeillä tai kylmähoidolla. Suuri osa potilaista kokee hyötyvänsä pohjelihasten venyttelyharjoituksista, jotka on toteutettu asiantuntevan fysioterapeutin valvonnassa. Urheilujalkineissa voi myös käyttää pientä kantakorotusta. Leikkaushoito ei tule kysymykseen Severin taudissa (2).

Freibergin tauti Freibergin tauti on toisen jalkapöydänluun pään (epifyysi) avaskulaarinen nekroosi, joka on selvästi yleisempi tytöillä kuin pojilla (3). Lajitoverit, joiden toinen jalkapöydänluu on ensimmäistä pidempi, ovat yliedustettuina. Freibering tauti alkaa yleensä puberteetissa nopeimman kasvun vaiheessa. MTP II-nivel on arka ja turvoksissa. Taudin alkuvaiheessa jalkaterän röntgenkuva voi olla vielä normaali, mutta vaivan edetessä toisen metatarsaaliluun pää menettää usein Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

pyöreytensä ja kuukausien saatossa se litistyy ja deformoituu, johtaen MTP II-nivelen artroosiin. Osalle potilaista jää pysyvä rasituksessa tuntuva kipu. Freibergin taudin hoitona on rasituksen keventäminen, mahdollisimman jäykkäpohjainen jalkine ja kovin kivuliailla potilailla jopa nilkkapituisen ortoosin tai lyhytaikaisen kipsin käyttö. Leikkaushoitoa on harkittava niillä potilailla, joiden oireet eivät helpota. Leikkaustekniikan valintaan vaikuttavat MTP II-nivelen kunto ja MT II luun pituus: mahdolliset nivelen sisäiset irtokappaleet poistetaan, MT II luuta voidaan lyhentää esim. modifioidulla Weilin osteotomialla - MT II kuormitus vähenee ja dorsaalinen sulkevan kiilan ekstensio-osteotomia parantaa MTP II-nivelen kongruenssia (4).

Kohlerin tauti Kohlerin tauti on jalkaterän veneluun osteokondroosi. Radiologi Alban Kohler kuvasi tämän harvinaisen vaivan jo vuonna 1908. Tyypillinen potilas on 3−5 -vuotias lapsi, joka tuodaan vastaanotolle ontumisen takia (lapsi astuu usein jalkaterän ulkosyrjällä). Veneluu aristaa palpaatiossa. Diagnoosi varmistuu tyypillisellä röntgen löydöksellä, jossa oireisen puolen veneluu on selvästi tervettä puolta pienempi, litteämpi ja skleroottisempi. Lähes kaikki potilaat toipuvat vaivasta täysin (myös radiologisesti). Akuutissa kipuvaiheessa potilaan oireita voi lievittää esimerkiksi 4−6 viikon pituisella saapaskipsi-immobilisaatiolla vapain kuormitusluvin (5). Kirjallisuus: 1. Sever JW. Apophysis of the os calcis. NY Med J 1912;95:1025 2. Micheli LJ, Ireland MI. Prevention and management of calcaneal apophysis in children: an overuse syndrome. J Pediatr Orthop 1987;7:34-38 3. Rang M. Freiberg`s infraction of the second metatarsal head. In The art and practise of children`s orthopaedics. Raven Press, New York 1993;186-188 4. Jiyoun Kim, Woo Jin Choi, Yoo Jung park, Jin Woo Lee. Modified Weil osteotomy for the treatment of Freiberg`s disease. Clin Orthop Surg 2012;4(4):300-306 5. Williams GA, Cowell HR. Kohler`s disease of the tarsal navicular. Clin Orthop 1981;158:53-58

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 59

Ortopedi ja haavan alipaineimuhoito Vesa Juutilainen HYKS Hannu Kuokkanen TAYS

Haavan alipaineimuhoito (APIH, engl: Negative Pressure Wound Therapy, NPWT) perustuu haavapinnalle aiheutettuun paikalliseen alipaineeseen, joka luodaan ilmatiiviisti kalvolla peitetyn haavasienen tai -sidoksen ja imuletkun välityksellä. Hoito vähentää haava-alueen turvotusta, lisää verenkiertoa, puhdistaa haavapohjaa sekä stimuloi uudisverisuonien ja granulaatiokudoksen muodostumista. Se myös tukee haavaa mekaanisesti ja suojaa sitä ulkoiselta kontaminaatiolta.

Kliininen käyttö Alipaineimuhoito voi soveltua lähes kaikenlaisten akuuttien ja kroonisten avoimien haavojen hoitoon. Hoidon ensisijaisena tavoitteena on ”kuntouttaa” haavaa siten, että lopullinen paraneminen olisi mahdollista, joko kirurgisin tai konservatiivisin keinoin. Merkittävä infektio ja kudoskuolio ovat hoidon vasta-aiheita, joten tarvittavat kirurgiset revisiot tulee tehdä ensin ja infektion tulee olla hallinnassa. Haavasientä ei saa laittaa suoraan hermojen, verisuonien tai vatsaontelon elimien päälle. Varovaisuutta tulee noudattaa, jos haavassa on verenvuotoriski. Tavallisimmin sidokset ja letkut vaihdetaan 2-4 päivän välein.

Avomurtuma, traumaattinen kudospuutos Korkeaenergisissä ja kontaminoituneissa vammoissa ensimmäisessä vaiheessa suoritetaan damage control-periaatteen mukaiset toimenpiteet, kuten haavojen revisiot, faskiotomiat ja murtumien stabilointi. Avoimeksi jätettyjen haavojen hoitoa voidaan jatkaa alipaineimuhoidolla useita päiviä, kunnes haava ja potilaan kokonaistilanne ovat tasapainossa. Avomurtumien lopullinen pehmytkudosrekonstruktio pyritään tekemään mielellään viimeistään viikon kuluessa vammasta.

Komplisoitunut leikkaushaava

tämistä auki. Alipaineimuhoidolla voidaan mahdollisesti nopeuttaa haavan kuntoutumista lopullista sulkua edellyttävään tilaan. Jos kyseessä on ortopediseen implanttiin, kuten lonkka- tai polviproteesihaavaan liittyvä infektio, voidaan harkita huuhtelevaa alipaineimuhoitoa.

Suljetun leikkaushaavan alipaineimuhoito Jos suljetun leikkaushaavan komplisoitumisriski on suuri, voidaan harkita haavan suojaamista erityisesti suljettuun haavaan tarkoitetulla alipainesidoksella, joka tukee haavaa mekaanisesti vähentää turvotusta ja suojaa ulkoiselta kontaminaatiolta.

Vaikuttavuusnäyttö Kliinisen kokemuksen nojalla alipaineimuhoito on vähintään yhtä tehokas kuin muu nykyaikainen haavan paikallishoito. Tutkimusnäyttökin viittaa tähän suuntaan, mutta toistaiseksi laadukkaita vertailevia tutkimuksia on vähän. Alipaineimuhoitoon liittyviä haittavaikutuksia on raportoitu vähän. Hoito voi olla myös kustannustehokasta, jos haavan paraneminen tehostuu ja haavan hoitamiseen kuluvaa työtä voidaan vähentää.

Kirjallisuus: 1. Vikatmaa P, Juutilainen V, Kuukasjärvi P, Malmivaara A: Negative Pressure Wound Therapy: a Systematic Review on Effectiveness and Safety. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(4):438-48. 2. Streubel PN, Stinner DJ, Obremskey WT. Use of negativepressure wound therapy in orthopaedic trauma. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(9):564-74 3. Krug E, Berg L, Lee C, Hudson D, Birke-Sorensen H, Depoorter M et al. International Expert Panel on Negative Pressure Wound Therapy. Evidence-based recommendations for the use of Negative Pressure Wound Therapy in traumatic wounds and reconstructive surgery: steps towards an international consensus. Injury. 2011;42 Suppl 1:S1-12.

Suljetun leikkaushaavan nekroosi tai infektio edellyttää yleensä ensivaiheessa revisiota ja haavan jät60 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ILMOITUS 9

Ulkomaille ortopediksi – muistilista Tim Söderlund, Töölön sairaala, HYKS Antti Sommarhem, Lasten ja nuorten sairaala, HYKS Olli Savola, Omasairaala, Helsinki Ville Mattila, TAYS ja Karolinska Sjukhuset, Tukholma

Toisille ulkomailla työskentely voi olla pitkäaikainen haave ja toisille siihen voi tarjoutua mahdollisuus varsin yllättäen. Ulkomaille muuttamiseen ja siellä työskentelyyn vaikuttavat monet ammatilliset mutta myös siviilielämän asiat. Suomessa ei ole vakiintunutta asemaa erikoistumisen jälkeisellä eriytymiskoulutuksella (fellowship training) kuten monessa muussa maassa. Fellowship -jaksolla vastavalmistunut erikoislääkäri (tai joskus loppuvaiheen erikoistuva) työskentelee puolesta vuodesta kahteen vuoteen usein eri sairaalassa kuin missä on erikoistumiskoulutuksen suorittanut. Fellowship -aikana syvennytään usein siihen oman erikoisalansa erityisosaamisalueeseen, mihin aikoo keskittyä jatkossa, esim. endoprotetiikka, olkakirurgia, polvikirurgia. Fellowship -virkoja voi yleensä hakea erikoistumisen loppuvaiheessa tai valmiina erikoislääkärinä. Verrattuna ns. virkatyöhön, fellowship -virkaan liittyvä lupaprosessi on useimmiten kevyempi kuin täyden erikoislääkäri statuksen hakeminen. SOY:n Lapin kurssilla 2014 järjestetään erillinen sessio ulkomailla ortopedinä työskentelystä. Tässä sessiossa käydään esimerkkien avulla läpi hakuprosessia ja käytännön asioita. Tämän session pohjalta on laadittu muistilista ulkomaille töihin lähtevien avuksi. Muistilista on koottu kirjoittajien omien kokemusten pohjalta kattaen prosessit Ison-Britannian, Ruotsin, Singaporen ja Australian osalta.

62 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Ennen lähtöä: - Selvitä itsellesi omat tavoitteesi ulkomailla työskentelystä - Selvitä missä paikoissa pääset tavoitteeseesi (Esim. Fellown asema leikkaussalissa vaihtelee. Pitkäaikaisempaa fellowship -jaksoa miettivälle voi olla mielekkäämpää valita paikka, missä pääsee itsekin puikkoihin) - Selvitä kenellä voisi olla kontakteja em. paikkaan ja hyödynnä niitä - Selvitä miten voit tehdä toiveesi mukaista kliinistä / tutkimustyötä em. paikassa - Pyydä suositukset ajoissa - Käy tutustumassa kohteeseen ennen kuin teet lopullisen päätöksen. Kannattaa keskustella paikan päällä toisten fellowship -jaksolla olevien ja erikoistuvien lääkärien kanssa heidän työstään. Silloin saat mahdollisimman realistisen käsityksen tulevasta työnkuvastasi, päivystysrasituksesta ym. - Valittuasi kohteen, selvitä hakuprosessi - Varaa riittävästi aikaa hakuprosessiin, 6–12 kuukautta - Selvitä eri rahoitusmahdollisuudet (kliiniset apurahat, tutkimusapurahat, mahdolliset fellow -pestit, palkkatyö)

- Hoida kaikkien tarvittavien papereiden ja todistusten hankinta riittävän ajoissa - Huolehdi että kotimaiset todistuksesi on käännetty virallisen kielenkääntäjän toimesta kohdemaan kielelle - Selvitä tarvittavat vakuutukset - Selvitä etukäteen mitkä kaikki työhön suoranaisesti liittymättömät asiat joudut hoitamaan kohteessa - Selvitä veroasiat - Jos olet lähdössä matkaan perheen kanssa, varmista että koko perhe on taatusti hankkeen takana. Suunnittele järjestelyt niin että perhe viihtyy ja pärjää. Valmistaudu siihen että vapaa-aikaa ei välttämättä jää samalla tavalla kuin kotimaassa. - Jos olet saanut Suomesta apurahaa, muista maksaa eläkemaksut - Selvitä viranomaismaksut - Selvitä terveysvaatimukset (rokotukset, todistukset, yms.) ajoissa

Saapuessasi kohteeseen: - Varaa riittävästi aikaa asioiden järjestelyihin paikallisesti - Aloittaessasi työt selvitä rauhassa paikalliset tavat - Mukaudu paikallisiin tapoihin (muista, että useissa paikoissa Fellow on koulutettava, ei kouluttaja) - Ole kiinnostunut ja aktiivinen - Pyri osallistumaan myös työajan ulkopuolisiin tapahtumiin - ”Think outside the box”

Palatessasi Suomeen: -

Selvitä ennen paluuta miten vakuutukset, palkat, eläkkeet ja verot tulee hoitaa kohdemaassa Mieti rauhassa miten voit hyödyntää oppejasi palatessasi töihin Pidä yllä suhteita ulkomaan tuttuihisi, kutsu heitä vierailulle Suomeen Auta nuorempia maailmalle aikovia kollegoja

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 63

Kasvuikäisen lattajalka Anne Flink TYKS, Tules toimiala

Kasvuikäisen latuskajalan ilmenemismuodot vaihtelevat kivuttomasta joustavasta latuskajalasta kipeään, jäykkään latuskajalkaan. Valtaosa lasten ja nuorten joustavista latuskajaloista on oireettomia, eivätkä ne vaadi mitään hoitoa. Näyttö konservatiivisen hoidon tehosta on hyvin vähäinen. Kivulias tai toimintahäiriöinen kasvuiässä ilmenevä joustava latuskajalka saattaa hyötyä operatiivisesta hoidosta, mutta vertaileva tutkimusnäyttö hoidon vaikuttavuudesta puuttuu.

Johdanto Lattajalka (pes planus) määritellään jalaksi, jossa ei ole mediaalista kaarta. Se voi esiintyä itsenäisenä, tai siihen voi liittyä jalan takaosan asentopoikkeamana kantaluun valgus (pes planovalgus). Lapsen jalka on syntymähetkellä latuskajalka, jossa ei ole pitkittäisiä kaaria, eikä poikittaista kaarta. Kuormittamattomassa tilassa mediaalinen kaari saattaa olla näkyvissä, mutta seisoma-asennossa se puuttuu nivelsiteiden joustaessa ja salliessa jalan luiden lievän subluksoitumisen. Jalkaterän kaaret muodostuvat ensimmäisen vuosikymmenen aikana (1). 54 %:lla 3-vuotiaista ja 26 %:lla 6-vuotiasta on arvioitu olevan latuskajalka (2). Esiintyvyys on isompi pojilla ja ylipainoisilla (3). Todellisen prevalenssin arvioiminen on hankalaa, koska radiologisista tai kliinisistä raja-arvoista ei ole konsensusta. Jalkaterän kasvun ja kehityksen määrääviä determinantteja ei tunneta, eikä tiedetä, mikä kasvun aikana johtaa latuskajalan retentioon.

guksessa ja MTP nivelten vieminen dorsifleksioon tuo näkyviin mediaalisen kaaren. Toiminnallisesti sama voidaan testata päkiäponnistuksella, jolloin kantaluu varisoituu ja mediaalinen pitkittäiskaari tulee esiin. Kuormitusasennossa selvitetään kantaluun asento sääriluun suhteen sekä veneluun mediaalinurkan sijainti Feissin linjan suhteen. Vatsamakuulla selvitetään tibian torsio sääri-jalkateräkulman avulla sekä reisiluun kaulan asento suhteessa reiden frontaalitasoon. Selällä maaten selvitetään mahdollinen akilles- tai pohjekireys, joka voi viitata neurologiseen taustaan. Kuvantamisen perustutkimuksina ovat nilkan ja jalkaterän seisten otetut röntgenkuvat. Tarsaalista koalitiota epäiltäessä tietokonetomografia on golden standard. MRI tutkimuksella saadaan lisäinformaatiota fibroottisista ja rustoisista koalitioista, jänteistä ja nivelsiteistä. Toispuoleisessa tilanteessa neurologista taustaa epäiltäessä tarvitaan lisäksi aivojen ja selkäytimen MRI.

Anamneesi, status ja kuvantaminen

Hoito

Kasvuikäisen latuskajalan arvioinnissa oleellista on selvittää, onko kyseessä joustava vai jäykkä jalka, onko jalka kipeä ja suhteuttaa tilanne lapsen ikään. Joustavan lattajalan erotusdiagnostiikassa on muistettava kollageenisairaudet, kuten Ehler-Danlosin ja Marfanin syndroomat. Jäykän latuskajalan taustalla saattaa olla vertikaalinen talus, lastenreuma tai tarsaalinen koalitio. Joustavan latuskajalan rakenne on normaali kuormittamattomassa tilassa: kun subtalonivel keskitetään, on kantaluu neutraalissa asennossa, jalan etuosa on val-

Tieteellistä näyttöä pohjallisista joustavan latuskajalan hoidossa ei ole. Lastenreuman hoidossa pohjallinen sen sijaan näyttää lievittävän kipua sekä parantavan jalan toimintaa ja elämänlaatua (4,5). Oireisen latuskajalan leikkaushoidon katsotaan olevan perusteltua, jos asentopoikkeama seurannan aikana pahenee (6). Joustavan latuskajalan hoidossa suositeltavia toimenpiteitä ovat kantaluun mediaalisoiva osteotomia, lateraalista kolumnia pidentävä kantaluun distaalinen osteotomia ja I sädettä plantarisoiva sisimmän vaajaluun avokiilaosteotomia. Arthroereisis

64 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

toimenpide sinus tarsi implantin avulla on Euroopassa suosittu. Sen tulokset seurannassa on raportoitu hyviksi (8−10). Prospektiivista näyttöä sen tehosta ei ole ja toimenpiteeseen liittyy komplikaatioita (11−13). Synnynnäinen vertkaalinen talus ilmenee varhaislapsuudessa ja sen nykyhoito on toistokipsaus Ponsetin menetelmän mukaisesti käänteisenä (14). Lateraalisen veneluun ja kantaluun välinen koalitio voidaan purkaa yksinkertaisella ekskisiolla (15). Mediaalisen subtalaarifasetin koalition hoito voi olla sen poisto, poistoon yhdistetty asennon korjaus osteotomioilla tai subtaloartrodeesi (16). Neurologinen latuskajalan asentopoikkeama on vaikeampi ja tilanteeseen liittyvät kontraktuurat, spastisiteetti ja lihasheikkous johtavat helpommin leikkaushoidon jälkeiseen residiiviin. Toimenpiteinä suositellaan lateraalisen kolumnin pidennystä, subtaloartrodeesiä tai tripleartrodeesiä (17). Vertailevia prospektiivisia tutkimuksia näistä ei kuitenkaan ole.

13. Metcalfe SA, Bowling FL, Reeves ND Subtalar joint arthroereisis in the management of pediatric flexible flatfoot: a critical review of the literature. Foot Ankle Int. 2011;32(12):1127-39. Rewiev. 14. Chalayon O, Adams A, Dobbs MB. Minimally invasive approach for the treatment of non-isolated congenital vertical talus. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(11):e73. 15. Mubarak SJ, Patel PN, Upasani VV, Moor MA, Wenger DR. Calcaneonavicular coalition: treatment by excision and fat graft. J Pediatr Orthop. 2009;29(5):418-26. 16. Mosca VS, Bevan WP. Talocalcaneal tarsal coalitions and the calcaneal lengthening osteotomy: the role of deformity correction. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(17):1584-94. 17. Frost NL, Grassbaugh JA, Baird G, Caskey P. Triple Arthrodesis With Lateral Column Lengthening for the Treatment of Planovalgus Deformity J Pediatr Orthop. 2011;31(7):773-82.

Kirjallisuus: 1. Gould N, Moreland M, Alvarez R et al. Development of the child´s arch. Foot Ankle 1989;9:241-245. 2. Morley AJ. Knock-knee in children. Br Med J 1957;2:976-979 3. Pfeiffer M, Kotz R , Ledl T et al. Prevalence of flatfoot in preschool aged chidren. Pediatrics 2006;118:634-635. 4. Rome K, Ashrord RL, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric pes planus. Cochrainen Database Syst Rev 2010;7:CD006311. 5. Jane MacKenzie A, Rome K, Evans AM. The efficacy of nonsurgical interventions for pediatric flexible flat foot: a critical review. J Pediatr Orthop. 2012;32(8):830-4. 6. Evans AM. The flat-footed child - to treat or not to treat: what is the clinician to do? J Am Podiatr Med Assoc. 2008;98(5):386-93. Review. 7. Kwon JY, Myerson MS. Management of the flexible flat foot in the child: a focus on the use of osteotomies for correction. Foot Ankle Clin 2010;15(2):309-22. 8. Pavone V, Costarella L, Testa G et al. Calcaneo-stop procedure in the treatment of the juvenile symptomatic flatfoot. J foot Ankle Surg 2013;52(4):444-7. 9. Jerosch J, Schunck J, Abdel-Aziz H. The stop screw technique--a simple and reliable method in treating flexible flatfoot in children. Foot Ankle Surg. 2009;15(4):174-8. 10. Giannini BS, Ceccarelli F, Benedetti MG, Catani F, Faldini C. Surgical treatment of flexible flatfoot in children a four-year follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 2001;83-A Suppl 2 Pt 2:73-9. 11. Corpuz M, Shofler D, Labovitz J, Hodor L, Yu K. Fracture of the talus as a complication of subtalar arthroereisis. J Foot Ankle Surg. 2012;51(1):91-4. 12. Hazany S, Ly N, Hazany D, Bader S, Ostuka N. Outcomes of subtalar arthroereisis for the planovalgus foot. J Surg Orthop Adv. 2012;21(3):147-50.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 65

Aikuisen latuskajalan etiologia, diagnostiikka ja konservatiivinen hoito Petteri Antonen TULES-toimialue, TYKS

Acquired adult flatfoot deformity is most often caused by dysfunction of the tibialis posterior tendon. Diagnosis is based on Standing X-rays and clinical examination. MRI gives information about tendon but is not always needed. Tibialis posterior dysfunction is classified for stages I-IV. There are quite a few publications about conservative treatment of tibialis posterior dysfunction. According to them rest, orthosis, stretching and tibialis posterior strengthening exercises are effective for most patients on early stages I-II. Only 10−30 % ended up for surgery.

Etiologia Aikuisen latuskajalan tärkein aiheuttaja on tibialis posterior (TP)-jänteen vajaatoiminta. Muita syitä ovat inflammatorisen artropatian, osteoartropatian tai murtumien aiheuttama degeneratiivinen artroosi nilkan ja jalkaterän alueella, tarsaalinen coalitio, neuropaattinen Charcot´n artropatia diabeteksen tai muun perifeerisen neuropatian aiheuttamana sekä harvinaisina spring-ligamentin tai tibialis anterior -jänteen repeämä (1,2). Diagnostiikan ja konservatiivisen hoidon osalta keskitytään TP-jänteen vajaatoimintaan. TP-jänne toimii jalkaterän pitkittäisen holvin dynaamisena stabilisaattorina. Kiristyessään se aiheuttaa jalan inversion ja plantaarifleksion. Samalla pitkittäinen holvi kohoaa ja lukitsee poikittaiset jalan niveltasot ja kantaluu kiertyy varukseen. Tällöin gastro-soleus-lihaskompleksi toimii tehokkaasti. TP-jänteen toiminnan heikentyessä pitkittäinen jalkaholvi madaltuu ja kantaluu valgisoituu. Akillesjänteen voimavektori siirtyy mekaanisen akselin lateraalipuolelle ja gastrosoleus alkaa toimia everttorina johtaen TP-jänteen pahenevaan ylirasitukseen. Ikääntyessä jänteiden degeneroituminen tekee TP-jänteestä herkän mikrotraumojen aiheuttamille sisäisille pikkurepeämille, jotka vähitellen pidentävät jännettä ja aiheuttavat tendinopatiaa. Synnynnäinen lievä latuska voi pitkällisen ylirasituksen myötä aiheuttaa aikuisena nopean TPjänteen toiminnan romahtamisen. Riskiä jänteen va66 SOT 1 •2014

jaatoiminnalle lisäävät hypertensio, diabetes, seronegatiiviset artropatiat, ylipaino ja kortisoni-injektiot. Myös äkillinen trauma voi aiheuttaa jänteen repeämän ja latuskajalan kehittymisen. Pelkkä tendinopatia ilman pitenemistä johtaa lihaksen käytön välttämiseen, jolloin holvin madaltuessa jänne alkaa pidentyä (1,2).

Luokitus TP-jänteen vajaatoiminnan luokitus oli alun perin jaettu kolmeen osaan Johnsonin ja Stromin toimesta. Myöhemmin Myerson lisäsi vielä neljännen luokan. Stage I: Arkuus ja turvotus TP-jänteen kulkureitillä. Asentovirhettä ei vielä ole kehittynyt. Toistettu varpaillenousu kipeyttää. Stage II: Virheasento on kehittynyt, mutta on passiivisesti korjattavissa. Stage III: Asentovirhe on rigidi eikä ole passiivisesti korjattavissa. Stage IV: Myös ylempi nilkkanivel on affisioitunut, talus valguksessa ja kulumaa (2).

Diagnostiikka Diagnoosi perustuu anamneesiin, statukseen, seisten otettuihin nilkan ja jalkaterän röntgenkuviin sekä tarvittaessa magneettitutkimukseen. Anamneesissa oleellista oireiden kesto, mahdollinen trauma, kivuton kävelymatka, leposärky, kipujen sijainti ja turvottelu TP-jänteen reitillä. Statuksessa molemmat alaraajat paljastetaan polSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

via myöden ja seistessä polvet osoittavat eteenpäin. Lonkkien ja polvien virheasennot huomioidaan. Valguspolvet altistavat latuskajalalle. Mikäli kirurgisesti korjattavaa on usealla tasolla, aloitetaan ylhäältä alaspäin. Seisten todetaan jalkaholvin madaltuminen, kantaluun valgus, “too many toes” -sign eli takaa katsottuna pieniä varpaita näkyy liikaa. Yhden ja kahden jalan varpaillenousun onnistuminen ja niissä kantaluun varisoituminen kertoo paljon TP-jänteen jäljellä olevasta toiminnasta. Makuulla tutkitaan pohjekireys polvi suorana ja koukussa, subtalo(ST)- ja talonaviculare(TN)-nivelet palautettuina neutraaliasentoihin. Jalkaterän lepoasennossa todetaan etujalan varus ja takajalan valgus - onko asento korjattavissa passiivisesti? - rigidi stage III vai fleksiibeli stage II latuska? TP-jänteen aristus, turvotus ja vastustettu voima tutkitaan. Röntgenkuvat seisten: Jalkaterän ap-suunnassa etujalan abduktio telaluun linjaan nähden. Sivukuvassa pitkittäinen holvi on romahtanut, yleensä joko TN- tai naviculo-cuneiforme-tasosta. Nilkan apsuunnassa huomioidaan telaluun valgisoituminen talocruraali(TC)-nivelestä, stage IV. Myös ST-nivelestä tapahtuva kantaluun valgisoituminen on nähtävissä. Kaikista suunnista arvioidaan nivelten artroosien kehittyminen. MRI voi olla avuksi kirurgisen hoitomuodon valinnassa, mutta ei ole pakollinen. Varsinkin konservatiivinen hoito voidaan hyvin aloittaa kliinisen kuvan perusteella. Tosin MRI:ssä näkyvä TP-jänteen pitkittäinen split-repeämä ennustaa konservatiivisen hoidon huonoa vastetta (3).

Konservatiivinen hoito TP-jänteen konservatiivisella hoidolla pyritään jänteen ylirasituksen poistoon, voiman parantamiseen ja nilkan asentovirheen korjaamiseen. Erityisesti stage I ja II hyötyvät konservatiivisesta hoidosta, mutta myös stage III-potilas voi saada kipuihin ja toimintakykyyn niin paljon parannusta, ettei kirurgista hoitoa tarvita. Mikäli leikkaushoito on vasta-aiheinen, voidaan nilkan ylittävää saranaortoosia käyttää pysyvästi (4,5). Aluksi TP-jänne rauhoitetaan levolla rasitusta vähentämällä, jopa varaamattomuutta voidaan käyttää. Nilkka tuetaan esim. Walker-ortoosilla. Aloitetaan tulehduskipulääkitys, mikäli ei ole vastaaiheita. Kyynärsauvat otetaan tarvittaessa käyttöön. Sairausloma on yleensä tarpeen. Lyhentynyt gastrosoleuskompleksi vääntää nilkkaa eversioon, minkä Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

vuoksi pohjevenytykset ovat oleellinen osa fysioterapiaa. Venytykset on kuitenkin tehtävä niin, ettei nilkka pääse samalla eversioon ja jalkaterä abduktioon, koska muutoin venytetään myös TP-jännettä entisestään. TP-harjoitteet aloitetaan asteittain kipujen mukaan. Harjoitteilla pyritään myös eriyttämään etu- ja takajalan liike, jottei etujalan varus nostaisi I-sädettä ilmaan kantaluun kääntyessä pois valguksesta. Konservatiivista hoitoa on jatkettava vähintään kolme kuukautta, mieluummin 6-12 kuukautta ennen operatiiviseen hoitoon päätymistä.

Lopuksi vielä konservatiivisen hoidon lyhyt kirjallisuuskatsaus: Nielsenin ja kumpp. retrospektiivisessa tutkimuksessa 64 stage I - II potilaalla konservatiivinen hoito tehosi 87,5 %:lla. Hoitomuotojen yhdistelmät vaihtelivat yksilöllisesti. Merkittävin etu oli ortoosin käytöllä. 50 potilasta käytti nilkkaa sivusuunnassa tukevaa ortoosia ja vain kolme päätyi operaatioon (6 %). Ilman ortoosia hoidettiin 14 potilasta ja heistä viisi operoitiin (36 %). Fysioterapiaa saaneista 44 potilaasta viisi operoitiin (11 %). Muotoiltuja pohjallisia käytti 27 potilasta, joista kolme operoitiin (11 %) (3). Augustin ja kumpp. raportoivat 21 potilaan aineiston vuoden seurannalla Arizona ortoosin vaikuttavuudesta. Nilkan ja jalkaterän tukeva ortoosi paransi 90 % merkittävästi oireita ja elämänlaatua. AOFASnilkka/takajalkapisteet (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) paranivat 38 pisteestä 76 pisteeseen (4). Lin ja kumpp. julkaisivat 2008 pitkäaikaistulokset 32 potilaalta nilkan ja jalkaterän tukevan ortoosin hyödystä. Tiedot kerättiin 7-10 vuotta hoidon aloituksesta ja tällöin 70 % potilaista pärjäsi ilman tukea eikä heitä ollut leikattu. Viisi potilasta oli operoitu ja viisi käytti edelleen tukea (5). Krause ja kumpp. käyttivät 18 stage II -potilaan aineistossa tukea, jossa jalkaterän mallin mukaan tehtiin pohjallinen kantaluun korkuisilla sivutuilla eli muotopohjallisen ja ylemmän nilkkanivelen tukevan ortoosin välimuoto. AOFAS-pisteet paranivat 55,6 pisteestä 81,6 pisteeseen 61,4 kuukauden seurannassa (6). Alvarez ja kumpp. tutkivat stage I-II -potilailla tuen, venyttelyn ja voimaharjoittelun yhdistelmää. 47 potilasta käyttivät joko pohjallista tai nilkkatukea, saivat 10 fysioterapiakäyntiä 4 kk aikana. Kotiharjoitteisiin kuului pohjevenyttelyä ja vahvistavia li1 •2014 SOT 67

hasharjoitteita TP-, peroneus-, tibialis anterior- ja gastro-soleus-lihaksille. 83 % saavutti toimintakyvyn paranemisen tavoitteet ja 89 % oli tyytyväisiä hoitoon. Viisi potilasta operoitiin (7). Kulig ja kumpp. osoittivat 2009 TP-voimaharjoittelun olevan tehokasta stage I-II -potilailla verrattuna pelkästään pohjallisiin ja pohjevenytyksiin. Randomoidussa tutkimuksessa oli 36 potilasta (8). Bek ja kumpp. vertasivat kotiohjekuntoutusta ja fysioterapiakäynnein ohjattua kuntoutusta randomoidussa 49 potilaan tutkimuksessa. Ryhmien välille ei saatu eroa, mutta toimintakyky parani ja kipu väheni molemmissa ryhmissä (9).

non-operative management protocol: an orthosis and exercise program. Foot Ankle Int 2006;27(1):2-8. 8. Kulig K, Reischl SF, Pomrantz AB, Burnfield JM, Mais-Requejo S, Thordarson DB, et al.: Nonsurgical management of posterior tibial tendon dysfunction with orthoses and resistive exercise: a randomized controlled trial. Phys Ther 2009;89(1):26-37. 9. Bek N, Simsek IE, Erel S, Yakut Y, Uygur F: Home-based general versus center-based selective rehabilitation in patients with posterior tibial tendon dysfunction. Acta Orthop Traumatol Turc 2012;46(4):286-292.

Lopuksi Hyviä tutkimuksia TP-jänteen vajaatoiminnan konservatiivisesta hoidosta on vähän ja lisää tutkimuksia jatkossa tarvitaan mahdollisimman tehokkaan hoitolinjan aikaansaamiseksi. Vakuuttavin näyttö on TC-nivelen kohdalta niveltyvistä ortooseista, mutta myös venyttely ja lihasharjoittelu tuo hyviä tuloksia stage I-II vajaatoiminnan osalta. Konservatiivisella hoidolla voidaan vähentää operatiivisen hoidon tarvetta ja myös parantaa postoperatiivista kuntoutumista. Hoidon onnistumisen kannalta osaavat fysioterapeutit ovat ensiarvoisen tärkeitä ja heidän kouluttautumistaan TP-jänteen vajaatoiminnan hoitoon on syytä tukea ja kannustaa. Kirjallisuus: 1. Haddad SL, Mann RA: Flatfoot Deformity in Adults. In textbook: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL. Surgery of the Foot and Ankle, 8th Edition. Philadelphia: Mosby Elsevier 2007. 2. Kohls-Gatzoulis J, Angel J, Singh D, Haddad F, Livingstone J, Berry G: Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. Br Med J 2004;329:13281333. 3. Nielsen MD, Dodson EE, Shadrick DL, Catanza AR, Mendicino RW, Malay DS: Nonoperative care for the treatment of adultacquired flatfoot deformity. J Foot Ankle Surg 2011;50(3):311314. 4. Augustin JF, Lin SS, Berberian WS, Johnson JE: Nonoperative treatment of adult acquired flat foot with the Arizona brace. Foot Ankle Clin 2003;8(3):491-502. 5. Lin JL, Balbas J, Richardson EG: Results of non-surgical treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction: a 7-10 year follow-up. Foot Ankle Int 2008;29(8):781-786. 6. Krause F, Bosshard A, Lehmann O, Weber M: Shell brace for stage II posterior tibial tendon insufficiency. Foot Ankle Int 2008;29(11):1095-1100. 7. Alvarez RG, Marini A, Schmitt C, Saltzman CL: Stage I and II posterior tibial tendon dysfunction treated by a structured

68 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Aikuisen latuskajalan kirurginen hoito Helka Koivu Terveystalo Pulssi, Turku

There is a wide spectrum of surgical procedures for the management of adult-acquired flatfoot. Choosing the right option for each patient individually requires experience from the surgeon. Literature provides assistance to support the decision making. Different treatment options are presented according to the stage of the disease. In general, stage 1 disease may be treated with only tenosynovectomy, but all stage 2 and stage 3 patients require more aggressive treatment including bony realignment procedures. These demanding procedures should be centralized to orthopaedic surgeons focused on foot and ankle surgery.

Yleistä aikuisen latuskajalan kirurgisesta hoidosta Aikuisen latuskajalan kirurginen hoito on käytännössä aina yhdistelmä sekä luisia että pehmytkudosten toimenpiteitä. Toimenpiteen valintaan vaikuttavat sairauden aste, virheasennon suuruus ja kolmiulotteinen suunta, nivelten kunto ja potilaasta riippuvat tekijät. Hyvä kliininen tutkimus ja seisten otettu röntgenkuva ovat tärkeimmät työkalut leikkausta suunnitellessa. Preoperatiivinen MK on tarpeen stage 1 -taudissa, jossa kirurginen hoito tulee kuitenkin harvoin kyseeseen. Leikkaukseen lähtiessä tulisi olla mahdollisimman valmis leikkaussuunnitelma, mutta toimenpide etenee asteittain, ja kaikkia suunniteltuja toimenpiteitä ei välttämättä tarvita. Leikkausten jälkihoito ja kuntoutus on raskasta ja pitkäkestoista. Toipumista tapahtuu pitkään, esimerkiksi Koun ym. (1) työssä todettiin kliinisen tuloksen parantuvan 6 kk ja 12 kk kohdalla ja vasta toisena vuonna edistymistä ei enää todettu. Tässä artikkelissa esittelen eri kirurgiset toimenpiteet jaoteltuina sairauden asteen mukaisesti. Jokaiseen jalkakirurgiseen toimenpiteeseen liittyviä yleisiä komplikaatiota, kuten haavan paranemisen ongelmia, hermovaurioita tai osteosynteesimateriaalien aiheuttamia haittoja ei käsitellä joka kohdassa erikseen.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Stage 1 Stage 1 -taudin kirurginen hoito tulee kyseeseen harvoin. Todellisessa stage 1 -tilanteessa oireet rauhoittuvat yleensä hyvin konservatiivisella hoidolla. Joissain tapauksissa kuitenkin tenosynovektomia on aiheellinen. Seronegatiivista spondyloartropatiaa sairastavilla potilailla tenosynovektomiaan kannattaa lähteä varhaisessa vaiheessa eli jo silloin, jos kuuden viikon konservatiivinen hoito ei ole tuottanut tulosta. Tenosynoviitin on näillä potilailla todettu olevan huomattavan aggressiivinen ja jänteen repeämän riski on suurempi kuin muilla (2). Muilla potilailla konservatiivisen hoidon tulos on syytä arvioida vasta aikaisintaan kolmen kuukauden jälkeen. Tenosynovektomian kontraindikaatiot ovat tibialis posterior -jänteen selkeä tendinoosi tai repeämä sekä tilanteet, joissa jalkaan on jo kehittynyt virheasentoa. Preoperatiivinen MK on tarpeen tenosynovektomiaa suunnitellessa juuri jänteen kunnon arviointia varten. Toimenpiteessä on jänteen puhdistuksen lisäksi aiheellista tarkistaa jänteen venyvyys, sillä sen puuttuessa kyseessä ei ole enää stage 1 -tauti ja tarvitaan laajempia toimenpiteitä. Postoperatiivisesti pyritään nopeaan mobilisaatioon. Kipsilastaa tai -saapasta suositellaan käytettäväksi noin 10 päivän ajan, jonka jälkeen potilas voi aloittaa varaamisen ortoosin kanssa. Tenosynovektomian tulokset ovat kirjallisuuden mukaan hyvät, ja epäonnistumiset liittyvät yleensä tilanteisiin, jossa kyseessä on ollut jo stage 2 -tauti (2-6). 1 •2014 SOT 69

Stage 2 Jännesiirteet Suurin osa kirjallisuudesta käsittelee stage 2 -taudin hoitoa. Tässä taudin vaiheessa katsotaan yleisesti, että tibialis posterior -jänne (PTT) tarvitsee augmentaation. Yleisimmin käytetty jännesiirre on flexor digitorum longus (FDL). Myös flexor hallucis longusta (FHL) on käytetty. FDL-siirteen etuja ovat sen sijainti PTT:een nähden, vetosuunta on molemmilla lihaksilla sama ja ne toimivat samassa askelluksen vaiheessa. Vaikka FDL:n voima on vain noin 30 % PTT:n voimasta, se riittää kuitenkin hyvin vastustamaan PTT:n pääasiallisen antagonistin, peroneus brevis -lihaksen voimaa. Sekä FDL- että FHL-siirteiden on todettu vähentävän ko. varpaiden fleksiovoimaa (7), mutta FDL-jännesiirteen aiheuttaman haitan on ajateltu olevan kliinisesti merkityksettömämpi. Jännesiirtoa ei koskaan tehdä ainoana toimenpiteenä, vaan siihen on liitettävä luisia toimenpiteitä, kuten kantaluun medialisoiva osteotomia. Jotta jännesiirre olisi toimiva, subtalonivelen inversion tulisi olla vähintään 15 astetta ja jalkaterän adduktion vähintään 10 astetta. Kontraindikaatiot siirteelle ovat em. liikelaajuuksien puuttuminen sekä subtalo-, talonavikulare (TN)- tai calcaneocuboidalenivelten (CC) oireinen artroosi. Merkittävä ylipaino erityisesti vaikeammissa virheasennoissa on relatiivinen kontraindikaatio ja näiden potilaiden kohdalla paras tulos saavutettaneen tripledeesillä. Leikkauksessa avaus tehdään mediaalimalleolin kärjestä kaartaen jänteiden kulkureitille navicularen yli. Jännetuppi avataan ja PTT puhdistetaan, tarvittaessa revidoidaan kokonaan. Joissain tilanteissa on kehittynyt jo totaalirepeämä, eikä jänteen proksimaalipäätä ole enää löydettävissä. Distaalista tumppia voi tarvittaessa käyttää spring-ligamentin augmentaatiossa ja se kannattaa säästää. FDL-jännetuppi avataan proksimaaliseti ja jänne katkaistaan distaalisesti ennen Henryn solmua, jossa FDL ja FHL kiinnittyvät toisiinsa. Tenodeesia suositellaan ennen katkaisua, mutta se ei ole välttämätöntä. FDL voidaan kiinnittää naviculareen, mediaaliseen cuneiformeen tai PTT:n tumppiin (8), mutta yleisimmin käytössä on kiinnitys naviculareen porakanavan kautta, tarvittaessa interferenssiruuvilla. Sopiva kireys jänteelle on noin puolivälissä maksimaalista ja minimaalista kireyttä. Postoperatiivisesti suositellaan kipsihoitoa ja varaamattomuutta kuuden viikon ajan, jonka jälkeen potilas saa alkaa varata ortoosin kanssa ja fysioterapia 70 SOT 1 •2014

aloitetaan. Liian aggressiivista kuntoutusta pitää varoa, esimerkiksi yhden jalan varpaillenousut aloitetaan vasta 3 – 4 kuukauden kuluttua. Venyttelyt ja kevyet inversioharjoitteet on syytä aloittaa kuitenkin jo 6 viikosta alkaen. Isoloidun FDL-siirteen tulokset latuskajalan korjauksessa ovat huonoja (9-11), eikä se sovellu käytettäväksi yksinään, vaan toimenpiteeseen tulee aina liittää luinen asennonkorjaus (11). Kantaluun medialisoiva osteotomia Kantaluun medialisoivan osteotomian (MCO) (kuvat 1, 2, 4, ja 6) kuvasi ensimmäisenä Gleich jo vuonna 1893 (12), mutta Koutsogiannis (13) ehdotti ensimmäisenä sitä mobiilin latuskajalan korjaukseksi vuonna 1971. Biomekaanisesti kantaluun medialisaatio siirtää akillesjänteen vedon suuntaa mediaalisesti, mikä lisää alemman nilkkanivelen inversiovoimaa (14,15). Lisäksi toimenpide siirtää painetta I metatarsaalin alta jalkaterään lateraalisesti sekä siirtää momenttia talonavikulareniveleltä calcaneocuboidalenivelelle (1618). Toimenpidettä käytetään yleisesti yhdessä FDLsiirteen kanssa ja kontraindikaatiot ovat samat kuin FDL-siirteelle. Avaus tehdään lateraalisesti kantaluun päälle, joko viistoon tai L-mallisesti. Suralishermo on syytä identifioida ja mobilisoida varoen syrjään. Osteotomialinja tulee olla mahdollisimman anteriorinen, juuri peroneusjännetupen posterioripuolella. Leveä oskilloiva sahanterä on suositeltava, ja mediaalisen korteksin sahaus tulee tehdä hyvin varoen. Osteotomia mobilisoidaan taltalla ja nivelraon levittäjällä, jonka jälkeen tuber calcanei siirretään noin 10 mm mediaalisesti. Kiinnityksessä käytetään yhtä tai kahta kanyloitua ruuvia, joita varten tehdään pieni avaus kannan taakse. Ruuvien sisäänvienti kantaluuhun tulee olla riittävän lateraalinen, jotta ne eivät proksimaalisesti leikkaa läpi mediaaliselta korteksilta. Postoperatiivinen hoito toteutetaan kuten FDL:n siirteen yhteydessä. Yhdistetyn FDL-siirteen ja kantaluun medialisoivan osteotomian tulokset ovat erinomaiset sekä kliinisesti, radiologisesti että askelanalyysitutkimuksissa (1,1925). Lateraalisen kolumnin pidennys Lateraalisen kolumnin pidennystä (LCL) suositellaan potilaille, joilla virheasento ei korjaudu riittävästi kantaluun medialisoivalla osteotomialla. Näillä potilailla on yleensä korostunut jalkaterän abduktio tai lateraalinen impingement. LCL-toimenpiteellä voidSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kuva 1. Varaten otetut sivukuvat latuskajalkapotilaan jalkaterästä preoperatiivisesti (a) ja 3 kk postoperatiivisesti (b). Korjaukseen käytetty yhdistelmää FDL-siirre, kantaluun medialisoiva osteotomia, Cottonin osteotomia ja arthroeresis.

Kuva 2. 47-vuotiaan miehen gr. 2 b pes planovalguksen korjauksessa käytetty yhdistelmää FDL-siirre, kantaluun medialisoiva osteotomia, Evansin osteotomia, I TMT-deesi, spring-ligamentin korjaus, pohjepidennys ja arthroeresis. Kuvat preoperatiivisesti (a), heti postoperatiivisesti (b) sekä 3 kuukautta postoperatiivisesti (c). Talonavikularenivelen korjaus jäänyt riittämättömäksi. Tilanne tulee tarvittaessa myöhemmin korjattavaksi ko. nivelen deesillä. Kuva 3. Kuvan 2. potilaan jalkaterän ap-suunnan kuvat preoperatiivisesti (a), heti postoperatiivisesti (b) ja 3 kuukautta postoperatiivisesti (c). Talonavikulare-nivelen korjaus vaikuttaa ensimmäisessä postoperatiivisessa kuvassa vielä riittävältä.

Kuva 4. 47-vuotiaan naisen pes planovalgus-korjauksessa käytetty yhdistelmää FDL-siirre, kantaluun medialisoiva osteotomia, Evansin osteotomia, pohjepidennys ja arthroeresis. Kuvat preoperatiivisesti (a) sekä 3 kuukautta postoperatiivisesti (b).

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 71

Kuva 5. Kuvan 4 potilaan jalkaterän ap-suunnan kuvat preoperatiivisesti (a), heti postoperatiivisesti (b) ja 3 kuukautta postoperatiivisesti (c). Talonavikularenivelen subluksaation korjaantuminen näkyy hyvin ap-suunnan kuvissa. Viistokuvassa 6 viikkoa postoperatiivisesti (d) hahmottuu parhaiten Evansin osteotomia.

Kuva 6. Kuusikymppisen naisen jalkaterän sivukuvat preoperatiivisesti (a) ja 3 kuukautta postoperatiivisesti (b). Potilaalle oli aiemmin tehty hallux valgus-korjaus Lapiduksen toimenpiteellä. Gradus 2 a pes planovalguksen korjauksessa päädyttiin FDL-siirteeseen, kantaluun medialisoivaan osteotomiaan ja calcaneocuboidalenivelen pidentävään artrodeesiin Kuva 7. Kuvan 6 potilaan jalkaterän viistokuva (a) ja ap-suunnan kuva (b). postoperatiivisesti. Pidentävä artrodeesi näkyy hyvin viistokuvassa.

72 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

aan ehkäistä triple-deesin tarve. LCL jäykistää jalan takaosaa jonkin verran, mutta kuitenkin vähemmän kuin deesi. Vaikka lateraalisen kolumnin absoluuttinen pituus ei latuskajalkapotilailla eroa normaaleista kontrolleista (26), lateraalisen kolumnin pidennyksellä saadaan aikaan huomattava vähennys I metatarsaalin kuormaan sekä talonavicularenivelen momenttiin ja se vähentää talonaviculaarista abduktiota. Yleisin lateraalisen kolumnin pidennystoimenpide on kantaluun Evansin osteotomia (kuvat 2, 3, 4 ja 5). Sen voi tehdä kantaluun medialisoivan osteotomian kanssa samasta viillosta, kun käytetään Lmallista viiltoa tai eri avauksesta sinus tarsiin ja CCnivelen päälle. Peroneusjänteet mobilisoidaan syrjään ja CC-nivel identifioidaan. Osteotomialinja tehdään noin 1,5 cm CC-nivelestä proksimaalisesti, paikka on hyvä tarkistaa läpivalaisussa. Mediaalinen cortex pyritään säästämään ehjänä. Nivelraon levittäjää tai kokeilublokkia apuna käyttäen määritetään sopiva pidennyksen tarve, joka on enimmillään 10 mm. Osteotomia on hyvin tehokas, jo 2 mm siirron on todettu vaikuttavan merkittävästi asentoon (27), joten ylikorjausta tulee välttää, kuten myös liiallista liikkeen jäykistymistä. Allograftia tai kristablokkia voi käyttää luusiirteenä ja kiinnityksen voi tehdä ruuvein tai lukkolevyllä. Jatkohoito noudattaa jälleen FDLsiirretoimenpiteen yhteydessä kuvattua jatkohoitoa. Lateraalisen kolumnin pidennys osteotomialla on hyvin dokumentoitu toimenpide (1,24,25,28). Toisin kuin aiemmin on ajateltu, se johtaa hyvin harvoin oireiseen CC-nivelen artroosiin (29,30). Yhdessä FDL-siirron ja mediaalisen kantaluun osteotomian kanssa sillä on saavutettu hyvät kliiniset ja radiologiset tulokset (1,25,28) ja jopa parempi radiologinen tulos kuin FDL-siirrolla ja MCO:lla pelkästään (25). Komplikaationa on joillain potilailla kuvattu lateraalista kipua (31,32). Lateraalisen kolumnin pidennykseen voi käyttää myös pidentävää CC-nivelen deesiä (kuvat 6 ja 7), jolla saadaan yhtä hyvä korjaus aikaiseksi kuin osteotomialla. Deesissä on kuitenkin suurempi riski luutumattomuuteen kuin osteotomiassa. Toimenpide tulee kyseeseen lähinnä siinä tapauksessa, jos potilaalla on jo oireinen CC-nivelen artroosi. Spring-ligamentin korjaus Spring-ligamentin degeneraatio, venyttyminen tai repeämä löytyy jopa lähes 90 % oireisilta latuskajalkapotilailta (33). Ligamentin korjausta suositellaan laSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

tuskajalan operatiivisen korjauksen yhteydessä, jos siinä on selvä repeämä tai se vaikuttaa toimenpiteessä löysältä. Lisäksi korjausta suositellaan, jos talonavikulareniveleen jää abduktiota lateraalisen kolumnin pidennyksen jälkeen. Korjauksesta ei todennäköisesti kuitenkaan ole hyötyä, jos luisilla toimenpiteillä ei primaaria talonavikularenivelen subluksaatiota ole saatu yli 50 % korjatuksi. Tällöin voi olla syytä tehdä tripledeesi. Jos ligamentti on hyväkuntoinen, voidaan käyttää suturaatiota. Vahvikkeeksi tähän voi suturoida mukaan PTT:n distaalisen tumpin, mikäli jänne on jouduttu resekoimaan tai siinä on primaaristi totaalirepeämä. Ligamenttiin ommellut langat kiristetään vasta FDL-siirteen lopullisen kireyden määrittämisen jälkeen. Rekonstruktioon jännesiirteellä on käytetty sekä peroneus longus -jännettä että allograftia. Jännesiirre kiinnitetään porakanavien kautta navicularesta joko tibiaan tai calcaneukseen, riippuen siitä, kummalla tavalla virheasento leikkaustilanteessa parhaiten korjaantuu. Kirjallisuudesta löytyy hyvin vähän tutkimuksia koskien spring-ligamentin korjauksen vaikutusta kliiniseen lopputulokseen latuskajalan korjauksessa. Suhteellisen tuoreessa peroneus longus -siirteellä tehdyssä tutkimuksessa todettiin hyvä APsuunnan talonavikularekulman korjautuminen. Potilaista 10/14 pystyi tekemään yhden jalan varpaillenousut ja yhdellekään ei tarvinnut tehdä tripledeesiä uusintatoimenpiteenä (34). I säteen plantaarifleksoivat toimenpiteet Jalan takaosan korjauksen jälkeen jalkaterän etuosa saattaa jäädä liialliseen varukseen. Yleensä noin 10 – 15 ° pidetään korjausta vaativana virheasentona. I säteen plantaarifleksoivia toimenpiteitä ovat avoimen kiilan plantaarifleksoiva mediaalisen cuneiformen osteotomia eli ns. Cottonin osteotomia (kuva 1) sekä I TMT-nivelen plantaarifleksoiva artrodeesi (kuva 2). Mikäli I TMT -nivelessä on instabiliteetti tai artroosi tai potilaalla on korjausta vaativa hallux valgus-deformiteetti, I TMT -deesi on suositeltavin vaihtoehto. Cottonin osteotomian avaus on dorsaalinen, EHLjänteen lateraalipuolelta. Molemmat nivelet, naviculo-cuneiforme ja I TMT identifioidaan ja osteotomia sijoitetaan keskelle mediaalista cuneiformea. Sopiva korjaus määräytyy jalan asennon mukaan. Kristablokkia tai allograftia voi käyttää. Osteotomia on tukeva ja sen voi kiinnittää ruuvillakin, mutta myös matalaprofiilinen lukkolevy soveltuu kiinnitykseen. I TMT -deesin voi tehdä samasta avauksesta, mutta ainakin 1 •2014 SOT 73

hallux valgusta korjattaessa (Lapiduksen tmp, kuva 6), hieman mediaalisempi avaus on suositeltavampi, jotta kiinnityksessä käytettävän levyn saa riittävän mediaalisesti. Cottonin osteotomian vaikutuksesta aikuisen latuskajalan korjaukseen löytyy vain yksi työ (35), jossa todettiin tilastollisesti merkittävä paraneminen radiologisissa parametreissa. Ling ym. (36) on vastikään kuvannut plantaarisen suljetun kiilan osteotomian mediaaliseen cuneiformeen. Cottoniin osteotomiaan verrattuna plantaarinen toimenpide voidaan tehdä samasta mediaalisesta avauksesta jännetoimenpiteiden kanssa eikä luusiirrettä tarvita. Arthroereisis Arthroereisillä tarkoitetaan taluksen kaulan alle, sinus tarsiin sijoitettavaa, joko sulavasta materiaalista valmistettua tai metallista implanttia (Kuvat 1, 2 ja 4). Arthroereisis on yleisimmin käytössä kasvuikäisten latuskajalan hoidossa, mutta sitä on jo jonkin aikaa käytetty myös aikuisen latuskajalan hoidossa. Kirjallisuutta on hyvin vähän. Aikuispotilailla toimenpidettä käytetään yleensä lisätoimenpiteenä. Biomekaanisessa mallissa sen on osoitettu vähentävän I metatarsaalin alaista painetta ja talonavikularenivelen momenttia (37). Vilandotin ym. työssä (38) sen on todettu toimivan jännesiirteen kanssa ilman kantaluun osteotomiaa. Yleisin komplikaatio oli lateraalinen kipu, jota esiintyi 10 % potilaista (38). Pohjepidennys Pohjepidennystä tarvitaan lisätoimenpiteenä latuskajalan korjauksessa, mikäli nilkkaan jää selvä ekvinusasento ja dorsifleksion vajaus virheasennon korjauksen jälkeen. Toimenpide aiheuttaa hieman plantaarifleksion heikkoutta. Yleisimmin käytössä on Strayerin toimenpide, jossa tehdään pienestä mediaalisesti avauksesta pohkeeseen gastrocnemiuksen faskiaan incisio. Saxena ym. on kuvannut toimenpiteen endoskooppisesti (39). Jos mukana on akilleskireyttä, voidaan käyttää perkutaanista akillesjänteen pidennystä hemisektioin.

74 SOT 1 •2014

Stage 3 Artrodeesit Kun latuskavirheasento on rigidi, kyseessä on stage 3 -tauti ja paras tulos on saavutettavissa tripleartrodeesilla. Artrodeeseja voidaan käyttää myös stage 2 b -taudin hoidossa tilanteessa, jossa lateraalisen kolumnin pidennys yksinään ei riittävästi korjaa TN-nivelen subluksaatiota. Tällaisissa tapauksissa voidaan tehdä vain TN-deesi tai yhdistää siihen CC-deesi. Jalan takaosan valgus on kuitenkin oltava riittävästi korjaantunut osteotomioilla. Latuskajalan hoidossa tripledeesillä pyritään asennon korjaukseen ja sen lisäksi voi olla tarpeen tehdä samalla kantaluun medialisoiva osteotomia ja I säteen plantaarifleksoiva toimenpide. Yli- ja alikorjausta tulee välttää, erityisen tärkeää on välttää ylikorjausta varukseen. Tripledeesin voi tehdä yhdestä mediaalisesta avauksesta (40), mutta hyvän korjauksen saavuttaminen on helpointa kahden avauksen tekniikalla. Kaikkien nivelpintojen käsittelyn jälkeen arvioidaan asennon perusteella lisätoimenpiteiden tarve ja tarvittaessa tehdään kantaluun medialisoiva osteotomia sekä valmistellaan I säteen toimenpide. Lopullinen fiksaatio on hyvä aloittaa subtalonivelestä, jonka jälkeen kiinnitetään I säteen toimenpide, seuraavana TN-nivel ja viimeisenä CC-nivel. Kiinnitys tehdään kanyloiduilla ruuveilla ja lukkolevyin, kuten normaalissa tripledeesissä. Mikäli asennon korjauksen jälkeen todetaan pohjekireys, tehdään vielä gastrocnemiuksen pidennys esimerkiksi Strayerin tapaan tai akillespidennys perkutaanisesti.

Stage 4 Deltaligamentin rekonstruktio Deltaligamentin heikkous kehittyy latuskajalkaan taudin loppuvaiheessa ja tätä tilannetta pidetään stage 4 –vaiheena. Deltaligamentin korjausta ei juurikaan tehdä yksittäisenä toimenpiteenä, vaan muiden asennonkorjausten lisänä. Rekonstruktio on aiheellinen, mikäli ligamentissa on repeämä tai se on selvästi toimenpiteessä löysä. Kontraindikaationa pidetään ylemmän nilkkanivelen artrodeesia vaativaa artroosia, mutta mikäli potilaalle on mahdollista tehdä ylemmän nilkkanivelen artroplastia, on tämä relatiivinen kontraindikaatio. Rekonstruktioon on kuvattu kolme hieman toisistaan poikkeavaa tekniikkaa, joissa kaikissa Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

käytetään jännesiirrettä, joko semitendinosusta (41), peroneus longusta (42) tai allograftia (43). Siirteet kiinnitetään porakanavien kautta tibiasta talukseen ja kantaluuhun. Kliinisissä tutkimuksissa on todettu merkittävä taluksen valgus-virheasennon korjaantuminen ja ylemmän nilkkanivelen liikealan paraneminen (42,43). Rekonstruktiolla voidaan saavuttaa noin 10 asteen korjaus taluksen valgus-virheasentoon (43).

Yhteenveto Aikuisen latuskajalan kirurginen hoito on haastavaa kirurgiaa ja se vaatii nilkan ja jalkaterän biomekaniikan ymmärtämistä. Vaikeatkin virheasennot ovat kuitenkin kirurgisella hoidolla korjattavissa. Latuskajalan kirurginen hoito on syytä keskittää jalkakirurgiaan perehtyneille ortopedeille. Kirjallisuus:

12. Gleich A. Beitrag zur operativen Plattfussbehandlung. Arch Klin Chir. 1893;46:358-362. 13. Koutsogiannis E. Treatment of mobile flat foot by displacement osteotomy of the calcaneus. J Bone Joint Surg Br. 1971;53-B:96-100. 14. Nyska M, Parks BG, Chu IT, Myerson MS. The contribution of the medial calcaneal osteotomy to the correction of flatfoot deformities. Foot Ankle Int. 2001;22:278-282. 15. Sung IH, Lee S, Otis JC, Deland JT. Posterior tibial tendon force requirement in early heel rise after calcaneal osteotomies. Foot Ankle Int. 2002;23:842-849. 16. Hadfield M, Snyder J, Liacouras P, Owen J, Wayne J, Adelaar R. The effects of a medializing calcaneal osteotomy with and without superior translation on Achilles tendon elongation and plantar foot pressures. Foot Ankle Int. 2005;26:365370. 17. Arangio GA, Salathe EP. A biomechanical analysis of posterior tibial tendon dysfunction, medial displacement calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer in adult acquired flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2009;2484):385390.

1. Kou JX, Balasubramaniam M, Kippe M, Fortin PT. Functional results of posterior tibial tendon reconstruction, calcaneal osteotomy, and gastrocnemius recession. Foot Ankle Int. 2012;33(7):602-611.

18. Schuh R, Gruber F, Wanivenhaus A, Hartig N, Windhager R, Trnka HJ. Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for the treatment of stage II posterior tibial tendon dysfunction: kinematic and functional results of fifty one feet. Int Orthop. 2013;37(9):1815-1820.

2. Myerson M, Solomon G, Shereff M. Posterior tibial tendon dysfunction: its association with seronegative inflammatory disease. Foot Ankle. 1989;9:219-225.

19. Myerson MS, Corrigan J. Treatment of posterior tibial tendon dysfunction with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Orthopedics. 1996;19:383-388.

3. Funk DA, Cass JR, Johnson KA. Acquired adult flat foot secondary to posterior tibial-tendon pathology. J Bone Joint Surg Am. 1986;68-A:95-102

20. Guyton GP, Jeng C, Krieger LE, Mann RA. Flexor digitorum longus transfer and medial displacement calcaneal osteotomy for posterior tibial tendon dysfunction: a middle-term clinical follow-up. Foot Ankle Int. 2001;22:627-632.

4. Tesdall RD, Johnson Ka. Surgical treatment of stage I posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Int. 1994;15:646648 5. Crates JM, Richardson EG. Treatment of stage I posterior tibial tendon dysfunctionwith medial soft tissue procedures. Clin Orthop Relar Res. 1999;365:46-49. 6. McCormack AP, Varner KE, Marymont JV. Surgical treatment for posterior tibial tendonitis in young competitive athletes. Foot Ankle Int. 2003;24:535-538. 7. Spratley EM, Arnold JM, Owen JR, Glezos CD, Adelaar RS, Wayne JS. Plantar forces in flexor hallucis longus versus flexor digitorum longus transfer in adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2013;34(9)1286-1293. 8. Vaudreuil NJ, Ledoux WR, Roush GC, Whittaker EC, Sangeorzan BJ. Comparison of transfer sites for flexor digitorum longus in a cadaveric adult acquired flatfoot model. J Orthop Res. 2014;32(1):102-109. 9. Mann RA, Thompson FM. Rupture of the posterior tibial tendon causing flat foot. Surgical treatment. J Bone Joint Surg Am. 1985;67-A:556-561. 10. Mann RA. Flat foot in adults. In Coughlin MJ, Mann RA, editors: Surgery of the Foot and Ankle. St Louis 1999, Mosby ;p. 733-767. 11. Mann RA. Posterior tibial tendon dysfunction. Treatment by flexor digitorum longus transfer. Foot Ankle Clin. 2001;6:7787.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

21. Fayazi AH, Nguyen HV, Juliano PJ. Intermediate term follow-up of calcaneal osteotomy and flexor digitorum longus transfer for treatment of posterior tibial tendon dysfunction. Foot Ankle Int. 2002;23:1107-1111. 22. Wacker JT, Hennessy MS, Saxby TS. calcaneal osteotomy and transfer of the tendon of flexor digitorum longus for stage-II dysfunction of tibialis posterior. Three- to five-year results. J Bone Joint Surg Br. 2002;84-B:54-58. 23. Myerson MS, Badekas A, Schon LC. treatment of stage II posterior tibial tendon deficiency with flexor digitorum longus tendon transfer and calcaneal osteotomy. Foot Ankle Int. 2004;25:445-450. 24. Marks RM, Long JT, Ness ME, Khazzam M, Harris GF. Surgical reconstruction of posterior tibial tendon dysfunction: prospective comparison of flexor digitorum longus substitution combined with lateral column lengthening or medial displacement calcaneal osteotomy. Gait Posture. 2009;29(1):17-22. 25. Iossi M, Johnson JE, McCormick JJ, Klein SE. Short-term radiographic analysis of operative correction of adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2013;34(6):781-791. 26. Kang S, Charlton TP, Thordarson DB. Lateral column length in adult flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2013;34(3):392-397. 27. Oh I, Imhauser C, Choi D, Williams B, Ellis S, Deland J. Sensitivity of plantar pressure and talonavicular alignment to

1 •2014 SOT 75

lateral column lengthening in flatfoot reconstruction. J Bone Joint Surg Am. 2013;95-A:1094-1100. 28. Tellisi N, Lobo M, O´Malley M, Kennedy G, Elliott AJ, Deland JT. Functional outcome after surgical reconstruction of posterior tibial tendon insufficiency in patients under 50 years. Foot Ankle Int. 2008;29(12):1179-1183. 29. Myerson MS. Adult acquired flatfoot deformity: treatment of dysfunction of the posterior tibial tendon. Instr Course Lect. 1997;46:393-405. 30. Mosier-LaClair S, Pomeroy G, Manoli A 2nd. Operative treatment of the difficult stage 2 adult acquired flatfoot deformity. Foot Ankle Clin. 2001;6(1):95-119. 31. Ellis SJ, Deyer T, Williams BR, Yu JC, Lehto S, Maderazo A, Pavlov H, Deland JT. Assessment of lateral hindfoot pain in acquired flatfoot deformity using weightbearing multiplanar imaging. Foot Ankle Int. 2010;31(5):361-371. 32. Ellis SJ, Williams BR, Garg R, Campbell G, Pavlov H, Deland JT. Incidence of plantar lateral foot pain before and after the use of trial metal wedges in lateral column lengthening. Foot Ankle Int. 2011;32(7):665-673. 33. Deland JT, de Asla RJ, Sung IH, Ernberg LA, Potter HG. Posterior tibial tendon insufficiency: which ligaments are involved? Foot Ankle Int. 2005;26(6):427-435. 34. Williams BR, Ellis SJ, Deyer TW, Pavlov H, Deland JT. Reconstruction of the spring ligament using a peroneus longus autograft tendon transfer. Foot Ankle Int. 2010;31(7):567-577. 35. Hirose CB, Johnson JE. Plantar flexio opening wedge medial cuneiform osteotomy for correction of fixed forefoot varus associated with flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2004;25:568-574. 36. Ling JS, Ross KA, Hannon CP, Egan C, Smyth NA, Hogan MV, Kennedy JG. A plantar closing wedge osteotomy of the medial cuneiform for residual forefoot supinatio in flatfoot reconstruction. Foot Ankle Int. 2013;34(9):1221-1226. 37. Arangio GA, reinert KL, Salathe EP. A biomechanical model of the effect of subtalar arthroereisis on the adult flexible flat foot. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004;19(8):847-852. 38. Vilandot R, Pons M, Alvarez F, Omana J. Subtalar arhroereisis for posterior tibial tendon dysfunction: a preliminary report. Foot Ankle Int. 2013;24(8):600-606. 39. Saxena A, Widtfeldt A. Endoscopic gastrocnemius recession: preliminary report on 18 cases. J Foot Ankle Surg. 2004;43(5):302-306. 40. Jeng CL, Vora AM, Myerson MS. The medial approach to triple arthrodesis. Indications and technique for management of rigid valgus deformities in high-risk patients. Foot Ankle Clin. 2005;10:515-521. 41. Haddad SL, Dedhia S, Ren Y, Rotstein J, Zhang LQ. Deltoid ligament reconstruction: a novel technique with biomechanical analysis. Foot Ankle Int. 2010;31(7)639-651. 42. Deland JT, de Asla RJ, Segal A. Reconstruction of the chronically failed deltoid ligament: a new technique. Foot Ankle Int. 2004;25(11):795-799. 43. Jeng CL, Bluman EM, Myerson MS. Minimally invasive deltoid ligament reconstruction for stage IV flatfoot deformity. Foot Ankle Int. 2011;32(1):21-30.

76 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kaarijalka – etiologia, diagnostiikka ja hoito Mikko Haara , Lasten ja nuorten sairaala, HUS Mikko Hautamäki, Reuma ja jalkakirurgian yksikkö, Peijaksen sairaala, HUS   Pes cavus is defined as an abnormal elevation of the longitudinal arch of the foot. The deformity consists of equinus of the forefoot and varus of the hindfoot. The forefoot equinus is usually more prominent in the medial rays. A cavus foot may be a variant of normal or it may occur as a component of a foot deformity. When it is the main abnormality, direct pes cavus should be distinguished from pes cavovarus (consisting also hindfoot varus). Etiology of pes cavus is often neurologic in both adult and pediatric patients. Another important cause among pediatric patients is residual deformity from clubfoot. Post-traumatic causes are rare in children, but these cases increase in adult population. Diagnosis is often based on meticulous physical/clinical examination of the foot and neurological examination. Management goals are to obtain a plantigrade and pain free foot in adults, and preservation of mobility - especially in children - if possible. Surgical options vary from soft-tissue procedures for flexible deformities to multiple osteotomies or arthrodesis for fixed deformities.   Kaarijalan (tai pes cavovarus adductus) määritelmä sisältää korkean jalkaholvin, johon voi yhdistyä eriasteinen kantaluun varusasento ja etujalkaterän sisään kääntyminen (adduktio). Toiminnallinen ja esteettinen vaikeusaste vaihtelee normaalisti toimivista, mutta lievästi supinaatioasentoisista jaloista, aina jäykkiin adduktio- ja ekvinusvirheasentoihin (kuva 1), joilla normaali askellus on mahdotonta. Kaarijalkaa esiintyy kahta perustyyppiä: neuromuskulaarinen ja idiopaattinen. Lisäksi harvinaisempia ovat kompleksit tapaukset, joissa taustalla voi olla esimerkiksi kongenitaalinen deformiteetti (residuaalikampura tai sen jälkitila), tai posttraumaattinen tilanne.  

Etiologia Kaikissa ikäryhmissä kahdessa kolmasosassa tapauksista patologisen kaarijalan taustalla on jokin perifeerinen neuromuskulaarinen sairaus (1). Näistä tärkeimmät ovat Charcot-Marie-Toothin -tauti (CMT), muut neuropatiat ja polio. Myös keskushermoston sairaudet kuten CP-oireyhtymä tai harvoin tuumori voivat aiheuttaa kaarijalan. Meningomyeloseele, liekaantunut selkäydin tai lipomeningoseele voivat aiheuttaa keskushermoston tai perifeerisen hermon vaurion, jonka seurauksena on eriasteisia jalkaterän cavovarusvirheasentoja (taulukko 1). Kaikille näille sairauksille Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

on yhteistä lihasepätasapainon aiheuttamat muutokset normaalissa jalkaholvissa, jotka ajan kuluessa aiheuttavat tyypillisen kaarijalan. Klassisen neurogeenisen cavovarus-jalan patogeneesin selitysmalli perustuu sekä primaariin lihasepätasapainoon että sekundaariseen adaptaatiokonseptiin. Useimmissa tapauksissa etujalkaterän mediaalisten säteiden rigidi ekvinusasento (= pitkittäisen holvin cavusasento) on primaarinen deformiteetti. Jalan takaosan varusdeformiteetti edustaa sekundaarista adaptaatiota jalan etuosan muutokseen. Neurogeenisen kaarijalan kehitys alkaa, kun jalan lihastasapaino häiriintyy jalkaterän pienten lihasten heikentyessä (mm.interossei), ja pitkät ekstensorit ja fleksorit säilyttävät voimansa saaden yliotteen. Tästä seuraa taudin alkuvaiheessa tyypillinen vasaravarvasvirheasento eli MTP-nivelten hyperekstensio sekä PIP- ja DIP-nivelten fleksio. Peroneus longus -lihaksen ylitoiminta ja tibialis anterior -lihaksen heikentyminen yhdessä kääntävät jalkaterän ensimmäistä sädettä plantaarifleksioon ja nostavat mediaalista pitkittäisholvia. Tilannetta pahentaa isovarpaan pitkän ojentajalihaksen rekrytoituminen korvaamaan heikentynyttä tibialis anterior -lihaksen voimaa, joka nostaa isovarpaan tyypilliseen dorsifleksioasentoon painaen ensimmäisen metatarsaaliluun päätä alaspäin. Samalla tapahtuu plantaarifaskian kontrahoituminen. Tibialis 1 •2014 SOT 77

Taulukko 1. Kaarijalan luokittelu (12).

posterior -lihaksen yliaktiivisuus aiheuttaa etu-keskijalkaterän adduktion, jota heikko peroneus brevis -lihas ei voi vastustaa ja tämän seurauksena veneluu siirtyy sekä plantaarisesti että mediaalisesti. Tarkasteltaessa jalkaterää aksiaalisuunnasta, voidaan havaita, että jalkaterän etuosan kuormituspinta (päkiä) on kiertynyt pronaatioon jalkaterän takaosan suhteen. Tämän tilanteen edetessä jalkaterän keski- ja takaosan kuormitus siirtyy ulkosyrjälle ja alkaa kantaluun kääntyminen varusasentoon (eli keskilinjaa kohden) (kuva 2). Kantaluun varusasento lisääntyy sekundaarisesti sekä kuormitusväännön (passiivinen) että akillesjänteen (aktiivinen) lisääntyneen varisoivan voimavektorin myötä. Ulkosyrjäpainotteiseen kävelyyn myötävaikuttavat myös säären ajautuminen ulkokiertoon (etu- ja takajalkaterän asennon myötä) ja lateraalisten ligamenttien venyttyminen. Peroneus brevis -lihaksen voima ajautuu epäedulliseen asemaan takajalkaterän varisoituessa ja ikääntymisen myötä degeneratiivisen 78 SOT 1 •2014

ruptuuran riski kasvaa. Jalkaholvin korottuminen lisää vielä peroneus longus -lihaksen voimaa (suunta/voimavektori muuttuu edullisemmaksi) lisäten 1. säteen fleksiota. Näin syntyy kolmiulotteinen pes cavovarus -deformiteetti, jonka komponentit ovat sekä etujalan ekvinus/pronaatio että takajalan varus. Hoidon kannalta on pyrittävä erottamaan onko kyseessä pes cavovarus -deformiteetti vai pelkkä etujalan ekvinus (pes cavus) (2). Kolmas kaarijalan tyyppi pes calcaneocavus, jossa takajalka on fiksoituneessa calcaneus-asennossa ja etujalka on plantaarifleksoituneena, on harvinaisempi. Pes calcaneocavuksen syynä on selektiivinen gastrosoleus-kompleksin ja tibialis anterior -lihaksen heikkous, samaan aikaan peroneus- ja tibialis posterior -lihasten voima säilyy. Taustalla on usein polio, meningomyeloseele (MMC), arthrogyphosis multiplex congenita (AMC) tai jopa iatrogeeninen vaurio liian voimakkaan akillesjänteen pidennyksen myötä. Tämän deformiteetin syntyä tulee yrittää ehkäistä ja välttää kaikin tavoin, koska se on tasapaiSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

non säilyttämisen kannalta kaikkein epäedullisin. Kaarijalan erityistapauksia ovat kokonaan hoitamatta jätetty synnynnäinen kampurajalka tai sen epäonnistuneen hoidon jälkitila sekä posttraumaattinen cavovarus-jalka. Kampurajalan hoitoon aiemmin käytettyjä varhaisvaiheen toimenpiteitä voi seurata cavus- ja varusasennon osalta niin ali- kuin ylikorjaustilanteita. Tyypillistä näille kampurajalan jälkitilana esiintyville cavovarus-asennoille on lyhyt ja pysty kantaluu, litteä ja pienikokoinen telaluu, vaikea deformiteetin aiheuttama artroosi ylemmässä nilkkanivelessä, sekä ylemmän nilkkanivelen ulkorotaatiodeformiteetti. Nämä hankalat takajalkaterän virheasennot yhdistettynä etujalkaterän pronaatioon, keskijalkaterän abduktioon ja erityyppisten leikkausten aiheuttamiin jänne- ja lihaspuutoksiin sekä arpeutumiin aiheuttavat suuren haasteen jalkaterän asennon ja toiminnan korjausta ajatellen. Nykyisin kampurajalan hoitona käytössä oleva toistokipsaus eli Ponseti-menetelmä on tuonut huomattavan parannuksen kampurajalan aiempiin hoitotuloksiin. Täysin ongelmaton ei tämäkään hoito ole, sillä seurauksena voi olla kompleksi kampurajalka, jossa korostunut calcaneocavus- tai cavusvirheasento edustaa useimmiten akillestenotomian ja sitä seuranneen epäonnistuneen kipsaushoidon lopputulosta (3). Posttraumaattisen cavovarus-jalan taustalla on usein säären alueen vamman jälkeisen aitiopaineoireyhtymän tai iskemian aiheuttama posteriorisen ja anteriorisen tai molempien aitioiden hermo- ja lihasvaurio. Tällöin extrinsic-lihasten vaurion pohjalta syntyvä cavovarus-deformiteetti kehittyy vamman jälkeen noin 6–12 kuukauden kuluessa lihasten arpeutuessa ja surkastuessa. Jalkaterän asento ja sen vaikeusaste riippuu vaurioituneista lihasryhmistä, mutta posterioristen lihasten dominanssi on selvä; jäykkä nilkan ekvinus (gastrosoleus-kompleksin osalta), supinoiva cavovarus (syvän posteriorisen aition vamman jälkeen), sekä foot drop -tyyppinen cavovarus-asento (anteriorisen aition vaurion jälkeen). Jalkaterän alueen aitiopaineoireyhtymä voi syntyä esimerkiksi jalkaterän murskavamman (mankelivamma), keski-takajalkaterän murtumaluksaation (Lisfranck, Chopart tai telaluu) tai jopa tavanomaisen kantaluumurtuman jäljiltä. Tämä voi aiheuttaa jalkapohjan lihasten sekä säärihermon vaurion, joka johtaa jalkaterän hankalaan vasaravarvasdeformiteettiin yhdistettynä etu- ja keskijalan cavus-adduktio-asentoon intrinsic-lihasten ja adduktor hallucis -lihaksen sekä plantaarifaskian kontraktuuran vuoksi. Cavovarus-tyypin deformiteetSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

in jalkaterään voi myös aiheuttaa huonosti tai väärään asentoon luutunut telaluun kaulan, kantaluun tai mediaalikolumnin murtuma (4,5,6)

Diagnostiikka Kaarijalan kliininen kuva riippuu taudin etiologiasta ja sen vaiheesta. Vaikea-asteisen kaarijalan tunnistaminen ei ole kliinisesti ongelmallista (kuva 1). Korkean jalkaholvin, kantaluun virheasennon ja vasaravarpaiden lisäksi potilaan jalassa ilmenee usein ihopaksunnokset päkiässä, ensimmäisen ja viidennen säteen alla sekä kantapään ulkoreunalla, jotka ovat lisääntyneen rasituksen aiheuttamia vaatien usein jatkuvaa hoitoa. Lisäksi potilaan kertomuksesta voi ilmetä kenkien pohjien poikkeava kuluminen ulkosyrjältä ja päkiästä, sekä krooninen nilkan lateraalinen löysyys, jalkaterän ulkosyrjälle painottuva kipuilu ja jopa jäykkä ja nivelrikko-oireinen nilkka tai jalkaterä. Lievemmissä tapauksissa taudin tunnistaminen ja diagnoosiin pääsy voi olla haastavampaa, sillä potilaan oireet ovat usein epämääräisiä, kuten toistuvaa nilkan nyrjähtelyä, peroneusjänteiden tendinoosia, plantaarifaskiittia ja akillesjänteen oireilua. Kliiniset löydökset voivat myös olla hyvin vähäisiä ja epämääräisiä, sillä jalkaterän inspektiossa usein havaitaan lievä kantaluun varus liittyneenä hyvin säilyneeseen jalkaholviin ja vähäiseen vasaravarvasvirheasentoon (kuva 1). Lihasvoimat nilkan ja jalkaterän alueella ovat taudin alkuvaiheessa - etiologiasta riippuen - usein hyvin säilyneet ja merkittäviä puolieroja on vaikea havaita. Liikelaajuuksista ainoastaan subtalaarinivelen eversio ja valgus voivat olla havaittavasti vähentyneet. Kliinisessä tutkimuksessa tulee kiinnittää huomioita seuraaviin asioihin: onko kaarijalka toispuolinen vai molemminpuolinen, onko kyseessä cavus, cavovarus vai calcaneocavus. Virheasennon joustavuus tulisi selvittää sekä manuaalisesti (nivelten liikelaajuudet ja jähmeys), että Coleman block -testillä (kuva 3). Pohjekireyden esiintyminen Silfverskjöldin testissä viittaa pidemmälle edenneeseen taudinkuvaan nilkan jäykän ekvinusasennon muodostuessa (7). Lihasvoimien testaus, erityisesti tibialis anterior -, tibialis posterior - sekä peroneus-lihasten osalta antaa viitteitä käytettävissä olevasta reservikapasiteetista (8). Erityisesti lapsilla selkärangan kliininen tutkimus ja tarvittavat kuvantamistutkimukset (skolioosin röntgenkuva ja selkärangan MK) ovat tärkeitä mahdollisen neurologisen etiologian selvittämisessä (9). Tärkeimmät radiologiset perustutkimukset ovat 1 •2014 SOT 79

Kuva 1 – a) lievä cavovarus-jalka jossa kantaluut kääntyvät sisään (Peeka-Boo-sign) b) pitkälle edennyt CMT-taudin aiheuttama sekä cavovarus- että vasaravarvasvirheasento.

Kuva 2 – Kantapään varusasento ja etujalkaterän adduktio ja pronaatio cavovarus-potilaalla.

Kuva 3 – Coleman Block -testi – oikealla takajalkaterä varuksessa, vasemmalla MT 1 alaspainuminen korjaa asennon – eli kyseessä etujalkaterän ohjaama fleksiibeli kantaluun varus.

seisten otetut lateraaliprojektiot jalkaterästä, sekä Salzman-projektio, jossa voidaan arvioida kantaluun linjausta säären mekaaniseen akseliin nähden. Sivukuvassa voidaan nähdä poikkeava kantaluun nousukulma (Calcanear pitch >30 astetta), poikkeava talometatarsaalilinjaus (Meary angle >5 astetta, jopa >20 astetta), sekä fleksiossa oleva MT 1 (calcaneo-MT1 angle > 45 astetta). Kuvantamisessa on etujalan pronaatio ja jalkaterän takaosan mahdollinen varusasento otettava huomioon. Tämän takia on otettava kaksi eri sivuprojektiota: nilkan todellinen sivukuva ja jalkaterän todellinen sivukuva. Hankalissa tapauksissa tietokonekuvantamisesta on apua deformiteetin hahmottamisessa. Kuvien perusteella on mahdollista valmistaa 3D-muovimalli ja suunnitella osteotomia-linjat ennen leikkausta. MK-kuvausta voidaan lisäksi käyttää jän80 SOT 1 •2014

nerakenteiden (erityisesti peroneus-jänteet) ja rustovaurioiden arviointiin. Lukuisat pienet nivelet ja mahdolliset laajat hohkaluuturvokset hankaloittavat MK-diagnostiikkaa. Lisäinformaatiota rustovaurioiden sijainnista voidaan saada SPECT-CT (single photon emission computed tomography-ct) tutkimuksella (10). Diagnostiikan kulmakivenä voidaan pitää neurologian erikoislääkärin suorittamaa tutkimusta ja mahdollista neurologisen perussairauden diagnoosia, joiden perusteella on mahdollista ennustaa jalkaterän virheasennon kehitystä tai potilaan liikuntakykyä tulevaisuudessa (9). Esimerkiksi CMT-tauti on hitaasti etenevä sairaus, joka voi ilmaantua vasta aikuisiällä, kun taas CP-oireyhtymässä itse neurologisen vaurion määrä ei muutu, mutta jalkaterän asento voi radikaaSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

listi muuttua spastisuuden ja hypotonian kehityksen ja lapsen kasvun myötä. Neuromuskulaarinen cavusdeformiteetti kehittyy harvoin alle 3-vuotiaalle, mutta sen esiintyvys lisääntyy hitaasti kasvun myötä.

Hoito Hoidon tavoitteena on mahdollisimman hyvä toimintakyky: hyvä passiivinen kuormitusasento ja tasapaino (koko jalkapohja osuu seistessä maahan) mahdollistaen asianmukaisten jalkineiden käytön. Toisena tavoitteena on mahdollisimman hyvä kestävyys taudin etenemistä ja degeneratiivisia muutoksia vastaan. Lisätavoitteina voidaan pitää joustavuutta, kivuttomuutta ja hyvää aktiivista voimaa. Tenotomiat ja jännetranspositiot heikentävät vääjäämättä aktiivista voimantuottoa. Leikkauksella ei voida lihasvoimaa kasvattaa, mutta lihaksen vääntömomenttia voidaan parantaa vaikeaa deformiteettia korjatessa. Kaikkia edellä mainittuja tavoitteita ei yleensä voida saavuttaa. Pääsääntönä täytyy muistaa, että kaikilla kirurgisilla hoidoilla ja niitä seuravilla immobilisaatioilla on taipumus jäykistää jalkaterää. Kaarijalkaa hoidettaessa otetaan huomioon potilaan kokonaistilanne ja deformiteetin primaarisen ja sekundaarisen pahenemisen riski. Aktiivin liikkujan ja pyörätuolipotilaan tarpeet ovat erilaiset. Kyseessä on usein vielä kasvuikäinen potilas tai taustalla on progressiivinen neuromuskulaarinen sairaus. Ikääntymisen myötä jänteiden, ligamenttien ja nivelten degeneraatio voi merkitä sekundaarista progressiota, oletuksena on, että deformiteetti ei ole staattinen. Hoidonvalinnan eräs kulmakivistä onkin kliinisesti, radiologisesti ja mielellään valokuvin dokumentoitu seuranta. Lapsilla ja nuorilla vaikeakin deformiteetti on sinänsä kivuton ja siksi leikkausindikaatioksi ehdotettuun kipuun pitää suhtautua suurella varauksella. Tavallisimmat kivut lapsilla ovat ns. kasvukipuja, joilla ei ole todennäköisesti deformiteetin kanssa mitään tekemistä. Kipua voi toki esiintyä sekundaarisesti, esim. rasitusosteopatiaan tai apofyysien rasitusvammoihin (Severin tauti, os tibiale externum, ym.) liittyen. Vasta potilaiden iän kasvaessa ja degeneratiivisten prosessien yleistyessä kipuindikaatio muuttuu vallitsevaksi ja perusteeksi operatiiviseen hoitoon. Lievässä staattisessa vaiheessa olevan taudin, sekä progressiivisen neuromuskulaarisen taudin alkuvaiheen hoitoon kuuluvat fysioterapia (lihasharjoittelu ja erityisesti pohjevenytykset), asentohoito (yölastat) sekä toiminnalliset (toimintakykyä parantavat) Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ortoosit ja yksilölliset erityisjalkineet. Ortooseja ja muita apuvälineitä käytetään kahdessa tarkoituksessa. Yölasta edustaa tyypillisesti kasvua ja asennon kehitystä ohjaavaa ortoosia. Puhtaasti ohjaava ortoosi on sellainen, että siinä ei oteta toiminnallisuutta ollenkaan huomioon, ja se voi jopa rajoittaa potilaan liikuntakykyä ja motorista kehitystä. Toiminnallista ortoosia käytetään vaikeissa deformiteeteissä, instabiiliudessa tai lihasvoiman puutetiloissa. Niiden avulla kompensoidaan huonoa asentoa tai muuta toimintakyvyn puuttuvaa elementtiä. Ortoosit tai erityisjalkineet voivat olla samaan aikaan toiminnallisia ja ohjaavia. Mitä nuorempi potilas, sitä useammin kannattaa valita hoidot niin, että jäljellä olevaa, kivutonta nivelten liikealaa säilytetään mahdollisimman paljon. Kirurgiset hoidot jaetaan pehmytkudostoimenpiteisiin (plantaarifaskian vapautus, jännesiirrot ja jänteen katkaisut), osteotomioihin ja arthrodeeseihin. Joustavan kaarijalan hoidoksi riittää usein pehmytkudostoimenpiteet, kun taas jäykissä kaarijalkadeformiteeteissä tarvitaan lisäksi osteotomioita, ja jopa artrodeesejä tasapainottamaan asentoa (11,12). Tyypillinen lievän-kohtalaisen cavovarus-jalan leikkaus sisältää kantaluun valgisoivan ostetomian, ykkössäteen dorsifleksoivan osteotomian, peroneus longus -siirron ja plantaarifaskian vapautuksen. Tarvittaessa tähän voidaan yhdistää vielä tibialis posterior -jänteen siirto, jos tibialis anterior on menettänyt toimintansa. Lapsella ja nuorella suuria luisia toimenpiteitä kannattaa siirtää lähelle kasvun päättymistä, koska luut ovat pieniä ja osteotomioita on vaikea tehdä tehokkaasti vaurioittamatta kasvulinjoja. Yhdistelmäleikkaukset soveltuvat lapsen kaarijalan hoitoon noin 10 vuoden iästä alkaen (9). Aikuispotilaan hoidon valintaan vaikuttavista asioista tärkeimpiä ovat jalkaterän ja erityisesti sen takaosan virheasennon joustavuus, ennustettavissa oleva lihastoiminta ja nivelrikkomuutokset. Taudin edetessä, riippumatta etiologiasta, subtalokompleksi (talo-calcaneo-naviculo-cuboidaali-nivel) jäykistyy varusasentoon. Jalkaterän takaosan virheasennon myötäävyys todetaan Coleman block -testillä, jossa jalkaterän etuosan joustamaton pronaatioasento (MT 1 fleksio) kompensoidaan ”pudottamalla” MTP 1 tyhjään alas ja seuraamalla toimenpiteen vaikutuksia takajalkaterään eli kantaluun varusasentoon (kuva 3). Mikäli testauksessa takajalkaterä pysyy varusasennossa, ei etujalkaterää tai jänteitä balansoivilla toimenpiteillä ole vaikutusta jalkaterän kokonaisasentoon, vaan joudutaan harkitsemaan jalan keski- ja takao1 •2014 SOT 81

san osteotomioita tai jopa artrodeesejä asennon korjaamiseksi. Toinen merkittävä hoidon valintaa ohjaava tekijä on toimivien lihasten sijainti ja balanssi. Toiminnallisista yksiköistä parhaiten säilyviä ovat tavallisesti extensor hallucis longus, tibialis posterior ja peroneus longus, joten näitä voidaan tarvittaessa käyttää siirteinä. Heikentyneiden tai degeneraation myötä toimimattomiksi muuttuvien jännesiirteiden käyttö (tibialis anterior, peroneus longus) on harkittava taudin ennusteen ja kokonaistilanteen mukaan. Puuttuva tai erittäin heikko lihastoiminta yhdistettynä jäykistyvään virheasentoon ohjaa hoidon valintaa korjaavien niveljäykistysten suuntaan. Sama pätee subtalokompleksin osalta nivelrikko-oireisen cavovarus-jalan hoitoon. Takajalkaterän korjaus esimerkiksi triple-artrodeesillä mahdollistaa stabiilin ja kivuttoman astumisen. Posttraumaattisen cavovarus-jalan hoidossa erityispiirteenä voidaan alkuvaiheeessa pitää pitkäkestoista (6-12kk) aggressiivista fysioterapiaa ja ortoosihoitoa, jolla pyritään ehkäisemään arpeutumisen aiheuttamat kontraktuurat ja ylläpitämään nivelten liikealaa. Mikäli konservatiivisella hoidolla ei saavuteta astumisen kannalta hyvää asentoa tai kontraktuura etenee hankalaan deformiteettiin, ovat operatiiviset hoidot tarpeen. Posttraumaattisten virheasentojen osalta suositetaan laajoja arpeumien poistoja kontrahoituneiden kudosten osalta. Tämä koskee sekä plantaarifaskiaa sekä nivelkapseleita että lihaksia ja jänteitä. Deformiteetin uusiutumisen riski on muuten suuri. Lisäksi näissä tapauksissa on huomioitava jo ennalta tarvittavat hermojen vapautukset (tarsaalitunneli) sekä verenkierron riittävyys toimenpiteen jälkeen. Usein esiintyvä sekä neuronaalisten että vaskulaaristen rakenteiden arpeutuminen ympäristöönsä altistaa ne vaurioille suuria asennon muutoksia tehtäessä (4,11). Kampurajalan jälkitilaan liittyvissä kaarijaloissa on haasteena aiempien leikkausten aiheuttama hyvin jäykkä deformiteetti ja luiden morfologian poikkeavuudet. Viime vuosina on yleistynyt näiden vaikeiden kolmiulotteisten deformiteettien vaiheittainen korjaus ulkoisen kiinnityslaitteen avulla. Tämä tietokoneavusteinen tekniikka mahdollistaa myös pehmytkudosten hitaan venytyksen ja tulokset ovat olleet lupaavia (12).  Cavovarus-jalan leikkaushoidot ovat usein raskaita sisältäen ostetomioita, jännetranspositioita ja ligamenttirekonstruktioita, ja itse leikkauksesta toipuminen ja niiden jälkihoito ja kuntoutus kestää pitkään. Leikkausten laajuus ja tyyppi sekä jälkikuntoutus täy82 SOT 1 •2014

tyy suunnitella yksilöllisesti taudin etiologian, vaiheen ja liikunnallisen kokonaisennusteen mukaan, joten moniammatillinen yhteistyö on aina tarpeen (neurologi, verisuonikirurgi, plastiikkakirurgi ja ortopedi). Riittämättömästi toteutettu ensivaiheen leikkaus ja seurannassa havaitsematta jääneet tautitilan progressiot altistavat hankalille ja riskialttiille uusintaleikkauksille. Leikkaukset tulisikin keskittää yliopistosairaaloihin tai yksikköihin, joissa käytettävissä olevat resurssit pre- ja postoperatiivisen hoidon toteuttamiseen ovat riittävät.    Kirjallisuus 1. Brewerton DA, Sandifer PH, Sweetnam DR: Idiopathic pes cavus: an investigation into its etiology. BMJ. 1963;14:659-661. 2. Wicart P: Cavus foot from neonates to adolescents. Orth Traum Surg. 2012;98:813-828. 3. Church C, Coplan JA, Poljak D, Thabet AM, Kowtharapu D, Lennon N, ym: A comprehensive outcome comparison of surgical and Ponseti clubfoot treatments with reference to pediatric norms. J Child Orth. 2012;9:51-59. 4. Thati S, Carlson C, Maskill JD, Anderson JG, Bohay DR: Tibial compartment syndrome and the cavovarus foot. Foot Ankle Clin N Am. 2008;13:275–305. 5. Marks RM: Midfoot and forefoot issues cavovarus foot: assesment and treatment issues. Foot Ankle Clin N Am. 2008;13:229–241. 6. Bosman HA, Robinson HN: Treatment of ankle instability with an associated cavus deformity. Foot Ankle Clin N Am. 2013;13:643–657. 7. Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL (eds.) Surgery of the foot and ankle, 8th edition. New York, Elsvier, 2007, pp 11251148. 8. Japas LM: Surgical treatment of pes cavus by tarsal  Vosteotomy. J Bone Joint Surg Am. 1968,50-A;927-944. 9. Schwend M, Drennan MD: Cavus foot deformity in children. J Am Acad Orthop Surg. 2003;11;201-211. 10. Perera A, Guha A: Clinical and radiographic evaluation of the cavus foot surgical implications foot ankle. Clin N Am. 2013;13:619–628. 11. Neurogenic abnormalities, Cavus foot. In: Tachdjian´s pediatric orthopaedics. Herring JA, editor. 4th ed Philadelphia: Saunders elsevier;2008. p.1139-1166. 12. Ibrahim K: In Evarts CM (ed): Surgery of the musculoskeletal system. New York, Churchill Livingstone, 1990, p 4015-4034. 13. Perry MD, Manoli A: Reconstruction of the foot after leg or foot compartment syndrome. Foot Ankle Clin. 2006;11:191– 201. 14. Lamm BM, Standard SC, Galley IJ, Herzenberg JE, Paley D: External fixation of the foot and ankle in children. Clin Podiatr Med Surg. 2006;23:485-486.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Reumakirurgian erityispiirteitä Raine Tiihonen Päijät-Hämeen keskussairaala Rheumatoid arthritis usually involves simultaneously multiple articulations, particularly smaller joints, such as finger and/or forefoot articulations. The aim of the rheumatoid surgery is to relieve severe pain and improve function of severely deformed joints, which do not respond to medication and physical therapy. To deal with the complexities encountered in the treatment of patients with inflammatory arthritis, orthopaedic surgeons should work closely in a team comprising also a rheumatologist, an anaesthesiologist, a physical therapist and a podiastrist. The risk of infection is frequently increased in these patients due to immune suppression caused by the disease itself, co-morbidities and anti-rheumatic treatment.

Nivelreuma on pitkäaikainen (krooninen) nivelten sairaus, jonka esiintyvyys väestössä on 0.5−1 % (1). Sairaus on naisilla 2–3 kertaa yleisempi kuin miehillä. Nivelreuma alkaa tyypillisesti rystysistä ja sormien keskimmäisistä nivelistä, ranteista ja varpaiden tyvinivelistä, mutta voi alkaa mistä nivelestä tahansa. Tyypillistä on symmetrinen, molemminpuolinen taudinkuva. Nivelreumassa nivelkapseli paksunee ja kehittää poimuja. Myös rusto-, luu- ja nivelsidevaurioita kehittyy. Kyse on siis nivelen kaikkia keskeisiä rakenteita vaurioittavasta tulehdusreaktiosta. 1900-luvun alkupuolella krooniset niveltulehdukset, johtivat jopa 40 %:lla potilaista vaikeaan vammaisuuteen (2). Sekä koti- että ulkomaisten raporttien mukaan nivelreuman aiheuttama niveltuho ja toimintakyvyn heikkeneminen ovat progressiivisesti lievittyneet antireumaattisten lääkkeiden lisääntyneen käytön myötä. 2000-luvun vaihteeseen mennessä ennen uusien biologisten lääkkeiden käyttöönottoa, nivelreuman aiheuttama keskimääräinen niveltuho oli vähentynyt yli 70 % 1980-luvun alkuun verrattuna (3). 1990-luvun alussa liikuntakyvyttömiä reumapotilaita oli enää 1 % ja vaikeaa toimintakyvyn heikentymistä esiintyi (HAQindeksi yli 2) 11 %:lla (4). Suotuisaan tulokseen arvioitiin vaikuttavan eniten sen, että 20 %:lle potilaista oli asennettu tekoniveliä alaraajoihin. Professori Matti Lehdon valtakunnallisessa selvitysmiehen raportissa todettiin reumapotilaiden konservatiivisten hoitopäivien määrän vähentyneen kuluSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

neiden 13 vuoden aikana 74 % ja hoitojaksojen 62 % (5). Vastaavasti hoitopäivät, joilla tehtiin reumaleikkaustoimenpide, vähenivät 63 % ja hoitojaksot 33 %. Reumapotilaiden tekonivelleikkausten vähentymä kokonaisuudessaan vuodesta 1995 vuoteen 2010 oli 38 %, kun nivelrikon vuoksi tehdyt tekonivelleikkaukset kasvoivat voimakkaasti samana ajanjaksona.

Reumakirurgiasta Reumakirurgian voidaan katsoa alkaneen 1950–luvulla (6). Keskeinen henkilö reumakirurgian kehittymisessä maailmanlaajuisesti on Professori Kauko Vainio ja hänen elämäntyönsä Reumasäätiön sairaalassa. Jo alkuaikoina Reumasäätiön sairaalan toimintakonsepti oli kokonaisvaltainen ja moniammatillinen ns. Heinolan malli. Tämä toimintamalli pätee edelleen, ja vaativassa reumakirurgiassa reumaortopedin lisäksi tärkeä rooli on reumatologilla, anestesiologilla, toimintaterapeutilla, fysioterapeutilla, ravitsemusterapeutilla, jalkaterapeutilla, leikkaussali- ja vuodeosastonhoitajilla. Esimerkiksi rystysplastioiden jälkeen asianmukainen lastahoito on keskeinen osa leikkauksen onnistumiselle (Kuva 1). Nykyisin yhä enemmän myös käsikirurgit ja jalkateräkirurgit osallistuvat yhteistyössä reumaortopedin kanssa vaativien reumakäsi- ja jalkateräleikkausten hoitoon. Reumaortopediset leikkaukset ovat vähentyneet huomattavasti lääkityksen kehittymisen myötä, mutta edelleen on reumapotilaita, jotka ovat sairastuneet 1 •2014 SOT 83

Kuva 1. Toimintaterapeutin tekemä aktiivilasta rystystekonivelleikkauksen jälkeen.

ennen kombinaatiosytostaattien (erityisesti metotreksaatti) ja biologisten lääkkeiden aikaa. Lisäksi edelleen osa potilaista ei voi käyttää tehokkaita lääkehoitoja tai remissiota ei lääkehoidoilla saavuteta ja niveltuho etenee. Vaikea nivelreuma vaurioittaa useita niveliä ja jänteitä ja vuosien mittaan tarvitaan useita leikkauksia. Potilailla on usein luuston ongelmien lisäksi huomattavat iho- ja pehmytkudosmuutokset sekä huono lihaskunto. Tämä vaatii kirurgiassa erityishuomiota (esim. peittelyt, kudosten käsittely). Reumapotilaan kirurgiaa suunnitellessa ja toteutettaessa, jos useat nivelet ovat vaurioituneet, tulee kirurgin tuntea leikkausjärjestys (esim. virheasentoisen ranteen luudutus ennen rystysplastioita), mahdolliset leikkausyhdistelmät ja leikkausten väliset toipumisajat. Reumakirurgian tavoitteena on kivun lievittäminen, virheasentojen korjaaminen, toimintakyvyn säilyttäminen tai parantaminen, kosmeettinen(kin) parannus ja niveltuhon pysäyttäminen (6). Reumakirurgiset toimenpiteet on perinteisesti jaettu neljään ryhmään: 1) ennaltaehkäisevät toimenpiteet (esim synovektomiat), 2) nivelten luudutukset, 3) rekonstruktiivinen kirurgia (auto- ja artroplastiat) ja 4) muu reumakirurgia (esim. hermovapautukset) (6). Nivelpuhdistusten kulta-aikana korostettiin varhaisen ja tarkan koko nivelen käsittävän tekniikan tärkeyttä. Nivelsynovektomia vaikuttaa lyhyellä aikavälillä hyvin kipuun ja turvotukseen, mutta usein nivelen tuhoutuminen jatkuu, joskin enemmän nivelrikkotyyppisenä (7). Nivelsynovektomiaa tulisi harkita, mikäli 3−6 kk:n adekvaatti konservatiivinen hoito ei rauhoita yksittäisen nivelen aktiivista synoviittia. Jännepuhdistuksia käytetään estämään jänteen katkeamisia ja lisäämään liikelaajuutta, mutta raportoitu profylaktinen teho on kuitenkin osoittautunut vähäiseksi (8). Jännepuhdistuksia tehdään nykyisin lähinnä käden ja nilkan alueelle. Erityisesti tulisi huomioida rannekanavan puhdistus (n. medianus pinteen aiheuttajana) ja käden koukistajajänteiden puhdistustoimenpiteet. Re84 SOT 1 •2014

umaortopedien välisissä keskusteluissa on kiinnitetty huomiota, että biologiset lääkkeet usein rauhoittavat niveloireet, mutta jännealueille tulehdus on jatkunut ja johtanut pahimmillaan jänteiden katkeamisiin. Luudutusleikkauksia käytetään edelleen lähinnä käden alueella (PIP-, DIP-nivelissä), ranteessa, nilkan (ylempi- ja alempinivel) ja jalkaterän alueelle (MTPI -nivel). Isoissa nivelissä luudutuksia käytetään hyvin harvoin, lähinnä vaikeissa infektiotapauksissa (esim. polvitekonivelen poiston jälkeen). Autoartroplastioita (ns. jännesykerö) käytetään edelleen peukalon satulanivelessä (CMC I). Tutkimuksissa on myös reumapotilailla käytetty arpikudoksella korvautuvaa PLDLA implanttia käden (MCP II-V, CMC I) ja jalkaterän (MTP II-V) pikkunivelissä (9−11). Tutkimustulokset ovat olleet vertailukelpoisia perinteisiin leikkausmenetelmiin nähden päkiänivelissä, rystysnivelien ensileikkauksissa sekä peukalon CMC I -nivelen leikkauksissa. Jotta PLDLA implanttia voidaan suositella laajempaan käyttöön pienissä nivelissä, tarvitaan laajempia potilassarjoja ja pidempiä seuranta-aikoja. Tekonivelkirurgia on syrjäyttänyt vanhoja menetelmiä, kuten osteotomioita ja interpositioartroplastioita (esim. kyynärnivel). Tekoniveliä on nykyään lähes kaikkiin niveliin, mutta ranteen, nilkan sekä käden alueen (rystyset, PIP- ja CMC -nivelet) tekoniveliin on liittynyt ongelmia ja leikkausmäärät ovat olleet valtakunnallisesti varsin vähäisiä. Uusintaleikkauksissa, kuten polven, lonkan, kyynärnivelen ja olkanivelen, käytetään yhä enemmän vaikeissa luupuutoksissa ns. tuumoriproteeseja. Polvi ja lonkkatekonivelten uusintaleikkauksissa myös pankkiluun käyttö on vähentynyt ja yhä enemmän käytetään metalliaugmentteja. Kiireellisinä tai pakottavina reumakirurgisina toimenpiteinä voidaan pitää seuraavia: 1) Nivelen tai jänteen synoviitin aiheuttama hermokompressio (n. medianus rannekanavassa, n. ulnaris kyynärnivelen kohdalla). 2) Uhkaava tai ilmeinen jännekatkeama. 3) Atlantoaksiaalinen subluksaatio, johon liittyy neurologisia oireita. Virheasento on niin vaikea, että se estää potilaan päivittäisiä toimintoja (esim. peseytymistä). 4) Vaikea leuka-ankyloosi tai dislokaatio. 5) Pahoin toimintoja häiritsevät limapussit ja reumakyhmyt, joilla on taipumus haavautua.

Reumalääkitys ja kirurgia Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin lääkkeisiin liittyy lisääntynyt infektioalttius (12). Potilaat voivat Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Taulukko 1. Reumalääkityksen tauottaminen leikkausten yhteydessä Päijät-Hämeen keskussairaalassa. Biologiset lääkkeet

1 vk ennen ja jälkeen toimenpiteen 1

Solunsalpaajalääkkeet Syklofosfamidi, klorambusiili, atsatiopriini, leflunomidi2

Ei taukoa

Metotreksaatti2

Ei taukoa

Muut Siklosporiini, sulfasalatsiini, klororokiini, auranofiini, pistoskulta

Ei taukoa

Glukokortikoidi3

Ei taukoa

1. Minimiaika. Tauotus lääkekohtainen, jos infektioherkkyys kasvanut, haavan paranemisongelmia (ks teksti) 2. Jos munuaisten, maksan tai keuhkojen vajaatoimintaa, viikon tauko ennen ja jälkeen toimenpiteen. 3. Per oraalinen kortisoni annos kaksinkertaistetaan kaikilla potilailla leikkauspäivänä ja isoissa leikkauksissa (mm. tekonivelet) kaksinkertaista annosta jatketaan 5 vrk leikkauksesta, jonka jälkeen palataan hoitoannokseen.

sairastua vakaviin opportunisti-infektioihin (esim. tuberkuloosi). Kontrolloiduissa tutkimuksissa vakavien infektioiden esiintyvyys on vaihdellut välillä 4−6 % (verrokkipotilailla alle 2 %) (13). Infektioalttius on suurin nivelreumapotilaalla, jolla on aktiivinen perustauti, useita tekoniveliä ja lääkityksenä useita nivelreuman peruslääkkeitä, glukokortikoidi ja TNF:n salpaaja (12). Meta-analyysin mukaan abataseptin tai rituksimabin käyttöön ei näytä liittyvän lisääntynyttä infektioalttiutta, kun taas anakinrahoidossa vakavien infektioiden riski oli 2,7-kertainen lumelääkettä saaneiden riskiin verrattuna (13). Erityinen ongelma reumakirurgian kannalta ovat potilaat, joilla on useita tekoniveliä ja kehittyy vaikea septinen infektio, jossa tulehdus leviää useisiin tekoniveliin. Nivelreumalääkkeet voivat heikentää haavan paranemista, mutta toisaalta lääkityksen keskeyttäminen voi johtaa nivelreuman aktivoitumiseen (14). Leikkausta ennen ja jälkeen tapahtuvasta lääkkeiden tauottamisesta on varsin vähän tutkimukseen perustuvaa näyttöä, ja ohjeet ovat perustuneet osin lääkkeen farmakologisiin ominaisuuksiin, muiden tautien hoidossa saatuihin kokemuksiin sekä eläinkokeisiin (15). Vielä muutamia vuosia sitten biologiset lääkkeet keskeytettiin lääkkeestä riippuen 2-6 viikkoa ennen kirurgista toimenpidettä ja taukoa oli jatkettu saman verran toimenpiteen jälkeen (16). Nykykäsityksen mukaan oheissairaudet, kuten diabetes ja aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet infektiot (17), näyttävät kuitenkin ennustavan infektioriskiä paremmin kuin biologinen lääkehoito. Lisäksi on viitteitä siitä, että vaikka biologiset lääkkeet lisäävät infektiSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

oriskiä, niiden tauottaminen ei vähennä infektioiden määrää. Amerikkalaisen reumatologijärjestön (ARC) vuonna 2008 antaman ohjeen mukaan TNF:n salpaajalääkityksessä on pidettävä taukoa vähintään 1 viikko ennen ja jälkeen kirurgisen toimenpiteen, mutta pidempääkin taukoa voi harkita, jos kyseessä on suuri leikkaus ja lääkkeen puoliintumisaika on pitkä (18). Omassa sairaalassamme keskeytämme biologisen lääkkeen viikoksi ennen leikkausta ja viikoksi leikkauksen jälkeen (taulukko 1). Ennen uudelleenaloitusta haavan tulee olla erittämätön ja siisti. Jos potilaalla on aikaisemmin ollut proteesi-infektio, infektioherkkyys on kasvanut tai haavaparanemisongelmia, lääketauotuksen teemme seuraavasti: Infliksimabi, adalimumabi, sertolitsumabipegoli, golimumabi hoidossa on 4 viikon tauko ennen ja jälkeen suurissa leikkauksissa (esim. proteesi) ja pienemmissä toimenpiteissä 2 viikon tauko ennen ja jälkeen leikkauksen. Etanersepti, abatasepti ja tosilitsumabi hoidossa on vähintään 2 viikon tauko ennen leikkausta ja 2 viikon tauko leikkauksen jälkeen. Anakinra hoidoissa vähintään yhden viikon tauko ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen 2 viikon tauko. Rituksimabi -hoidossa tilanne arvioidaan tapauskohtaisesti, koska infuusiot annetaan tapauskohtaisesti. Ohjeet on tehty yhdessä reumatologin ja infektiolääkärin kanssa. Tauotuksen kestossa on huomioitu lääkkeen farmakokinetiikka ja pyritty arvioimaan lääkkeen aiheuttamaa infektioriskin kasvua. Seuraamme vuosittain leikkausinfektioiden määrää ja biologisen lääkkeen lyhyellä keskeyttämisellä ennen leikkausta emme ole todenneet infektioiden lisääntyneen. 1 •2014 SOT 85

Yhteenveto Reumaortopediset leikkaukset ovat vähentyneet huomattavasti lääkityksen kehittymisen myötä, mutta erityisesti pitkään nivelreumaa sairastaneet potilaat tarvitsevat vaativaa reumaortopediaa. Reumakirurgisen hoidon onnistumisen edellytyksenä on moniammatillinen tiimityö, jossa keskeistä on eri alojen ammattilaisten yhteistyö. Reumalääkitykseen ja erityisesti biologisiin lääkkeisiin liittyy lisääntynyt infektioalttius, mutta nykytiedon valossa oheissairaudet, kuten diabetes ja aiempien toimenpiteiden yhteydessä esiintyneet infektiot, näyttävät ennustavan infektioriskiä paremmin kuin biologinen lääkehoito. Vaativa reumakirurgia tulisi keskittää sairaaloihin, joissa on moniammatillinen reumatiimi. Eräs kollega on osuvasti todennut ”Kroonisesti sairas potilas tarvitsee ”hoitavan” kirurgin, ei yhden nivelen tempuntekijöitä”. Kirjallisuus: 1. Suomen Reumatologinen Yhdistys ry. Nivelreuman diagnostiikka ja hoito. Käypä hoito -suositus. Duodecim 2000;116:193–215. 2. Laine V. Reumahoidon kehityksestä Suomessa. Katsaus aikaan ennen 17.7.1951. Reumatautien tutkimussäätiö. Vammala: Vammalan kirjapaino 1985. 3. Sokka T, Pincus T. Ascendancy of weekly low-dose methotrexate in usual care of rheumatoid arthritis from 1980 to 2004 at two sites in Finland and the United States. Rheumatology (Oxford) 2008;47:1543–1547.

11. Tiihonen R, Skyttä ET, Kaarela K, Ikävalko M, Belt EA. Reconstruction of the Trapeziometacarpal Joint in Inflammatory Joint Disease Using Autologous Tendon or Poly-L/D-Lactic Acid Implant Interposition. A Prospective Randomized Trial. J Plast Surg Hand Surg 2012;46:113–119. 12. Repo H, Salonen JH, Leirisalo-Repo M. Nivelreuman biologisten lääkkeiden varjopuolena infektiot lisääntyvät. Suom Lääkäril 2009;64:697–705. 13. Salliot C, Dougados M, Gossec L. Risk of serious infections during rituximab, abatacept and anakinra therapies for rheumatoid arthritis: meta-analyses of randomized placebocontrolled trials. Ann Rheum Dis 2009;68:25-32. 14. Furst DE, Keystone EC, Fleischmann R, Mease P, Breedveld FC, Smolen JS et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2009. Ann Rheum Dis 2010;69:i2–i29 15. Pieringer H, Stuby U, Biesenbach G. Patients with rheumatoid arthritis undergoing surgery: how should we deal with antirheumatic treatment? Semin Arthritis Rheum 2007;36:27886. 16. Karjalainen A, Leirisalo-Repo M, Möttönen T. Milloin valitaan biologinen hoito reumasairauteen? Suom Lääkäril 2005;60:1925-1930. 17. den Broeder AA, Creemers MC, Fransen J et al. Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor: a large retrospective study. J Rheumatol 2007;34:689-95. 18. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, Anuntiyo J, Finney C, Curtis JR et al. American College of Rheumatology 2008 recommendations for the use of nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2008;59:762-84.

4. Hakala M, Nieminen P, Koivisto O. More evidence from a community based series of better outcome in rheumatoid arthritis. Data on the effect of multidisciplinary care on the retention of functional ability. J Rheumatol 1994;21:1432–1437. 5. Lehto MUK. Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti. 67s. Sosiaali- ja Terveysministeriön raportteja ja muistioita. 2012:3. http://urn.fi/ URN:ISBN:958-952-00-3206-7 6. Belt E, Hämäläinen M, Leppilahti J, Tiusanen H. Reumaortopediasta. Suomen Ortop Traumat 2006;2:133-139. 7. Nissilä M, Anttila P, Hämäläinen M, Jalava S. Comparison of chemical, radiation and surgical synovectomy for knee joint synovitis. Scand J Rheumatol 1978;7(4):225-228. 8. Simmen, B. R., Bogoch, E. R., Goldhahn, J. Surgery insight: Orthopedic treatment options in rheumatoid arthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2008;4(5):266-273. 9. Tiihonen R, Skyttä ET, Ikävalko M, Kaarela K, Belt E. Comparison of bioreplaceable interposition arthroplasty with metatarsal head resection of the rheumatoid forefoot. Foot Ank Int 2010;31(6):505-510. 10. Honkanen PB, Tiihonen R, Skyttä ET, Ikävalko M, Lehto MU, Konttinen YT. Bioreconstructive poly-L/D-lactide implant compared with Swanson prosthesis in metacarpophalangeal joint arthroplasty in rheumatoid patients: a randomized clinical trial. J Hand Surg Eur 2010;35(9):746-753.

86 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Reumaolkapää Hannu Tiusanen TYKS

Early inflammation causes effusion in the glenohumeral joint, which may rapidly resolve due to tearing of the synovial capsule. Persisting synovitis in GH joint results in erosive changes at the joint margins and cartilage predisposing to rupture of both the rotator cuff and the long head of biceps tendon. Erosion starts in the superior aspect medial to greater tuberosity at the synovial reflection and corresponds to the most common site of cuff tearing. The humeral head may ascend with erosive changes owing to glenohumeral incongruity. Proximal humeral architecture is altered by loss of humeral head and tuberosity contours and acquires a ``pointed appearance´´. The end of destructive forces is characterized by centralization and medial migration of humeral head with loss of bone mass. The rate of progression of rheumatoid arthritis in individual shoulders is unknown.

Nivelreuman insidenssi vaihtelee 20:100.00040:100.000, naisilla on 2-3 kertainen riski sairastua nivelreumaan. Olkapää sairastuu 20-90%:lla reumapotilaista. Ensimmäisenä nivelenä se sairastuu kuitenkin vain 4%:lla potilaista. Nivelreuma voi sairastuttaa mitkä tahansa olkanivelen osat: ac-nivelen, subakromiaalitilan ja itse glenohumeraalinivelen (1). Sen sijaan skapulotorakaali ja sternoklavikulaarinivelet eivät ole tyypillisiä kivunlähteitä nivelreumassa. Olkapään kipu on nivelreumassa tavallinen, sitä on raportoitu eri tutkimuksissa 51-91%:lla potilaista. Kipeissä reumaolkapäissä on todettavissa radiologisia eroosioita 46-64%:lla tapauksista. Niillä reumapotilailla, joilla on olkapääkipua, on myös palpaatioarkuutta ac- nivelessä noin kolmanneksella ja 85%:lla näistä on myös radiologisia muutoksia ac- nivelessä. Pahlen mukaan (2) aikainen niveltulehdus aiheuttaa nivelnesteen määrän lisääntymisen, joka voi jo varhaisessa vaiheessa aiheuttaa nivelkapselin repeytymisen. Pysyvä synoviitti aiheuttaa erosiivisiä muutoksia nivelen reunoille ja nivelruston tuhoutumista, altistaen sekä kiertäjäkalvosimen että bicepsin pitkän pään repeämiselle (3). Bicepsin pitkän pään sisäinen synoviitti aiheuttaa jänteeseen kompressiota, joka johtaa jänteen repeämään 70%:lla potilaista (4). Varhaisimmat muutokset tapahtuvat olkanivelen viereisissä pehmytosissa, subSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

kcromiaalibursassa, kiertäjäkalvosimen jänteissä, sekä bicepsin pitkän pään jänteessä. 20-50%:lla reumapotilaista todetaankin kaikkien kerrosten läpimenevä kiertäjäkalvosimen repeämä. Olkapään tekonivelleikkaukseen päätyvillä reumapotilailla todetaan kiertäjäkalvosin repeämä vähintään joka kolmannella potilaalla. Ennevaara totesi 1967 (5) 200 reumapotilaan olkapään artrografiatutkimuksessa täydellisen kiertäjäkalvosimen repeämän 27%:lla ja osittaisen repeämän 30%:lla potilaista. Rozing ja Brand (6) totesivat massivin kiertäjäkalvosimen repeämän 21/40 potilaalla tekonivelleikkauksen yhteydessä, ja näistä repeämisistä ainoastaan yhdeksän pystyttiin korjaamaan. Kelly (7) totesi laajan kietäjäkalvosimen repeämän 31/104 olkapäässä tekonivelleikkauksen yhteydessä. Eroosiot ilmaantuvat ensin suuren sarvennoisen mediaalireunaan ja tämä on myös tavallisin kohta kiertäjäkalvosimen repeämälle. Erosiivisten muutosten lisääntyessä olkanivelen pää alkaa nousta ylöspäin aiheuttaen nivelen epämuotoisuuden (kuva 1). Neer on luokitellut erosiiviset muutokset kuivaan ja märkään tyyppiin. Kuivassa tyypissä nivelrako kapenee, muodostuu subkondraalisia kystiä, nivelpintojen reunan skleroosia ja marginaalisia osteofyyttejä, toisin kuin nivelkulumassa (kuva 2). Märässä tyypissä granulaatiokudos lisääntyy nivelen reunoilla muuttaen ol1 •2014 SOT 87

Kuva 1.

Kuva 2.

Kuva 3. Kuva 4.

88 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

kavarren yläosan arkkitehtuurin, siten että kaput kapenee ja suuren sarvennoisen ääriviiva häviää ja kaput muuttuu piikkimäiseksi (kuva 3). Tämä märkä tyyppi aiheuttaa nivelen kaikkein pahimman tuhoutumisen ja johtaa kaputin sentralisaatioon ja ylöspäin nousemiseen, sekä sen luumassan huomattavaan vähenemiseen (kuva 4). Janne Lehtinen on väitöskirjassaan (8) esittänyt 148 reumaolkapään 15-vuotisen radiologisen seurannan. Perustana on käytetty nivelten Larsen luokitusta, 48% olkanivelistä todettiin vähintään Larsen luokka 2:ksi. 16% prosentilla oli vain toisen olkapään affisio ja 42%:lla se oli molemminpuolinen. Käden dominanssilla ei ollut vaikutusta destruktion asteeseen. 13%:lla naisista ja 14%:lla miehistä todettiin alle 2 mm:n subacromiaalitila, joka tarkoittaa kiertäjäkalvosimen puuttumista. Neerin kuvaama humeruksen kaputin medialisaatio sattui myöhään, eikä sillä ollut yhteyttä Larsen luokitukseen. Sekä glenohumeraali, että ac-nivelen tuhoutuminen todettiin 42%:lla potilaista ja niissä olkapäissä joissa oli erosiivisia muutoksia oli muutoksia myös ac-nivelessä jopa 87%:lla potilaista. Niissä olkapäissä, joissa oli erosiivisia muutoksia ac-nivelessä oli muutoksia itse olkanivelessä 71%:lla potilaista. 17%:lla olkapäistä ainoastaan acnivel oli affisioitunut ja ainoastaan 6%:lla pelkästään glenohumeraalinivel oli affisioitunut. Akromioklavikulaarinivelessä eroosiot alkavat klavikulan alareunassa. Lisääntyvä erosiivinen destruktio indusoi osteolyysin ac-niveleeseen ja lopulta klavikulan distaalipää häviää kokonaan. Normaali ac-nivelen leveys on 3.1 mm ja sen katsotaan olevan patologinen, jos se ylittää 7 mm miehillä ja 6 mm naisilla. Patologinen raja ylitettiin 31%:lla ac nivelistä miehillä ja 15%:lla naisista. Kaikki potilaat, joilla oli Larsen luokka kolme täyttivät nämä kriteerit. Normaalissa ac-nivelessä kraniaalinen tila on huomattavasti laajempi kuin kaudaalinen, reumaolkapäässä asia on päinvastoin. Ac-nivelen subluksaatio on harvinainen nivelreumassa. Tässä tutkimuksessa ainoastaan kahdella potilaalla oli subluksaatio. Glenohumeraalinivelen subkondraalinen skleroosi on myöhäinen ilmentymä ja esiintyy vain pahasti destruoituneissa nivelissä. Keskimääräinen glenohuheraalinivelen leveys on 4.7 mm ja sen katsotaan olevan patologinen, jos se on alle 2 mm. Alle kaksi mm todettiin joka kuudennella miehellä ja joka seitsemännellä naisella. Kaikilla näillä potilailla oli Larsen luokka 4 tai 5. Normaalissa glenohumeraalinivelessä nivelen keskiosa on kapein, reumaolkapäässä puolestaan nivelen alaosa on kapein. Nivelen medialisaatio Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

tapahtuu hieman ennen kaputin ylöspäin nousua. Kaputin litistyminen oli yleistä Larsen luokissa neljä ja viisi. Litistymisellä ei ollut korrelaatiota vähenevään subakromiaalitilaan tai kaputin ylösnousemiseen. Yksittäisen potilaan kohdalla ei voida ennustaa nivelen tuhoutumisen aikataulua.

Olkapään artroplastia ja muut leikkaukset Indikaatiot tekonivelleikkaukselle ovat samat kuin nivelkulumassa, nimittäin kivun lievitys ja funktion parantaminen. Reumapotilas, jolla on synoviitti ja olkapää on rtg kuvissa Larsen luokassa kaksi tai kolme, ja jolla ei vielä ole kaputin ylösnousemista on hyvä kandidaatti olkapään artroskooppiselle synovektomialle. Larsen luokassa kolme, jossa on viitteitä kieräjäkalvosimen repeämästä, tulisi tehdä artroskooppinen tai avoin synovektomia ja kiertäjäkalvosimen korjaus. Samanaikaisessa ac-nivelen destruktiossa tai subakromiaalibursiitissa tulisi tehdä artroskooppinen tai avoin leikkaus, johon tulisi liittää klavikulan distaalipään resektio. Nivelreumassa olkapään tekonivelen ajoitus on yksilökohtainen. Olkapään tekonivelleikkausta suositellaan ainakin Larsen luokassa neljä, ennen kuin kaputin medialisaatio alkaa tapahtua. Larsen luokka viidessä glenoideumin bone-stock on yleensä riittämätön glenokomponentin asentamista varten. Tekonivelvaihtoehtoja on useita. Voidaan käyttää pinnoiteproteesia, bipolaariproteesia, hemiartroplastiaa tai totaaliproteesia glenokomponentin kanssa. Pelkästään deltalihaksen toimintaan perustuva käänteinen olkapään tekonivel voidaan asentaa iäkkäille potilaille, joilta puuttuu kiertäjäkalvosin ja lapaluun maljakko-osan luun laatu on hyvä. Mikäli käytetään pinnoiteproteesia, olkavarren nupista olisi oltava jäljellä ainakin 40% ja maljakko-osan luun laatu olisi oltava hyvä. Tällaisia proteeseja ovat esim. Copeland-Mark2 ja Durom pinnoiteproteesi. Levy julkaisi vuonna 2001(9) 103 Copeland-proteesin tulokset. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6.8 vuotta. Paras tulos saavutettiin nivelrikko potilailla, näistä 94% saavutti hyvän tuloksen. 8%:lle potilaista jouduttiin tekemään uusinta leikkaus. Nykyisin pinnoiteproteesia suositellaan aktiivisille alle 50-vuotiaille potilaille, jotka eivät pysty noudattamaan koko tekonivelen vaatimia rajoituksia. Osalle potilaista, joille on asetettu pinnoiteproteesi, joudutaan tekemään uusintaleikkaus koko proteesiin 8-10 v sisällä. Mikäli käytetään bipolaariproteesia, tulisi valita mahdollisimman lyhyen offsetin omaava varsi. Bipolaariproteesissa maljakko1 •2014 SOT 89

osa on kiinnitetty olkavarsikomponenttiin ja liikkuu siinä vapaasti. Käytännössä bipolaariproteesi on jäänyt historiaan. Puoli- ja totaaliproteesien osalta on valittavana ainakin 20 eri mallia. Puoliproteesia suositellaan, mikäli maljakko-osan luun laatu ei ole riittävä, eikä olkavarren yläosan luun laatu ole riittävä pinnoiteproteesin asentamiseen. Reumapotilailla on joskus vaikea saavuttaa riittävää näkyvyyttä maljakko-osaan, jolloin komplikaatioiden välttämiseksi kannattaa valita puoliproteesi. 2000-luvun alussa käytimme TYKS:ssä myös puoliproteesia ns. CTA nupilla. Nupin tarkoituksena on laajentaa kontaktipintaa akromioniin, kivun lievittämiseksi. Käytännössä emme tällaista todenneet ja olemme luopuneet tästä CTA -nupin käytöstä. Nykykäsityksen mukaisesti suositetaan ensisijaisena vaihtoehtona totaaliproteesia varrellisena tai mieluummin ilman, luun laadusta riippuen. Kiertäjäkalvosimen puuttuessa on käänteinen eli reverse olkapään tekonivel tullut yhä suositummaksi. Sen käyttö perustuu nivelen rotaatiokeskipisteen medialisoimiseen, jolloin delta lihas pääsee toiminaan nostavana moottorina, eikä kiertäjäkalvosinta tarvita. Kirjallisuus suosittaa käänteistä olkapään tekoniveltä vanhemmille ikäryhmille, yli 70 vuotiaille koska pitkäaikaistulokset puuttuvat ja pelätään maljakko-osan irtoamista. Woodruff ja kumppanit esittivät 2003 (10) 17 reumapotilaan tulokset, joille oli asennettu käänteinen Delta 3 proteesi, näistä 13 potilaan seuranta-aika ylitti 5 vuotta. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 64 vuotta ja keskimääräinen Constant score jälkitutkimuksessa oli 59, mikä tarkoittaa hyvää lopputulosta. Sen sijaan kaikilla potilailla oli radiologisia kirkastumia humeruskomponentin ympärillä ja glenokomponentin ympärillä viidellä potilaalla. Laajimman aineiston nivelreumapotilailla on julkaissut Anders Ekelund 2011 (11). Aineisto koostui 27 käänteisestä olkapään tekonivelestä (Delta III tai Delta Extend) keskimääräisen seuranta-ajan ollessa 56 kuukautta (vaihteluväli 18-143 kk). Constant-Murley score nousi kolmestatoista viiteenkymmeneenkahteen. Kipujanalla kipu putosi kahdeksasta yhteen. Notching todettiin 52%:ssa olkapäistä. 11 potilaalla notchingia ei todettu ( Nerot 0 ), lievä notch (Nerot 1-2) yhdellä potilaalla ja kohtalainen notch (Nerot 3) seitsemällä potilaallaa, ja notch alimman ruuvin yläpuolella (Nerot 4) neljällä potilaalla. Kaikki nämä potilaat olivat kivuttomia. Yksikään glenokomponentti ei ollut irti. Yhteenvetona käänteinen olkapään tekonivel paransi olkapään toimintaa alhaisella komplikaatiofrekvenssillä, ja käänteistä 90 SOT 1 •2014

tekoniveltä suositellaan vanhemmissa ikäryhmissä joilla on laaja-alainen kiertäjäkalvosimen repeämä. Kirjallisuudessa perinteisten olkapääproteesien pitkäaikaiset tulokset nivelreumapotilailla ovat olleet pettymys johtuen kiertäjäkalvosimen vajaatoiminnasta ja olkavarren ylösnousemisesta ja medialisaatiosta. Eräässä pitkäaikaistutkimuksessa todettiin 100% migraatio huolimatta kiertäjäkalvosimen tilanteesta leikkaushetkellä (12). Kiertäjäkalvosimen vajaatoiminnassa käänteinen olkapään tekonivel estää olkavarren migraation huolimatta ylöspäin suuntautuvasta voimasta jonka deltalihaksen kontraktio aiheuttaa. Perinteisen totaaliproteesin maljakko-osa ei voi estää olkavarren ylös nousemista ja dislokaatiota, jos voimavektori on suurempi kuin 30 astetta keskilinjasta (13,14) Useilla reumapotilailla kiertäjäkalvosin on hävinnyt jo 40-vuotiaana ja olemmekin reumapotilaille asentaneen tämän käänteisen tekonivelen ilman selkeää ikärajaa. TYKS:n reumaortopedisella osastolla asennetaan vuosittain keskimäärin 40 olkapään tekoniveltä ja suurin osa potilaista sairastaa nivelreumaa. Käänteisen eli reverse totaaliproteesin osuus on kasvanut vuosi vuodelta ja esim. 20012 asensimme jo 30 tällaista tekoniveltä. Tulokset ovat olleet hämmästyttävän hyviä sekä liikelaajuuksien että kivun suhteen. Vakavat kompikaatiot kuten nivelen sijoiltaanmenot ja maljakko-osan irtoamiset ovat olleet toistaiseksi harvinaisia. Potilaan kanssa keskustellaan leikkauksesta etukäteen ja kysytään haluaako hän olkapään liikkuvan nyt vai 80-vuotiaana. Puoliproteesilla saavutetaan useimmiten kivuton tilanne, mutta etu - ja sivuelevaatio jäävät pois.

Kirjallisuus 1. Rozing PM. Prosthesis of the upper extremity. Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142(22):1256-1261. 2. Pahle JA. Possibilities of current therapy of rheumatoid arthritis. Nordisk Medicin. 1989;104(6-7):179-183. 3. Riordan, J: Dieppe, P. Arthritis of the glenohumeral joint. Baillieres clinical rheumatology. 1989;3(3):607-625. 4. Pahle JA, Kvarnes L. Shoulder replacement arthroplasty. Ann Chir Gyn. Suppl. 1985;198:85-89. 5. Ennevaara K. Painful shoulder joint in rheumatoid arthritis. A clinical and radiological study of 200 cases, with special reference to arthrography of the glenohumeral joint. Acta Rheumatol Scand:Suppl 1967;11:1-116. 6. Rozing PM, Brand R. Rotator cuff repair during shoulder arthroplasty in rheumatoid arthritis. J Arthroplasty. 1998;13(3):311-319. 7.

Kelly IG. Unconstrained shoulder arthroplasty in rheuma-

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

toid arthritis. Clin Orthop relat Res. 1994:94-102. 8. Lehtinen JT, Belt EA, Kauppi MJ, Kaarela K, Kuusela PP, Kautianen HJ, ym. Bone destruction, upward migration, and medialisation of rheumatoid shoulder: a15 year follow up study. Ann Rheum Dis. 2001;60(4):322-326. 9. Levy O, Copeland SA. Cementless surface replacement arthroplasty of the shoulder. 5-to 10-year results with the Copeland mark-2 prosthesis. J Bone Joint Surg Br.2001;83B(2):213-221. 10. Woodruff MJ, Cohen AP, Bradley JG. Arthroplasty of the shoulder in rheumatoid arthritis with rotator cuff dysfunction. Int Orthop. 2003;27(1):7-10. Epub 2002 Oct 23 11. Ekelund A, Nyberg R Can reverse shoulder arthroplasty be used with few complications in rheumatoid arthritis? Clin Orthop Relat Res. 2011;469(9):2483-2488. 12. Betts HM, Abu-Rajab R,Nunn T, Brooksbank AJ. Total shoulder replacement in rheumatoid disease: a 16-to 23-year follow-up. J Bone Joint Surg Br. 2009;91-B(9):1197-2000. 13. Matsen FA, Boileau P, Walch G, et al. The reverse total shoulder arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89A(3):660–667. 14. Gerber C, Pennington SD, Nyffeler RW. Reverse total shoulder arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009;17(5):284–295.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 91

ILMOITUS 10

ILMOITUS 11

Kyynärpään tekonivel Susanna Yli-Luukko OYS, Tukielin- ja neurokirurgian vastuualue, Reumayksikkö

Johdanto Kyynärpään tekonivelleikkaus on harvinainen toimenpide verrattuna polven tai lonkan tekonivelleikkaukseen. Myös olkapään tekonivelleikkaus on huomattavasti yleisempi leikkaus kuin kyynärpään tekonivelleikkaus. Kyynärpää on erittäin monimutkainen nivel, ja sen korvaaminen tekonivelellä on haasteellista. Tuloksiltaan kyynärpään tekonivelet ovat selvästi huonompia verrattuna polven ja lonkan tekonivelten tuloksiin, jos tuloksissa pitäydytään pysyvyyteen. Potilasvalinta pitää olla erityisen huolellista ja potilaan ko-operaatio erinomainen, jotta olisi mahdollista saavuttaa vuosien pysyvyys tekonivelelle. Yli 80  % kyynärpään tekonivelistä leikataan naisille, ja Suomen tekonivelrekisterin mukaan keski-ikä leikkaushetkellä on n. 61 vuotta.

Indikaatiot Kirjallisuudessa yleisin kyynärpään tekonivelen indikaatio on reuman tai sen sukuisen tulehduksellisen nivelsairauden tuhoama kyynärnivel (1,2). Muita indikaatioita ovat esimerkiksi postraumaattinen artroosi, primaari artroosi tai tuore distaalisen humeruksen murtuma(1). Myös kyynärpään kroonisen instabiliteetin hoidossa on käytetty kyynärpään koko tekoniveltä (3). Hankala postraumaattinen tilanne kyynärpäässä nuorella ihmisellä on edelleen ongelma, koska kirjallisuuden mukaan vanhusten postraumaattinen tilanne voidaan hyvillä tuloksilla hoitaa kyynärpään koko tekonivelellä, mutta nuorilla ihmisillä tekonivel ei tuo selvää etua tilanteeseen ja tekonivelen eloonjäämiskäyrä heillä laskee nopeasti (4). Artriittisen nivelen leikkausmäärät ovat viime vuosina pudonneet, ilmeisesti johtuen reumasairauksien tehostuneesta ja tuloksellisesta lääkehoidosta (2). Kirjallisuudessa 94 SOT 1 •2014

on esitetty, että viime vuosina kyynärpään koko tekonivelten käyttö traumatologiassa on lisääntynyt, kun taas inflammatorisen artriitin hoidossa se on vähentynyt (5). Juuri painoon hyväksytyn katsausartikkelin mukaan kyynärpään koko tekonivel tarjoaa hyvän vaihtoehdon vanhuksen distaalisen humerusmurtuman hoitoon (6).

Tekoniveltyypit Vaikka kyynärpään tekonivelleikkaus on yleisesti hyväksytty toimenpide kivuliaan artroottisen kyynärnivelen hoidossa, ei edelleenkään ole täysin selvää, minkä tyyppisellä tekonivelellä saavutettaisiin parhaat tulokset (7). Kyynärpään koko tekonivelet voidaan karkeasti jakaa kahteen ryhmään, joko liukuproteeseihin tai kytkettyihin niin sanottuihin saranaproteeseihin. On olemassa myös tekoniveliä, jotka mahdollistavat kytkemisen leikkauksen kuluessa, jos se katsotaan tarpeelliseksi. Kummassakin tekoniveltyypissä on omat hyvät ja huonot puolensa. Kytketyllä tekonivelellä voidaan menestyksekkäästi hoitaa vaikeasti deformoitunutta kyynärpäätä, jossa voi olla luupuutoksia sekä ligamenttivauriota ja instabiliteettia. Kytketyllä tekonivelellä saavutetaan yleensä parempi liikelaajuus kuin liukuproteesilla. Liukuproteesi vaatii yleensä hyvin säilyneen luisen anatomian, mutta mahdollistaa myös luuta säästävämmän leikkaustekniikan, joka on etu revisiota ajatellen. Kytkemätön tekonivel voi myös vaikuttaa tekonivelen irtoamiseen tai kulumiseen sitä hidastavasti. Liukuproteesin leikkaustekniikka on aina vaativampi, tekonivelkomponenttien asemointi pitää olla täydellinen ja balansointi kohdillaan. Kytketyn tekonivelen leikkaustekniikka on yleensä sallivampi (1). Nykyään käytetään yleisimmin niin sanottua löysää sarananiveltä, joka sallii hivenen sivuttaisliikettä ja rotaatiota ja todennäköisesti hidastaa tekonivelen irtoamista (8). Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Komplikaatiot Kaikkeen kirurgiaan liittyy aina riskejä. Kyynärpään tekonivelleikkaus ei ole tästä poikkeus. Kyynärpään tekonivelleikkauksen infektioriski on korkeampi kuin muissa tekonivelissä. Kyynärpäässä ei tukevallakaan potilaalla ole juuri kuin luu ja nahka, jolloin haavan paranemisongelmia nähdään varsin usein. Toisaalta suuri osa potilaista on perustautinsa hoidon vuoksi immunosupressoituja, jolloin infektioriskit ovat tietysti suuremmat (1). Nykykirjallisuuden mukaan infektioprosentit kyynärpään tekonivelleikkauksissa ovat 2 % ja 5 % välillä (1,9,10). Kyynärhermon vaurioituminen kyynärpään tekonivelleikkauksissa ei ole aivan harvinaista, johtuen anatomisista seikoista. Hermovaurioitten insidenssi on kirjallisuudessa usein huonosti raportoitu, mutta vakavan kyynärhermovaurion insidenssi on ehkä noin 5 % luokkaa (9). Edellä kuvattuihin välittömästi leikkauksen jälkeen ilmenevien komplikaatioitten lisäksi kyynärpään tekoniveleen liittyy myös hitaammin ilmaantuvia komplikaatioita. Ekstensorimekanismin toimimattomuutta leikkauksen jälkeen esiintyy noin 3 %, etenkin reumaatikoilla johtuen huonosta pehmytkudostilanteesta (1,9). Kytkemättömään tekoniveleen liittyy riski instabiliteetista ja luksaatiosta, tätä on arvioitu esiintyvän n. 5 % kytkemättömissä tekonivelissä (9). Tämä tila vaatii yleensä revision kytketyllä tekonivelellä. Kytkemättömillä kyynärpään tekonivelillä on kuvattu muovin rikkoutumisen jälkeen nopeasti kehittyvää graavia metalloosia, joka aiheuttaa usein laajaa kudostuhoa ja erityisen vaikean revision (11).

uressa riskissä rikkoontua tai irrota nopeasti. Kyynärpään tekonivelen revisiosyyt vaihtelevat jonkin verran implantista riippuen (1,9). Toisaalta Skyttä et al. julkaisi vuonna 2009 Suomen tekonivelrekisteriin perustuvan tutkimuksen, jossa tekonivelen merkki tai malli ei ollut merkitsevä tekonivelen eloonjäämiselle. Sen sijaan merkittävä ero eloonjäämisessä todettiin sen sairaalan eduksi, joka leikkasi suurimman osan kyynärpään tekonivelistä verrattuna muihin, vain muutaman yksittäisen vuodessa leikkaaviin sairaaloihin. Toisaalla kirjallisuudessa on myös esitetty tulosten riippuvan leikkausmääristä siten, että pisin eloonjääminen on niillä kyynärpään tekonivelillä, jotka on leikannut kirurgi, joka tekee 10 tai enemmän tekoniveltä vuodessa. Alle 5 niveltä vuodessa leikkaavilla kirurgeilla tulokset ovat selvästi huonommat (2). Eloonjäämiskäyrät kyynärpään tekonivelillä ovat selvästi huonommat kuin polven tai lonkan tekonivelillä. Viiden vuoden seurannassa eloonjäämisprosentti on huonoimmillaan 85 % ja parhaimmillaan 95 % (7). Kymmenen vuoden kohdalla huonoimmat tulokset ovat enää 70  % luokkaa ja parhaimmillaankaan enää vain 85 % (7). Revisiomäärät ovat viime vuosina lisääntyneet ja uusintaleikkaukset ovat usein erittäin vaativia, tarvitaan luunsiirteitä ja usein segmentaarisia erikoisproteeseja, jolla parhaimmillaankin savutetaan lähinnä raajan säästyminen. Funktionaaliset tulokset eivät uusinnoissa ole verrattavissa primaarileikkauksiin Leikkaustekniikka on usein vaativa, ihon kunto huono, luu haurasta ja helposti särkyvää ja hermorakenteitten identifioiminen arpisessa kudoksessa on haastavaa. Intraoperatiivisten komplikaatioitten riski on selkeästi suurempi kuin primaarileikkauksissa (1).

Tulokset Yhteenveto Kyynärpään tekonivelleikkausten pitkäaikaistulokset ovat selkeästi huonommat kuin polven tai lonkan tekonivelkirurgiassa. Potilasvalinnalla voidaan vaikuttaa tuloksiin siten, että rajoitetaan kyynärpään tekonivelleikkaukset ikäihmisille tai muuten matalan vaatimustason potilaille, tyyppiesimerkkinä vaikeasti vammautunut moniniveltautia sairastava reumaatikko. Postraumaattiseen yhden nivelen artroosiin kyynärpään tekoniveltä voi suositella vain hyvin iäkkäille ihmisille, samoin kuin tuoreen murtuman yhteydessä. Potilaan tulee myös ymmärtää ja noudattaa tekonivelen asettamat yläraajan käyttörajoitukset, kuten 5 kg nostorajoitus, ja muut rajoitukset rasitukselle. Nuorilla, aktiivisilla potilailla kyynärpään tekonivel on suSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kyynärpään tekonivelkirurgia kehittyy koko ajan, samoin implantit. Primaarikomplikaatioitten riski on jonkin verran suurempi, kuin esimerkiksi polven tai lonkan tekonivelkirurgiassa. Pitkäaikaistuloksiltaan kyynärpään tekonivelkirurgia on selvästi huonompi, kuin polven tai lonkan tekonivelkirurgia. Kuitenkin, jos potilasvalinta on kohdallaan, voidaan potilaalle luvata useamman vuoden toimiva kivuton ja elämänlaatua parantava nivel. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL ylläpitää nykyään Suomen tekonivelrekisteriä. Rekisterin mukaan Suomessa on vuosina 2000–2011 tehty 38–102 kyynärpään primaari tekoniveltä ja 12–30 uusintaleik1 •2014 SOT 95

kausta vuosittain. Kirjallisuudessa on esitetty tuloksien olevan parhaimmillaan, kun leikkaavalla yksiköllä ja kirurgilla on riittävä määrä leikkauksia vuodessa. THL:n lukujen perusteella Suomessa tarvitaan 1−3 kyynärpään primaaritekoniveliä leikkaava yksikkö ja vain yksi keskus kyynärpään tekonivelten revisioita varten.

Kirjallisuus: 1. 1. Sanchez-Sotelo J. Total Elbow arthroplasty. Open Orthop J. 2011;5:115-123 2. 2. Jenkins PJ, Watts AC, McEachan JE. Total Elbow replacement: outcome of 1146 arthroplasties from the Scottish Arthroplasty Project. Acta Orthop 2013;84(2):119-123. 3. 3. Ramsey ML, Adams RA,Morrey BF. Instability on the elbow treated with semicontstrained total Elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(1):38-47. 4. 4. Barthel PY, Mansat P, Sirveaux F, Dap F, Molé D, Dautel G. Is total elbow arthroplasty indicated in the treatment of traumatic sequalae? 19 cases of Coonrad-Morrey reviwed at a mean follw up of 5,2 years. Orthop Traumatol Surg Res 2013; Dec 23.[e-pub ahead of print] 5. 5. Gay DM, Lyman S, Do H, Hotchkiss RN ,Marx RG, Daluiski A. Indications and reoperation rate for total elbow arthroplasty: an analysis of trends in New York State. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(2)110-1177. 6. 6. Githens M, Yao J, Sox AHS, Bishop J. Open reduction and internal fixation versus total elbow arthroplasty for the treatment of geriatric distal humerus fractures: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Trauma 2013; Dec 26. [epub ahead of print] 7. 7. Skyttä ET, Eskelinen A, Paavolainen P, Ikävalko M, Remes V. Total elbow artrhroplasty in rheumatoid arthiritis- a population-based study from the Finnish Artrhoplasty Register. Acta Orthop 2009;80(4):472-477. 8. 8. Hastings H II. Minimally constrained elbow implant arthroplasty: The Discovery Elbow System. Tech Hand Up Extrem Surg. 2004;8(1):34-50. 9. 9. Little CP, Carr AJ, Graham AJ. Total elbow arthroplasty:a systematic review of the literature in the English language until the end of 2003. J Bone Joint Surg Br. 2005;87(3):437-62 10. 10. Yamaguchi K, Adams RA, Morrey BF. Infection after total elbow arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1998;80(4):48191. 11. 11. Sayed-Noor AS, Sjöden GO. Severe metallosis after total elbow arthroplasty-a case report. Hand 2010;5: 86-89.

96 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Onko ranteen tekonivelelle käyttöä? Pirjo Honkanen Tays ja Coxa Over the past 50 years intensive development work on wrist arthroplasty implants has been performed to be able to offer operative treatment, which preserves wrist motion, for patients suffering painful panarthritic wrist deformity. Especially patients with bilateral wrist and/or concomitant upper extremity debility get significant benefit from the wrist motion. Although arthrodesis remains “the gold standard”, the wrist arthroplasty has expanded gradually, also in non-rheumatoid patients. The clinical results of the fourth generation’s implants are promising, but still implant loosening and wrist instability are existing problems. Patient selection is essential. Wrist arthroplasty is not suitable for heavy labours or in wrists with major malalignment or poor bone stock.

Historiaa

Nykyiset tekonivelmallit

Ensimmäinen ranteen tekonivel asetettiin ihmiseen 1890. Tri Cluck valmisti norsunluusta implantin tuberkuloosin tuhoamaan niveleen 19-vuotiaalle miehelle. Vasta 1967 Swansonin kehittämä silikonitekonivel levisi laajempaan käyttöön. Swanson rannetekonivelen ongelmia olivat proteesin rikkoutuminen, vierasesinereaktio sekä osteolyysi. Toisen polven metalli-muovitekonivelistä tunnetuimpia on Meulin 1972 kehittämä ball and socket proteesi, joka salli kolmiulotteisen liikkeen. Samoihin aikoihin tri Volz kehitti oman vähemmän constrained implantin, jossa pallomainen metallinen karpaaliosa niveltyi koveraan polyeteeni radiuskomponenttiin. Toisen polven malleissa esiintyneiden subluksaatio ja luksaatio-ongelmien vuoksi kolmannen polven rannetekonivelissä pyrittiin parantamaan stabiliteettia sekä pienentämään tarvittavaa luuresektiota. Pallopinnasta siirryttiin ellipsoidiin nivelpintaan. Irtoamisongelman korjaamiseksi otettiin sementtikiinnitys käyttöön. Suomessa eniten käytetty kolmannen polven rannetekonivel oli Biax, jonka elinkaari päättyi yleisimmin karpaalikomponentin irtoamiseen johtaen usein proteesivarren työntymiseen ulos metakarpaalin ytimestä - huolimatta sementtikiinnityksestä. Kolmannen polven implantteihin luetaan edelleenkin käytössä olevan UTW- (Universal Total Wrist, kehittäjä Menon) proteesin ensi malli, jossa radiusimplantissa on inklinaatiota ja koveruutta. Malliltaan ovaali polyeteeni kiinnittyy karpaalikomponenttiin, joka kiinnitetään keskitapin lisäksi kahdella ruuvilla.

Neljännen polven implanteissa on parannettu imbalance-ongelmaa sekä pyritty vähentämään karpaalikomponentin irtoamisia laajentamalla niveltyvää pinta-alaa sekä välttämällä karpaalikomponentin ruuvien ulottumista metakarpaaleihin saakka. Tarvittavaa luuresektiota on edelleen pienennetty radiusosaa muotoilemalla ja ohentamalla komponentteja, mikä mahdollistuu titaanin paremmilla ominaisuuksilla. Liukupintojen kitkaa on vähennetty pyrkien kulumisen ja proteesi-luupinnalle tulevan kuormituksen vähentämiseen. Sementtikiinnityksestä on luovuttu laajojen osteolyysien välttämiseksi. Kehittyneet instrumentaatiot mahdollistavat tarkemman työstön. Kolmella tekonivelmallilla on tällä hetkellä FDA:n hyväksyntä; UTW2 (Integra), ReMotion (SBI) ja Maestro (Biomet). ReMotionissa UHMWPE muovi on UTW:tä vastaten kupera ellipsin mallinen, mutta kiinnittyminen distaalikomponenttiin sallii 20 asteen rotaatioliikkeen tarkoituksena vähentää karpaalikomponentin luurajalle kohdistuvia vääntäviä voimia. Radiaalikomponentti on ellipsin mallinen kuppi, jossa on 10 asteen palmaarinen kallistuma ja 10 asteen radioulnaarinen inklinaatio. Karpaalikomponentti kiinnittyy keskitapilla ja kahdella kompressioruuvilla. Maestro implantissa kovera ellipsi UHMWPE muovi kiinnittyy proksimaalikomponenttiin ja distaalinen kupera ellipsi on kiillotettua CoCr. Keskitapilla ja kahdella ruuvilla kiinnittyvä karpaalikomponentti on muotoiltu luuresektiota pienentäväksi ja siihen saa tarvittaessa kiinteän augmentin. Varret ovat titaania.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 97

Implanttikehityksen lisäksi leikkaustekniikka on hioutunut. Viime aikoina esille on nostettu interkarpaalisen fuusion tärkeys karpaalikomponenttiin kohdistuvaa voimaa vähentävänä tekijänä sekä huolellisen kapseli rekonstruktion suotuisaa vaikutusta pehmytkudosbalanssiin (1,2). Rannetekonivelen kehitys on ollut huomattavasti hitaampaa kuin lonkka- ja polvitekonivelten. Syitä on varmasti useita. Ranne on anatomisesti ja kinematiikaltaan kompleksinen nivel korvata implantilla. Vasta äskettäin on todettu ranteen mekaanisen akselin todellisuudessa olevan viistossa anatomiseen akseliin nähden ja aiemmin tekonivelten kehitystyön pohjana käytetyn kaksitasoisen liikkeen on todettu olevan kombinaatioliikettä, extensio + radiaalideviaatio ja fleksio + ulnaarideviaatio, nk. ”tikanheittäjä liike” (3). Toleranssi liikekeskipisteen siirtymiselle on vähäisempi ja pehmytkudosbalansointi haastavampaa kuin isommissa nivelissä. Lisäksi tuhoutuneen ranteen rotaatiokeskipiste, kinematiikka ja pehmytkudosbalanssi ovat usein merkittävästi muuttuneet normaalista (4). Pieni käyttövolyymi asettaa lisäksi taloudellisia rajoituksia kehittämistyölle.

tikkelissa käsittäen 18 artroplastia artikkelia (n. 500 leikkausta) ja 20 totaalideesiartikkelia (yli 800 leikkausta) potilastyytyväisyys todettiin korkeaksi molemmissa ryhmissä, mutta artroplastialla komplikaatio ja uusintaleikkaus määrät olivat korkeammat (9).

Tekonivelindikaatiot ja kontraindikaatiot Ranteen tekonivelleikkausta on käytetty pääosin reumapotilailla. Indikaationa voidaan pitää laajasti rannenivelen tuhonnutta tilaa potilaalla, joka on halukas ja kykeneväinen toteuttamaan pysyvästi ” low demand” käden käytön. Tekonivelleikkausta on hyvä harkita vaihtoehtona luudutusleikkaukselle, jos potilaalla on molempien ranteiden destruktio tai muut nivelet rajoittavat jo merkittävästi yläraajan toimintaa. Ehdottomina kontraindikaatioina pidetään infektiota tai ekstensiovoiman puutosta (ECRL ja/tai ECRB ruptuura, useamman sormiekstensorin ruptuura tai radialispareesi). Suhteellisia vasta-aiheita ovat rannenivelen merkittävä virheasento ja pehmytkudosepätasapaino, riittämätön luunlaatu, potilaan huono ko-operaatio sekä odotettavissa oleva liiallinen käden kuormitus.

Ranteen luudutusleikkaus versus tekonivelleikkaus

Tuloksia

Pitkälle edenneen laajan niveltuhon hoitona ranteen totaaliluudutus on ”gold standard” menetelmä. Luudutuksella saavutetaan yleensä kivuton ja stabiili ranne, joka on usein riittävä ”low demand” potilaille. Luudutusleikkaus on teknisesti helpompi ja ennustettavuudeltaan parempi ja siihen liittyy vähän pitkäaikaiskomplikaatioita kuin tekonivelleikkaukseen (5). Tekonivelleikkauksen jälkeen ranteessa säilyvä vähäisempikin liikeala helpottaa osaa ADL-toimintoja, erityistesti napittaminen, hiusten harjaaminen, kirjoittaminen sekä perineaalihygienian hoitaminen (6). Potilaista, joilla on sekä luudutettu että tekonivelranne, useimmat pitävät tekonivelrannetta parempana (6−8). Kunnon vertailevaa tutkimusta ranteen totaaliluudutus versus tekonivelleikkaus ei ole esitetty. Murhyn 2003 julkaisemassa deesiä ja artroplastiaa vertailevassa retrospektiivisessä tutkimuksessa käytetyt tekonivelmallit ovat toisen polven implantteja. Tutkimuksessa ei todettu eroja DASH- ja PRWE-scoreissa deesin ja artroplastian välillä, mutta artroplastia ryhmän potilailla henkilökohtaisesta hygieniasta huolehtiminen ja napittaminen sujuivat paremmin. Komplikaatiomäärissä ei ollut eroa (8). Systemaattisessa katsausar-

Valtaosassa tutkimuksia materiaali on volyymiltaan pieni ja diagnooseiltaan sekoittunut, pääosin reumapotilaista koostuvassa materiaalissa voi olla muutama artroosi tai posttraumaattinen potilas mukana. Tutkimuksiin on sisällytetty myös saman implantin eri kehitysmalleja. Ranneimplantit ovat edelleen kehitysvaiheessa, jossa muutoksia tehdään melko tiheästi, joten pidemmän seuranta-ajan tutkimuksia isommalla materiaalilla on vaikea saada tehtyä. Ward julkaisi 2011 prospektiivisen sarjan UTW1 (kolmannen polven) implantilla leikatuista 25 ranteesta 21 reumapotilaalla. 15 potilasta (19 rannetta) tutkittiin keskimäärin 7.3 vuotta (5.0−10.8) leikkauksesta. DASH score parantui ei-uusintaleikatuilla potilailla 62 – 40, eikä huonontumista todettu seuranta-aikana (1.2−7.3 v.). Fleksio viimeisimmässä seuranta mittauksessa oli keskimäärin 42° ja ekstensio 20°. Fleksio-ekstensio liika-ala parantui preoperatiivisesta 14 %. Uusintaleikkauksia tehtiin yhdeksän, kaikki karpaalikomponentin irtoamisen vuoksi. Lisäksi röntgenkuvista arvioitiin kahden komponentin vajonneen. Viisi vuotta leikkauksesta alkuperäisistä komponenteista paikallaan oli 75 % ja seitsemän vuotta

98 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

leikkauksesta 60 %. Yhteenvetona tutkijat totesivat uusintaleikkausmäärän olevan suuri johtuen karpaalikomponentin irtoamisesta. Potilailla, joiden proteesi oli stabiili, tulokset olivat hyvät ja ranteen liikeala pysyi funktionaalisena (10). Herlingin ja kumppanien (2011) prospektiivinen tutkimus käsitti 40 Biax implanttia 36 reumapotilaalla. 32 ranteen (7 revisioita ja 1 kuollut) tulokset raportoitiin 6 vuotta (5−8 v.) leikkauksesta. Saavutetut liikealat, fleksio 29° ja ekstensio 28°, paranivat preoperatiivisiin nähden. Samoin DASH parani merkittävästi, ollen preoperatiivisesti 66 ja postoperatiivisesti 34. Kaikki potilaat raportoivat kivun lievittyneen. Postoperatiivisesti kipu mediaani sekä levossa (0−6) että rasituksessa oli 0 (0−7). Seitsemän rannetta revidoitiin; kolme irtoamisen vuoksi, kaksi infektion, yksi karpaalikomponentin rikkoutumisen ja yksi virheasennon vuoksi. Radiologisesti lisäksi 2/3 implanteista tulkittiin irronneiksi. Tutkimuksen julkaisuhetkellä ko. implantti oli poistettu markkinoilta (11). Neljännen polven implanteilla eloonjäämisluvut näyttävät jonkin verran paremmilta, mutta tutkimusnäyttö on vielä suppeata. Ferres at al. julkaisivat 5.5 vuoden (3−8 v.) seurantatulokset UTW2 implantilla leikatusta 21 potilaasta (17 tulehduksellista nivelsairautta, 1 OA, 2 Kienböck, 1 kondrokalsinoosi). Patient-Related Wrist Evaluation (PRWE) tulos oli hyvä, 24/100. Saavutettu liikeala oli toiminnallinen, 68° (keskimääräinen fleksio 42° ja extensio 26°). 20 potilasta oli erittäin tyytyväisiä tai tyytyväisiä saavutettuun tulokseen. Kaksi haavan paranemisongelmaa hoitui konservatiivisesti. Radiologisesti todettiin yhden karpaalikomponentin vajoamista ja kahdella potilaalla kirkastumaa II metakarpaaliin ulottuvassa ruuvissa, mutta ei muita irtoamisen merkkejä. Seuranta-aikana ei yhtään implanttia revidoitu. Dislokaatioita ei myöskään todettu. Päätelmänä tutkijat totesivat, että rannetekonivelleikkausta pitäisi harkita artrodeesin vaihtoehtona potilaille, jotka haluavat säilyttää ranteen liikettä (12). Tanskalaiset julkaisivat yhteistyössä ranskalaisten kanssa 2013 prospektiivisen monikeskustutkimuksen 2003−2007 ReMotion implantilla tehdyistä rannetekonivelleikkauksista. 65 implanttia asennettiin 60 potilaalle, joista 50 potilasta sairasti nivelreumaa, 6 primaaria artroosia, 8 posttraumaattista artroosia ja 1 Kienböckin tautia. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6.5 vuotta (5−9 v.). Kipu, DASH, puristusvoima, ulnaarideviaatio ja supinaatio parantuivat. Saavutetuissa tuloksissa ei ollut eroa reuma ja ei-reuma potilaiden Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

välillä lukuun ottamatta liikealaa, joka oli ei-reumapotilailla parempi. Saavutettu liikeala riippui preoperatiivisesta liikealasta. Seuranta-aikana tehtiin viisi revisiota, joista neljä irtoamisen vuoksi ja yksi vähäisen liikealan vuoksi. Uusintaleikkauksissa kolme rannetta luudutettiin, yhdessä tehtiin implanttien totaalirevisio ja yhdessä karpaalipuolen osat vaihdettiin. Radiologisesti todettiin lisäksi kuudessa ranteessa irtoamisen merkkejä (viisi karpaalipuolella) sekä 11 ranteessa osteolyysia ilman irtoamisen merkkejä (3 karpaali, 7 radiaali ja 1 molemmilla puolilla). Yhdeksän vuoden survival oli 90 % uusintaleikkaus päätetapahtumana. Yhteenvetona tutkijat totesivat kliinisten tulosten vastaavan aikaisempia julkaisuja, mutta survivalin olevan parempi sekä reuma- että ei-reumapotilailla verrattuna aikaisemman polven implanteista julkaistuihin tutkimuksiin (13). Maestro-implantista on julkaistu vain kaksi tutkimusta lyhyellä seuranta-ajalla painottuen ei-reumapotilaisiin. 22 potilaan (23 rannetta) materiaalista 13 ranteen etiologia oli posttraumaattinen artroosi, 5 nivelreumaa, 2 primaari artroosia, 2 Kienböckin tautia ja yksi kihti. Keskimäärin 28 kuukauden (4−55 kk) seuranta ajalla todettiin kivun parantuneet VASasteikolla 8.0 – 2.2. Postoperatiivinen liikeala oli 90°, mutta ero preoperatiivisiin arvoihin ei ollut merkittävä. Postoperatiivinen DASH (31) ja Mayo (54) scoret olivat varsin hyvät, preoperatiivisia arvoja ei ollut käytettävissä. Neljään ranteeseen tehtiin uusintaleikkaus, joista kaksi liikealan parantamiseksi, yksi infektion vuoksi ja yksi irti olevan karpaaliruuvin poistamiseksi (implantti oli kiinni). Yhtään implanttia ei revidoitu. Yhdessä ranteessa oli ekstensio-ulnaarideviaatio kontraktuura ja yhdessä fleksiokontraktuura, mutta uusintaleikkaukseen ei päädytty. Yksi trauman jälkeinen dislokaatio onnistuttiin reponoimaan sulkeisesti ja lastahoidolla saavutettiin stabiili ranne. Tutkimuksen rehabilitaatio protokollassa lastan käyttöä jatkettiin aina kahteen kuukauteen, joka on keskimääräistä pidempi (14). Saman tutkimusryhmän Maesto-artroplastiaa ja totaalideesiä vertaileva tutkimus käsittäen vain posttraumaattisia potilaita julkaistiin 2013. 22 potilasta (15 deesiä ja 7 tekoniveltä) arvioitiin retrospektiivisesti keskimäärin 56 (deesit) ja 68 (artoplastiat) kuukauden seuranta-ajalla. Saavutetuissa DASH scoreissa (38 deesi, 29 apl) ei ollut merkittävää eroa, mutta PRWE oli tekonivelryhmässä merkittävästi parempi (73 deesi, 31 apl). Artroplastiaryhmässä paremmin sujuivat erityisesti atraimien käyttö, napitus, pukeutuminen, peseytyminen sekä si1 •2014 SOT 99

ivous. Potilaista hyvin tyytyväisiä tai tyytyväisiä leikkaustulokseen oli artrodeesiryhmässä 60 % ja artroplastiaryhmässä 71 %. 87 % artrodeesipotilaista ja 57 % artroplastia potilaista koki rajoituksia ADL-toiminnoissa. Uudelleen samaan leikkaukseen lähtisi 67 % deesiryhmästä ja 71 % tekonivelryhmästä (15).

Yhteenvetoa Tutkimusnäyttö rannetekonivelleikkauksista uuden polven implanteilla on varsin heikkoa. Materiaalit ovat pieniä ja seuranta-ajat lyhyitä eikä kunnon vertailevia tutkimuksia ole tehty. Saavutetut tulokset kivun, liikealan ja toiminnallisuuden osalta näyttäisivät olevan jonkin verran parempia artrodeesiin nähden potilailla, joille ei kehity komplikaatioita tekonivelleikkauksen jälkeen. Irtoamis- ja epätasapaino ongelmat ovat edelleen rannetekonivelleikkauksen jälkeen yleisiä ja johtavat usein uusintaleikkaukseen. Implantteja revisiokirurgiaan on kehitetty, mutta ne ovat vielä kaukana lonkka- ja polvitekonivel uusintaleikkausmahdollisuuksista. Useimmiten uusintaleikkauksessa päädytään luudutukseen, joka laajoine luudefekteineen ja isoine luunsiirteineen on haastava. Uudet lukkolevyt mahdollistavat kuitenkin varsin rigidin fiksaation ja luutumistulokset parantunevat aiempiin pinni- ja sinkiläkiinnityksiin verrattuna. Parempaa tutkimusnäyttöä nykymalleista ja riittävän stabiliteetin + pysyvyyden tarjoavan implantin kehitystä odottaessa tarjoan praktiikassani harvakseltaan potilaalle mahdollisuutta ranteen tekonivelleikkaukseen. Tällaisella potilaalla on laaja rannenivelen destruktio, jolloin osadeesi ei ole mahdollinen. Ranne on säilyttänyt asentonsa ja pehmytkudostasapaino on riittävä. Luurakenteessa ei ole luunsiirteitä edellyttäviä defektejä tai poikkeuksellisen voimakasta osteoporoosia. Tekoniveltä puoltavana näen olemassa olevan yläraajojen toimintakyvyn alenemisen taudin aiheuttaman vaurioiden vuoksi tai kirurgisen hoidon jäljiltä, erityisesti toisen ranteen destruktio tai aiemmin tehty luudutusleikkaus. Potilaan tulee kyetä toteuttamaan kohteena olevan käden kuormituksen rajoittaminen kevyeen käyttöön. Tekonivelratkaisuun en lähde potilaalla, jolla reumataudissa on jatkuvaa tulehdusaktiviteettia tai joka tarvitsee jatkuvasti kävelyn apuvälineitä. Tekonivelehdokkaalle kerron luudutus- ja tekonivelleikkauksen erot, tulokset, komplikaatioriskit ja rajoitukset. Osa potilaista kokee säilyvän liikkeen niin tärkeäksi, että on halukas lähtemään tekonivelleikkaukseen tietäen, että se ei hyvin su100 SOT 1 •2014

urella todennäköisyydellä ole lopullinen leikkaus ko. niveleen. Kirjallisuus: 1. 1. Ogunro S, Ahmed I, MD, Tan V. Current indications and outcomes of total wrist arthroplasty. Orthop Clin N Am. 2013;44:371–379. 2. 2. Weiss AP. Kamal RN. Shultz P. Total wrist arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2013; 21(3):140-148. 3. 3. Crisco JJ, Heard WM, Rich RR, Wolfe SW. The mechanical axes of the wrist are oriented obliquely to the anatomical axes. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(2):167–177. 4. 4. McBeath R, Osterman AL. Total wrist arthroplasty. Hand Clin. 2012;28:595–609. 5. 5. Adams BD. Wrist arthroplasty; partial and total. Hand Clin. 2013;29:79–89. 6. 6. Murray PM. Current status of wrist arthrodesis and wrist arthroplasty. Clin Plast Surg. 1996;23:385-394. 7. 7. Weiss AC, Wiedeman G Jr, Quenzer D, Hanington KR, Hastings H II, Strickland JW. Upper extremity function after wrist arthrodesis. J Hand Surg Am. 1995;20(5):813-817. 8. 8. Murphy DM, Khoury JG, Imbriglia JE, Adams BD. Comparison of arthroplasty and arthrodesis for the rheumatoid wrist. J Hand Surg Am. 2003;28:570–576. 9. 9. Cavaliere CM, Chung KC. A systematic review of total wrist arthroplasty compared with total wrist arthrodesis for rheumatoid arthritis. Plast Reconstr Surg. 2008;122(3):813-825. 10. 10. Ward CM, Kuhl T, Adams BD. Five to ten-year outcomes of the Universal total wrist arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(10):914-919. 11. 11. Harlingen Dv, Heesterbeek PJ, J de Vos M. High rate of complications and radiographic loosening of the biaxial total wrist arthroplasty in rheumatoid arthritis; 32 wrists followed for 6 (5–8) years. Acta Orthop. 2011;82(6):721-726. 12. 12. Ferreres A, Lluch A, Del Valle M. Universal total wrist arthroplasty: Midterm follow-up study. J Hand Surg Am. 2011;36(6):967-973. 13. 13. Boeckstyns ME. Herzberg G. Merser S. Favorable results after total wrist arthroplasty; 65 wrists in 60 patients followed for 5–9 years. Acta Orthop. 2013;84(4):415-419. 14. 14. Nydick JA. Greenberg SM. Stone JD. Williams B. Polikandriotis JA. Hess AV. Clinical outcomes of total wrist arthroplasty. J Hand Surg Am. 2012;37(8):1580–1584. 15. 15. Nydick JA. Watt JF. Garcia MJ. Williams BD. Hess AV. Clinical outcomes of arthrodesis and arthroplasty for the treatment of posttraumatic wrist arthritis. J Hand Surg Am. 2013;38(5):899-903.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Reumajalan kirurginen hoito Tomi Nousiainen OYS Approximately 0.5 % to 1 % of the population has rheumatoid arthritis (RA), and up to 90 % of those afflicted with RA will have manifestations of the disease in the foot and ankle. RA can present in either gender, but more commonly affects women than men, at a ratio of 3:1. After the hand, the foot is the most frequently symptomatic joint complex at the start of the disease, but also during active medical treatment. When conservative treatment modalities are exhausted, surgical options must be considered. The disease process can vary from single joint synovitis to complex deformities, so the surgeon has to be able to perform a wide variety of operations taking into account the needs of every individual patient and the systemic nature of the disease process itself. Close co-operation with other physicians and therapists treating RA patient is highly important. Aims of the operative treatment are pain relief, correction of deformities and functional improvement. To achieve these goals, a large number of operations may be required at a single or in a staged operative setting. Joint-sparing procedures are preferred over joint-destructive operations whenever possible even though different arthrodeses are still most common operations in chronic disease.

Johdanto Tulehdukselliset nivelsairaudet ovat monimuotoinen ryhmä tuki- ja liikuntaelimistöä vaurioittavia tautitiloja. Näistä yleisimpiä ovat nivelreuma ja spondylarthropatiat, joiden esiintyvyys väestössä on noin 0,5−1 %. Naisilla sairaus on noin 2−3 kertaa yleisempi kuin miehillä. Nivelreumaan sairastuu vuosittain noin 2000 suomalaista (1−3). Taudin etiologia on todennäköisesti monitekijäinen, mutta tarkkaa syntymekanismia ei edelleenkään tunneta. Hoitamattomana nivelreuma johtaa lähes poikkeuksetta vaikeisiin nivelvaurioihin ja työ- sekä toimintakyvyn laskuun. Taudin alkuvaiheessa jalkaterän ja nilkan oireita on noin viidenneksellä potilaista, mutta nivelreumaa pitkään sairastaneista potilaista jopa 90 %:lla todetaan jalkaongelmia. Lääkehoidon kehittymisen ansiosta nivelreuman aiheuttamat niveltuhot ovat nyt reumaan sairastuvilla potilailla vähäisempiä ja potilaiden pitkäaikainen toimintakyky parempi kuin jo aiemmin pitkään nivelreumaa sairastaneilla potilailla. Lääkehoidon tavoitteena voidaankin pitää remissiota eli oireetonta sairautta. Valtaosalla potilaista taudin kulku on aaltoileva reuman hyvästä perushoidosta huolimatta. Edelleen on potilaita, joille ei saavuteta riittävää hoitoSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

vastetta tehokkailla yhdistelmähoidoilla tai biologisilla lääkkeillä tai nämä lääkkeet eivät sovellu käyttöön sivuvaikutusten vuoksi. Kaikki nivelreumaa sairastavat potilaat eivät välttämättä tarvitse leikkaushoitoja, mutta osalle potilaista voidaan joutua tekemään lukuisia toimenpiteitä sairauden aiheuttamien muutoksien vuoksi. Reumapotilaiden konservatiivisten sekä operatiivisten hoitopäivien on todettu vähentyneen viimeisten 10−15 vuoden aikana, mikä johtuu todennäköisesti hoidon tason yleisestä parantumisesta (4, 5).

Reumajalan ominaispiirteet Nivelreumaa sairastavan potilaan nilkan ja jalkaterän ongelmien kehittymiseen vaikuttavat samat toiminnalliset syyt kuin muuten terveillä jalkaongelmaisilla potilailla, mutta perussairauden aiheuttama nivelkapselien ja –siteiden epävakaus, mahdolliset luiset syöpymät sekä lihasheikkous pahentavat tilannetta (6, 7). Summavaikutus reumajalassa on ns. splay foot eli jalkaterän leveneminen, hallux valgus, vasaravarpaat, plantaarisen rasvapatjan siirtyminen distaalisesti, päkiäpäineen lisääntyminen ja planovalgus. Varpaiden tyvinivelten tulehdus ja luusyöpymät ilmaantuvat 1 •2014 SOT 101

aiemmin ja ovat vaikeusasteeltaan hankalampia kuin muut reumamuutokset (8). Latuskajalka on selvästi yleisempi virheasento (80−90 %) kuin cavukseen kääntyminen. Jännerepeämiä jalan alueella on hyvin harvoin, mutta haurastumista ja toiminnallista heikkoutta kyllä tavataan. Tavallisimmin vaurioituvat tibialis posterior sekä peroneusryhmän jänteet. Reuman aiheuttamia mahdollisia pehmytkudosmuutoksia ovat synoviitit, bursiitit, tendiniitit, faskiitit, neuriitit ja vaskuliitit. Reumakyhmyt ja tulehtuneet limapussit voivat painealueilla sijaitessaan haavautua ja aiheuttaa hankaliakin nivel- sekä luutulehduksia. Kävelyanalyyseissä todetaan tyypillisesti hidastunut kävely, lyhentynyt askelpituus ja pitkittynyt jalan tukivaihe. Akilleskireyden merkitys alaraajaongelmien kehittymisessä tunnetaan hyvin (9−12) ja tämä täytyy huomioida myös reumapotilaita hoidettaessa. Pohjekireys aiheuttaa toiminnallisen planovalgusväännön, joka on kompensoitava joko keinukengällä tai hoidettava kirurgisesti esim. Baumannin mukaisesti pohkeen kaksoiskantalihaksen etupuoleinen faskia vapauttamalla tai akillesjänteen jänteisen osan pidennyksellä, mikäli konservatiivinen venytysharjoittelu ei auta (12).

Hoidon suunnittelu Nivelreumaa sairastavan potilaan leikkaushoidon suunnittelussa ja toteuttamisessa moniammatillisella tiimillä on erittäin suuri merkitys. On tärkeää, että potilaalle voidaan taata korkeatasoinen kuntoutus sekä apuvälinepalvelut niihin liittyvine ohjeistuksineen ennen leikkausta ja sen jälkeen. Ihanteellisessa tilanteessa potilasta hoitavat reumatologit, reumakirurgit, reumahoitajat, fysioterapeutit, toimintaterapeutit, jalkaterapeutit sekä sosiaalihoitaja voivat toimia fyysisesti samoissa tiloissa, jolloin potilaan kokonaisvaltainen hoito on mahdollisimman oikea-aikaista. Voidaankin sanoa, että reumaa sairastavan potilaan leikkaaminen ilman kuntoutusta on taitovirhe. Myös konservatiivinen hoito kuuluu siis olennaisena osana reumajalan hoitoon. Ortooseilla (varvasvälituet ja kevennyspohjalliset) voidaan vähentää kipuja ja suojata hankautuvia ihoalueita, mutta vahvaa tieteellistä näyttöä askelluksen parantumisesta ei ole (13). Osalle potilaista joudutaan tekemään yksilöllisiä, jalkaa laajasti tukevia reumaortopedisia jalkineita. Useimmiten pelkkä päkiäkeinulla varustettu valmiskenkä kuitenkin riittää. Toiminnalliset harjoitukset – venyttävät kiristäviin ja vahvistavat heikentyneisiin 102 SOT 1 •2014

lihasryhmiin – ovat myös tärkeitä jo ennen mahdollista leikkausta. Kirurgista hoitoa suunniteltaessa taudin polyartikulaarinen luonne tulee ottaa huomioon. Potilaalla voi olla alaraajaongelmien lisäksi vaikeita yläraajanivelten deformiteetteja, jotka voivat vaikeuttaa esim. varauskevennyksien onnistumista leikkauksen jälkeen. Potilaan liikuntakyky on pyrittävä turvaamaan, minkä vuoksi alaraajaleikkaukset tehdään yleensä ennen yläraajatoimenpiteitä. Raajoissa edetään pääsääntöisesti ”tyvestä latvaan”. Lonkka ja polvi hoidetaan tarvittaessa ennen nilkan tai jalkaterän leikkaamista. Virheasentoja hoidettaessa koko alaraajan ryhti on huomioitava. Toisinaan myös alaraajan verenkiertoa joudutaan parantamaan ennen jalkakirurgista toimenpidettä joko angiologisin tai verisuonikirurgisin keinoin. Hoitoarvioon tulee edelleen potilaita, joilla on jo pitkälle edenneitä nivelmuutoksia ja jalkaterien virheasentoja. Perussairauden hoidon tehostumisen myötä nuoret reumaatikot ovat kuitenkin toimintakyvyltään ja toiminnallisilta odotuksiltaan yhä enemmän terveiden kansalaisten kaltaisia. Näiden potilaiden kohdalla niveliä säästävät toimenpiteet kuten osteotomiat ja jännesiirteet ovat parempi vaihtoehto kuin perinteiset jäykistykset ja resektiot. Tyypillistä reumaatikon jalkaleikkauksille on eri toimenpiteiden yhdistelmät. Yksittäisiä leikkauksia kuten isoloituja isovarpaan tyvinivelen jäykistyksiä tehdään ani harvoin. Nilkka- tai jalkateräkipuisen potilaan hoidon suunnittelua varten tulee olla käytettävissä natiiviröntgenkuvat jalkaterästä ja nilkasta seisten otettuna. Tällä tavoin kuvattuna nähdään reuman aiheuttamien luumuutoksien lisäksi myös kuormituksen vaikutus jalan nivelten väliseen ryhtiin. Reumalle tyypillisiä röntgenlöydöksiä ovat periartikulaarinen turvotus, nivelraon kapeneminen, kortikaaliset eroosiot ja subkondraaliset kystat. Nivel- ja jännetulehdusten tai jännerepeämien arvioinnissa luotettavin on MRI. Tietokonekuvausta käytetään lähinnä luun rakenteen tai nivelten luutumisen arvioinnissa ja esim. tekonivelkomplikaatioiden selvittämisessä.

Jalkaterän etuosa Reumapäkiän kirurginen hoito on käsittänyt vuosikymmenien ajan isovarpaan tyvinivelen debasaation tai jäykistyksen ja ulompien säteiden eriasteiset resektiot esim. Hoffmanin, Fowlerin, Claytonin ym. mukaisesti (6, 7). Pelkkiä puhdistuksia eli synSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ovektomioita ei tehdä nykyisin juuri lainkaan, mutta se tehdään osana muuta päkiäkorjausta. Vertailevia tutkimuksia toimenpiteiden vaikuttavuudesta on vähän (13). Tutkimukset ovat olleet lähinnä potilassarjojen retrospektiivisiä tai parhaimmillaan prospektiivisia töitä. Isovarpaan tyvinvelen debasaatioon liittyy kohonnut riski vaivaisenluuvirheasennon uusiutumisesta sekä jalkaterän ulompien sädeluiden lisääntyneestä kuormituksesta (transfer metatarsalgia). Isovarpaan tyvinivelen jäykistys vakauttaa jalkaterän 1. säteen paremmin eikä virheasento käytännössä uusi. Luutuminen saavutetaan valtaosassa leikkauksista ongelmitta. Päkiäresektio eli MT 2−5 päiden poisto heikentää ponnistusvaihetta (toiminnallinen amputaatio), mutta antaa hyvän kivun lievityksen. Tämä on edelleen käypä hoito niillä potilailla, joilta reuma on jo tuhonnut nivelet (Larsen IV−V). Arpikudoksella korvautuvilla PLDLA-implanteilla (poly-L/D-lactic acid) tehdyllä varpaiden tyvinivelten interpositioarthoplastialla saavutettiin vertailukelpoiset tulokset perinteiseen resektioon verrattuna vuoden seurannassa (14). Tilastollisesti merkittävää eroa ryhmien välillä ei todettu AOFAS pisteiden, kipu-VAS:n tai toiminnallisten tuloksien suhteen. Tämän leikkausmenetelmän käyttöönottoa laajemmassa mittakaavassa ei vielä toistaiseksi suositella. Jos jalkapöydän ulompien sädeluiden (MT 2−5) päiden luuanatomia on säästynyt reumatuholta, voidaan varpaiden tyvinivelten osittainen tai täydellinen sijoiltaanmeno hoitaa luotettavasti Weilin mukaisella lyhennysosteotomialla (15, 16). Luisen toimenpiteen lisäksi tehdään pehmytkudosten tasapainotus tarpeen mukaisesti varpaiden ojentajajänteet pidentäen ja varpaiden pitkä koukistajajänne vapauttaen tai varpaan tyvijäsenen päälle siirtäen (FDL transpositio) (17). Varpaiden pikkunivelten (PIP ja DIP) virheasennot hoidetaan tilanteen vaatimalla tavalla. Täysin jäykistynyt virheasento korjautuu troklearesektiolla eli varpaan tyvijäsenen ääreisen pään poistolla tai asennon korjaavalla jäykistyksellä. Fibrotisoituneet nivelet saadaan oikaistua sulkeisella osteoklaasilla eli nivelen auki murtamisella (18). Liiallista voiman käyttöä tulee kuitenkin välttää, jotta hauraat varvasluut eivät katkea.

Keskijalkaterä ja alempi nilkkanivel Jalkaholvin eli keskijalkaterän alueella on paljon radiologisia nivelrikkomuutoksia, jotka ovat oireettomia (19). Pitkään kestäneessä taudissa voi kuitenkin keSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

hittyä hieman harvinaisempana deformiteettina holvikaaren madaltumista joko Lisfrancin nivellinjaan (TMT) tai naviculo-cuneiforme tasolle, josta seuraa keinujalka virheasento. Tällaisen virheasennon korjaaminen onnistuu korrektiivisilla osteotomioilla tai jäykistyksillä tarvittaessa kiilamaisia luusiirteitä apuna käyttäen. Jalan 1. säteen eli isovarpaan säteen tulee olla toiminnallisesti vakaa, jalan tulee olla hyvässä plantaarisessa ryhdissä ja ylemmässä nilkkanivelessä tulee olla riittävä dorsifleksioliikeala (noin 10 astetta), jotta kävely onnistuu ongelmitta. Jos 1. säde on löysä, niin jalka kaatuu alta pronaatioon eikä jalkaholvi pääse stabiloitumaan ponnistusvaiheeseen tultaessa. Isovarpaan säteen kohoasento voi johtua joko luisesta virheasennosta ja/tai peroneus longus lihaksen vajaatoiminnasta tai jännevauriosta. Modifioitua Lapiduksen mukaista TMT1 nivelen jäykistystä on käytetty yleisimmin korjaamaan reumaatikkojen hallux valgus virheasentoa. Vaivaisenluuvirheasennon korjaantumisen lisäksi toimenpide stabiloi jalkaterän 1. sädettä ja auttaa estämään latuskajalkaryhdin etenemistä (19, 20). Muiden kuin jalkaterän 1. säteen asentoa korjaavat jäykistykset ovat harvinaisia. Telaluun ja jalkaterän veneluun välinen nivel (talonaviculare) on ensimmäinen vaurioituva nivel takajalan alueella. Telaluu kääntyy tyypillisesti sisään ja alas, joka aiheuttaa jalkaterän holvikaaren romahtamisen. Ensimmäisen viiden sairausvuoden aikana alemman nilkkanivelen muutoksia on vain alle 10 %:lla, kun taas yli viisi vuotta sairastaneista jo joka neljännellä on takajalan valgiteettia. Talo-naviculare -nivel voidaan jäykistää isoloidustikin, mikäli muissa nivelissä ei ole muutoksia. Pelkkä TN deesi rajoittaa jo merkittävästi alemman nilkkanivelen liikettä. On esitetty, että tämä voisi jopa suojata alempaa nilkkaniveltä, jonka jäykistykseltä näin ollen vältyttäisiin kokonaan. Kantaluun ja jalan kuutioluun (calcaneo-cuboidale) välisen nivelen jäykistys omana erillisenä primaaritoimenpiteenä on erittäin harvinainen. Niveljäykistys tehdäänkin yleensä osana alemman nilkkanivelen kolmoisjäykistystä (tripledeesi) tai Chopartin linjan kaksoisjäykistystä (talo-naviculare ja calcaneo-cuboidale). Alemman nilkkanivelen (telaluu-kantaluu) radiologista nivelrikkoa on eri aineistojen mukaisesti noin 30−40 %. Tämänkin nivellinjan isoloitu jäykistys on verraten harvinainen, mutta mahdollinen toimenpide, mikäli muut nivellinjat ovat kunnossa. Talonaviculare ja subtalaarinivelen yhdistettyä jäykistystä käytetään kun kanta- ja kuutioluun välinen nivel 1 •2014 SOT 103

on intakti. Tripledeesi on jäykistyksistä yleisin ja sitä pidetään luotettavimpana korrektiotoimenpiteenä pitkälle edenneessä reumaatikon latuskajalkavirheasennossa. Varjopuolena kaikille alemman nilkkanivelen jäykistyksille on kuitenkin niiden aiheuttama lisääntynyt kuormitus ympäröivissä nivelissä, joka johtaa ennen pitkää nivelrikon kehittymiseen (21, 22).

Ylempi nilkkanivel Ylemmän nilkkanivelen tulehtunut nivelkalvo voidaan puhdistaa tähystyksellisesti. Synovektomia lievittää kipua ja parantaa nilkan liikkuvuutta, mutta ei estä myöhempää nivelrikon kehittymistä (13, 23). Myöhemmät nivelmuutokset synovektomian jälkeen ovat kuitenkin enemmän nivelrikon kaltaisia eivätkä erosiivisia kuten nivelreumassa. Pidemmälle edenneessä tilanteessa voidaan tehdä myös avopuhdistuksia, joskin niiden tarve on vähentynyt. Ylemmän nilkkanivelen (TC) jäykistys ja nilkan tekonivelleikkaus ovat yleisimmät toimenpiteet täysin nivelrikon tuhoaman nilkan hoidossa. Leikkaustekniikka ja käytettävät fiksaatiomenetelmät sekä implantit on valittava potilaskohtaisesti virheasentojen vaikeusaste ja luun laatu huomioiden. TC-nivelen jäykistys tehdään yleisimmin avoleikkauksena, mutta myös arthroskooppista tekniikkaa voidaan käyttää. Jäykistys johtaa lisääntyneeseen kuormitukseen niin alemman nilkkanivelen alueella kuin distaalisemminkin jalkaterässä. Leikkauksen jälkeen potilaat tarvitsevat pysyvästi keinupohjakengät kompensoimaan puuttuvaa liikettä. Nivelrikkomuutoksia kehittyy viereisiin niveliin joka tapauksessa, mutta ilman asianmukaisia jalkineita tautiprosessi kiihtyy. Reumapotilailla voi esiintyä oireisia nivelmuutoksia samanaikaisesti sekä ylemmän että alemman nilkkanivelen alueella. Näissä tapauksissa jäykistys voidaan tehdä nilkkaydinnaulaa käyttäen. Vaihtoehtoisesti voidaan tehdä kaksivaiheinen toimenpide, joista ensimmäisessä luudutetaan alemman nilkkanivelen alue ja sen parannuttua tehdään ylempään nilkkaniveleen tekonivelleikkaus. Tekonivelleikkaukset ovat vakiinnuttaneet asemansa konservatiiviseen hoitoon reagoimattoman nilkkanivelrikon hoidossa (24). Potilasvalinnan tulee olla tarkkaa eikä tekoniveltä tule asentaa vaikeasti virheasentoiseen tai epävakaaseen nilkkaan. Kotimaiset tulokset ovat vertailukelpoisia muualta maailmasta saatuihin tuloksiin (25, 26). Viiden vuoden pysyvyys kotimaisessa aineistossa oli 83 %. Merkittäviä 104 SOT 1 •2014

eroja tällä hetkellä käytössä olevien tekonivelmallien välillä ei todettu olevan. Uusintaleikkauksien yleisin syy on tekonivelen irtoaminen tai epävakaus. Nilkkatekonivelten pysyvyys ei siis ole yhtä hyvä kuin lonkan tai polven tekonivelillä. Nilkkatekonivelten ja nilkan jäykistyksien tuloksia vertailtaessa voidaan todeta tekonivelen sallivan lähempänä normaalia askellusta olevan kävelyn. Tekonivel näyttäisi myös suojaavan alempaa nilkkaniveltä ylimääräiseltä kuormittumiselta. Uusintaleikkauksien riski on kuitenkin suurempi tekonivelleikkauksen jälkeen.

Leikkauksiin liittyvät komplikaatiot Perussairaudesta ja sen hoitoon käytettävistä lääkkeistä johtuen nivelreumaa sairastavien potilaiden infektioalttius on kohonnut, iho ja pehmytkudokset voivat olla tavallista hauraampia, affisioituneita niveliä ympäröivissä luissa voi olla osteopeniaa ja potilaiden lihaskunto voi olla heikentynyt. Nämä seikat lisäävät leikkauskomplikaatioiden riskiä niin pehmytkudosten kuin luustonkin osalta. Kirjallisuudessa kuvataan lukuisia komplikaatioita kuten infektiot, hidastunut haavan paraneminen, malunion, nonunion, implanttien pettäminen sekä jäykistyksien jälkeen kehittyvä viereisten nivelten nivelrikko. Esitetyt komplikaatioprosentit vaihtelevat suuresti riippuen tehdyistä toimenpiteistä ja potilasmateriaalista (27). Leikkaushaavan tulehtuminen vaatii pääsääntöisesti aina uuden leikkauksen, jossa tulehtunut kudos puhdistetaan ja siitä otetaan kudosnäytteitä bakteeriviljelyä varten. Leikkaushaavan tulehduksen hoitovastuu on primaarileikkauksen tehneellä yksiköllä, jonne potilas tulee lähettää jatkohoitoa varten. Antibioottihoitoa ei tule aloittaa ennen näytteiden ottoa ellei potilas ole hengenvaarassa yleistyneen infektion eli sepsiksen vuoksi. Vain tällä tavoin toimittaessa tulehduksen aiheuttanut mikrobi saadaan kiinni ja antibioottihoito saadaan suunnattua tehokkaasti. Asianmukainen preoperatiivinen hoidon suunnittelu, perioperatiivinen lääkitys sekä kuntoutus vähentävät riskejä. Reumalääkityksistä tauotetaan leikkausta varten vain ns. biologiset lääkkeet. Muuta lääkitystä voidaan jatkaa koko hoitoprosessin ajan. Potilaita kannustetaan lopettamaan tupakointi ennen leikkausta. Antibioottiprofylaksia annetaan kaikille jalkakirurgiseen toimenpiteeseen tuleville reumaatikoille. Leikkauksissa vältetään ylimääräistä pehmytkudosten käsittelyä ja luiden tuentaan valitaSuomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

an mahdollisimman tukeva fiksaatiomenetelmä. Leikkauksissa, joiden jälkihoitona on pitkä immobilisaatio esim. kipsillä, käytetään tukosprofylaksiaa.

8. Belt EA, Kaarela K, Lehto MUK: Destruction and arthroplasties of the metatarsophalangeal joints in seropositive rheumatoid arthritis: A 20-year follow-up study. Scand J Rheumatol 1998;27(3):194-196.

Yhteenveto

9. DiGiovanni CV, Kuo R, Tejwani N, Price R, Hansen ST, Cziernecki J, et al.: Isolated gastrocnemius tightness. J Bone Joint Surg Am 2002;84-A(6):962-970.

Jalan ja nilkan alueen reumamuutokset ovat edelleen yleisiä perussairauden tehostuneesta hoidosta huolimatta. Reumajalan operatiivinen hoito tulee kyseeseen, kun konservatiiviset hoitotoimenpiteet eivät enää riitä. Sairaus voi ilmentyä lievimmillään vain yksittäisen nivelen tulehduksena, mutta etenkin pitkään reumaa sairastaneilla potilailla on hyvinkin vaikeita nilkan ja jalkaterän nivelten virheasentoja. Reumaatikon jalkaongelmien hoito on aina yksilöllistä. Potilaan oireet, odotukset, mahdolliset muiden nivelryhmien affisiot sekä perussairauden aktiivisuus on huomioitava hoitovalintoja tehtäessä. Tiivis yhteistyö potilasta hoitavien reumatologien ja terapeuttien kanssa on tärkeää. Kirurgisen hoidon tavoitteena on kivun lievitys, virheasentojen korjaaminen sekä toimintakyvyn parantaminen. Hyvän hoitotuloksen saavuttaminen voi vaatia useita eri toimenpiteitä joko yhdessä leikkauksessa tai vaiheittain tehtynä. Niveliä säästävään kirurgiaan pyritään aina kun mahdollista, joskin erilaiset jäykistykset ovat edelleen yleisimpiä toimenpiteitä kroonisessa sairaudessa.

10. Arangio G, Rogman A, Reed JF: Hindfoot alignment valgus moment arm increases in adult flatfoot with achilles tendon contracture. Foot Ankle Int 2009;30:1078-1082.

Kirjallisuus:

19. Neufeld JD, Weinraub GM, Hernandez ES, Co MS: The surgical reconstruction of rheumatoid midfoot and hindfoot deformities. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:261-273.

1. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä: Nivelreuman Käypä hoito –suositus (päivitetty 18.9.2009). www.käypähoito. fi 2. Mäkinen H, Rantalaiho V, Pirilä L, Kautiainen H, Puolakka K: Miten tuoretta nivelreumaa hoidetaan Suomessa? Suom Lääkäril. 2013;44:2833-2838. 3. Kauppi J, Hakala M, Mäkinen H: Nivelreuman luokittelukriteerit uudistuivat – mikä muuttuu? Suom Lääkäril. 2013;44:2841-2844. 4. Lehto MUK: Reumaortopedian valtakunnallinen toteuttaminen. Selvitysmiehen raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2011:3. 5. Weiss RJ, Stark A, Wick MC, Ehlin A, Palmblad K, Wretenberg P: Orthopaedic surgery of the lower limbs in 49 802 rheumatoid arthritis patients: results from the Swedish National Inpatient registry during 1987 to 2001. Ann Rheum Dis 2006;65:335-341. 6. Tillmann K: The rheumatoid foot, diagnosis, pathomechanics and treatment. Stuttgart: Georg Thieme Publishers; 1979. 7. Shurnas PS, Coughlin MJ: Arthritic conditions of the foot. In: Coughlin MJ, Mann RA, Saltzman CL, editors. Surgery of the foot and ankle. 8th ed. Philadelphia: Mosby; 2007. p. 805-921.

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

11. Cohen JC: Anatomy and biomechanical aspects of the gastrocsoleus complex. Foot Ankle Clin N Am 2009;14:617-626. 12. Abdulmassih S, Phisitkul P, Femino JE, Amendola A: Triceps surae contracture: Implications for foot and ankle surgery. J Am Acad Orthop Surg 2013;21:398-407. 13. Loveday DT, Jackson GE, Geary NPJ: The rheumatoid foot and ankle: Current evidence. Foot Ankle Surg. 2012;18:94-102. 14. Tiihonen R, Skyttä ET, Ikävalko M, Kaarela K, Belt E: Comparison of bioreplaceable interposition arthroplasty with metatarsal head resection of the rheumatoid forefoot. Foot Ank Int 2010;31(6):505-510. 15. Trieb K, Hofstaetter SG, Panotopoulos J, Wanivenhaus A: The Weil osteotomy for correction of the severe rheumatoid forefoot. Int Orthop 2013;37:1795-1798. 16. Barouk LS, Barouk P: Joint-preserving surgery in rheumatoid forefoot: preliminary study with more-than-two-year follow-up. Foot Ankle Clin 2007;12:435-454. 17. Boyer ML, DeOrio JK: Transfer of the flexor digitorum longus for the correction of lesser-toe deformities. Foot Ankle Int 2007;28:422-430. 18. Haro AA, Moore LF, Schorn K, DiDomenico LA: The surgical reconstruction of the rheumatoid forefoot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:243-259.

20. Addis-Thomas E, Caminear DS, Saxena A: The Lapidus procedure. In: Saxena A, editor. International advances in foot and ankle surgery. London: Springer; 2012. p. 27-36. 21. Knupp M, Skoog A, Törnkvist H, Ponzer S: Triple arthrodesis in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 2008;29:293-297. 22. Suckel A, Muller O, Herberts T, Langenstein P, Reize P, Wulker N: Talonavicular arthrodesis or triple arthrodesis: Peak pressure in the adjacent joints measured in 8 cadaveric specimens. Acta Orthop 2007;78:592-597. 23. Treadwell JR: Surgery on the rheumatoid ankle joint: efficacy versus effectiveness. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:275293. 24. DiDomenico LA, Treadwell JR, Cain LZ: Total ankle arthroplasty in the reheumatoid patient. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:295-311. 25. Skyttä ET, Koivu H, Eskelinen A, Itävalko M, Paavolainen P, Remes V: Total ankle replacement: a population-based study of 515 cases from the Finnish Arthroplasty Register. Acta Orthop 2010;81:114-118. 26. Haddad SL, Coetzee JC, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Nalysnyk L: Intermediate and long-term outcome of total

1 •2014 SOT 105

ankle arthroplasty and arthrodesis. A systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2007;89:1899-1905. 27. Reeves CL, Peaden AJ, Shane AM: The complications encountered with the rheumatoid surgical foot and ankle. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:313-325.

106 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Kurssin osallistujat Antti

Aho

Janne

Riku

Alaranta

Toni

Karppinen

Petteri

Antonen

Risto

Kemppainen

Anssi

Arimaa

Aaro

Keskinen

Tom

Asklöf

Toni

Kesti

Sampo

Auro

Jukka

Kettunen

Tuomas

Brinck

Veikko

Kiljunen

Elina

Ekman

Erkki

Kivelä

Tuomas

Friipyöli

Aarne

Kivioja

Jussi

Haapala

Ilkka

Kiviranta

Mikko

Haara

Jani

Knifsund

Kyösti

Haataja

Helka

Koivu

Sini

Hanhisuanto

Reeta

Koivunen

Niko

Heinonen

Ari

Kokkonen

Mikko

Heinänen

Samuli

Korpi

Pasi

Hintsala

Tero

Kortekangas

Mikko

Honkanen

Sanna

Koskela

Pirjo

Honkanen

Inari

Kostensalo

Jukka

Huopio

Juha

Kukkonen

Jukka

Huumonen

Hannu

Kuokkanen

Pekka

Hyvönen

Hannu

Kuokkanen

Pekka

Hyvönen

Ingmar

Kurg

Eerik

Hällfors

Kati

Kyrölä

Patrik

Hänninen

Raul

Laasik

Imke

Höfling

Antti

Lahdenranta

Thomas

Ibounig

Heikki-Jussi Laine

Harri

Ihamäki

Markus

Laine

Maina

Jalava

Minna

Laitinen

Maria

Jehkonen

Janne

Lappalainen

Mikko

Jokela

Antti

Latvala

Tuomas

Joutsenniemi

Antti

Launonen

Timo

Järvelä

Jussi

Laurila

Kotkas

Kaido

Kaisa

Lehtimäki

Juha

Kalliokoski

Vesa

Lepola

Juha

Kalske

Jan

Lindahl

Kari

Kangassalo

Jaakko

Lommi

Kari

Kanto

Kari

Manninen

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Karhunen

1 •2014 SOT 107

Mikko

Manninen

Heli

Roukanoja

Henrik

Mattila

Markku

Ruuskanen

Ville

Mattila

Priidu

Rünkorg

Pekka

Melkko

Liisa

Räisänen

Hannu

Miettinen

Jaakko

Rönty

Mikko

Miettinen

Jyrki

Salmenkivi

Simo

Miettinen

Essi Eveliina Salonen

Tanja

Mälkiä

Heidi

Salonen

Tommi

Mäntyvaara

Roope

Sarvilinna

Mihhail

Naboistsikov

Olli

Savola

Yrjänä

Nietosvaara

Kristian

Seppänen

Jaakko

Niinimäki

Matti

Seppänen

Simo

Nortunen

Matti

Seppänen

Tomi

Nousiainen

Petri

Sillanpää

Sami

Nurmi

Jari

Syrjänen

Miia

Oja

Raine

Tiihonen

Jarkko

Oksanen

Antti

Tuominen

Mikko

Ovaska

Veli-Matti

Vainio

Mika

Paavola

Vincent

van Iterson

Jarkko

Pajarinen

Anna

Vasara

Jarkko

Pajarinen

Anna

Vasara

Toni-Karri

Pakarinen

Juho

Venetpalo

Joonatan

Pappinen

Mikko

Villanen

Markus

Parkkinen

Petri

Voutilainen

Reijo

Paukku

Juhana

Wilska

Liisa

Pekkanen

Markus

Winter

Ilkka

Peltokorpi

Jussi

Wirta

Ville

Puisto

Susanna

Yli-Luukko

Juha

Pukkinen

Mikko

Ylikulju

Joni

Puolanto

Kaj

Zilliacus

Kristiina

Pälve

Mikael

Åkerback

Hazhar

Qadir

Jenni

Ranta-Ylikulju

Maire

Ratasvuori

Mikko

Rautia

Ville

Remes

Sanna

Ristolainen

108 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

ILMOITUS 12

Muistiinpanoja

110 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

Muistiinpanoja

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37

1 •2014 SOT 111

Muistiinpanoja

112 SOT 1 •2014

Suomen Ortopedia ja Traumatologia Vol. 37